Uitspraak
19.1494 AWBZ
Datum uitspraak: 21 juli 2021
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 26 maart 2019, 18/967 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Zorgkantoor Friesland B.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. L.A.M. van der Geld, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft, door middel van beeldbellen, plaatsgevonden op 28 april 2021. Appellant en mr. Van der Geld hebben aan de zitting deelgenomen. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Gezer.
OVERWEGINGEN
1.1.
Appellant kampt vanaf zijn geboorte met een spastische linker lichaamshelft. Daarnaast is hij bekend met een verstandelijke handicap, psychiatrische problematiek en pseudo epilepsie. Het zorgkantoor heeft aan appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 55.621,17 voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Bij besluit van 1 november 2017 heeft het zorgkantoor het pgb voor 2014 vastgesteld op € 8.624,46 en van appellant een bedrag van € 46.996,71 teruggevorderd.
1.3.
Bij besluit van 25 januari 2018 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 1 november 2017 ongegrond verklaard. Het zorgkantoor heeft de verantwoorde bedragen goedgekeurd tot het bedrag voor persoonlijke verzorging en de toeslag ZZP als opgenomen in de verleningsbeschikking. Het resterende bedrag heeft het zorgkantoor afgewezen, omdat de verleende zorg voor een deel geen AWBZ-zorg is en voor het overige onvoldoende inzichtelijk is gemaakt dat, en in welke omvang, sprake is geweest van begeleiding die als AWBZ-zorg kan worden gekwalificeerd. Bij een afweging van de betrokken belangen heeft het zorgkantoor geen aanleiding gezien om geen gebruik te maken van de bevoegdheden om het pgb lager vast te stellen en de onverschuldigd betaalde voorschotten van appellant terug te vorderen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft verwezen naar de uitspraak van de Raad van 22 augustus 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2866. Daarin heeft de Raad geoordeeld dat de door De Holist in 2013 verleende zorg niet kan worden aangemerkt als zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, van de Rsa nu uit de overgelegde stukken is gebleken dat de geboden zorg voor een deel geen AWBZ-zorg is en de stukken, betreffende het overige deel, geen eensluidende, duidelijke en concrete beschrijving bieden van de aan appellant verleende zorg en of en hoe de geboden activiteiten in dienst staan van de met de indicatie beoogde doelen. Naar het oordeel van de rechtbank is ook de over 2014 verstrekte informatie niet eenduidig en concreet zodat ook voor het jaar 2014 onvoldoende is komen vast te staan dat de door De Holist geboden begeleiding (wel) is aan te merken als AWBZ-zorg. De rechtbank kan zich verenigen met de door het zorgkantoor verrichte belangenafweging. Het had volgens de rechtbank op de weg gelegen van appellant om zich beter te informeren over de vraag of de (te verlenen) zorg voor vergoeding in aanmerking kwam dan wel een derde in te schakelen om te helpen bij de verantwoording. Voorts is de rechtbank niet gebleken dat de terugvordering zal leiden tot onaanvaardbare gevolgen voor appellant.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Hij heeft zich op het standpunt gesteld dat de overgelegde gegevens en de gegeven uitleg voldoende duidelijk maken dat De Holist groepsbegeleiding en individuele begeleiding in de zin van de AWBZ aan hem heeft verleend, zodat het hele pgb is besteed aan AWBZ-zorg. Gezien het tijdsverloop en de beperkingen van appellant is het voor hem niet mogelijk om meer specifieke informatie aan te leveren. Hij heeft alle stukken overgelegd die redelijkerwijs van hem verlangd konden worden. Het zorgkantoor had zelf meer onderzoek moeten doen en gerichte informatie moeten verstrekken dan wel een huisbezoek moeten verrichten. Verder heeft appellant gesteld dat het bestreden besluit onaanvaardbare gevolgen voor hem heeft. Het is voor appellant, gezien zijn inkomen en het ontbreken van zicht op verbetering daarvan, onmogelijk om te voldoen aan de terugvordering.
4. De Raad oordeelt als volgt.
4.1.
Het zorgkantoor heeft zich in het bestreden besluit terecht en voldoende gemotiveerd op het standpunt gesteld dat op grond van de beschikbare stukken de verleende zorg die is verantwoord als begeleiding groep niet kan worden gekwalificeerd als AWBZ-zorg. Ook de verleende begeleiding bij rouwverwerking heeft het zorgkantoor terecht niet aangemerkt als begeleiding in de zin van de AWBZ. Reeds daarmee staat vast dat het pgb niet volledig is besteed aan AWBZ-zorg zodat appellant niet heeft voldaan aan de verplichting van artikel 2.6.9, eerste lid, onder a, van de Rsa. Het zorgkantoor was dan ook op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bevoegd het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.2.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (zie de uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij die lagere vaststelling een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij die afweging moet worden gekeken naar het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting(en) en de gevolgen van de verlaging voor de ontvanger, waarbij tevens de ernst van de tekortkoming en de mate waarin deze aan de ontvanger kan worden verweten van belang is. Ook is daarbij van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichting(en) is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ-zorg is verleend en dat deze zorg ook daadwerkelijk is betaald. Voldoet de verzekerde niet aan de op hem rustende bewijslast dan dient zijn belang in beginsel te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting(en).
4.3.
Een deel van de verleende zorg, zoals begeleiding bij het plannen en organiseren van activiteiten, bij de afhandeling van post en het beheer van administratie en het beheren van de financiën, kan in beginsel worden gekwalificeerd als begeleiding in de zin van de AWBZ. Appellant heeft met de door hem overgelegde gegevens echter niet voldoende inzichtelijk gemaakt wat de werkzaamheden en de werkwijze van de zorgverlener in dit verband concreet inhielden. Dat leidt, gelet op wat onder 4.2 is overwogen, er toe dat de gevolgen daarvan in beginsel volledig voor rekening en risico van appellant komen. In dit geval is er echter aanleiding van dat uitgangspunt af te wijken. Uit de indicatiebesluiten, ook de indicatiebesluiten die na inwerkingtreding van de Wet langdurige zorg zijn genomen, volgt onmiskenbaar dat appellant veel aansturing en één op één begeleiding nodig had. Het zorgkantoor was verder, zoals uit de behandeling van het hoger beroep ter zitting over de besteding van het pgb over 2013 blijkt, ermee bekend dat de zorgverlener van appellant, die de verantwoording van het pgb samen met appellant verzorgde, mede gelet op haar persoonlijke situatie, niet goed in staat was om op papier duidelijk te maken hoe de individuele begeleiding concreet werd vormgegeven. Tijdens die zitting is voorts door het zorgkantoor verklaard dat de door dezelfde zorgverlener in 2015 aan appellant verleende begeleiding aanvankelijk was afgewezen, maar na een huisbezoek alsnog door het zorgkantoor is geaccepteerd. Gelet op deze omstandigheden was er voldoende aanleiding geweest voor het zorgkantoor om na afronding van de procedure over de verantwoording van het pgb over 2013 in augustus 2017, ter voorbereiding van het vaststellingsbesluit over 2014, uit een oogpunt van zorgvuldigheid te bezien of in een gesprek met appellant en zijn zorgverlener, net als in 2015, meer inzicht in de verleende begeleiding in 2014 kon worden verkregen. Dat, zoals appellant gesteld heeft, de in 2014 verleende individuele begeleiding in belangrijke mate overeenkwam met de individuele begeleiding die in 2015 aan hem werd verleend, is ook niet weersproken door het zorgkantoor anders dan met de stelling dat de zorg over 2014 niet voldoende inzichtelijk is gemaakt.
4.4.
Wat onder 4.3 is overwogen betekent dat het onredelijk is om appellant volledig de gevolgen te laten dragen van de gebrekkige verantwoording. Dit betekent dat het besluit van 25 januari 2018 niet in stand kan blijven. De Raad zal het beroep tegen dit besluit gegrond verklaren en dit besluit vernietigen.
4.5.
De Raad ziet aanleiding zelf in de zaak te voorzien als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb. Voldoende aannemelijk is dat in ieder geval een deel van het verleende budget voor begeleiding individueel daadwerkelijk daaraan is besteed. Dit deel wordt schattenderwijs vastgesteld op een derde deel van het ter zake verleende budget. Dit betekent dat bij een afweging van de betrokken belangen een uit het pgb besteed extra bedrag van € 9.512,25 in aanmerking moet worden genomen voor door de zorgverlener verleende AWBZ-zorg. Gelet hierop bepaalt de Raad dat het pgb van appellant voor 2014 wordt vastgesteld op € 18.136,71. Hieruit vloeit voort dat het zorgkantoor bevoegd is van appellant een bedrag van € 37.484,46 aan te veel betaalde voorschotten terug te vorderen. De door appellant gestelde financiële situatie leidt er niet toe dat het zorgkantoor niet redelijkerwijs tot terugvordering heeft kunnen overgaan. Niet is gebleken dat de terugvordering bij appellant tot onaanvaardbare gevolgen zal leiden. Appellant kan het zorgkantoor om een betalingsregeling verzoeken en het zorgkantoor moet bij de inning of invordering van de geldschuld rekening houden met de bescherming van de beslagvrije voet.
5. Aanleiding bestaat om het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant. De kosten worden begroot op € 1.496,- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 25 januari 2018 gegrond en vernietigt dit besluit;
- stelt het pgb van appellant voor 2014 vast op € 18.136,71 en bepaalt dat een bedrag van € 37.484,46 van appellant wordt teruggevorderd;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 25 januari 2018;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.496,-;
- bepaalt dat het zorgkantoor aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 174,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door J.P.A. Boersma, in tegenwoordigheid van B.H.B. Verheul als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 21 juli 2021.
(getekend) J.P.A. Boersma
(getekend) B.H.B. Verheul