Uitspraak
21.4237 WLZ
Datum uitspraak: 16 februari 2023
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van 18 november 2021, 19/7377 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
het CIZ
[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
Het CIZ heeft hoger beroep ingesteld en een nader stuk ingediend.
Namens betrokkene, vertegenwoordigd door [vertegenwoordiger] , heeft mr. R.C.A. van Niftrik, advocaat, een verweerschrift ingediend.
Het CIZ heeft nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 januari 2023. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood en mr. I.C.J.G. van MarisKindt. Namens betrokkene is verschenen [vertegenwoordiger], bijgestaan door mr. Van Niftrik en M.L. SchimmelStruik.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Betrokkene, geboren op [Geboortedatum] 2013, is bekend met onder meer het BoschBoonstraSchaaf optische atrofie syndroom (BBSOAS). Betrokkene heeft op 18 januari 2019 een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.2.
Bij besluit van 19 april 2019, gehandhaafd na bezwaar bij besluit van 15 november 2019 (bestreden besluit), heeft het CIZ deze aanvraag afgewezen. Bij het bestreden besluit heeft het CIZ zich, onder verwijzing naar de adviezen van zijn medisch adviseurs D.W. Tanaskoski en L. Cornelissen-Houben, op het volgende standpunt gesteld. Bij betrokkene is sprake van gezondheidsproblematiek met onder andere een ontwikkelingsachterstand bij een syndromale aandoening. Hij is hierdoor aangewezen op behandeling en begeleiding. Het is nu al te voorzien dat hij deze begeleiding de rest van zijn leven nodig zal hebben. Echter, nog niet vast te stellen is dat hij blijvend is aangewezen op 24 uurs permanent toezicht of 24 uurs zorg in de nabijheid om ernstig nadeel voor hem te voorkomen. Betrokkene ontwikkelt zich nog op diverse gebieden. Er kan nog niet worden vastgesteld of hij een substantiële ontwikkeling kan doormaken naar uiteindelijk zelfstandig wonen met begeleiding. Betrokkene kan daarom nu nog niet in aanmerking worden gebracht voor zorg vanuit de Wlz.
1.3.
Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit. Tijdens de procedure heeft betrokkene op verschillende momenten stukken overgelegd van C. Schaaf, MD, PhD, FACMG (dr. Schaaf). Dr. Schaaf is één van de drie artsen die de diagnose BBSOAS voor het eerst heeft beschreven. Tijdens de beroepsprocedure heeft de rechtbank schriftelijk vragen gesteld aan dr. Schaaf over de situatie van betrokkene.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank – voor zover hier van belang – het beroep van betrokkene tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat het CIZ een nieuwe beslissing op bezwaar moet nemen met inachtneming van haar uitspraak. Volgens de rechtbank is voldoende duidelijk dat betrokkene blijvend behoefte heeft aan zorg en dat deze zorg 24 uur in de nabijheid moet worden verleend. Dr. Schaaf heeft opgemerkt dat het verloop van BBSOAS statisch is en niet verbetert. Daardoor is aannemelijk dat betrokkene blijvend zorg nodig zal hebben. Verder heeft dr. Schaaf opgemerkt dat bij BBSOAS een hoog risico op epilepsie bestaat en dat bij aanvallen direct moet worden opgetreden, omdat anders een hoog risico op ernstig nadeel ontstaat. Betrokkene lijdt aan epilepsie, zodat ook de noodzaak van 24 uur zorg in de nabijheid aannemelijk is. Volgens de rechtbank heeft het CIZ dan ook ten onrechte vastgesteld dat betrokkene geen recht heeft op zorg op grond van de Wlz.
3.1.
Het CIZ heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Volgens het CIZ kan nog niet worden vastgesteld of betrokkene blijvend is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Niet duidelijk is wat de aard en ernst van de epilepsieklachten is. Verder is met betrekking tot de cognitieve klachten nog onduidelijk hoe het functioneren van betrokkene zich zal ontwikkelen. Hiervoor wordt onder meer gekeken naar het ontwikkelingsperspectief van betrokkene. Uit het ontwikkelingsperspectief schooljaar 20182019, is op te maken dat er een vooruitgang is in het functioneren van betrokkene. Gevraagd is om een recent ontwikkelingsperspectief om te beoordelen of sprake is van vooruitgang, stagnatie of achteruitgang in het functioneren van betrokkene. Dit is echter niet ontvangen. Voor het geval betrokkene volgens de Raad blijvend zou zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid, heeft het CIZ aangevoerd dat deze zorg volgens de Beleidsregels indicatiestelling Wlz tot de leeftijd van 8 jaar gebruikelijke zorg is. Betrokkene is pas na de hier in geding zijnde periode 8 jaar geworden, zodat hij ook in dat geval geen recht heeft op zorg op grond van de Wlz.
3.2.
Betrokkene heeft in verweer bevestiging van de aangevallen uitspraak bepleit.
3.3.
Op 24 augustus 2022 heeft betrokkene een nieuwe aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wlz. Na onderzoek, waaronder bestudering van het ontwikkelingsperspectief schooljaar 2021-2022, heeft het CIZ bij besluit van 2 november 2022 betrokkene met ingang van die datum voor onbepaalde tijd geïndiceerd voor zorgprofiel VG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging. Dit besluit berust op het volgende standpunt. In 2019 is de aanvraag van betrokkene voor Wlz-zorg afgewezen, omdat destijds niet met zekerheid kon worden vastgesteld dat betrokkene levenslang is aangewezen op 24 uur per dag zorg en toezicht in de nabijheid. Uit het onderzoek is gebleken dat betrokkene sinds 2019 weinig ontwikkeling heeft laten zien. Betrokkene heeft nog steeds volledige hulp nodig bij zijn persoonlijke verzorging. Betrokkene laat nog steeds impulsief gedrag zien waarbij hij geen gevaar ziet. Betrokkene is niet verkeersveilig en kan op elk moment weglopen doordat hij in zijn eigen wereldje zit. Verder heeft betrokkene sinds 2020 dagelijks absences en gemiddeld twee keer per week grotere epileptische aanvallen. Risico op letsel door vallen en/of als gevolg van status epilepticus is aanwezig waardoor intensief toezicht nodig is, zowel thuis als op school. Vanwege de geringe ontwikkeling die betrokkene heeft laten zien en bijkomende epilepsie, kan worden vastgesteld dat betrokkene levenslang is aangewezen op 24 uur per dag zorg en toezicht in de nabijheid. Ter zitting heeft het CIZ verklaard dat ook zonder de epilepsie betrokkene in aanmerking zou zijn gebracht voor Wlz-zorg.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voor het toepasselijk wettelijk kader wordt verwezen naar de bijlage. Deze maakt deel uit van deze uitspraak.
4.2.
De voor de beoordeling van belang zijnde periode in deze zaak loopt van 18 januari 2019 (datum aanvraag) tot en met 15 november 2019 (datum bestreden besluit).
4.3.
Niet in geschil is dat betrokkene in de beoordelingsperiode nog geen last had van epilepsieklachten. Deze klachten kunnen in deze procedure dan ook geen rol spelen. De rechtbank heeft dit ten onrechte niet onderkend.
4.4.
Evenmin in geschil is dat bij betrokkene (ook) ten tijde van de beoordelingsperiode sprake was van een behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Het geschil is beperkt tot de vraag of deze zorgbehoefte (ook toen al) blijvend was.
4.5.
Het standpunt in het bestreden besluit dat nog niet kan worden vastgesteld of de behoefte van betrokkene aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid blijvend is, is gebaseerd op de adviezen van de medisch adviseurs. Medisch adviseur Tanaskoski heeft in het advies van 18 april 2018 vermeld dat vooruitgang wordt waargenomen bij betrokkene door zijn behandelaars, zijn kinderdagverblijf en zijn moeder en dat de komende jaren duidelijker zal worden hoe betrokkene zich ontwikkelt en waar het zwaartepunt van zijn zorgbehoefte zal komen te liggen. Medisch adviseur CornelissenHouben heeft dit in haar advies van 6 september 2019 onderschreven en heeft aangevuld dat betrokkene multidisciplinaire ontwikkelingsgerichte behandeling en begeleiding ontvangt en groei en ontwikkeling laat zien. Er worden doelen gesteld met betrekking tot zijn verdere ontwikkeling. Door verdere groei en ontwikkeling kan de begeleidingsbehoefte van betrokkene nog veranderen c.q. verminderen.
4.6.
De Raad is van oordeel dat deze onderbouwing van de medisch adviseurs het standpunt van het CIZ over de blijvendheid van de zorgbehoefte van betrokkene ten tijde in geschil niet kan dragen. Uit de stukken van de behandelaars blijkt dat betrokkene zich door behandeling en begeleiding verder kan ontwikkelen, maar daarbij gaat het steeds – bijvoorbeeld in de brief van 3 april 2019 van de kinderarts – over een ontwikkeling binnen de mogelijkheden – en dus ook binnen de grenzen van de beperkingen – van betrokkene. Dan al is duidelijk dat betrokkene ondanks die ontwikkeling een intensieve zorgbehoefte zal blijven houden. Verder blijkt uit de verschillende overgelegde intelligentie/ontwikkelingsonderzoeken dat de ontwikkelingsachterstand van betrokkene steeds groter wordt. Bij 1 jaar en 4 maanden werd een ontwikkelingsachterstand van 4 tot 6 maanden waargenomen. Bij 2 jaar en 10 maanden was dit 14 maanden. Bij 4 jaar en 2 maanden was dit 17 maanden. Uit de op 20 juni 2019 opgemaakte evaluatie van ontwikkelingsperspectief schooljaar 2018-2019 blijkt geen duidelijke vooruitgang in het functioneren van betrokkene. In deze evaluatie is de leerroute van betrokkene (naar beneden) bijgesteld van 3 naar 2. Dr. Schaaf heeft zich herhaaldelijk uitgesproken over het ziekteverloop van BBSOAS en de ontwikkelmogelijkheden en zorgbehoefte van betrokkene. Daarbij heeft hij steeds te kennen gegeven dat betrokkene ondanks de ontwikkelingen die hij nog zal doormaken de rest van zijn leven een intensieve zorgbehoefte zal blijven houden. Uit het ontwikkelingsperspectief van schooljaar 2021-2022 kan vervolgens worden opgemaakt dat de ontwikkelmogelijkheden en zorgbehoefte van betrokkene gedurende de jaren na 2019 (nagenoeg) ongewijzigd zijn gebleven. Bij 7 jaar en 7 maanden was zijn ontwikkelingsachterstand 38 maanden.
4.7.
Alles overziende komt de Raad tot de conclusie dat betrokkene op het moment van het bestreden besluit reeds blijvend was aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Terecht heeft de rechtbank het beroep van betrokkene tegen het bestreden besluit gegrond verklaard en dat besluit vernietigd.
4.8.
De omstandigheid dat betrokkene ook al ten tijde van de beoordelingsperiode een blijvende behoefte had aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid betekent overigens niet automatisch dat betrokkene destijds ook al recht had op zorg op grond van de Wlz. Het CIZ heeft zich in hoger beroep aanvullend op het standpunt gesteld dat volgens de Beleidsregels indicatiestelling Wlz de zorgbehoefte van betrokkene in de beoordelingsperiode onder de gebruikelijke zorg valt, omdat betrokkene toen jonger was dan 8 jaar. Het CIZ heeft deze stelling niet nader onderbouwd bijvoorbeeld met een advies van zijn medisch adviseur. Het CIZ heeft toegelicht dat dit conform zijn Beleidsregels pas wordt onderzocht en beoordeeld als de blijvendheid van de zorgbehoefte vaststaat.
4.9.
Gelet op 4.6 tot en met 4.8 zal de Raad het CIZ de opdracht geven om alsnog te onderzoeken en beoordelen of de zorgbehoefte van betrokkene in de beoordelingsperiode onder de gebruikelijke zorg valt om vervolgens te beslissen of betrokkene (ook) destijds al recht had op zorg op grond van de Wlz. Voor zover het CIZ tot de conclusie komt dat de zorgbehoefte onder de gebruikelijke zorg valt, zal het CIZ goed moeten motiveren waarom de op dit punt in de Beleidsregels indicatiestelling Wlz geformuleerde uitzonderingssituaties zich in de situatie van betrokkene niet voordoen. Vooralsnog ziet de Raad weinig aanknopingspunten voor de juistheid van die stelling.
4.10.
Uit 4.1 tot en met 4.9 volgt dat de Raad de aangevallen uitspraak zal vernietigen voor zover daarbij het CIZ de opdracht is gegeven om een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van die uitspraak, en dat de Raad de aangevallen uitspraak voor het overige zal bevestigen. De Raad zal het CIZ de opdracht geven om een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak. Daarbij zal de Raad bepalen dat tegen de door het CIZ te nemen nieuwe beslissing op het bezwaar slechts bij de Raad beroep kan worden ingesteld.
5. Aanleiding bestaat om het CIZ te veroordelen in de proceskosten van betrokkene in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 1.674,- voor verleende rechtsbijstand (verweerschrift: 1 punt, zitting: 1 punt, waarde per punt: € 837,-).
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover daarbij het CIZ de opdracht is gegeven om een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van die uitspraak;
- bevestigt de aangevallen uitspraak voor het overige;
- draagt het CIZ op om een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak en bepaalt dat beroep tegen dit besluit slechts bij de Raad kan worden ingesteld;
- veroordeelt het CIZ in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 1.674,-.
Deze uitspraak is gedaan door M.A.H. van Dalen-van Bekkum als voorzitter en A. van Gijzen en K.H. Sanders als leden, in tegenwoordigheid van S.S. Blok als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 februari 2023.
(getekend) M.A.H. van Dalen-van Bekkum
(getekend) S.S. Blok
Artikel 3.2.1, eerste en tweede lid, van de Wlz luiden als volgt:
1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
2 In het eerste lid wordt verstaan onder:
a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;
b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;
c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:
1°. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
2°. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
3°. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
4°. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;
d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;
e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.