Uitspraak
22/2661 WLZ
Datum uitspraak: 10 januari 2024
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 15 juli 2022, 21/5996 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. F. Çelen, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 29 november 2023. Namens appellant is mr. Çelen verschenen, vergezeld door de moeder van appellant. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren op [Geboortedatum] 1996, heeft op 4 december 2020 een aanvraag gedaan om zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.2.
Bij besluit van 21 januari 2021, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 28 oktober 2021 (bestreden besluit), heeft het CIZ de aanvraag van appellant afgewezen. Het CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat de grondslagen psychische stoornis en verstandelijke handicap aan de orde zijn. Er kan echter geen noodzaak voor permanent toezicht en/of 24 uur zorg per dag in de nabijheid worden vastgesteld. Ook kan niet worden vastgesteld dat de huidige zorgbehoefte blijvend is, omdat niet uitgesloten is dat het functioneren van appellant kan verbeteren door behandeling. CIZ heeft aan het bestreden besluit medische adviezen van 21 januari 2021, 22 juni 2021 en 26 oktober 2021 ten grondslag gelegd.
2. In de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat de medisch adviseur in de aan het bestreden besluit ten grondslag liggende adviezen acht heeft geslagen op de medische voorgeschiedenis van appellant en de medische informatie van zijn behandelaars. Uit wat appellant aanvoert volgt niet dat het onderzoek onvoldoende zorgvuldig is geweest. Daarbij is in aanmerking te nemen dat appellant al geruime tijd geen behandelingen ondergaat en dat door hem geen informatie is ingebracht die voor het CIZ aanleiding had behoren te zijn om nader onderzoek te doen. Verder blijkt niet dat de medisch adviseur is uitgegaan van een onjuist beeld van de gezondheidssituatie van appellant of dat het medisch advies niet concludent of anderszins onjuist is. Hoewel er geen vooruitzicht op herstel is van de ontwikkelingsstoornis en de verstandelijke handicap van appellant, betekent dit niet dat de mate van de verzorgingsbehoefte van appellant zich niet positief zou kunnen ontwikkelen bij adequate behandeling en begeleiding. Het standpunt van appellant dat het CIZ een nader intelligentieonderzoek had moeten uitvoeren slaagt niet. Dit heeft namelijk alleen een rol gespeeld bij de vraag of de grondslag verstandelijke handicap kan worden gesteld. Het CIZ is er gemotiveerd vanuit gegaan dat hiervan sprake is bij appellant.
3.1.
Appellant heeft hoger beroep ingesteld tegen de aangevallen uitspraak. Appellant heeft aangevoerd dat het onderzoek van het CIZ onvoldoende zorgvuldig is geweest. Appellant is ten onrechte niet gezien door de medisch adviseur. Verder heeft de behandeling die appellant in het verleden heeft gehad niet geleid tot een verbetering van zijn situatie. Ook zal de diagnose van appellant in de toekomst niet veranderen. Er is daarom geen zicht op verbetering of herstel van zijn situatie. Verder heeft het CIZ ten onrechte nagelaten om een nader intelligentieonderzoek te doen. Hieruit zou naar voren kunnen komen dat appellant vanwege zijn aandoeningen en beperkingen wel een blijvende behoefte heeft aan 24 uurs-zorg in de nabijheid. Volgens appellant voldoet hij wel aan de criteria om in aanmerking te komen voor Wlz-zorg.
3.2.
Het CIZ heeft in hoger beroep bevestiging van de aangevallen uitspraak bepleit.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz bepaalt dat een verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
4.2.
Het CIZ heeft zijn standpunt in het bestreden besluit gebaseerd op medische adviezen van 21 januari 2021, 22 juni 2021 en 26 oktober 2021. Uit deze medische adviezen komt naar voren dat appellant beperkingen ervaart in zijn functioneren als gevolg van psychiatrische problematiek (autismespectrumstoornis) en door beperkte cognitieve en intellectuele capaciteiten. De grondslagen psychische stoornis en verstandelijke handicap kunnen worden gesteld. Er is geen aanleiding om een nieuw intelligentieonderzoek bij appellant uit te voeren, omdat de grondslag verstandelijke handicap reeds kan worden gesteld op basis van het overgelegde intelligentieonderzoek uit 2007. Evenwel kan de actuele noodzaak voor 24 uurszorg niet worden vastgesteld. Niet is gebleken dat appellant niet adequaat kan alarmeren of dat nadeel zou optreden als appellant hulp zou moeten afwachten. Bovendien blijkt uit de beschikbare medische informatie dat appellant in 2007 logopedie heeft gevolgd en dat zijn moeder psycho-educatie gericht op het leren omgaan met kinderen met autisme heeft gevolgd. In 2012 is onderzoek gedaan door een ter zake deskundige naar de gedragsproblemen van appellant met als conclusie dat appellant stuurbaar is. De deskundige heeft adviezen gegeven over het in deeltijd volgen van school, dagbesteding en behandeling. Hoewel appellant in 2013 is gestart met psychomotorische therapie en hij hierbij baat had, is dit niet doorgezet. De medisch adviseur concludeert dat hoewel de psychiatrische aandoening van appellant een chronisch karakter heeft en met behandeling niet is op te heffen, niet uitgesloten kan worden dat van behandeling vermindering van klachten is te verwachten. Op basis van de beschikbare medische informatie is niet vast te stellen dat alle behandelmogelijkheden bij appellant zijn benut. Van adequate behandeling en zinvolle en gestructureerde dagbesteding is verbetering in het functioneren te verwachten, waardoor een afname van de begeleidingsbehoefte niet uitgesloten is. Niet bekend is of appellant in het verleden behandeling heeft gehad in het leren omgang met de beperkingen die voortkomen uit de autismeproblematiek. Ook als hij die behandeling eerder wel heeft gehad kan er meerwaarde zijn om deze behandeling te herhalen, gelet op de veranderde levensfase waarin appellant nu zit. De blijvendheid van de zorgbehoefte kan niet worden vastgesteld.
4.3.
De Raad is met de rechtbank van oordeel dat de medische adviezen zorgvuldig tot stand zijn gekomen. Er is geen grond voor het oordeel dat de medisch adviseur appellant in persoon had moeten onderzoeken. De medisch adviseur heeft appellant op 21 januari 2021 via beeldbellen gesproken en onderzocht. Hiermee is voldaan aan het bepaalde in artikel 3.2.2, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg, dat voorschrijft dat de voorbereiding van een besluit in ieder geval een onderzoek van de verzekerde in persoon omvat, welk onderzoek ook het karakter van een gesprek kan hebben dat over de telefoon plaatsvindt (zie ook de uitspraak van de Raad van 6 december 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:3893). De grond van appellant dat uit nader intelligentieonderzoek kan volgen dat hij wel voldoet aan de criteria voor Wlz-zorg en dat dit ten onrechte is nagelaten door het CIZ, slaagt niet. Appellant gaat er in zijn standpunt aan voorbij dat het op zijn weg ligt om, zo nodig met medische stukken, te onderbouwen dat hij aan de voorwaarden voldoet om in aanmerking te komen voor Wlz-zorg. Dat laatste heeft appellant niet gedaan.
4.4.
Uit de adviezen van de medisch adviseur blijkt verder dat in de te beoordelen periode een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid bij appellant niet is komen vast te staan. Er is toegelicht waarom er geen noodzaak bestaat voor de gevraagde Wlz-zorg. Daarnaast heeft de medisch adviseur uitgebreid gemotiveerd dat niet uitgesloten kan worden dat van behandeling nog verbetering in het functioneren is te verwachten. Dit reeds omdat appellant sinds de logopediebehandeling in 2007 en de psychomotorische therapie in 2013 geen behandeling meer heeft gehad. De medische adviezen zijn concludent en navolgbaar. Appellant heeft geen medische stukken overgelegd waaruit zou kunnen volgen dat de medisch adviseur de medische situatie van appellant onjuist heeft ingeschat of die maken dat moet worden getwijfeld aan de conclusies van de medisch adviseur. De Raad is dan ook van oordeel dat de medische adviezen voldoende zorgvuldig tot stand zijn gekomen en dat het CIZ de adviezen aan het bestreden besluit ten grondslag heeft mogen leggen.
4.5.
Het CIZ heeft kunnen concluderen dat bij appellant geen sprake is van een noodzaak tot een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid en/of permanent toezicht, waardoor hij niet in aanmerking komt voor Wlz-zorg.
4.6.
Uit wat in 4.1 tot en met 4.5. is overwogen volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.
5. Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door D.S. de Vries, in tegenwoordigheid van L.C. van Bentum als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 10 januari 2024.
(getekend) D.S. de Vries
(getekend) L.C. van Bentum