Uitspraak
23/2319 WLZ
Datum uitspraak: 28 maart 2025
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 31 juli 2023, 22/2216 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zorgkantoor Midden-IJssel (zorgkantoor)
SAMENVATTING
In deze uitspraak oordeelt de Raad dat het zorgkantoor de gevolgen van een niet deugdelijke controle voorafgaand aan het verrichten van betalingen uit een pgb op grond van de Wlz niet volledig heeft mogen afwentelen op appellante.
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. T.M.J. Oosterhuis-Putter, advocaat, hoger beroep ingesteld. Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 31 januari 2025. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Oosterhuis-Putter. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M. van Dijk.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellante is geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz). Zij heeft een indicatie voor het zorgprofiel 6LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging.
1.2.
Het zorgkantoor heeft aan appellante een persoonsgebonden budget (pgb) verleend. Bij brief van 21 juli 2020 is appellante erop gewezen dat het niet mogelijk is om voor één zorgverlener meer dan veertig uur per week aan zorg te declareren. Op 25 september 2020 heeft een gesprek met appellante plaatsgevonden over onder meer de gedeclareerde uren. Met een brief van 10 december 2020 met de bevindingen van het huisbezoek op 25 september 2020 heeft het zorgkantoor nogmaals aan appellante meegedeeld dat verleende zorg tot een maximum van veertig uur per week per zorgverlener mag worden gedeclareerd.
1.3.
Met een besluit van 3 december 2020 heeft het zorgkantoor voor het jaar 2021 een pgb verleend van € 75.895,-. In dit besluit heeft het zorgkantoor appellante onder meer gewezen op de verplichting dat de zorgverlener niet meer dan veertig uur per week werkzaamheden mag verrichten, indien deze niet onder het Arbeidstijdenbesluit valt.
1.4.
Met een besluit van 27 mei 2021 heeft het zorgkantoor de vaststelling van het pgb voor het jaar 2019 ten nadele van appellante gewijzigd door het pgb voor dat jaar op een lager bedrag vast te stellen. Het zorgkantoor heeft het pgb voor het jaar 2020 lager dan de subsidieverlening vastgesteld. De in verband hiermee onverschuldigd betaalde bedragen heeft het zorgkantoor van appellante teruggevorderd. Hieraan heeft het zorgkantoor ten grondslag gelegd dat appellante in deze periode stelselmatig meer dan veertig uur per week per zorgverlener heeft gedeclareerd. Het zorgkantoor heeft het hiertegen gemaakte bezwaar met een besluit van 30 augustus 2021 niet-ontvankelijk verklaard. Appellante heeft tegen dit besluit geen beroep ingesteld.
1.5.
Het zorgkantoor heeft in september 2021 een onderzoek gedaan naar de betalingen die in 2021 vanuit het pgb zijn verricht zijn door de Sociale verzekeringsbank (Svb). Uit dit onderzoek heeft het zorgkantoor de conclusie getrokken dat appellante stelselmatig per zorgverlener meer dan veertig uur per week declareert en laat uitbetalen. Het zorgkantoor heeft op basis van deze uitkomst op 2 november 2021 en op 6 december 2021 het voornemen geuit om het pgb voor het jaar 2021 lager vast te stellen en de als gevolg hiervan onverschuldigd betaalde bedragen van appellante terug te vorderen.
1.6.
Met een besluit van 30 augustus 2022 heeft het zorgkantoor het pgb voor het jaar 2021 lager vastgesteld, namelijk op een bedrag van € 72.053,44. Voor het jaar 2021 is een bedrag van € 75.893,44 aan betalingen verricht uit het verleende pgb. Volgens het zorgkantoor is daarvan een bedrag van € 3.840,- ten onrechte gedeclareerd vanwege het overschrijden van de grens van veertig uur per week gewerkte en betaalde uren per zorgverlener. Dit bedrag heeft het zorgkantoor teruggevorderd. Appellante heeft hiertegen bezwaar gemaakt.
1.7.
Met het besluit van 24 november 2022 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar van appellante ongegrond verklaard. Hieraan heeft het zorgkantoor ten grondslag gelegd dat appellante heeft gehandeld in strijd met artikel 5.18 eerste lid, aanhef en onder d, in samenhang met art. 5.22, vijfde lid, van de Regeling langdurige zorg (Rlz). Dit is de reden voor een lagere vaststelling van het pgb voor 2021 op grond van artikel 4:46, tweede lid, sub b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). De gevolgen van het niet-nakomen van de aan het pgb verbonden verplichtingen heeft het zorgkantoor voor rekening van appellante laten komen. Appellante is er op meerdere momenten actief op gewezen dat zij niet meer dan veertig uur per week voor één zorgverlener mag declareren, maar zij is daar pas per september 2021 mee gestopt.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en daarmee het bestreden besluit in stand gelaten.
Het standpunt van appellante
3. Appellante is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Wat zij daartegen heeft aangevoerd wordt hierna besproken.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het bestreden besluit in stand heeft gelaten aan de hand van wat appellante in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep slaagt. De wettelijke regels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.1.
Niet in geschil is dat appellante niet heeft voldaan aan de verplichting als bedoeld in artikel 5.18, eerste lid, onder d, van de Rlz. De betalingen uit het pgb voldeden niet aan het bepaalde in artikel 5.22, vijfde lid, van de Rlz. Dit betekent dat het zorgkantoor in beginsel bevoegd was om, met toepassing van artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Awb, het pgb voor het jaar 2021 op een lager bedrag vast te stellen dan wat de Svb heeft uitbetaald. In geschil is of het zorgkantoor gebruik heeft mogen maken van die bevoegdheid op de in het bestreden besluit weergegeven wijze. De Raad beantwoordt deze vraag ontkennend, gelet op het volgende.
4.2.
Appellante heeft terecht onder verwijzing naar de uitspraak van de Raad van 16 februari 2022 [1] aangevoerd dat de controle voorafgaand aan de betaling van de declaraties ondeugdelijk was. De Svb voert namens het zorgkantoor de betalingen ten laste van het verstrekte pgb, alsmede het hiermee verbonden budgetbeheer uit. [2] In dit geval had de Svb voorafgaand aan de betaling van de ingediende declaraties met een eenvoudige optelsom kunnen vaststellen dat appellante per zorgverlener te veel uren declareerde. Dit is echter niet gebeurd. Ook heeft de Svb appellante niet uitgenodigd de declaraties te herstellen. [3]
4.3.
Het zorgkantoor mocht de gevolgen van deze niet deugdelijke controle aan de voorkant niet geheel afwentelen op appellante, zoals nu wel is gebeurd bij het bestreden besluit.
Conclusie en gevolgen
4.4.
Dit betekent dat het hoger beroep slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden vernietigd. De Raad zal het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaren en dat besluit vernietigen wegens strijd met artikel 3:2 en Pro 7:12, eerste lid, van de Awb. De Raad zal vervolgens bezien welke gevolgen hier verder aan moeten worden verbonden. De Raad betrekt daarbij nadrukkelijk wat ter zitting is besproken.
4.5.
Onder de omstandigheden van dit geval acht de Raad het redelijk dat appellante de gevolgen van de ondeugdelijke controle aan de voorkant niet volledig, maar voor de helft draagt. Daarbij slaat de Raad acht op het volgende.
Lagere vaststelling van het pgb
4.6.
De door appellante aangevoerde omstandigheden leggen in dit geval onvoldoende gewicht in de schaal om te oordelen dat het pgb niet lager mag worden vastgesteld. Dat appellante – mogelijk onbewust – een aantal onjuiste declaraties heeft ingediend maakt niet dat haar in het geheel geen verwijt te maken is van de ontstane situatie. Weliswaar heeft zij de wijze van declareren in 2021 aangepast, maar evident was dat zij ten onrechte aan het begin en eind van een aantal maanden meer dan veertig uur per week per zorgverlener declareerde. De denkfout die daaraan volgens appellante ten grondslag lag is niet goed navolgbaar. Dat zij er niettemin op mocht vertrouwen dat de betalingen die de Svb deed juist waren, volgt de Raad alleen al niet, omdat appellante meerdere malen is gewezen op de bij het pgb behorende verplichtingen. Gelet op het aandeel van het zorgkantoor en het aandeel van appellante in het ontstaan van de situatie acht de Raad het redelijk dat het pgb voor 2021 wordt vastgesteld op € 73.973,44.
Terugvordering
4.7.
Uitgaande van een lagere vaststelling van het pgb over 2021 op € 73.973,44 resteert een onverschuldigd betaald bedrag van € 1.920,-. Ter zitting heeft het zorgkantoor uiteengezet dat terugvordering niet zal leiden tot een hoger af te lossen maandbedrag dan het bedrag dat appellante nu aflost op een eerdere vordering. Daarbij zijn ook de wettelijke waarborgen tijdens invordering van belang. Ook uit wat in beroep en hoger beroep naar voren is gebracht, is niet gebleken dat terugvordering voor appellante onaanvaardbare gevolgen zal hebben.
4.8.
De Raad ziet daarom aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb zelf in de zaak te voorzien door het besluit van 30 augustus 2022 te herroepen en het pgb vast te stellen op € 73.973,44 en de terugvordering van verleende voorschotten op € 1.920,- .
5. Aanleiding bestaat om het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellante voor verleende rechtsbijstand in beroep en hoger beroep. Deze kosten worden op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht begroot op € 1.294,- in bezwaar (1 punt voor het bezwaarschrift en 1 punt voor het verschijnen bij een hoorzitting, met een waarde per punt van € 647,-), € 1.814,- in beroep (1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het bijwonen van de zitting, met een waarde van € 907,- per punt) en op € 1.814,- in hoger beroep (1 punt voor het indienen van het hoger beroepschrift en 1 punt voor het bijwonen van de zitting, met een waarde van € 907,- per punt). De totale proceskostenvergoeding bedraagt € 4.922,-. Ook moet het zorgkantoor het door appellant in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht ter hoogte van in totaal € 186,- vergoeden.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit van 24 november 2022;
- herroept het besluit van 30 augustus 2022;
- stelt het pgb over 2021 vast op € 73.973,44 en de terugvordering op € 1.920,- en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 4.922,-;
- bepaalt dat het zorgkantoor aan betrokkene het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van € 186,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door D. Hardonk-Prins als voorzitter en K.H. Sanders en B. Serno als leden, in tegenwoordigheid van S.S. Blok als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 maart 2025.
(getekend) D. Hardonk-Prins
(getekend) S.S. Blok
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Algemene wet bestuursrecht
Artikel 4:46
1. (…)
2. De subsidie kan lager worden vastgesteld indien:
(…)
b. de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen;
(…)
Artikel 4:95
4. Betaalde voorschotten worden verrekend met de te betalen geldsom. Onverschuldigd betaalde voorschotten kunnen worden teruggevorderd;
Regeling langdurige zorg
Artikel 5.18
Bij de verlening van het persoonsgebonden budget worden de verzekerde in ieder geval de volgende verplichtingen opgelegd:
(…)
d. de verzekerde draagt er zorg voor dat een zorgverlener op wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is niet meer dan veertig uur in één week voor hem werkzaamheden verricht;
Artikel 5.21
1. Na afloop van iedere subsidieperiode wordt de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vastgesteld.
2. Het zorgkantoor stelt het persoonsgebonden budget binnen een halfjaar na afloop van de
subsidieperiode vast.
3. Het persoonsgebonden budget wordt vastgesteld op de som van de bedragen die de Sociale
verzekeringsbank op grond van artikel 5.17, eerste lid, heeft uitbetaald.
(…)
Artikel 5.22
(…)
5. Het aantal door de zorgverlener voor de verzekerde gewerkte en betaalde uren mag niet afwijken van het Arbeidstijdenbesluit en mag indien het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is, niet meer bedragen dan veertig uur per week.