Uitspraak
24/227 WLZ
Datum uitspraak: 3 april 2025
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 14 december 2023, 23/1832 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
het CIZ
SAMENVATTING
Het gaat in deze zaak om de vraag of het CIZ de aanvraag van appellant om in aanmerking te komen voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wlz, terecht heeft afgewezen. De Raad komt net als de rechtbank tot het oordeel dat dat het geval is. Van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid is niet gebleken, omdat appellant in staat wordt geacht om op relevante momenten hulp in te roepen om ernstig nadeel te voorkomen.
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. R. Kaya, advocaat, hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingezonden.
Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 20 februari 2025. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Kaya
.Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
.Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellant, geboren in 1970, is bekend met een autismespectrumstoornis en verstandelijke beperkingen. In het verleden is appellant geïndiceerd voor zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Na de inwerkingtreding van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) is deze zorg voortgezet onder de Wmo 2015. Hij heeft in dat kader aanspraak op huishoudelijke hulp en ambulante begeleiding voor enkele uren per week, maar feitelijk wordt aan appellant ruimere hulp en begeleiding geboden. Appellant heeft op 31 oktober 2022 een aanvraag ingediend voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.2.
Met het besluit van 16 december 2022, na bezwaar gehandhaafd met het besluit van 29 maart 2023 (bestreden besluit), heeft het CIZ de aanvraag van appellant afgewezen. Daarbij heeft het CIZ zich onder meer gebaseerd op het advies van de medisch adviseur van het CIZ van 13 december 2022. Volgens het CIZ kan de grondslag verstandelijke handicap niet met zekerheid vastgesteld worden, maar is wel sprake van de grondslag psychische stoornis. Appellant heeft geen blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de zorg veelal planbaar is en niet gesteld kan worden dat er zonder 24 uur per dag zorg in de nabijheid ernstig nadeel ontstaat.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en geconcludeerd dat het CIZ de aanvraag van appellant om toekenning van Wlz-zorg terecht heeft afgewezen.
Het standpunt van appellant
3. Appellant is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Wat hij daartegen heeft aangevoerd, wordt hierna besproken.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het besluit van het CIZ, om de aanvraag van appellant voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wlz af te wijzen, in stand heeft gelaten. De Raad doet dat aan de hand van de argumenten die appellant heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt. Hierna legt de Raad uit hoe hij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft. De wettelijke regels die voor de beoordeling van dit hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.1.
Appellant heeft betoogd dat hij blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid om ernstig nadeel voor zichzelf te voorkomen, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen.
4.2.
Dat betoog slaagt niet. Vaststaat dat appellant hulp en ondersteuning nodig heeft bij het aanbrengen van structuur in de dag, de sociale redzaamheid en het uitvoeren van dagelijks terugkerende taken. De medisch adviseur heeft na onderzoek geconcludeerd dat appellant zich al vele jaren met ambulante ondersteuning, gepland en ongepland, heeft kunnen redden en dat geen ernstig nadeel ontstaat zonder 24 uurs-zorg in de nabijheid. Daarbij heeft de medisch adviseur in aanmerking genomen dat appellant bij stressmomenten en paniekaanvallen zichzelf kan knijpen of krassen. Wat appellant heeft aangevoerd, geeft geen aanleiding voor twijfel aan dit standpunt van de medisch adviseur. De begeleidster van appellant, die hem al jarenlang begeleidt, heeft verklaard dat zij meermaals per dag bij appellant langs gaat en dat zij en appellant daarnaast meerdere keren per dag telefonisch contact hebben, zodat zij eventueel kan ingrijpen als dat nodig is. Volgens de begeleidster belt appellant haar ook in de nacht en als het niet goed met hem gaat. Hieruit blijkt dat appellant in staat is om, zo nodig buiten de geplande zorg om, zelf op relevante momenten hulp in te roepen om ernstig nadeel te voorkomen. Appellant heeft zijn stelling dat hij bij stressmomenten en paniekaanvallen daartoe niet in staat is, niet met medische informatie onderbouwd. Dat de GZ-psycholoog M. Nijholt in zijn rapport van september 2022 heeft opgemerkt dat appellant snel dicht klapt, leidt niet tot een ander oordeel, nu deze opmerking is geplaatst in de context van sociale communicatie en het voeren van een gesprek, wat voor appellant lastig is. Het CIZ heeft zich dan ook mogen baseren op het advies van de medisch adviseur en zich terecht op het standpunt gesteld dat appellant niet is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Alleen al om deze reden is appellant bij het bestreden besluit terecht niet in aanmerking gebracht voor zorg op grond van de Wlz. Of sprake is van een grondslag verstandelijke handicap kan dan ook onbesproken blijven.
4.3.
Dit oordeel neemt niet weg dat appellant veel zorg nodig heeft en mogelijk meer dan hij momenteel op grond van de Wmo 2015 en de Zorgverzekeringswet (Zvw) ontvangt. De Raad wijst erop dat appellant in zoverre bij de gemeente en/of de zorgverzekeraar om uitbreiding van het aantal uren begeleiding, zorg en/of hulp op grond van de Wmo 2015 en/of de Zvw kan verzoeken.
Conclusie en gevolgen
4.4.
Het hoger beroep slaagt niet. De aangevallen uitspraak wordt bevestigd. Dit betekent dat het bestreden besluit in stand blijft en dat het CIZ de aanvraag van appellant om Wlz-zorg terecht heeft afgewezen.
5. Omdat het hoger beroep niet slaagt krijgt appellant geen vergoeding voor zijn proceskosten. Hij krijgt ook het betaalde griffierecht niet terug.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J.J. Janssen als voorzitter en K.M.P. Jacobs en B. Serno als leden, in tegenwoordigheid van C.K. Teunissen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 3 april 2025.
(getekend) J.J. Janssen
(getekend) C.K. Teunissen
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Artikel 3.2.1, eerste en tweede lid, van de Wet langdurige zorg:
1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hemzelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
2. In het eerste lid wordt verstaan onder:
a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;
b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;
c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:
1°. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
2°. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
3°. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
4°. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;
zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;
regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.