Uitspraak
24/1763 WLZ
Datum uitspraak: 3 april 2025
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 21 juni 2024, 21/1183 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
SAMENVATTING
In deze zaak gaat het om de vraag of appellante over een periode in het verleden een pgb op grond van de Wlz moet krijgen. De Raad geeft haar, net als de rechtbank, geen gelijk.
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. D. Gürses, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 20 februari 2025. Voor appellante zijn haar vader [naam vader] en zus [naam zus] verschenen, bijgestaan door mr. Gürses. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Gezer.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellante, geboren in 1997, heeft een verstandelijke beperking en is geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz). Het zorgkantoor heeft aan betrokkene voor de realisering van deze zorg een persoonsgebonden budget (pgb) verleend voor de jaren 2016, 2017 en 2018. Uit dit pgb zijn betalingen gedaan aan de zorgverleners Dolia Thuiszorg B.V. (Dolia), Stichting Reinaerde, Stichting Optimus en de vader van appellante. De moeder van appellante is aangesteld als gewaarborgde hulp.
1.2.
In 2018 is strafrechtelijk onderzoek gedaan naar mogelijke pgb-fraude bij Dolia, inhoudende dat Dolia meer zorg heeft gedeclareerd dan zij aan haar cliënten heeft geleverd. Enkele verdachten zijn hiervoor strafrechtelijk veroordeeld. Het zorgkantoor heeft ook eigen onderzoek gedaan naar de besteding van pgb-gelden bij Dolia, onder meer door appellante.
1.3.
Met een besluit van 19 juli 2018 heeft het zorgkantoor de verlening en, voor zover aanwezig, de vaststelling van het pgb vanaf 20 januari 2016 ingetrokken en het hierdoor onverschuldigd betaalde pgb van appellante teruggevorderd. Bij beslissing op bezwaar van 6 november 2019 is het bezwaar van appellante tegen het besluit van 19 juli 2018 gedeeltelijk gegrond verklaard. De intrekking komt te vervallen, het pgb wordt met ingang van 19 juli 2018 beëindigd, de vaststelling van het pgb over het jaar 2016 wordt opnieuw van kracht en het pgb over 2017 en 2018 wordt lager vastgesteld. Het beroep van appellante tegen de beslissing op bezwaar van 6 november 2019 is ingetrokken nadat partijen een schikking hebben bereikt.
1.4.
Met een besluit van 14 september 2020, gehandhaafd bij beslissing op bezwaar van 16 februari 2021, heeft het zorgkantoor een aanvraag van appellante om pgb afgewezen. Hieraan heeft het zorgkantoor ten grondslag gelegd, samengevat weergegeven, dat appellante in het verleden niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen.
1.5.
Het zorgkantoor heeft met afzonderlijke besluiten van 26 oktober 2022 alsnog een pgb aan appellante verleend voor de periode van 25 april 2022 tot en met 31 december 2022.
1.6.
Op 28 november 2023 heeft het zorgkantoor het besluit van 16 februari 2021 ingetrokken en een nieuwe beslissing op bezwaar genomen (bestreden besluit). De pgb-aanvraag blijft voor de periode van 22 april 2020 tot 25 april 2022 afgewezen. Appellante heeft in het verleden niet voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen. Verder heeft appellante ten aanzien van die periode niet met stukken aangetoond of en, zo ja, wanneer, welke zorg is verleend. Daarom wordt niet met terugwerkende kracht een pgb over die periode verleend.
Uitspraak van de rechtbank
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank, voor zover van belang, het beroep tegen het besluit van 16 februari 2021 niet-ontvankelijk verklaard en het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank onder meer overwogen dat artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz aan de verlening van een pgb over de desbetreffende periode in de weg staat. Er is geen grond voor het oordeel dat het zorgkantoor onzorgvuldig heeft gehandeld.
Het standpunt van appellante
3. Appellante heeft hoger beroep ingesteld tegen de aangevallen uitspraak. Wat zij daartegen heeft aangevoerd, komt hierna aan de orde.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het bestreden besluit in stand heeft gelaten aan de hand van wat appellante in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt. De wettelijke regels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.1.
Appellante voert aan dat het zorgkantoor ook over de periode van 22 april 2020 tot en met 24 april 2022 een pgb moet verlenen. Zij brengt in dit verband naar voren dat haar geen verwijt treft van het eerder niet nakomen van de aan het pgb verbonden verplichtingen. Zij is zelf verstandelijk beperkt en heeft zorg van anderen nodig. Haar ouders zijn de Nederlandse taal nauwelijks machtig. Dolia voerde de zorgadministratie uit en heeft misbruik gemaakt van appellante.
4.1.1.
Deze beroepsgrond slaagt niet. Vaststaat dat bij het eerdere pgb niet is voldaan aan de daaraan verbonden verplichtingen. Zo heeft appellante, in strijd met die verplichtingen, de zorgadministratie volledig aan Dolia uitbesteed. Uit artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz volgt dat het zorgkantoor een volgende aanvraag om pgb dan weigert. In hoeverre de eerdere schending van de verplichtingen aan appellante kan worden verweten, is hierbij niet relevant. Appellante heeft geen, niet door de wetgever verdisconteerde, omstandigheden aangevoerd die meebrengen dat toepassing van deze bepaling zozeer in strijd is met algemene rechtsbeginselen of (ander) ongeschreven recht dat die toepassing achterwege moet blijven. Hierbij is van belang dat het gaat om een gebonden besluit dat berust op een wet in formele zin. [1] Weliswaar voert appellante terecht aan dat het zorgkantoor, in strijd met artikel 5.8, derde lid, van de Regeling langdurige zorg, geen bewuste-keuze-gesprek met haar heeft gevoerd, maar appellante heeft vervolgens wel voldoende gelegenheid gekregen om alle omstandigheden die in het kader van deze beoordeling van belang zijn naar voren te brengen.
4.2.
Appellante voert aan dat onduidelijk is waarom het zorgkantoor onderscheid maakt tussen de periode voor en de periode vanaf 25 april 2022. Als het zorgkantoor vanaf 25 april 2022 een pgb verleent, kan dat ook voor de periode voorafgaand aan die datum gebeuren.
4.2.1.
Het zorgkantoor heeft ter zitting toegelicht dat, gelet op het bepaalde in artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz, ook voor de periode vanaf 25 april 2022 eigenlijk geen pgb had mogen worden verleend. Het is onduidelijk waarom dat hier toch is gebeurd. Wel zijn de omstandigheden in de loop van de tijd gewijzigd, zodat de verschillende periodes niet zomaar met elkaar kunnen worden vergeleken. Zo was de zus van appellante inmiddels betrokken geraakt als nieuwe gewaarborgde hulp.
4.2.2.
Op basis van deze toelichting van het zorgkantoor is de Raad van oordeel dat er geen gronden zijn om te concluderen dat de verlening van pgb met ingang van 25 april 2022 ook consequenties moet hebben voor de periode tot 25 april 2022.
Conclusie en gevolgen
5. Het hoger beroep slaagt niet. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.
6. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J.J. Janssen als voorzitter en K.M.P. Jacobs en B. Serno als leden, in tegenwoordigheid van C.K. Teunissen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 3 april 2025.
(getekend) J.J. Janssen
(getekend) C.K. Teunissen
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke (wettelijke) regels
Wet langdurige zorg
Artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a:
Het persoonsgebonden budget wordt in ieder geval geweigerd indien:
a. de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een persoonsgebonden budget niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen;
Regeling langdurige zorg
Artikel 5.8, derde lid:
Het zorgkantoor nodigt de verzekerde of diens vertegenwoordiger uit om de aanvraag met het zorgkantoor te bespreken.