Uitspraak
24/1030 WMO15
Datum uitspraak: 18 juni 2025
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 26 maart 2024, 23/3289 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
het CIZ
SAMENVATTING
Deze uitspraak gaat over de vraag of het CIZ voor appellante het best passende zorgprofiel heeft geïndiceerd. De Raad beantwoordt deze vraag bevestigend.
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. S. Wortel, advocaat, hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingediend.
Het CIZ heeft een verweerschrift en een nader stuk ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 26 maart 2025. Voor appellante zijn mr. Wortel, [naam vader], vader van appellante en [naam kwaliteitsmanager], kwaliteitsmanager bij Stichting het [naam stichting], verschenen. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt en mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellante, geboren in 2014, is bekend met een verstandelijke beperking in combinatie met een autismespectrumstoornis. Appellante is in verband hiermee op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) met ingang van 18 maart 2019 geïndiceerd voor het zorgprofiel VG05 Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging. Appellante ontvangt voor de verwezenlijking van de zorg een persoonsgebonden budget (pgb). Het zorgkantoor heeft de kosten voor de zorg thuis verhoogd met 25%. Appellante woont bij haar ouders en haar drie zusjes. In de woning is een kamer speciaal ingericht voor appellante. Appellante gaat de ene week vier dagen en de andere week vijf dagen naar (de Stichting) het [naam stichting] in [vestigingsplaats].
1.2.
Appellante heeft het CIZ op 2 november 2022 verzocht om haar te indiceren voor het zorgprofiel VG07 (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering. Appellante heeft bij de aanvraag een zorgplan van het [naam stichting] van 11 juli 2022 overgelegd en medische informatie.
1.3.
Het CIZ heeft met een besluit van 5 december 2022 deze aanvraag afgewezen en appellante opnieuw geïndiceerd voor het zorgprofiel VG05. Appellante heeft hiertegen bezwaar gemaakt.
1.4.
In bezwaar heeft appellante medische informatie overgelegd. Daarnaast heeft appellante een CEP-protocol, ingevuld in januari 2023, verstrekt. Het Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag (CEP) [1] -rapport is ingevuld door een orthopedagoog-generalist, een orthopedagoog en de behandelcoördinator over de periode dat appellante is behandeld bij het [naam stichting]. In het CEP-rapport staat dat appellante gedrag vertoont als krabben, knijpen, bijten, slaan, huilen, gillen en schreeuwen, dat ze geen gevoel voor gevaar heeft, overbeweeglijk is, ernstig aandacht tekort heeft, zij een bijzondere prikkelverwerking laat zien, stereotiep herhaalde bewegingen en klanken maakt en wegloopt. Verwacht is dat dit een stabiele situatie zal zijn voor de komende maanden. Het niveau van de ernst is vastgesteld op drie.
1.5.
Met een besluit van 15 mei 2023 (bestreden besluit) heeft het CIZ het bezwaar ongegrond verklaard en de indicatie voor het zorgprofiel VG05 gehandhaafd. Het CIZ heeft hieraan de medische adviezen van 13 april 2023 en van 4 mei 2023 ten grondslag gelegd. De medisch adviseur heeft hierin geconcludeerd dat niet is voldaan aan de voorwaarden voor een zorgprofiel VG07. Uit de aangeleverde informatie van het [naam stichting] valt niet op te maken welk gedrag er, hoe vaak en wanneer plaatsvindt. Ook uit de CEP valt niet op te maken welk gedrag wanneer speelde. Niet kan worden vastgesteld dat sprake is van chronische ernstige (dagelijkse) gedragsproblematiek die niet met reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid. De geadviseerde begeleiding thuis van ouders is niet opgestart, medicatie is afgebouwd en de geadviseerde andere medicatie is (in afwachting van begeleiding) niet opgebouwd. Het zorgprofiel VG05 biedt zowel intensieve begeleiding ten aanzien van haar (probleem)gedrag op basis van haar verstandelijke beperking als intensieve verzorging op het gebied van de Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL).
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en daarmee het bestreden besluit in stand gelaten. De rechtbank heeft hiertoe overwogen dat uit de medische adviezen volgt dat in de situatie van appellante niet is voldaan aan de voorwaarden voor toekenning van zorgprofiel VG07. De medische adviezen zijn zorgvuldig tot stand gekomen en het CIZ heeft zich mogen baseren op deze adviezen. De rechtbank heeft geen aanknopingspunt gezien in de in beroep overgelegde informatie om te twijfelen aan de juistheid van de medische beoordeling.
Het standpunt van appellante
3. Appellante is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Zorgprofiel VG07 is het best passende zorgprofiel, waarbij is verwezen naar de score in het CEP-rapport. De ouders van appellante hebben behoefte aan extra budget voor extra ondersteuning in de thuissituatie zodat de intensieve zorg die appellante nodig heeft ook geboden kan worden op de momenten dat de andere kinderen in het gezin zorg en aandacht nodig hebben. In hoger beroep heeft appellante de dagrapportages van het [naam stichting], de incidentenformulieren, een nieuw CEP-rapport en aanvullende medische informatie overgelegd. Volgens appellante blijkt uit deze stukken dat appellante nagenoeg dagelijks gedrag vertoont, waarbij zij een ander of zichzelf verwondt.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het bestreden besluit in stand heeft gelaten aan de hand van wat appellante in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt
.De wettelijke regels en beleidsregels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
.De wettelijke regels en beleidsregels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.1.
De te beoordelen periode loopt van 2 november 2022 (datum aanvraag) tot en met 15 mei 2023 (datum bestreden besluit).
4.2.
In geschil is of zorgprofiel VG05 Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging of VG07 (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering voor appellante het best passende zorgprofiel is. Voor het antwoord op deze vraag is bepalend welk zorgprofiel, gelet op de daarbij behorende samenhangende zorg, het best aansluit bij de geobjectiveerde zorgbehoefte van appellante.
De zorgprofielen VG05 en VG07
4.3.
De zorgprofielen zijn uitgewerkt in de Regeling langdurige zorg (Rlz). [2] Zowel het zorgprofiel VG05 als VG07 is gericht op cliënten die niet zelfstandig functioneren en continu begeleidingsbehoeftig zijn vanwege een verstandelijke handicap, gecombineerd met gedrags en/of psychiatrische problematiek. Beide zorgprofielen zijn gericht op cliënten die continu een grote alertheid vragen. Er zijn dus grote overeenkomsten tussen beide zorgprofielen. Wat zorgprofiel VG07 onderscheidt van VG05 is dat VG07 is bestemd voor cliënten die minstens dagelijks risicovol gedrag laten zien. In verband met de veiligheidsrisico’s zijn doorgaans meerdere begeleiders tegelijk aanwezig. Kenmerkend voor de doelgroep VG07 is dat er doorgaans sprake is van een CEP-score van drie of hoger. Deze cliënten hebben blijvend behoefte aan permanent toezicht.
4.4.
In de Beleidsregels Indicatiestelling Wlz 2023 zijn criteria opgenomen voor het bepalen van het best passende zorgprofiel. [3] Om voor het zorgprofiel VG07 in aanmerking te komen moet aan twee criteria worden voldaan. In de eerste plaats een onderbouwde conclusie dat sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek die niet met reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid. Dit moet blijken uit een zorgplan. In de tweede plaats een CEPscore van drie of hoger Dit moet blijken uit een actueel of geactualiseerd volledig rapport van de CEPscore (maximaal één jaar oud), opgesteld door meerdere deskundigen onder eindverantwoordelijkheid van een gedragskundige.
Het best passende zorgprofiel voor appellante
4.5.
Het CIZ heeft overtuigend toegelicht dat VG05 in de te beoordelen periode (nog steeds) het best passende zorgprofiel is voor appellante. Uit de beschikbare informatie, waaronder het zorgplan van 11 juli 2022 en het CEP-rapport van januari 2023, blijkt dat appellante intensieve begeleiding nodig heeft bij haar probleemgedrag. Maar daarin is niet vermeld welk gedrag van appellante zodanig chronisch ernstig is dat dat niet met reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid. Bijvoorbeeld is niet beschreven welke interventies hebben plaatsgevonden en welk resultaat die hebben gehad, en een onderbouwde conclusie ontbreekt. De scores in het CEP-rapport, die weliswaar drie of hoger zijn, geven geen inzicht in het daarin genoemde probleembedrag en bieden daarom onvoldoende aanknopingspunten voor de conclusie dat begeleiding en/of behandeling met reguliere middelen niet mogelijk is. Zodoende kan niet worden vastgesteld dat VG07 in de periode waar het hier over gaat het best passende zorgprofiel is voor appellante.
4.6.
Ter zitting heeft de vader van appellante benadrukt dat het gezin de behandel- en de medicatieadviezen juist nauwgezet heeft opgevolgd. Het CIZ had dit niet ten grondslag mogen leggen aan het bestreden besluit. De Raad constateert dat het CIZ dit punt inderdaad heeft benoemd in het bestreden besluit, maar dit is niet de doorslaggevende reden waarom de aanvraag is afgewezen. Uit 4.5 volgt wat de grondslag van het bestreden besluit is en deze grondslag houdt stand.
4.7.
De in hoger beroep overgelegde informatie maakt dit oordeel niet anders. Dat is alleen al zo, omdat deze stukken geen betrekking hebben op de te beoordelen periode.
4.8.
De Raad benadrukt dat daarmee niet gezegd is dat appellante geen intensieve begeleiding nodig heeft. Dit staat buiten kijf en daarom is VG05 het best passende zorgprofiel. Het gedrag van appellante vergt veel zorg en begeleiding waardoor in de thuissituatie de zorg voor de rest van het gezin onder grote druk staat als er onvoldoende extra begeleiding is tijdens piekmomenten binnen het gezin, in de nacht of als er maar één ouder aanwezig is. Dat voor de inkoop van zorg voor appellante in de thuissituatie niet wordt uitgekomen met het pgb is echter geen argument om te oordelen dat de samenhangende zorg binnen het zorgprofiel niet het best passend is.
Conclusie en gevolgen
4.9.
Uit 4.1 tot en met 4.8 volgt dat het hoger beroep van appellante niet slaagt. De aangevallen uitspraak wordt bevestigd. Dit betekent dat het bestreden besluit in stand blijft.
5. Omdat het hoger beroep niet slaagt krijgt appellante geen vergoeding voor haar proceskosten en het betaalde griffierecht.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en K.M.P. Jacobs en C.W.C.A. Bruggeman als leden, in tegenwoordigheid van H. de Brabander als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 18 juni 2025.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) H. de Brabander
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Wet langdurige zorg
Artikel 3.2.1, eerste lid
Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of;
2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Artikel 3.2.3, eerste lid
Het recht op zorg wordt op aanvraag van de verzekerde in een indicatiebesluit vastgesteld door het CIZ. Het recht op zorg dat wordt vastgesteld in het indicatiebesluit sluit aan bij de behoefte van de verzekerde.
Besluit langdurige zorg
Artikel 3.1.1, eerste lid
De verzekerde die is aangewezen op zorg, heeft recht op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.
Regeling langdurige zorg
Artikel 2.1
De zorgprofielen, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, van het Besluit, zijn opgenomen in bijlage A bij deze regeling.
In bijlage A bij de Rlz zijn de verschillende zorgprofielen beschreven, waaronder het zorgprofiel VG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging.
De cliënten functioneren sociaal (zeer) beperkt zelfstandig en zijn intensief begeleidingsbehoeftig, vanwege een verstandelijke handicap (functiestoornis) gecombineerd met gedragsproblematiek en/of psychiatrische problematiek. De begeleiding is vaak individueel en structuurbiedend, gericht op het reguleren van de gedragsproblematiek en op veiligheid. Er worden grenzen gesteld door anderen. Er is sprake van een voorspelbare invulling van de dag en van vaste leefregels. Veiligheidsrisico’s voor de begeleiders zijn beperkt.
Op het gebied van sociale redzaamheid hebben de cliënten ten aanzien van de meeste aspecten hulp of overname van taken nodig. Met name bij het uitvoeren van complexere taken, het regelen van de dagelijkse routine en het huishoudelijk leven is vanwege gedragsproblematiek overname van taken nodig.
Ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies hebben cliënten vaak hulp, toezicht of sturing nodig. Met name op het gebied van concentratie, geheugen en denken kan zelfs sprake zijn van continu behoefte aan hulp, toezicht of sturing.
De cliënt kan ADL veelal zelf uitvoeren, maar iemand anders moet wel toezien of stimuleren of soms helpen.
Ten aanzien van mobiliteit is doorgaans geen hulp nodig, soms wel toezicht en stimulatie bij het verplaatsen buitenshuis.
Bij deze cliënten is doorgaans geen sprake van verpleging.
Er is sprake van structurele, vaak cumulatieve gedragsproblematiek. De cliënten hebben hierdoor vaak of continu behoefte aan hulp, toezicht of sturing. De cliënten vragen van hun omgeving continu grote alertheid vanwege manipulatief, dwangmatig, ontremd en reactief gedrag.
Er komt regelmatig psychiatrische problematiek voor bij deze cliënten. Dit kan zowel actief als passief of wisselend van aard zijn.
De aard van het begeleidingsdoel is doorgaans gericht op stabilisatie of ontwikkeling.
De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een verstandelijke handicap (functiestoornis).
Ook het zorgprofiel VG (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering is beschreven.
Cliënten zijn sterk gedragsgestoord en licht of ernstig verstandelijk gehandicapt.
Beide cliëntgroepen functioneren sociaal beperkt of nauwelijks zelfstandig en zijn intensief begeleidingsbehoeftig, vanwege een verstandelijke handicap (functiestoornis) gecombineerd met gedrags- en/of psychiatrische problematiek. De cliënten hebben permanent structuur, veiligheid en bescherming nodig. De begeleiding is vaak individueel en structuurbiedend, waarbij de nadruk ligt op voorspelbaarheid van de invulling van de dag en vaste leefregels. Voor de doelgroep Sterk gedragsgestoord licht verstandelijk gehandicapt (SGLVG) heeft de begeleiding meer het karakter van hulp, in tegenstelling tot de doelgroep Sterk gedragsgestoord ernstig verstandelijk gehandicapt (SGEVG) waar de nadruk meer op overname ligt en met name de ADLzorg meer nadrukkelijk aanwezig is. Wat betreft tijdbesteding komen deze twee groepen met elkaar overeen, waardoor tot uitdrukking wordt gebracht dat toezien en helpen voor de doelgroep SGLVG tijdsintensiever is dan overname van taken.
Er is sprake van risicovol gedrag, maatschappelijk probleemgedrag en cliënten zijn vaak zelf niet gemotiveerd voor behandeling. In verband met veiligheidsrisico’s zijn doorgaans meerdere begeleiders tegelijkertijd aanwezig.
Wat betreft sociale redzaamheid hebben cliënten hulp of overname van taken nodig, mede vanwege een combinatie van op elkaar ingrijpende problematiek (denk aan een verstandelijke handicap gepaard gaande met lichamelijke en/of zintuiglijke handicap(s) en/of psychogeriatrische problematiek etc.). Deelname aan het sociale leven is alleen mogelijk met individuele begeleiding.
Ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies hebben cliënten vaak tot continu hulp, toezicht of sturing nodig. Met name op het vlak van concentratie, geheugen en denken kunnen cliënten continu behoefte hebben aan hulp, toezicht of sturing.
De doelgroep SGLVG-cliënten kunnen ADL veelal zelf uitvoeren, maar hebben vaak wel behoefte aan toezicht en stimulatie. Ten aanzien van mobiliteit is doorgaans geen hulp nodig, soms is wel toezicht en stimulatie nodig bij het verplaatsen buitenshuis.
De doelgroep SGEVG-cliënten hebben ten aanzien van ADL wel regelmatig hulp nodig, met name bij de kleine verzorgingstaken, de persoonlijke zorg voor tanden, haren, nagels en huis, het wassen en het eten en drinken. Het kan voorkomen dat er twee verzorgenden/begeleiders nodig zijn. Ten aanzien van de mobiliteit kunnen zij ook hulp nodig hebben. Deze kan in intensiteit wisselend zijn. Met name bij oriëntatie in ruimte en het verplaatsen buitenshuis is hulp nodig. Cliënten kunnen door lichamelijke problematiek afhankelijk zijn van een elektrische rolstoel, ingewikkelde transfers, omgevingsbesturing en hulpmiddelen. Er kan sprake zijn van verpleegkundige aandacht.
Deze cliënten kennen verschillende vormen van extreme gedragsproblematiek. Dit kan zich op allerlei wijze uiten, bijvoorbeeld verbaal agressief, lichamelijk agressief, destructief, manipulatief, dwangmatig, ongecontroleerd en reactief gedrag. Hierbij is continu behoefte aan hulp, toezicht of sturing. Daarbij is zelfverwondend of zelfbeschadigend gedrag eveneens te verwachten. De cliënten vragen van hun omgeving continu grote alertheid. Het corrigeren van gedrag is zeer moeilijk doordat cliënten niet of moeilijk (met gangbare middelen) beïnvloedbaar zijn. Cliënten hebben geen of weinig inzicht in hun eigen aandeel bij interactieproblemen en een zeer beperkt leervermogen. Ze kunnen frequent en onvoorspelbaar fors gewelddadig reageren.
Kenmerkend voor deze doelgroepen is dat er doorgaans sprake is van een CEP-score van drie of hoger en de aanwezigheid van een Bijzonder Zorgplan van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE). Er komt regelmatig psychiatrische problematiek voor bij deze cliënten. Deze kan actief, passief of wisselend van aard zijn.
De aard van het begeleidingsdoel is meestal gericht op stabilisatie of op ontwikkeling. Dit uit zich in het reguleren van de gedragsproblematiek en het bieden van structuur en veiligheid.
Cliënten hebben blijvend behoefte aan permanent toezicht.
De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een verstandelijke handicap (functiestoornis).
Beleidsregels Indicatiestelling Wlz 2023
In bijlage 2 zijn specifieke criteria opgenomen voor het bepalen van het passende zorgprofiel, onder meer voor het Zorgprofiel VG (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering (zorgprofiel VG07).
Dit zorgprofiel is bedoeld voor mensen die aan deze twee criteria voldoen:
• Er is een onderbouwde conclusie dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek die niet met reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid, en;
• CEP score ≥ 3 (= Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag).
Om dit vast te stellen, hebben we de volgende zorginhoudelijke informatie nodig:
1. Een actueel of geactualiseerd zorgplan (maximaal één jaar oud). Uit het plan blijkt welke grondslag en bijzondere gedragsproblematiek de persoon heeft.
2. De volgende onderwerpen moeten in het zorgplan aan bod komen:
• Welke zorginterventies hebben plaatsgevonden om de bijzonder ernstige gedragsproblematiek te verminderen? Bijvoorbeeld behandeling (eventueel medicamenteus/therapieën/video-opnames), een specifieke benadering, aangepaste groepsgrootte of woonvorm, inzet gespecialiseerd personeel.
• Welk resultaat hebben de zorginterventies gehad (evaluatierapport)?
• Een onderbouwde conclusie (op basis van het voorgaande) dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek die niet met de reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid.
3. Een actueel of geactualiseerd volledig rapport van de CEP-score (maximaal één jaar oud), opgesteld door meerdere deskundigen onder eindverantwoordelijkheid van een gedragsdeskundige. Uit de score blijkt dat de vastgestelde chronische gedragsproblematiek een zwaarte heeft van ten minste drie.
4. Als er een consultatietraject is gedaan met het CCE: de (advies)rapportage van het CCE.