ECLI:NL:GHAMS:2010:BO7707 - Gerechtshof Amsterdam - Veroordeling arts wegens opzettelijke benadeling gezondhe...

Uitspraak

3parketnummer: 23-003453-09

datum uitspraak: 16 december 2010

TEGENSPRAAK

VERKORT ARREST VAN HET GERECHTSHOF AMSTERDAM

gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank Amsterdam van 12 juni 2009 in de strafzaak onder parketnummer 13-412170-08 tegen

[verdachte],

geboren te [geboorteplaats] op [1939],

adres: [adres], [woonplaats].

Omvang van het hoger beroep

Het hoger beroep van het openbaar ministerie is, zo blijkt uit de appelakte, onbeperkt ingesteld.

De verdachte is door de rechtbank Amsterdam vrijgesproken van hetgeen aan hem onder 1 primair en 2 is ten laste gelegd. Het hoger beroep is door de verdachte onbeperkt ingesteld en is derhalve mede gericht tegen de in eerste aanleg gegeven beslissing tot vrijspraak. Gelet op hetgeen is bepaald in artikel 404, vijfde lid, van het Wetboek van Strafvordering staat voor de verdachte tegen deze beslissing geen hoger beroep open. Het hof zal de verdachte mitsdien niet-ontvankelijk verklaren in het ingestelde hoger beroep, voor zover dat is gericht tegen de in het vonnis waarvan beroep gegeven vrijspraak.

Onderzoek van de zaak

Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen in eerste aanleg van 11, 12, 14, 22, 28 en 29 mei 2009 en op de terechtzittingen in hoger beroep van 8 en 15 juli 2010, 8, 16 en 18 november 2010 en 2 december 2010.

Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal en van hetgeen door de verdachte en de raadsman naar voren is gebracht.

Tenlastelegging

Gelet op de in eerste aanleg door de rechtbank en in hoger beroep door het gerechtshof toegelaten wijzigingen is aan de verdachte ten laste gelegd dat:

Primair

hij in of omstreeks de periode van 12 december 2000 tot en met 14 mei 2001 te Haarzuilens en/of te Amsterdam, althans in Nederland, (als arts werkzaam in Medisch Centrum De Nieuwe Ham), (beroepshalve of bedrijfsmatig handelend) aan S.M. Millecam (van wie verdachte wist dat zij gediagnosticeerd was met borstkanker) opzettelijk zwaar lichamelijk letsel heeft toegebracht door met dat opzet:

- na te laten ten behoeve van de diagnose bij haar huisarts en/of andere door Millecam geraadpleegde artsen gegevens op te vragen en/of

- Millecam te onderzoeken en/of te diagnosticeren met behulp van de zogenoemde Vegatest (Vegetatieve Reflextest) zonder aan Millecam duidelijk te maken en/of haar mede te delen dat deze test (medisch wetenschappelijk) gezien geen betrouwbare diagnose zou kunnen produceren ten aanzien van de kwaal waaraan Millecam leed en/of

- Millecam (meermalen) mee te delen dat zij niet leed aan een kwaadaardig gezwel/kanker en/of

- Millecam (meermalen) mee te delen dat zij leed aan een bacteriële infectie en/of (myco)bacterioid(e) (infectie) waardoor die Millecam ervan overtuigd raakte dat zij niet lijdende was aan kanker en/of (verder) werd gesterkt in haar opvatting dat zij niet lijdende was aan kanker en/of

- Millecam te ontraden en/of niet aan te raden zich onder behandeling te stellen van en/of haar niet (actief en/of gericht en/of tijdig) (door) te verwijzen naar haar huisarts en/of een borstkankercentrum (mammapolikliniek) en/of een (kanker)chirurg en/of (kanker)specialist, althans haar te ontraden en/of niet aan te raden zich in het reguliere (niet-alternatief) medische circuit te laten behandelen en/of

- gedurende enige maanden, althans gedurende een geruime periode, na te laten haar huisarts te berichten dat Millecam in deze periode door hem werd behandeld en wat de resultaten aangaande deze behandeling waren en/of

- Millecam (ongeregistreerde) medicijnen en/of middelen (Zywut en/of Protexa) voor te schrijven en/of te verstrekken zonder aan Millecam duidelijk te maken wat de mogelijkheden en/of effectiviteit en/of risico's van het gebruik van deze medicijnen en/of middelen was/waren voor de gezondheid van Millecam en/of

- Millecam geen palliatieve therapie, in de vorm van een antitumortherapie ter bestrijding van de klachten ten gevolge van doorgroei of uitzaaiingen van de tumor, aan te bieden en/of met haar te bespreken, althans door niet tijdig door te verwijzen naar artsen die een therapie kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd en/of

- Millecam geen palliatieve therapie, in de zin van pijnbestrijding met allopathisch (effectief) werkende middelen aan te bieden en/of met haar te bespreken en/of haar te verwijzen naar een pijnpolikliniek, althans door niet tijdig door te verwijzen naar artsen die een therapie kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd,

waardoor Millecam de benodigde (reguliere) medische zorg is onthouden en/of valse hoop is gegeven en/of onvolledig is geïnformeerd, mede tengevolge waarvan Millecam zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen en/of is toegebracht, te weten een (verdere) doorgroei en/of (verdere) uitzaai van een of meerdere kankergezwel(len) en/of een verergering van haar ziektebeeld en/of een aanzienlijke afname van de genezingskans en/of levensverwachting en/of een (ernstige) toename van de pijnklachten in samenhang met zwaar letsel, zoals ernstig oedeem en/of dyspnoe die het gevolg waren van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg;

Subsidiair

hij in of omstreeks de periode van 12 december 2000 tot en met 14 mei 2001 te Haarzuilens en/of te Amsterdam, althans in Nederland, (als arts werkzaam in Medisch Centrum De Nieuwe Ham), (beroepshalve of bedrijfsmatig handelend) opzettelijk de gezondheid van S.M. Millecam (van wie verdachte wist dat zij gediagnosticeerd was met borstkanker) heeft benadeeld door met dat opzet:

- na te laten ten behoeve van de diagnose bij haar huisarts en/of andere door Millecam geraadpleegde artsen gegevens op te vragen en/of

- Millecam (meermalen) mee te delen dat zij niet leed aan een kwaadaardig gezwel/kanker en/of

- Millecam te ontraden en/of niet aan te raden zich onder behandeling te stellen van en/of haar niet (actief en/of gericht en/of tijdig) (door) te verwijzen naar haar huisarts en/of een borstkankercentrum (mammapolikliniek) en/of een (kanker)chirurg en/of (kanker)specialist, althans haar te ontraden en/of niet aan de raden zich in het reguliere (niet-alternatief) medische circuit te laten behandelen en/of

hij in of omstreeks de periode van 12 december 2000 tot en met 14 mei 2001 te Haarzuilens en/of te Amsterdam, althans in Nederland, (als arts werkzaam in Medisch Centrum De Nieuwe Ham), opzettelijk S.M. Millecam, tot wiens onderhoud, verpleging of verzorging hij (als haar behandelend arts) krachtens wet of overeenkomst verplicht was, in een hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, door met dat opzet:

- na te laten ten behoeve van de diagnose bij haar huisarts en/of andere door Millecam geraadpleegde artsen gegevens op te vragen en/of

- Millecam (meermalen) mee te delen dat zij niet leed aan een kwaadaardig gezwel/kanker en/of

- Millecam te ontraden en/of niet aan te raden zich onder behandeling te stellen van en/of haar niet (actief en/of gericht en/of tijdig) (door) te verwijzen naar haar huisarts en/of een borstkankercentrum (mammapolikliniek) en/of een (kanker)chirurg en/of (kanker)specialist, althans haar te ontraden en/of niet aan de raden zich in het reguliere (niet-alternatief) medische circuit te laten behandelen en/of

waardoor Millecam zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen en/of is toegebracht, te weten een (verdere) doorgroei en/of (verdere) uitzaai van een of meerdere kankergezwel(len) en/of een verergering van haar ziektebeeld en/of een aanzienlijke afname van de genezingskans en/of levensverwachting en/of een (ernstige) toename van de pijnklachten in samenhang met zwaar letsel, zoals ernstig oedeem en/of dyspnoe die het gevolg waren van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg.

Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zal het hof deze verbeterd lezen. De verdachte wordt daardoor niet in de verdediging geschaad.

Vonnis waarvan beroep

Het vonnis waarvan beroep kan niet in stand blijven, omdat het hof zich daarmee niet verenigt, reeds omdat het hof tot een op onderdelen andere bewezenverklaring komt.

Inleiding

De onderhavige strafzaak vindt zijn aanleiding in een op 9 april 2008 door dit hof gegeven bevel tot dagvaarding van twee artsen (onder wie de verdachte) en een vrouw, [medeverdachte], die als genezend medium onder de naam Jomanda landelijke bekendheid geniet. Ieder van hen is in de periode van 1999-2001 op de een of andere manier - kort gezegd - handelend betrokken geweest bij Sylvia Millecam en haar ziekte kanker, aan de gevolgen waarvan zij op 20 augustus 2001 is overleden. De op last van dit hof ingestelde strafvervolging naar aanleiding van het aan ieder van hen verweten handelen en nalaten is door de officier van justitie gegoten in het vat van de in de in de artikelen 255, 257, 300 (leden 2 en 3) en 302 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) omschreven misdrijven.

Aan de door de officier van justitie ingestelde strafvervolging is het volgende vooraf gegaan. Millecam genoot tijdens haar leven landelijke bekendheid, vooral als comédienne.

Na haar overlijden op 20 augustus 2001 is veelvuldig en aanhoudend publicitaire aandacht besteed aan haar ernstige ziekte en de kwaliteit van de aan haar geboden zorgverlening. Hierin heeft de Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg aanleiding gezien tot het formeren van een landelijk inspectieteam. Dit team is in de zomer van 2002 met een onderzoek gestart. De resultaten van dat onderzoek zijn neergelegd in een rapport van februari 2004 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, getiteld: "De zorgverlening aan S.M. Een voorbeeldcasus". In dit rapport is verslag gedaan van het optreden van een aanzienlijk aantal zorgverleners, waaronder de eerder bedoelde twee artsen (onder wie de verdachte) en de zich als genezend medium Jomanda afficherende vrouw. De inhoud van het rapport heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg er vervolgens toe gebracht op 18 februari 2004 schriftelijk aangifte te doen bij het openbaar ministerie tegen een aantal van die zorgverleners, waaronder de eerder bedoelde twee artsen (onder wie de verdachte) en de evengenoemde vrouw. Hierop is door de officier van justitie een opsporingsonderzoek ingesteld, waarna door deze op grond van de resultaten daarvan bij beslissing van 3 oktober 2006 is beslist dat door hem van het instellen van strafvervolging tegen de evenbedoelde personen, waaronder de verdachte, werd afgezien.

Vervolgens is door twee belanghebbenden in de maand december van 2006 beklag gedaan bij dit hof, welk beklagen waren gericht tegen deze beslissingen van de officier tot niet-vervolging. De op deze klachten gevolgde beklagprocedure heeft geleid tot de eerder bedoelde beslissing van dit hof van 9 april 2008. De officier van justitie heeft daarop alsnog strafvervolging tegen bedoelde personen, waaronder de verdachte, ingesteld.

De hierboven weergegeven omvang van de ingestelde strafvervolging vindt zijn verklaring in het gegeven dat in verband met de wettelijke verjaringsregeling de vervolging niet (ook) kon worden gegrond op het in artikel 96 van Pro de Wet beroepsuitoefening Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) in lid 1 als overtreding en in lid 2 als misdrijf strafbaar gestelde feit, noch louter op het in artikel 300, eerste lid, Sr strafbaar gestelde misdrijf van eenvoudige mishandeling, of de in de artikelen 307 en 308 Sr omschreven misdrijven, in welke laatstgenoemde artikelen niet de opzet doch slechts de schuld van de verdachte centraal staat.

Het hof staat reeds op deze plaats in dit arrest in het algemeen stil bij de omvang van de strafvervolging in de strafzaak tegen de verdachte, omdat deze in direct verband staat met de aan de bewijslevering te stellen eisen. Immers, aan het bewijs van opzet op verweten handelen of nalaten worden aanmerkelijk zwaardere eisen gesteld dan aan het bewijs van schuld aan een zeker gevolg, in casu het ontstaan van zwaar lichamelijk letsel bij een ander, in dit geval Millecam. Het hof releveert deze voorgeschiedenis ook met het oog op het navolgende.

In de onderhavige strafzaak staat het aan de verdachte in relatie tot Millecam verweten handelen en nalaten in de periode van het jaar 1999 tot haar overlijden in augustus 2001 centraal. Dit handelen en nalaten heeft zich voorgedaan in het bestek van de relatie zoals die heeft bestaan tussen Millecam en de verdachte, als zorgverlener. Het aan die relatie onlosmakelijk verbonden vertrouwelijke karakter brengt mee dat, buiten de zorgverlener en de patiënt, er in het algemeen niet ook anderen zijn die uit eigen, directe wetenschap kunnen verklaren over hetgeen tussen hen is besproken, verricht en voorgevallen. Toegespitst op de onderhavige zaak: Millecam is overleden, zodat voor hetgeen zij dienaangaande heeft verklaard en ondervonden slechts kan worden teruggevallen op een door haar aan een arts geschreven en verzonden brief en op hetgeen derden zich herinneren van hetgeen zij toentertijd van Millecam en van anderen -onder wie de verdachte- hebben gehoord of waargenomen. Dit vanzelfsprekend naast de verklaring van de verdachte en hetgeen door hem toentertijd schriftelijk is vastgelegd en behoudens de verklaringen van de als getuige gehoorde [naam partner], die als partner van Millecam meermalen aanwezig is geweest bij de contacten tussen haar en de verdachte.

Daarbij komt, dat er sinds het verhoor van de hiervoor bedoelde personen, gerekend vanaf de periode waarover zij hebben verklaard, veel tijd is verstreken (met gevolg dat hun geheugen in meer of mindere mate zal zijn verbleekt), dat getuigen herhaald zijn gehoord en een aantal van hen ook onderling over hun waarnemingen en indrukken ter zake heeft gesproken, en, tot slot, dat (ook) de hierboven vermelde publicitaire aandacht de niet-onaanzienlijke mogelijkheid in zich bergt dat hun vermogen tot behoorlijke, in de zin van verifieerbare, duiding van hun redenen van wetenschap van hetgeen door hen is waargenomen en ondervonden daardoor nadelig is beïnvloed.

Dit een en ander brengt mee, dat het hof bij de in de onderhavige zaak te nemen beslissingen in het bijzonder de hiervoor weergegeven aspecten onder ogen heeft gezien die, in samenhang beschouwd, het hof nopen tot het betrachten van een bijzondere behoedzaamheid.

Het bewijs

1. Feiten waarvan het hof uitgaat

1.1. Op 22 september 1999 heeft Millecam haar huisarts bezocht in verband met een knobbeltje in haar borst. Deze huisarts, [naam huisarts], heeft door palpatie in de rechterborst een knobbeltje vastgesteld van 1 à 1,5 centimeter. Millecam is direct doorverwezen naar het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. In dat ziekenhuis is, nog diezelfde dag, een mammografie en een echografie verricht. Daarbij is een tumor van ongeveer 1 centimeter vastgesteld, de aard van de tumor stond daarbij nog niet vast. [naam huisarts] heeft vervolgens ten behoeve van Millecam een afspraak met een chirurg van het VU ziekenhuis gemaakt, maximaal een week na 22 september 1999. Op deze afspraak is Millecam niet verschenen.

1.2. Tussen 22 september en 20 oktober 1999 heeft Millecam een bezoek gebracht aan de

- alternatief werkend - arts [medeverdachte 2] die bij haar elektro-acupunctuur heeft toegepast. Fysiotherapeut [naam fysiotherapeut], die ook in de praktijk van [medeverdachte 2] werkzaam was, heeft Millecam eveneens onderzocht.

1.3. In maart 2000 heeft Millecam in verband met een andere aandoening haar huisarts [naam huisarts] bezocht. Deze heeft eerst toen bemerkt dat zij niet op de afspraak bij het VU-ziekenhuis was verschenen.

1.4. Op 11 mei 2000 heeft [naam plastisch chirurg], plastisch chirurg van het Kennemergasthuis te Haarlem, bij Millecam een knobbeltje vastgesteld van ongeveer 3 à 4 cm. Chirurg [naam chirurg] heeft op diezelfde datum een punctie verricht, waarin adenocarcinoomcellen werden aangetroffen. Daarmee stond de diagnose kanker vast.

Als behandeling is een gecombineerde operatie tijdens één sessie voorgesteld: een borstamputatie door de algemeen chirurg gevolgd door een borstreconstructie door de plastisch chirurg. De operatie kon binnen een week plaatsvinden. Millecam heeft om bedenktijd verzocht en zij wilde elders een second opinion vragen.

1.5. Op 8 juni 2000 heeft Millecam een second opinion bij het VU Medisch Centrum gevraagd. Prof.dr. [naam oncologisch chirurg], oncologisch chirurg, heeft Millecam onderzocht en hij was van oordeel dat sprake was van "local advanced breast cancer, stadium T3 (wellicht hoger)". [naam oncologisch chirurg] heeft aan Millecam medegedeeld dat chemotherapie de eerst aangewezen therapie was, waarna operatie en bestraling zouden kunnen plaatsvinden met eventueel daarna nog een hormoonkuur. Millecam is overgedragen aan internist-oncologe [naam internist-oncologe], werkzaam in het VU Medisch Centrum. Deze heeft op 16 juni bij onderzoek van Millecam een irregulaire tumor geconstateerd, met een diameter van 7 à 8,5 cm, en daarbij een vergrote lymfeklier in de rechteroksel. Het stadium betrof: "locally advanced breast cancer". Er waren geen afwijkingen op lever- en botscan te zien. Zij heeft de behandelmogelijkheden uitvoerig met Millecam besproken.

1.6. Op 19 juni 2000 heeft Millecam nogmaals een second opinion gevraagd, ditmaal bij dr. [naam oncologisch chirurg 2 ], oncologisch chirurg in het Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Naar zijn oordeel was er sprake van "locally advanced breast cancer" stadium T3NO. Er werd een tumor geconstateerd van ongeveer 7 à 8 cm. De behandelmogelijkheden zijn besproken.

1.7. Op 19 juni 2000 had Millecam tevens een nieuwe afspraak met [naam internist-oncologe]. Zij heeft deze afspraak afgezegd en daarbij verteld dat zij de voorkeur gaf aan een alternatieve behandeling in Zwitserland: Cell Specific Cancer Therapy (CSCT) of Zoetron therapie.

1.8. Op 19 juni 2000 heeft Millecam voor het eerst de praktijk van dr. [naam internist], internist te Hilversum, tevens alternatief werkend arts, bezocht. Zij is met [naam internist] in contact gekomen via [medeverdachte], beter bekend als Jomanda. Tevens is zij via [medeverdachte] in contact gekomen met paragnost [naam paragnost], die werkzaam is in de praktijk van [naam internist].

1.9. In juli 2000 heeft Millecam een magneetveldtherapie van vijf weken ondergaan in de CSCT-kliniek in Yverdon-Les-Bains in Zwitserland. Zij is aldaar tweemaal bezocht door de verdachte en Jomanda heeft haar gedurende een week vergezeld. Na terugkeer uit Zwitserland is Millecam onder behandeling geweest bij [naam internist]. Zij heeft ook haar contacten met Jomanda en [naam paragnost] voortgezet

1.10. Bij brief van augustus 2000 heeft Millecam dr. [naam oncologisch chirurg 2] onder meer het volgende geschreven:

"(...) ik ben inderdaad naar Zwitserland gegaan (...)Vanaf het begin heb ik mijn twijfels over de chemokuur zowel met mijn huisarts, dr. [naam huisarts 2] als met u besproken. (...)Ik heb de allermoeilijkste momenten van mijn leven achter de rug en ik hoef u natuurlijk niet te vertellen dat zo'n beslissing niet over een nacht ijs is gegaan. (...) Ik ben me bewust van het feit dat ik een keuze heb gemaakt die niet de uwe zou zijn geweest".

1.11. In september 2000 is Millecam een zouttherapie bij [naam therapeut] te Hilversum gestart. Zij is daar ongeveer zes weken onder behandeling geweest. Het effect van de therapie werd gemeten door Proline in Zaandam.

1.12. Op 13 september 2000 heeft Millecam haar eerste bezoek aan Proline echografiepraktijk in Zaandam gebracht. De tumor in haar borst mat, volgens deze kliniek, een omvang van 5 à 6 centimeter.

1.13. Millecam is in oktober 2000 onder behandeling gekomen bij eerder genoemde [naam internist]. Bij deze behandeling zijn ook paragnost [naam paragnost] en Jomanda betrokken. [naam internist] heeft een ontmoeting gearrangeerd tussen Millecam met prof.dr. [naam oncologisch chirurg 3] (oncologisch chirurg). Op 3 oktober 2000 heeft Millecam een ontmoeting met [naam oncologisch chirurg 3] gehad. Er is naar aanleiding van dit gesprek een afspraak gemaakt voor 5 oktober 2000 met oncologisch chirurg [naam oncologisch chirurg 4] in het Anthonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Millecam is op die afspraak niet verschenen.

1.14. Mevrouw [naam helderziende], helderziende, is betrokken geraakt bij de behandeling van Millecam en zij heeft haar telefonisch gesproken vanaf oktober 2000.

1.15. Op 11 oktober 2000 heeft Millecam een tweede bezoek gebracht aan Proline echografiepraktijk in Zaandam. Haar borst was ingetrokken en Millecam was niet meer in staat haar arm omhoog te doen en had ontzettend veel pijn.

1.16. Op 15 oktober 2000 heeft een consult plaatsgevonden bij [naam internist] thuis, waarbij ook [naam paragnost], [naam therapeut] en Jomanda aanwezig waren.

1.17. Op 23 november 2000 heeft Millecam Proline echografiepraktijk in Zaandam voor de derde keer bezocht. De tumor had een omvang van meer dan 10 cm en kon niet meer in totaliteit in beeld worden gebracht. Eind november heeft Millecam het contact met [naam therapeut] verbroken.

1.18. Op 5 december 2000 heeft Millecam plastisch chirurg [naam plastisch chirurg 2 ], op aanraden van [naam internist], geconsulteerd. Het is haar opgevallen dat Millecam sterk vermagerd is en er cachectisch uitzag. [naam plastisch chirurg 2 ] schrok bij de aanblik van haar borst: het was duidelijk dat het om een indrukwekkende tumor ging met een omvang van 15 bij 10 cm. [naam plastisch chirurg 2 ] heeft een afspraak in het Sophia Ziekenhuis in Zwolle gemaakt voor het ondergaan van een punctie maar Millecam is op die afspraak niet verschenen.

1.19. De behandeling bij [naam internist] in Hilversum is gestopt en vanaf 12 december 2000 heeft de verdachte, alternatief werkend arts in Haarzuilens, Millecam verder behandeld. Dit is op advies van [naam helderziende]. De verdachte heeft blijkens een schriftelijk behandelingsverslag bij het eerste consult een vermagerde, vermoeide, angstige vrouw gezien. De rechter borst was ernstig vergroot 10 x 15 cm, rood en warm, druk pijnlijk, plank hard. De verharde zwelling breidde zich uit naar axillair en claviculair. De uitbreiding was egaal van oppervlak en plank hard van consistentie. Hij vond geen lymfeklieren axillair.

Daarnaast een bacterieel abces in rechter borst B9, spier en lymfeklieren. De totale diagnose werd gesteld op mamma carcinoom B7 met secundair bacteriële abcesvorming, met uitbreiding naar claviculair en axillair, spier en lymfeklieren (volgens schriftelijk behandelingsverslag van de verdachte).

1.20. Op 12 maart 2001 heeft Millecam's huisarts [naam huisarts] haar thuis bezocht. Het is het laatste contact dat zij hebben. Millecam toont hem een brief van de verdachte waarin staat dat hij heeft geprobeerd een bacteriële infectie in de borst te bestrijden, hetgeen niet was gelukt en dat hij haar terugwees naar [naam huisarts].

[naam huisarts] stelt vast dat de mate van de zwelling, de grootheid van de tumor en de afwezigheid van een abces een infectie uitsluiten. [naam huisarts] heeft haar een operatie geadviseerd waarbij de borst verwijderd wordt, die levensverlengend zou zijn geweest en heeft daarbij uitdrukkelijk gezegd: "Als je dit niet laat opereren, dan ga je hier aan dood".

1.21. Ten behoeve van Millecam zijn (onder andere door [naam helderziende]) healings bij Jomanda bezocht. Vanwege hevige pijn gebruikte zij 12 tabletten paracetamol per dag.

1.22. Op 14 mei 2001 is de behandeling bij de verdachte beëindigd.

Millecam is naar de alternatief werkend arts [medeverdachte 2] in Millingen aan de Rijn gegaan en zij is bij hem en zijn gezin in huis getrokken. [medeverdachte 2] zag een gezwel met een ontsteking, er kwam vocht uit. Hij zag een sterk opgezette borst en Millecam had pijn. [medeverdachte 2] heeft Millecam met een magneetveld-apparaat behandeld.

1.23. Millecam is in juli en augustus 2001 zienderogen achteruit gegaan, ondanks intensieve magneetveldtherapie. Zij heeft last gekregen van een hardnekkige hoest. Er ontstond oedeem en ernstige dyspnoe.

1.24. Op 14 augustus 2001 heeft de verdachte de hulp ingeroepen van huisarts dr. [naam huisarts 3] uit Millingen aan de Rijn. Hij ziet in Millecam een patiënte met een smal gezicht en schat dat zij 20 kg is afgevallen. Er zijn oedemen aan de benen. Hij ziet een ernstig zieke terminale patiënte in deplorabele toestand. Vanwege ernstige dyspnoe kan zij twee zinnen uitspreken en moet dan weer op adem komen. Zij deelt mede dat zij al een maand niet meer heeft geslapen, heeft pijn, gebruikt paracetamol en sinds 2 à 3 dagen is er koorts.

[naam huisarts 3] heeft een massale tumormassa aan de rechter borst gezien en een vergevorderde borstkanker herkend. [naam huisarts 3] heeft antibiotica en een vochtafdrijvend middel voorgeschreven. Hij heeft ervoor gezorgd dat Millecam in het ziekenhuis wordt opgenomen.

1.25. Op 17 augustus 2001 is Millecam opgenomen in het Radboud Ziekenhuis in Nijmegen. Prof. [naam oncoloog], oncoloog, treft een patiënte aan die stervende is. Hij constateert een ver voortgeschreden mastitis carcinomatosa van de rechter borst. Uitwendig was een grote tumormassa reikend tot aan de schouder, inwendig werd nagenoeg de gehele rechter thoraxhelft ingenomen door tumormassa. Voorts waren er forse uitzaaiingen in de oksel. De armen en benen vertoonden oedeem. Qua symptomatologie stond de dyspnoe op de voorgrond, de pijn wat minder. Millecam verkeerde in een slechte conditie Millecam heeft zuurstof en bloed toegediend gekregen. De behandeling was erop gericht het haar zo comfortabel mogelijk te maken.

1.26. In de nacht van 19 op 20 augustus 2001 is Sylvia Millecam overleden.

2. Overwegingen met betrekking tot het bewijs

2.1. Ten aanzien van feit 1 (primair zware mishandeling, subsidiair het opzettelijk benadelen van de gezondheid)

2.1.1. De advocaat-generaal heeft gevorderd dat de verdachte zal worden vrijgesproken van hetgeen aan hem wordt verweten onder 1 primair. Zij vordert veroordeling voor hetgeen de verdachte onder 1 subsidiair ten laste is gelegd.

2.1.2. De verdediging heeft - op in de pleitnotities uiteengezette gronden - integrale vrijspraak bepleit van feit 1. De raadsman van de verdachte heeft aangevoerd dat geen sprake is geweest van opzet, ook niet in de voorwaardelijke vorm. Voorts heeft de verdediging bestreden dat de ten laste gelegde feiten zijn te bewijzen. De raadsman heeft voorts het causaal verband betwist tussen het aan de verdachte verwetene en de ten laste gelegde gevolgen. De verdediging heeft zich beroepen op het zelfbeschikkingsrecht van Millecam en daarbij aangevoerd dat Millecam goed geïnformeerd, in balans en welbewust heeft gekozen voor een behandeling in het alternatieve veld en dat de verdachte geen overwegende invloed heeft gehad op die keuze.

2.1.3. De beschuldiging is aldus opgebouwd dat aan de verdachte onder het ten laste gelegde feit 1 primair en subsidiair wordt verweten - in de in de tenlastelegging genoemde periode en plaats - een aantal, achter (door het hof met het oog op de leesbaarheid daarvan van nummers voorziene) gedachtestreepjes geplaatste, feitelijke handelingen te hebben verricht of te hebben nagelaten. Deze handelingen en/of dit nalaten is door de steller van de tenlastelegging in de sleutel van de in de artikelen 302 respectievelijk 300, tweede en vierde lid, Sr strafbaar gestelde misdrijven gesteld (kort gezegd: zware mishandeling dan wel opzettelijke benadeling van de gezondheid van Millecam, met zwaar lichamelijk letsel tot gevolg).

2.1.4. Het hof zal allereerst per gedachtestreepje vaststellen of de daar omschreven handeling of nalaten in feitelijke zin voor bewezenverklaring in aanmerking komt. Indien zulks het geval is zal het hof nagaan of ten gevolge van die handelingen en/of dat nalaten Millecam zwaar lichamelijk letsel is toegebracht of de gezondheid van Millecam is benadeeld, met zwaar lichamelijk letsel tot gevolg. Vervolgens ligt ter beoordeling voor of dit een en ander met het ten laste gelegde opzet is geschied.

2.1.5. De verdachte was in de ten laste gelegde periode werkzaam als arts in zijn praktijk (Medisch Centrum De Nieuwe Ham) te Haarzuilens. Naast reguliere onderzoeken en behandelwijzen kon in zijn praktijk ook gebruik worden gemaakt van alternatieve wijzen van diagnosticeren en behandelen, aldus de voorgedrukte tekst op zijn eigen patiëntenkaart.

Onder het als feit 1 (primair en subsidiair) ten laste gelegde feit wordt aan de verdachte verweten dat hij in het kader van de behandeling van Millecam in zijn praktijk, in de periode van 12 december 2000 tot en met 14 mei 2001, achtereenvolgens het volgende heeft verricht en/of nagelaten:

2.1.6. na te laten ten behoeve van de diagnose bij haar huisarts en andere door Millecam geraadpleegde artsen gegevens op te vragen

De verdachte heeft ter terechtzitting in hoger beroep erkend dat hij in bedoelde periode geen navraag heeft gedaan bij andere artsen. Hetgeen onder dit gedachtestreepje is ten laste gelegd komt derhalve voor bewezenverklaring in aanmerking.

2.1.7. Millecam te onderzoeken en/of te diagnosticeren met behulp van de zogenoemde Vegatest (Vegetatieve Reflextest) zonder aan Millecam duidelijk te maken dat deze test medisch wetenschappelijk gezien geen betrouwbare diagnose zou kunnen produceren ten aanzien van de kwaal waaraan Millecam leed

De verdachte heeft erkend dat hij Millecam heeft onderzocht en gediagnosticeerd met behulp van de zogenoemde Vega-test. De als getuige gehoorde [getuige 1] heeft verklaard dat hij aanwezig was bij het eerste consult bij de verdachte, waarbij de verdachte de Vega-test heeft uitgevoerd. Hij heeft verklaard dat de verdachte daarbij niet heeft uitgelegd hoe die test wetenschappelijk in elkaar zat. De verdachte heeft weliswaar verklaard dat hij Millecam de werking van deze test heeft uitgelegd, maar nu hij dit - in weerwil van een voor hem op grond van een eerdere tuchtzaak geldend protocol - niet schriftelijk heeft vastgelegd, kan deze verklaring tegenover die van [naam partner] onvoldoende gewicht in de schaal leggen. Hetgeen onder dit gedachtestreepje ten laste is gelegd, komt derhalve voor bewezenverklaring in aanmerking.

2.1.8. Millecam meermalen mee te delen dat zij niet leed aan een kwaadaardig gezwel/kanker

en/of

Millecam (meermalen) meegedeeld dat zij leed aan een bacteriële infectie en/of (myco)bacterioid(e) (infectie) waardoor die Millecam ervan overtuigd raakte dat zij niet lijdende was aan kanker en/of (verder) werd gesterkt in haar opvatting dat zij niet lijdende was aan kanker

De onderdelen achter deze twee gedachtestreepjes lenen zich voor een gezamenlijke bespreking. De verdachte heeft ter terechtzitting in hoger beroep verklaard dat hij tegen Millecam en haar partner [naam partner] heeft gezegd dat er sprake was van kanker. Ook heeft hij verklaard dat er naast de kanker een bacteriële infectie aanwezig was. [naam partner], die bij consulten tussen de verdachte en Millecam aanwezig is geweest, heeft verklaard dat de verdachte, nadat hij de Vega-test bij Millecam had uitgevoerd, heeft gezegd "Ik constateer geen kanker". Hij heeft voorts verklaard dat bij ieder consult, waarbij hij aanwezig is geweest, door de verdachte werd geconstateerd dat er geen kanker was en dat de verdachte heeft gesproken over een behandeling van zes weken gericht tegen de infectie. Hij heeft verklaard dat het voor hem en Millecam belangrijk was dat ze bevestigd werden in de overtuiging dat het ging om een infectie. De verklaring van [naam partner] over de mededelingen van de verdachte past in hetgeen de huisarts van Millecam, [naam huisarts], heeft verklaard. [naam huisarts] heeft Millecam op 12 maart 2001 bezocht en zij heeft hem tijdens die visite een brief van de verdachte heeft gegeven. Daarin was vermeld dat Millecam een bacteriële infectie in haar borst had en dat in die brief het woord "kanker" niet voorkwam, aldus [naam huisarts].

Voorts heeft getuige [getuige] bij de rechter-commissaris verklaard dat zij zich van de verdachte kan herinneren dat hij had gezegd dat er een bacterie is die op kanker lijkt en dat [slachtoffer 1] die zou kunnen hebben, en dat de verdachte haar heeft behandeld voor een bacterie".

De als getuigen gehoorde [naam helderziende], [naam therapeut] en [getuige 2] hebben verklaard dat zij van Millecam hebben vernomen dat de verdachte bij haar een bacteriële infectie had vastgesteld. [getuige 3] en [getuige 4] hebben, als getuige gehoord door de politie, verklaard dat zij van Millecam hebben vernomen dat de verdachte had vastgesteld dat er geen kanker was, maar een bacterie, waarvan zij binnen zes weken zou kunnen genezen. [naam partner] heeft bevestigd dat Millecam zich op die wijze tegenover vrienden en bekenden heeft uitgelaten. Hoewel, zoals eerder is overwogen, bijzondere behoedzaamheid dient te worden betracht met het oog op bewijsgebruik van dergelijke verklaringen, kunnen deze verklaringen in ieder geval dienen ter ondersteuning van de verklaring van [naam partner] op dit punt. Hetzelfde geldt voor de verklaringen van de als getuige gehoorde [getuige 5], die heeft verklaard zelf van de verdachte te hebben gehoord dat er bacteriën zijn die veel op kanker lijken en dat veel artsen zich daarin vergissen. Zij heeft bij de rechter-commissaris voorts een kaartje overgelegd met gegevens die zij naar haar zeggen heeft genoteerd in de periode dat zij telefonisch contact had met Millecam. Op de achterkant van het kaartje komt de naam voor van de verdachte. Er staat bij: "Alternatieve bestraling gehad. Gezwel wordt toch groter. Gaat beter. Bacterie. Lijkt op kanker. (...)".

Daar komt nog bij, dat de verdachte ter terechtzitting in hoger beroep wisselend en, naar het oordeel van het hof, ook tegenstrijdig heeft verklaard over hetgeen hij bij Millecam heeft waargenomen en gediagnosticeerd. De verdachte heeft ter terechtzitting in hoger beroep achtereenvolgens verklaard, kort gezegd, dat het een ernstige vorm van kanker was en dat hij dat al voelde met zijn vingers, dat kanker bij Millecam nooit door een arts is vastgesteld, dat er een kwaadaardige vorm van kanker was die was uitgewoekerd, en dat sprake was van kanker met een hele lichte activiteit. Dit alles maakt dat het hof voorbij gaat aan de door verdachte opgeworpen stelling.

Gelet op het voorgaande komt naar het oordeel van het hof voor bewezenverklaring in aanmerking dat de verdachte meermalen aan Millecam heeft medegedeeld dat zij niet leed aan kanker en dat zij leed aan een bacteriële infectie. Het hof kan niet vaststellen of Millecam er daardoor van overtuigd raakte dat zij niet leed aan kanker, wel kan op grond van de verklaringen van de als getuigen gehoorde [naam partner], [naam therapeut], [getuige 3] en [getuige 4] worden vastgesteld dat Millecam daardoor werd gesterkt in haar opvatting dat zij niet lijdende was aan kanker.

2.1.9. gedurende enige maanden, althans gedurende een geruime periode, nagelaten haar huisarts te berichten dat Millecam in deze periode door hem werd behandeld en wat de resultaten aangaande deze behandeling waren

De verdachte heeft verklaard dat hij in de periode februari/maart 2001 aan Millecam een brief voor haar huisarts heeft meegegeven, waarin hij verslag heeft gedaan van zijn behandeling. Dit was derhalve twee tot drie maanden nadat hij met de behandeling van Millecam - die ook volgens zijn eigen verklaring zes weken zou duren - was aangevangen. Huisarts [naam huisarts] heeft verklaard dat hij - afgezien van de brief van maart 2001 - van de verdachte nooit een verslag heeft gekregen van diens activiteiten. Het hof is van oordeel dat hetgeen onder dit gedachtestreepje ten laste is gelegd voor bewezenverklaring in aanmerking komt.

2.1.10. Millecam (ongeregistreerde) medicijnen en/of middelen (Zywut en/of Protexa) voor te schrijven en/of te verstrekken zonder aan Millecam duidelijk te maken wat de mogelijkheden en/of effectiviteit en/of risico's van het gebruik van deze medicijnen en/of middelen was/waren voor de gezondheid van Millecam

De verdachte heeft ter terechtzitting in hoger beroep erkend dat hij Millecam met de middelen Zywut en Protexa heeft behandeld. Ter terechtzitting in eerste aanleg heeft hij verklaard dat hij Millecam wel heeft voorgelicht over de werking van de medicijnen, maar dat hij niet meer weet of hij tegen haar heeft gezegd dat Zywut regulier niet als een effectief middel wordt gezien.

Hij heeft verklaard dat aan het gebruik van de middelen geen risico's waren verbonden. De als getuige gehoorde [naam partner] heeft verklaard dat de verdachte bij elk medicijn heeft uitgelegd waarvoor het was bedoeld, en dat hij zich niet kan herinneren dat de verdachte iets heeft gezegd over de wetenschappelijke waarde, de mogelijkheden, de effectiviteit en de risico's van de middelen. Bij de politie heeft [naam partner] verklaard dat het om homeopathische middelen ging.

Gelet hierop kan niet worden uitgesloten dat de verdachte aan Millecam heeft duidelijk gemaakt wat de mogelijkheden, effectiviteit en risico's van het gebruik van deze middelen waren. Het voorgaande brengt mee dat wel voor bewezenverklaring in aanmerking komt dat de verdachte Millecam Zywut en Protexa heeft voorgeschreven en verstrekt, maar dat niet bewezen kan worden dat hij Millecam daarbij niet op de mogelijkheden, effectiviteit en/of risico's van die middelen heeft gewezen.

2.1.11. Millecam ontraden en/of niet aangeraden zich onder behandeling te stellen van en/of haar niet (actief en/of gericht en/of tijdig) (door) verwezen naar haar huisarts en/of een borstkankercentrum (mammapolikliniek) en/of een (kanker)chirurg en/of (kanker)specialist, althans haar ontraden en/of niet aangeraden zich in het reguliere (niet-alternatief) medische circuit te laten behandelen

en/of

Millecam geen palliatieve therapie, in de vorm van een antitumortherapie ter bestrijding van de klachten ten gevolge van doorgroei of uitzaaiingen van de tumor, aangeboden en/of met haar besproken, althans niet tijdig doorverwezen naar artsen die een therapie kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd

en/of

Millecam geen palliatieve therapie, in de zin van pijnbestrijding met allopathisch (effectief) werkende middelen aangeboden en/of met haar besproken en/of haar verwezen naar een pijnpolikliniek, althans niet tijdig doorverwezen naar artsen die een therapie kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd;

De onderdelen achter deze gedachtestreepjes lenen zich voor een gezamenlijke bespreking. Op grond van de verklaringen van de verdachte en van de als getuigen gehoorde [naam partner], [naam huisarts] en [getuige 2] staat voldoende vast dat de verdachte in de periode februari/maart 2001 aan Millecam een brief voor een chirurg en een brief voor haar huisarts heeft meegegeven. Dit was derhalve twee tot drie maanden nadat hij met de behandeling van Millecam - die ook volgens zijn eigen verklaring zes weken zou duren - was aangevangen. Het hof is van oordeel dat het enkele meegeven van deze brieven in ieder geval niet als een gerichte en tijdige verwijzing kan worden aangemerkt. Er is immers niet concreet een chirurg of specialist vermeld en de verdachte heeft het aan Millecam overgelaten deze brieven al dan niet aan een arts te overhandigen, waarbij door hem niet is nagegaan of dat ook daadwerkelijk is gebeurd. Voorts is deze verwijzing niet tijdig geweest, gelet op het tijdstip waarop de verdachte deze brieven heeft geschreven -aannemelijk is: in februari of maart - en de ernst en aard van de ziekte waaraan Millecam leed. Ook als het hof veronderstellenderwijs aanneemt dat de stelling van de verdachte dat hij er meermalen bij Millecam op heeft aangedrongen dat zij zich in het reguliere circuit moest laten opereren, juist is, is daarmee evenmin sprake van actief, gericht en tijdig doorverwijzen.

De verdachte heeft immers voorts verklaard dat hij, nadat hij nadat hij van Millecam had vernomen dat een chirurg niet wilde opereren zonder chemotherapie, haar behandeling heeft voortgezet. Hij heeft verklaard dat hij de verwijzing naar de chirurg niet heeft besproken met andere artsen en dat hij het opvragen van informatie bij andere artsen niet heeft besproken met Millecam. Zeker gezien de houding van Millecam is het aannemelijk dat het op deze manier verwijzen in haar situatie te vrijblijvend is gebleven.

De verdachte heeft voorts verklaard dat Millecam zelf haar pijnbestrijding regelde en dat Zywut en Protexa ook een palliatieve werking hadden. Wel acht het hof aannemelijk dat de verdachte pijnbestrijding met Millecam heeft besproken, nu de verdachte ter zitting in hoger beroep heeft verklaard dat pijnbestrijding bij elke patiënt naar voren komt en dat Millecam hem zei dat zij dat onder controle hield met paracetamol, codeïne en nog iets anders. Voorts kan niet worden uitgesloten dat de verdachte pijnbestrijding met allopathisch (effectief) werkende middelen heeft aangeboden, nu hij in eerste aanleg heeft verklaard dat hij de pijn met paracetamol en codeïne heeft onderdrukt. Van die onderdelen zal de verdachte dan ook worden vrijgesproken.

Uit de door verdachte na het overlijden van Millecam opgemaakte patiëntenkaart blijkt dat er sprake was van pijn en dat deze pijn gedurende de periode dat de verdachte haar behandelde bij Millecam toenam. Hij heeft naar eigen zeggen geen reden gezien haar te verwijzen naar een collega-arts voor pijnbestrijding. Het hof acht derhalve deze gedachtestreepjes bewezen zoals hierna te noemen.

2.1.12. De slotsom is dat onder feit 1 in feitelijke zin voor bewezenverklaring in aanmerking komt dat de verdachte:

- heeft nagelaten ten behoeve van de diagnose bij haar huisarts en/of andere door Millecam geraadpleegde artsen gegevens op te vragen en

- Millecam heeft onderzocht en/of gediagnosticeerd met behulp van de zogenoemde Vegatest (Vegetatieve Reflextest) zonder aan Millecam duidelijk te maken of haar mede te delen dat deze test (medisch wetenschappelijk) gezien geen betrouwbare diagnose zou kunnen produceren ten aanzien van de kwaal waaraan Millecam leed en

- Millecam meermalen heeft meegedeeld dat zij niet leed aan een kwaadaardig gezwel/kanker en dat zij leed aan een bacteriële infectie, waardoor die Millecam werd gesterkt in haar opvatting dat zij niet lijdende was aan kanker en

- Millecam middelen (Zywut en/of Protexa) heeft voorgeschreven en/of verstrekt

- Millecam niet gericht en tijdig heeft doorverwezen naar haar huisarts en/of een borstkankercentrum (mammapolikliniek) en/of een (kanker)chirurg en/of (kanker)specialist en

- een geruime periode heeft nagelaten haar huisarts te berichten dat Millecam in deze periode door hem werd behandeld en wat de resultaten aangaande deze behandeling waren en

- Millecam niet tijdig heeft doorverwezen naar artsen die palliatieve therapie, in de vorm van een antitumortherapie ter bestrijding van de klachten ten gevolge van doorgroei of uitzaaiingen van de tumor, kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd en

- Millecam niet tijdig doorverwezen naar artsen die een palliatieve therapie, in de zin van pijnbestrijding met allopathisch werkende middelen, kunnen bieden die zich in de loop der tijd heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd.

2.2. Ten aanzien van feit 1 primair

2.2.1. De vraag die ter beantwoording voorligt is of de hiervoor genoemde gedragingen, nalaten daaronder begrepen, leiden tot de conclusie dat de verdachte de zware mishandeling van Millecam heeft gepleegd zoals onder 3 primair ten laste gelegd.

2.2.2. Zowel de advocaat-generaal als de verdediging heeft vrijspraak van het onder 1 primair ten laste gelegde bepleit, gelijk de rechtbank heeft beslist en de officieren van justitie hadden gevorderd.

2.2.3. Ook het hof komt tot het oordeel dat de verdachte moet worden vrijgesproken van de hem onder 3 primair ten laste gelegde zware mishandeling. Het bepaalde in artikel 302 Sr Pro (de zware mishandeling) vereist immers opzet op het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel. Dat opzet dient - al dan niet in voorwaardelijke vorm - (dus) ook op de aard van het letsel gericht te zijn geweest. Het opzet van de verdachte was naar het oordeel van het hof niet, ook niet in voorwaardelijke vorm, gericht op het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel bij Millecam. Van doelbewuste mishandeling noch van een willens en wetens aanvaarden van de aanmerkelijke kans op het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel is naar het oordeel van het hof sprake geweest. De enkele wetenschap bij de verdachte van de aanmerkelijke kans dat zwaar lichamelijk letsel zou intreden is daarvoor onvoldoende. De verdachte zal dan ook worden vrijgesproken van feit 1, primair.

2.3. Ten aanzien van feit 1 subsidiair

2.3.1. Vervolgens zal het hof dienen te beoordelen of de verdachte door te handelen en/of na te laten zoals hiervoor weergegeven, opzettelijk de gezondheid van Millecam heeft benadeeld. In dit kader is in de eerste plaats van belang of de verdachte de voor hem geldende zorgplicht heeft geschonden.

2.3.2. De verdachte heeft tot Millecam gestaan in de verhouding van arts tot patiënt. Dit betekent voor de beoordeling van de aan de verdachte verweten gedragingen - indien en voor zover deze komen vast te staan - dat de strafrechtelijke normering en duiding daarvan mede wordt ingevuld door hetgeen buiten het Wetboek van Strafrecht is geregeld.

2.3.3. Hierbij is in de eerste plaats de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) van belang. Uitgangspunt van de Wet BIG is dat aan de patiënt de vrijheid toekomt in de keuze tot welke zorgverlener hij zich in verband met zijn gezondheid wil wenden; dat kan een arts zijn die zich ook op het niet-reguliere medische vlak beweegt, maar ook bijvoorbeeld een alternatief genezer.

2.3.4. Het hof heeft de keuzevrijheid van de patiënt eerder in het kader van de aan de strafzaak voorafgegane beklagprocedure gegeven beschikking geformuleerd als volgt:

De Wet BIG geeft eenieder de vrijheid om ten behoeve van de bestrijding van zijn of haar medische klachten raad en bijstand te zoeken bij degene van wie hij of zij adequate gezondheidszorg verwacht, ongeacht of die zorg gestoeld is op 'evidence based medicine' ("reguliere" medische wetenschap), dan wel op alternatieve methoden van tot genezing, verlichting of begeleiding strekkend handelen. Binnen de door de wet getrokken grenzen mag aan de hulpzoekende voor zover verantwoord door eenieder alternatieve zorg worden geboden ter bestrijding of verlichting van de kwaal waarvoor een hulpvraag is geformuleerd.

2.3.5. Artikel 3 Wet Pro BIG bepaalt, dat personen met bepaalde beroepen in de gezondheidszorg

- waaronder het beroep van arts - in een register kunnen worden ingeschreven. Op hen is artikel 40 Wet Pro BIG van toepassing waarin is bepaald - kort gezegd - dat zij hun beroepsuitoefening zo dienen te organiseren dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg.

De verdachte was ten tijde van de ten laste gelegde feiten in het BIG-register ingeschreven als arts. Dientengevolge was hij op grond van artikel 47 Wet Pro BIG tevens onderworpen aan het medisch tuchtrecht. Met dat tuchtrecht wordt (mede) beoogd de kwaliteit van de beroepsuitoefening te handhaven.

2.3.6. Voorts is de inhoud van de regeling in boek 7, vijfde afdeling, van het Burgerlijk Wetboek (BW), de Overeenkomst inzake geneeskundige behandeling (WGBO) van belang.

Deze regeling stelt - kort gezegd - dwingend (minimum)eisen aan de inhoud die door de hulpverlener en de patiënt aan de behandelingsrelatie wordt gegeven. De bepalingen van deze regeling zijn niet alleen van toepassing op artsen maar op eenieder die geneeskundige handelingen verricht in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf. Zij zien op handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbend op de persoon van de opdrachtgever (de patiënt).

2.3.7. In artikel 7:453 BW Pro is bepaald dat de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en moet handelen volgens de professionele standaard. De professionele standaard omvat de medisch-professionele standaard - betreffende het medisch handelen volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring - en andere aspecten zoals het voldoen aan de rechten van de patiënt en aan andere maatschappelijke normen en wettelijke regelingen.

2.3.8. In de WGBO is voorts een aantal rechten van de patiënt opgenomen. Voor de onderhavige strafzaak is het in artikel 7:448 BW Pro geregelde recht van de patiënt op door de hulpverlener te verstrekken informatie in het bijzonder van betekenis.

In deze bepaling is het beginsel van de zogenoemde "geïnformeerde toestemming" (ook wel

"informed consent" genoemd) nader uitgewerkt. De hulpverlener is verplicht de patiënt duidelijk te informeren over het ziektebeeld, de mogelijkheden voor en de risico's van de behandeling als ook de mogelijke andere behandelingen. Op grond van deze wettelijke regeling kan een geneeskundige behandeling slechts plaatsvinden na toestemming van de patiënt. Hierna in dit arrest zal het hof uiteenzetten dat het beginsel van geïnformeerde toestemming bepalend is voor de wijze waarop de patiënt het hem toekomende recht op zelfbeschikking uitoefent.

2.3.9. De verdachte is opgeleid tot regulier arts en was, ten tijde van het tenlastegelegde, als zodanig ingeschreven in het BIG-register. Deze hoedanigheid van arts brengt met zich dat de verdachte verplicht is de zorg van een goed hulpverlener te betrachten en daarbij te handelen met inachtneming van de professionele standaard. Aan de zorgplicht wordt nadere invulling gegeven door wetgeving, waaronder - gelijk hierboven door het hof is overwogen - de Wet BIG, de WGBO, de tuchtrechtelijke normen, als ook de normen die door de eigen beroepsgroep zijn vastgesteld.

2.3.10. Het hof stelt vast dat de door verdachte aan Millecam verleende behandeling heeft bestaan in het (aan)bieden van een niet-reguliere therapie. De in het bestek van de door hem aan Millecam verleende hulp met het oog op behandeling gemaakte keuzen kunnen de verdachte niet ontslaan van zijn verplichting steeds te handelen met inachtneming van de zorgvuldigheidsnormen die voor de arts gelden. Het hof ontleent aan de medische tuchtrechtspraak dat als regel geldt dat de arts die tevens niet-reguliere therapieën toepast, zijn patiënt niet mag afhouden van de reguliere geneeskunst. Een arts is en blijft arts, ook indien hij ervoor kiest (ook) niet-reguliere behandeling aan te bieden.

2.3.11. Millecam heeft zich met het oog op haar behandeling tot de verdachte gewend in de wetenschap dat hij (tevens) gekwalificeerd was als arts. Uit de verklaringen van [naam] en [naam helderziende] blijkt dat die kwalificatie voor haar van belang was bij haar keuze om zich bij hem onder behandeling te stellen. Hij profileerde zich bovendien tegenover haar als (voldoende) deskundig om te beoordelen welke aandoening de oorzaak was van de door haar verwoorde klachten en welke therapie de klachten weg kon nemen of kon verlichten.

2.3.12. Handelen overeenkomstig de medisch professionele standaard brengt voorts met zich dat de arts de patiënt dient te informeren over de effectiviteit, aard, duur en (neven)effecten van een door hem voorgestelde of aangeboden behandeling. In het geval waarin de arts (mede) een niet-reguliere behandeling overweegt, dient de arts aan de patiënt steeds ondubbelzinnig duidelijk te maken waar zijn voorgestelde behandeling als niet-regulier heeft te gelden.

Bij toepassing van een niet-reguliere behandeling dient dit niet-reguliere aspect steeds kenbaar gemaakt te worden, hetgeen insluit dat hij de patiënt deugdelijk informeert, in de zin dat op de grond van de stand der wetenschap geen uitspraken gedaan kunnen worden over de (beperkte) mogelijkheden, effectiviteit, duur en (neven)effecten van de van door hem gebruikte diagnostische middelen, de door hem voorgeschreven medicatie, en toegepaste behandelwijze. Dit houdt in dat hij de patiënt tevens voorhoudt dat de genezende of verlichtende werking van bepaalde medicatie of de doeltreffendheid van een therapie (vooralsnog) niet deugdelijk is aangetoond.

2.3.13. In het geval waarin een patiënt een geïndiceerde reguliere behandelwijze afwijst en niet-reguliere behandelwijzen overweegt, behoort de arts de patiënt te wijzen op mogelijke gevaren voor diens gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van reguliere behandelwijzen.

Indien de patiënt volhardt in het afwijzen van een reguliere behandeling of een reguliere behandeling niet meer beschikbaar is, dan mag de arts geen behandelwijzen aanbieden die de patiënt schade zouden kunnen berokkenen.

Onder schade wordt in dit verband tevens verstaan: het bieden van valse hoop op genezing of verbetering van klachten, het geven van onjuiste of incomplete informatie over de werkzaamheid van een behandeling, het niet of niet-tijdig inzetten van methoden van behandeling die binnen de beroepsgroep algemeen zijn aanvaard en het ontkennen of ontkrachten van op reguliere wijze tot stand gekomen medische bevindingen, zoals een regulier gestelde diagnose.

2.3.14. Voorts blijft het te allen tijde tot de verantwoordelijkheid van de arts behoren om de patiënt tijdig te verwijzen naar een (andere) reguliere arts ingeval naar de heersende stand van de medische wetenschap adequate diagnostiek of effectieve therapie voorhanden is die niet door de betreffende arts kan of mag worden geboden.

2.4. De toetsing

2.4.1. Het hof stelt vast dat de verdachte in de nakoming van de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten en overweegt daartoe het volgende.

2.4.2. De verdachte wist dat Millecam leed aan borstkanker, zijnde een ernstige, potentieel levensbedreigende ziekte. Uit hoofde van zijn beroep als arts was de verdachte zich ervan bewust dat zij ernstig letsel zou bekomen indien de ziekte niet of niet afdoende behandeld zou worden.

2.4.3. Gedurende deze periode heeft de verdachte nagelaten tijdig adequate medische hulpverlening te verlenen of te doen verlenen.

2.4.4. De verdachte heeft aangevoerd dat hij, met toepassing van niet-reguliere behandelwijzen (te weten: het verstrekken van de middelen Zywut en Protexa) en de toepassing van niet-reguliere onderzoeksmethoden (te weten: de Vegatest en de biotensor), zich uitsluitend heeft gericht op het bestrijden van een bacteriële infectie die zich naar zijn zeggen secundair aan de borstkanker had geopenbaard. Voorts heeft de verdachte aangevoerd dat hij met de verstrekking van Zywut en Protexa palliatieve zorg heeft verleend, nu de toepassing van deze middelen aan Millecam als patiënt tevens pijnverlichting kon bieden.

2.4.5. Naar het oordeel van het hof is verdachte welbewust afgeweken van hetgeen de professionele standaard hem voorschrijft, door het uitsluitend aanbieden van een niet-reguliere medicatie met een ontbrekende althans wetenschappelijk onbewezen effectiviteit voor zover gericht op de bestrijding van borstkanker en palliatieve behandeling, pijnbestrijding daaronder mede begrepen. Bovendien is niet gebleken dat hij Millecam deugdelijk heeft geïnformeerd over de mogelijkheden die de reguliere geneeskunde op het gebied van palliatieve zorg te bieden heeft.

2.4.6. Door het achterwege laten van het benadrukken van het belang van een verwijzing naar reguliere artsen, gegeven dat de door verdachte voorgeschreven medicatie - ook naar eigen zeggen - nimmer deugdelijk aantoonbaar genezing van borstkanker heeft teweeggebracht, dan wel afdoende levensverbeterend en levensverlengend werkt, is de verdachte ernstig in zijn zorgplicht jegens Millecam tekortgeschoten.

2.4.7. Hierdoor heeft de verdachte bepaald niet gehandeld zoals van een redelijk handelend en bekwaam arts mocht worden verwacht. Het verweer van de verdachte, inhoudende dat het reguliere circuit zijn mogelijkheden om te verwijzen heeft begrensd omdat de het reguliere circuit minder welwillend met het alternatieve circuit optrekt, wordt verworpen. Als het al zo zou zijn dat sommige regulier werkende artsen hun alternatief werkende collega-artsen minder serieus nemen, dan blijft het aan de verdachte als professioneel handelend arts om te doen hetgeen in het belang is van zijn patiënt, in dit geval: verwijzen. Dat andere (regulier werkende) artsen haar niet hebben verwezen voor pijnbestrijding dan wel pijnbestrijding hebben aangeboden, zoals de verdachte heeft gesteld, ontslaat de verdachte voorts niet van de verplichting om zijn patiënte - die hij bovendien op een veel regelmatiger basis zag dan de door hem genoemde [naam plastisch chirurg 2 ], [naam oncologisch chirurg 3] en [naam huisarts] - de zorg te verlenen die zij nodig had.

2.5. Opzet op benadeling van de gezondheid

2.5.1. Het hof is van oordeel dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat door zijn handelen en nalaten de gezondheid van Millecam werd benadeeld. Daartoe overweegt het hof als volgt.

2.5.2. De verdachte wist, in elk geval uit hoofde van zijn beroep als arts, dat de ziekte borstkanker levensbedreigend is indien deze niet (afdoende) wordt behandeld. De verdachte heeft in het kader van zijn als arts aan Millecam verleende hulp louter niet-reguliere onderzoeksmethoden en behandelwijzen toegepast, waarvan hij wist dat de werking daarvan nimmer wetenschappelijk is aangetoond. Bovendien heeft de verdachte nagelaten Millecam gericht en tijdig te verwijzen naar reguliere artsen, waarvan hij wist dat deze aan Millecam behandelingen konden aanbieden waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij tot een positief resultaat kunnen leiden.

2.5.3. De verdachte moet derhalve wetenschap hebben gehad van het bestaan hebben van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van Millecam door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat zij daarvan ernstige schade zou ondervinden, bestaande in een aanzienlijke afname van de levensverwachting, en voorts in het ontstaan van ernstige pijnklachten en ernstig lichamelijk letsel, als gevolg van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg, welke kans zich ook heeft gerealiseerd. Uit de - enige tijd na het overlijden van Millecam opgemaakte - patiëntenkaart die de verdachte naar eigen zeggen aan de hand van aantekeningen uit de behandelperiode heeft samengesteld, blijkt bovendien dat er bij Millecam gedurende de periode van de behandeling door de verdachte een toename is geweest van pijnklachten en dat zij deze klachten ook jegens de verdachte heeft geuit. .

Door niettemin voor louter niet-reguliere behandelingen te kiezen, door haar met het oog op (eventueel palliatieve) behandeling niet gericht en tijdig te verwijzen naar reguliere artsen, en door de noodzaak van het ondergaan van een reguliere (palliatieve) behandeling niet tegenover Millecam (blijvend) te benadrukken, doch uitsluitend de door hem gekozen weg van hulpverlening te blijven vervolgen, heeft de verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook willens en wetens aanvaard.

2.6. Ten aanzien van het zwaar lichamelijk letsel

2.6.1. De advocaat-generaal heeft aangevoerd dat het uitstellen of onthouden van een adequate, reguliere medische behandeling ertoe leidt dat de situatie waarin de ziekte nog te genezen is, overgaat/verslechtert naar een situatie waarin genezing niet meer mogelijk is en dat ernstige pijnklachten in samenhang met andere klachten, zoals kortademigheid, hoesten en opgezwollen armen en benen, valt te kwalificeren als zwaar lichamelijk letsel.

2.6.2. De raadsman van de verdachte heeft bestreden dat sprake zou zijn geweest van zwaar lichamelijk letsel. De raadsman heeft daartoe onder meer gewezen op het feit dat de pijnbestrijding door Millecam zelf werd verzorgd en dat de pijnbeleving beheersbaar was. De raadsman heeft voorts het causale verband tussen het handelen van de verdachte en het letsel betwist.

2.6.3. Het hof is van oordeel dat het ten laste gelegde letsel kan worden bewezen zoals hierna te noemen en dat daarmee sprake is geweest van zwaar lichamelijk letsel. Het hof ontleent een deel van de navolgende overwegingen aan overwegingen in het vonnis waarvan beroep en maakt deze tot de zijne.

2.6.4. Zoals hiervoor is overwogen (1.16) was de tumor in december 2000 ongeveer 15 cm. Daarmee was de kans op genezing verkeken in de periode dat de behandeling door de verdachte aanving. Acht maanden later was er sprake van een grote tumormassa reikend tot aan de schouder, terwijl inwendig nagenoeg de gehele rechter thoraxhelft werd ingenomen door tumormassa.

Hoewel niet uit het dossier is op te maken in welk stadium de tumor zich precies bevond op 14 mei 2001, de datum waarop de behandeling door verdachte werd afgerond, is duidelijk dat de tumor in de bewezen geachte periode verder is gegroeid. In het door de deskundige [naam deskundige] overgelegde overzicht staat bij "December 2000", "Lokale tumor 10 - 15 cm" en "Sterk vermagerd". [naam deskundige] heeft hieruit geconcludeerd dat er metastasen op afstand aanwezig waren. Voorts staat onder "In 2001": "Pijn en kortademigheid met zeer uitgebreide locoregionale tumor, past bij beeld van vergevorderd, op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom."

Uit deze verklaring maakt het hof op dat sprake is geweest van verdere doorgroei en verdere uitzaai van kankergezwellen in de ten laste gelegde periode. Voorts staat in het overzicht van [naam deskundige] onder "In 2001": "Tumorbehandeling geeft de beste palliatie (chemo, hormonaal, radiotherapie)." Zij heeft daarover tegenover de rechter-commissaris naar voren gebracht dat palliatieve zorg bestaat uit verbetering van de kwaliteit van het bestaan en de verlenging van het leven. Rond het jaar 2000 was volgens [naam deskundige] in het kader van palliatieve zorg chemotherapie en bestraling mogelijk. Daarnaast eventueel hormoontherapie. Ook pijnbestrijding was mogelijk geweest, door middel van pijnstillers en vervolgens antitumorbehandeling. [naam 2] heeft in een brief aan de officier van justitie over de periode december 2000/januari 2001 onder meer geschreven dat verlenging van de overleving door middel van chemotherapie en/of hormonale therapie zeker nog mogelijk was geweest in de eerste helft van 2001. Daarbij zou de kwaliteit van leven ook aanmerkelijk beter zijn geweest.

2.6.5. Dat Millecam gedurende de periode dat zij door verdachte werd behandeld pijn leed blijkt uit verschillende verklaringen alsmede uit de patiëntenkaart van de verdachte. [naam 3] heeft naar voren gebracht dat Sylvia Millecam op 23 november 2000, dus vlak voor het eerste consult bij de verdachte, veel pijn had. [naam helderziende] heeft naar voren gebracht dat Sylvia Millecam in januari 2001 stampend van de pijn door haar huis liep. In maart 2001 hield Millecam het bijna niet meer van de pijn, ze gebruikte 12 pijnstillers per dag, aldus [naam helderziende]. [naam huisarts] heeft eveneens verklaard dat Sylvia Millecam op 12 maart 2001 veel pijn had, niet goed kon slapen en niet goed kon ademen, want de borstkas was aangedaan. Ook [naam partner] heeft naar voren gebracht dat de borst van Sylvia Millecam in bedoelde periode alleen maar groter was geworden en de pijn zeker niet was afgenomen. Voorts heeft hij naar voren gebracht dat de toestand van Sylvia Millecam slechter was geworden tijdens de behandelingen bij de verdachte. Uit deze verklaringen maakt het hof op dat Sylvia Millecam niet alleen is geconfronteerd met een afname van haar levensverwachting maar tevens met een toename van pijnklachten. Palliatieve zorg had op beide bestanddelen een heilzaam effect kunnen hebben. De bewezenverklaarde feitelijke gedragingen leveren naar het oordeel van het hof dan ook benadeling van de gezondheid van Sylvia Millecam op in de bewezenverklaarde periode.

2.6.6. Het hof merkt de verdere doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen, en de daarmee samenhangende verergering van haar ziektebeeld, afname van de levensverwachting en toename van pijnklachten, als zwaar lichamelijk letsel aan. Dit gelet op de aard en de ernst van dit letsel en deze klachten en de afname van de levensverwachting, in onderlinge samenhang bezien.

2.7. Het causale verband

2.7.1. Uit hetgeen hiervoor is overwogen, volgt naar het oordeel van het hof dat het causaal verband tussen de opzettelijke benadeling van de gezondheid door de verdachte en het zwaar lichamelijk letsel bij Millecam gegeven is. Immers, uit die overwegingen volgt dat dit letsel is veroorzaakt door het niet ondergaan door Millecam van reguliere palliatieve therapieën. Dat Millecam die therapieën niet heeft ondergaan is het in redelijkheid aan de verdachte toe te rekenen gevolg van het feit dat de verdachte zijn zorgplicht heeft geschonden.

2.8. Conclusie ten aanzien van feit 1 subsidiair

2.8.1. Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het onder 1 subsidiair ten laste gelegde heeft begaan, zoals hierna te melden.

2.9. Ten aanzien van feit 2

2.9.1. De advocaat-generaal heeft gesteld, zakelijk weergegeven, dat de verdachte door het gerechtshof moet worden veroordeeld voor het in hulpeloze toestand brengen en/of laten van Millecam, met zwaar lichamelijk letsel ten gevolge, een en ander als bedoeld in artikel 255, in verband met art. 257 Sr Pro. Zij heeft daartoe aangevoerd dat tussen de verdachte en Millecam een behandelingsovereenkomst als bedoeld in de WGBO (artikel 7:446 BW Pro) heeft bestaan, op grond waarvan de verdachte verplicht was Millecam verpleging, althans verzorging te geven. Voorts heeft zij gemotiveerd gesteld dat de verdachte Millecam in een hulpeloze toestand heeft gebracht of gelaten, nu Millecam (mede) door toedoen van de verdachte geen helder inzicht had in de situatie, noch in de mogelijke gevolgen, en voorts, dat de verdachte haar niet de noodzakelijke zorg heeft verleend.

2.9.2. De verdediging heeft bepleit dat de verdachte van deze feiten dient te worden vrijgesproken, om de navolgende redenen. Van een behandelingsovereenkomst is geen sprake geweest, zodat de verdachte niet op die grond tot de verpleging of verzorging van Millecam was gehouden. Voorts bestrijdt de verdediging dat Millecam in een hulpeloze toestand verkeerde en dat sprake is geweest van het vereiste opzet. Tot slot heeft de raadsman aangevoerd dat geen sprake is van zwaar lichamelijk letsel.

2.9.3. Het hof overweegt als volgt.

2.9.4. Art. 255 Sr Pro luidt: "Hij die opzettelijk iemand tot wiens onderhoud, verpleging of verzorging hij krachtens wet of overeenkomst verplicht is, in een hulpeloze toestand brengt of laat, wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste twee jaren of geldboete van de vierde categorie."

2.9.5. Vooropgesteld moet worden dat de artikelen 255 en 257 Sr er toe strekken onder meer de lichamelijke gezondheid en het leven van hulpbehoevenden te beschermen1.

Het hof stelt vast dat tussen de verdachte en Millecam een behandelingsovereenkomst als bedoeld in de WGBO (artikel 7:446 BW Pro) heeft bestaan. Op grond van het bepaalde in artikel 40 van Pro de Wet BIG bestond er voor de verdachte derhalve een gehoudenheid tot het verlenen van verpleging, dan wel verzorging, opgevat in de zin van een medische behandeling. De verdachte was dan ook krachtens wet of overeenkomst tot verpleging/verzorging van Millecam gehouden.

Hulpbehoevendheid

2.9.6. Uit de wetsgeschiedenis bij artikel 255 Sr Pro en het daarmee samenhangende 450 Sr blijkt dat sprake is van hulpbehoevendheid wanneer er gevaar bestaat voor het leven of de gezondheid van een persoon, terwijl de hulpbehoevende zichzelf niet redden kan. Uit de memorie van toelichting van art. 450 Sr Pro en de beraadslaging in de Tweede Kamer naar aanleiding van dit wetsartikel blijkt dat hij, die een ander met de dood ziet worstelen en bij macht is hulp te verlenen, daartoe verplicht is. "Slechts waar men (..) tot verzorging verpligt was en het verzaken van dien pligt den hulpbehoevende in gevaar brengt, heeft de staat het regt, daartegen straf te bedreigen2."

De tekst van de wet noch de wetsgeschiedenis dwingen tot de opvatting dat aan de het begrip "hulpeloze toestand" een andere betekenis dient te worden gegeven dan die naar algemeen spraakgebruik.

2.9.7. In de literatuur wordt het in gevaar brengen van een hulpbehoevende uitgelegd als een gevaar voor het leven of de gezondheid, in verband staande met het feit dat de persoon die er door bedreigd wordt zich zelf niet redden kan. Anders gezegd: als die persoon van nature of door de omstandigheden werkelijk hulp in de vorm van onderhoud, verpleging of verzorging behoeft en zich zelf die niet kan verschaffen3.

2.9.8. Het hof ontleent aan jurisprudentie dat personen zijn aangemerkt als hulpbehoevend op grond van hun leeftijd ((jonge) kinderen), dan wel door inname van medicatie (in casu een grote dosis morfine)4. Ook is een geval bekend waarin een persoon vanwege haar slechte gezondheid niet in staat was zelfstandig het huis te verlaten, op grond waarvan zij als hulpbehoevend is aangemerkt.5

2.9.9. Het hof dient daarom de vraag te beantwoorden of bij Millecam in de ten laste gelegde periode sprake is geweest van hulpbehoevendheid in de door de wetgever bedoelde zin. Het hof is - met de rechtbank - van oordeel dat van hulpbehoevendheid in de door de wetgever bedoelde zin in het geval van Millecam geen sprake is geweest. Dat Millecam, lijdende aan een levensbedreigende ziekte, behandeling door deskundigen nodig had, staat buiten kijf. De vraag is of zij zichzelf die hulp niet kon verschaffen gedurende de periode(s) dat zij bij de verdachte onder behandeling was. Onderzocht dient te worden of Millecam gedurende die periode(s) in staat was zich alsnog onder reguliere behandeling te stellen. Het hof overweegt daarbij dat

- anders dan de advocaat-generaal heeft aangevoerd - het ontbreken van een volledig en helder inzicht in de situatie in de omstandigheden van dit geval niet de onmogelijkheid van het zichzelf verschaffen van hulp in de werkelijke zin met zich brengt. Het bemoeilijkt wellicht een verantwoorde keuze, maar maakt deze niet onmogelijk. Het hof wijst daarbij op het feit dat zij in de periode voordat zij bij [verdachte] in behandeling kwam diverse - regulier werkende - artsen heeft bezocht, zoals hiervoor onder de feiten weergegeven. Voorts slaat het hof acht op de door Millecam gebruikte bewoordingen in haar brief aan dr. [naam oncologisch chirurg 2 ] ("ik ben me bewust van het feit dat ik een keuze heb gemaakt die niet de uwe zou zijn geweest") en de woorden die zij volgens de als getuige gehoorde huisarts [naam huisarts 3] ten overstaan van hem op 14 augustus 2001 heeft gesproken, in zijn herinnering: "dan heb ik de verkeerde keuze gemaakt"(verklaring [naam huisarts 3] bij de rechter-commissaris op 11 maart 2009). In het bijzonder hieruit blijkt, dat Millecam met betrekking tot de richting en de vorm van de behandeling van haar ziekte de mogelijkheid tot het maken van keuzes heeft onderkend en ook heeft benut. Dat er aanknopingspunten bestaan voor de opvatting dat de keuzes van Millecam meer op emotie en minder op gezond verstand zijn gemaakt doet aan hetgeen hiervoor door het hof is overwogen niet af.

2.9.10. Van een persoon die zichzelf niet redden kon, is dan ook geen sprake geweest. Dat zo zijnde kan de hulpbehoevendheid niet worden bewezen en dient de verdachte reeds om die reden van dit feit te worden vrijgesproken, zodat de vraag of de verdachte opzet heeft gehad op het in hulpeloze toestand brengen of laten van Millecam geen bespreking behoeft.

Vrijspraak

Naar het oordeel van het hof is, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, niet wettig en overtuigend bewezen hetgeen de verdachte onder 1 primair en 2 is ten laste gelegd, zodat de verdachte hiervan moet worden vrijgesproken.

Bewezen verklaarde

Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het onder 1 subsidiair ten laste gelegde heeft begaan, met dien verstande dat:

hij in de periode van 12 december 2000 tot en met 14 mei 2001 te Haarzuilens als arts werkzaam in Medisch Centrum De Nieuwe Ham, beroepshalve handelend opzettelijk de gezondheid van S.M. Millecam, van wie verdachte wist dat zij gediagnosticeerd was met borstkanker, heeft benadeeld door met dat opzet:

- na te laten ten behoeve van de diagnose bij haar huisarts en/of andere door Millecam geraadpleegde artsen gegevens op te vragen en

- Millecam te onderzoeken en/of te diagnosticeren met behulp van de zogenoemde Vegatest (Vegetatieve Reflextest) zonder aan Millecam duidelijk te maken of haar mede te delen dat deze test (medisch wetenschappelijk) gezien geen betrouwbare diagnose zou kunnen produceren ten aanzien van de kwaal waaraan Millecam leed en

- Millecam meermalen mee te delen dat zij niet leed aan een kwaadaardig gezwel/kanker

en dat zij leed aan een bacteriële infectie, waardoor die Millecam werd gesterkt in haar opvatting dat zij niet lijdende was aan kanker en

- Millecam middelen (Zywut en/of Protexa) voor te schrijven en/of te verstrekken en

- Millecam niet gericht en tijdig door te verwijzen naar haar huisarts en/of een borstkankercentrum (mammapolikliniek) en/of een (kanker)chirurg en/of (kanker)specialist en

- een geruime periode na te laten haar huisarts te berichten dat Millecam in deze periode door hem werd behandeld en wat de resultaten aangaande deze behandeling waren en

- Millecam niet tijdig door te verwijzen naar artsen die palliatieve therapie, in de vorm van een antitumortherapie ter bestrijding van de klachten ten gevolge van doorgroei of uitzaaiingen van de tumor, kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd en

- Millecam niet tijdig door te verwijzen naar artsen die een palliatieve therapie, in de zin van pijnbestrijding met allophatisch werkende middelen, kunnen bieden die zich in de loop der tijd heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd;

waardoor Millecam de benodigde medische zorg is onthouden en onvolledig is geïnformeerd, mede tengevolge waarvan Millecam zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten een verdere doorgroei en verdere uitzaai van een of meer kankergezwel(len) en een verergering van haar ziektebeeld en een afname van de levensverwachting en een toename van de pijnklachten die het gevolg waren van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg.

Hetgeen onder 1 subsidiair meer of anders is ten laste gelegd, is niet bewezen. De verdachte moet hiervan worden vrijgesproken.

Het hof grondt zijn overtuiging dat de verdachte het bewezen verklaarde heeft begaan op de feiten en omstandigheden die in de bewijsmiddelen zijn vervat.

Strafbaarheid van het bewezen verklaarde

Instemming als rechtvaardigingsgrond

De verdachte heeft ten verwere aangevoerd dat het hem bekend was - aantekeningen in een patiëntendossier op dit punt ontbreken - dat Millecam afwijzend stond tegenover de reguliere geneeskunst en het ondergaan van een reguliere behandeling, dan wel het opvolgen van (door)verwijzing naar reguliere artsen weigerde. Op grond van haar afwijzende houding heeft de verdachte verondersteld dat zij hem, indien door hem daarnaar gevraagd geen toestemming zou geven voor het opvragen van met het oog op haar diagnostiek of behandeling relevante gegevens, dan wel zelf zodanige gegevens aan andere (reguliere) artsen te verstrekken.

Aldus heeft de verdachte zich bij wijze van rechtvaardiging van zijn handelen beroepen op toestemming van Millecam, door haar aan hem gegeven op grond van het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht over haar lichamelijke integriteit.

Het hof overweegt naar aanleiding van dit verweer als volgt.

Vast staat dat Sylvia Millecam een voorkeur had voor de niet-reguliere diagnostiek en therapie en dat zij zich wantrouwend en afwijzend heeft opgesteld ten aanzien van hetgeen de reguliere geneeskunde haar te bieden had. Zij heeft zich vasthoudend getoond wat betreft haar hoop op genezing met behulp van medicatie en therapieën waarvan de werking met het oog op de bestrijding van haar ziekte (vooralsnog) nimmer wetenschappelijk was aangetoond.

Voorts is haar door verschillende reguliere artsen voorgehouden wat naar de inzichten van de medische wetenschap de aard van haar ziekte was, te weten borstkanker. Deze artsen hebben tevens met haar besproken welke behandelingen (radiotherapie, chemotherapie, hormoonbehandeling, operatief ingrijpen) zij zou moeten ondergaan ter vergroting van de kans op genezing of ter verlichting van de gevolgen van de tumor.

Het hof stelt vast dat Millecam derhalve wist dat zij leed aan de ziekte borstkanker en dat zij door (reguliere) artsen is geïnformeerd over de mogelijkheden van behandeling. Het hof herhaalt op deze plaats, dat de kanker nimmer op reguliere wijze is behandeld, zich steeds verder heeft ontwikkeld en er uiteindelijk toe heeft geleid dat zij kwam te overlijden.

Voorop staat, dat de arts op grond van de medisch professionele standaard een eigen verantwoordelijkheid heeft, die niet door de enkele wens van de patiënt opzij kan worden gezet. Hierdoor heeft de patiënt aanspraak op goed zorgverlenerschap en heeft de arts de mogelijkheid zich te verzetten tegen wensen en verlangens van patiënten die met de professionele standaard niet te verenigen zijn. In het uiterste geval kan hij er, indien daar gewichtige redenen voor bestaan, voor kiezen de hulpverleningsrelatie te beëindigen, zij het dat dit op zorgvuldige wijze dient plaats te vinden.

Hieruit volgt dat de arts niet enkel kan volstaan met te verwijzen naar de door de patiënt geuite wens als hem wordt gevraagd inzicht te verschaffen in de beweegredenen voor zijn keuze voor de toepassing van een bepaalde methode van diagnostiek of therapie.

Het gerechtshof heeft in zijn beschikking in de aan de strafzaak voorafgegane beklagprocedure de eigen verantwoordelijkheid van de arts als volgt geformuleerd:

De keuze van Millecam om zich met voorbijgaan aan effectief gebleken therapieën te verlaten op zijn adviezen en mededelingen laat immers onverlet dat hij - gelijk eenieder die een patiënt in behandeling neemt - verantwoordelijk is voor de deugdelijkheid van de door hem aangeboden gezondheidszorg. Dat het onverstandig is om bepaalde (medische) adviezen op te volgen of geloof te hechten aan bepaalde mededelingen kan niet met vrucht worden ingeroepen door degene die als behandelaar deze adviezen heeft verstrekt of deze mededelingen heeft gedaan, zeker niet als zij onder de maat zijn.

Daar komt nog het volgende bij. Patiënten die lijden aan een (potentieel) levensbedreigende ziekte zijn nogal eens geneigd open te staan voor al hetgeen (valse) hoop biedt en te vertrouwen op diegene die hun genezing in het vooruitzicht stelt. Dat legt op de desbetreffende behandelaar een bijzondere verantwoordelijkheid, aangezien zijn adviezen in hoge mate invloed (kunnen) hebben op de door deze patiënt gemaakte keuzes. Die bijzondere verantwoordelijkheid doet zich met name gelden in een situatie waarin de patiënt, gevangen in het uitzichtloze perspectief van zijn ziekte, extra gevoelig blijkt voor opvolging van de gegeven adviezen. Het gaat dan niet aan om de vanuit die kwetsbare situatie gemaakte keuze aan te merken als ware die in volle vrijheid gemaakt. Een in die situatie gemakkelijk te beïnvloeden keuze staat haaks op een vrije ontplooiing van het zelfbeschikkingsrecht.

Het ontkennen van rechtens relevante verantwoordelijkheid met een beroep op het zelfbeschikkingsrecht van Millecam kan in dit verband alleen slagen indien moet worden aangenomen dat Millecam juist en volledig is geïnformeerd over de effectiviteit van de toegepaste diagnostiek, de behandelmogelijkheden en daaraan verbonden prognoses, en Millecam vervolgens op basis daarvan een afgewogen beslissing heeft genomen. De zorgplichten van de behandelaar om de patiënt (1) te voorzien van juiste en volledige informatie, en (2) zo mogelijk en zo nodig te verwijzen naar andere adequate diagnostiek, medicatie en therapieën, strekt er met andere woorden toe een volwaardige uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt in volle omvang mogelijk te maken.

Het hof onderschrijft dit aldus geformuleerde uitgangspunt en overweegt in aansluiting daarop nog het volgende.

De stukken in het dossier bieden sterke aanknopingspunten voor de juistheid van de veronderstelling dat de argumenten en bezwaren die bij Millecam hebben bestaan tegen het ondergaan van reguliere behandeling meer emotioneel en minder rationeel van inhoud zijn geweest. Tegen die achtergrond bezien is naar het oordeel van het hof aannemelijk dat met het verstrijken van de tijd bij Millecam steeds minder ruimte heeft bestaan voor een reële inschatting van achtereenvolgens haar gezondheidstoestand en de voor die toestand geëigende reguliere (palliatieve) behandelingsmogelijkheden. Zo bezien onderkent het hof met betrekking tot het bestaan hebben van verdachtes zorgplichten als arts-behandelaar van Millecam een bijzondere component, erin bestaand dat - gelet op de ernst van de ziekte en op de persoon van Millecam - van de verdachte mag worden verwacht en gevergd dat hij in het kader van zijn behandelingsrelatie met Millecam haar adequaat (met een op de persoon van Millecam toegesneden indringende vasthoudendheid) en herhaaldelijk zou hebben gestimuleerd om het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht op een juiste wijze uit te oefenen, te meer omdat zij haar vertrouwen in de verdachte had gesteld, mede op grond van zijn beroep van arts. Niet uit te sluiten valt immers dat een dergelijk stimuleren door de verdachte, juist omdat hij als alternatief arts werkzaam was, op Millecam meer effect zou hebben gehad dan eerdere pogingen van uitsluitend regulier werkende artsen. Niet is gebleken dat de verdachte Millecam in die zin heeft bejegend.

Dit een en ander voert tot de slotsom dat de verdachte niet aan zijn zorgplicht heeft voldaan, onder meer door Millecam niet te voorzien van juiste en volledige informatie en haar niet te verwijzen naar andere adequate medicatie en therapieën.

Het verweer wordt dan ook verworpen. Er is ook overigens geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het bewezen verklaarde uitsluit, zodat dit strafbaar is.

Het bewezen verklaarde levert op:

- ten aanzien van het onder 1 subsidiair bewezen verklaarde -

Opzettelijke benadeling van de gezondheid, terwijl het feit zwaar lichamelijk letsel ten gevolge heeft.

Strafbaarheid van de verdachte

Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de verdachte uitsluit, zodat de verdachte strafbaar is.

Oplegging van straf

De rechtbank Amsterdam heeft de verdachte voor het onder 1 subsidiair ten laste gelegde veroordeeld en bepaald dat geen straf of maatregel wordt opgelegd.

Tegen voormeld vonnis is door de verdachte en het openbaar ministerie hoger beroep ingesteld.

De advocaat-generaal heeft gevorderd dat de verdachte voor het onder 1 subsidiair en 2 ten laste gelegde zal worden veroordeeld tot een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van 4 maanden met een proeftijd van 2 jaren.

Het hof heeft in hoger beroep de op te leggen straf bepaald op grond van de ernst van het feit en de omstandigheden waaronder dit is begaan en gelet op de persoon van de verdachte.

Het hof heeft daarbij in het bijzonder het volgende in beschouwing genomen.

De verdachte heeft zijn patiënte Sylvia Millecam, van wie hij wist dat zij aan borstkanker leed, uitsluitend niet-reguliere therapie en medicatie met een ontbrekende, dan wel onbewezen effectiviteit voor zover gericht op de bestrijding van borstkanker en palliatieve behandeling, aangeboden. Daarnaast is niet gebleken dat hij Sylvia Millecam deugdelijk heeft geïnformeerd over de mogelijkheden die de reguliere geneeskunde op het gebied van palliatieve zorg te bieden had en heeft hij haar niet op een wijze die van hem verwacht mocht worden met het oog op zorgverlening verwezen naar reguliere artsen.

Door aldus te handelen en na te laten is de verdachte als arts ernstig in zijn zorgplicht tekort geschoten en heeft hij zich schuldig gemaakt aan de opzettelijke benadeling van de gezondheid van Sylvia Millecam. Een en ander heeft er toe geleid dat aan Millecam zwaar lichamelijk letsel is toegebracht, in de zin van lijden dat bij een reguliere (palliatieve) behandeling had kunnen worden voorkomen of verminderd. Het ziektebeeld van Millecam ten tijde van haar overlijden, enkele maanden na het einde van de behandeling van de verdachte, was zodanig dat artsen daarvan zeer onder de indruk waren; de oncoloog [naam oncoloog] heeft tegenover de inspectie verklaard het bizar te achten dat iemand anno 2001 zo aan haar einde is gekomen. De ernstige gevolgen van zijn handelen en nalaten dienen de verdachte zwaar te worden aangerekend.

Het hof neemt in strafmatigende zin in aanmerking dat sedert de aan de strafrechter ter beoordeling voorgelegde feiten inmiddels een zeer lange periode is verstreken, terwijl in aanvang en ook nadien de (straf)zaak en daardoor de persoon van de verdachte veelvuldig publicitaire aandacht heeft gekregen. Blijkens een de verdachte betreffend Uittreksel Justitiële Documentatie van 28 oktober 2010 is de verdachte niet eerder strafrechtelijk veroordeeld.

Voorts heeft verdachte zich voor zijn handelen tevens ten overstaan van de tuchtrechter moeten verantwoorden, waarbij die rechter aan hem sancties heeft opgelegd. Het hof onderkent dit gegeven als zodanig, doch overweegt in het algemeen dat, in het verlengde van de met strafvervolging nagestreefde doelen, de beantwoording van de vragen naar het doel en noodzaak van strafoplegging eigenstandig dienen te worden beantwoord.

Het hof houdt anderzijds in strafverzwarende zin rekening met het gegeven dat de tuchtrechter de verdachte eerder heeft veroordeeld, waarna met hem door de inspectie voor de volksgezondheid een protocol is afgesproken om herhaling te voorkomen. Dit protocol bevat, aldus het Centraal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg, naar de kern een weergave respectievelijk een uitwerking van de normen die voor alle artsen gelden. Aan dit protocol heeft de verdachte zich tijdens de behandeling van Sylvia Millecam niet gehouden. In weer een andere medische tuchtzaak jegens de verdachte, waarin uitspraak is gedaan op dezelfde dag als de uitspraak in de tuchtzaak met betrekking tot de zorgverlening aan Millecam, is de verdachte eveneens verweten dat hij zich niet aan bedoeld protocol heeft gehouden. Het voorgaande leidt tot de gerechtvaardigde vrees dat de verdachte zich weinig tot niets gelegen laat liggen aan afspraken met de inspectie aangaande zijn praktijkvoering - afspraken die juist in het bijzonder zijn gericht op het voorkomen van handelen en/of nalaten zoals thans bewezenverklaard -, met alle risico's van dien. De verdachte heeft immers ter terechtzitting in hoger beroep verklaard dat hij nog werkzaam is op het alternatieve vlak en dat hij vooral werkt met ernstig zieke patiënten. Ook de opmerking van de verdachte ter zitting in hoger beroep inhoudende dat hij vindt dat hij - in de woorden van de verdachte - het goed gedaan heeft, doet vrezen voor herhaling van soortgelijke feiten, zij het dat de inschrijving als arts naar aanleiding van de onderhavige zaak is doorgehaald.

In het onderhavige geval acht het hof strafoplegging aangewezen, gelet op de ernst van het feit, en de gevolgen daarvan, de vrees voor herhaling, zoals hiervoor geschetst, als ook gelet op het belang van normmarkering, niet alleen door berechting, maar ook door bestraffing.

Het hof acht, alles afwegende, de oplegging van een geheel voorwaardelijke gevangenisstraf van na te melden duur passend en geboden.

Toepasselijke wettelijke voorschriften

De op te leggen straf is gegrond op de artikelen 14a, 14b, 14c en 300 van het Wetboek van Strafrecht.

Deze wettelijke voorschriften worden toegepast zoals geldend ten tijde van het bewezen verklaarde.

Beslissing

Het hof:

Verklaart de verdachte niet-ontvankelijk in zijn hoger beroep, voor zover gericht tegen de beslissing ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde.

Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet in zoverre opnieuw recht.

Verklaart niet wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het onder 1 primair, en 2 ten laste gelegde heeft begaan en spreekt hem daarvan vrij.

Verklaart wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het onder 1 subsidiair ten laste gelegde heeft begaan zoals hierboven in de rubriek bewezen verklaarde omschreven.

Verklaart niet wettig en overtuigend bewezen hetgeen de verdachte onder 1 subsidiair meer of anders is ten laste gelegd en spreekt hem daarvan vrij.

Verklaart dat het bewezen verklaarde het hierboven vermelde strafbare feit oplevert.

Verklaart het bewezen verklaarde strafbaar en ook de verdachte daarvoor strafbaar.

Veroordeelt verdachte tot een gevangenisstraf voor de duur van 6 (zes) weken.

Bepaalt dat de gevangenisstraf niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat de veroordeelde zich vóór het einde van de proeftijd aan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt.

Stelt de proeftijd vast op 1 (één) jaar.

Dit arrest is gewezen door de vijfde meervoudige strafkamer van het gerechtshof Amsterdam, waarin zitting hadden mr. R. Veldhuisen, mr. R.P.P. Hoekstra en mr. C.N. Dalebout, in tegenwoordigheid van mr. S.G.J. Berk, griffier, en is uitgesproken op de openbare terechtzitting van dit gerechtshof van 16 december 2010.

De jongste raadsheer en de griffier zijn buiten staat dit arrest te ondertekenen.

1 HR 30 september 2003, LJN AF9666

2 Smidt, Geschiedenis van het Wetboek van Strafrecht, tweede deel, p. 360 e.v. en derde deel, p. 261 e.v.

3 Noyon, Langemeijer, Remmelink, aantekening 5 bij artikel 255 Sr Pro.

4 Rechtbank Breda 24 april 2009, LJN BI2086, LJN: BI2086, Gerechtshof Leeuwarden 5 november 2003, LJN AN7321, HR 13 januari 2004, LJN AN9177, Gerechtshof 's-Gravenhage 24 januari 2006, LJN AV4508 en Gerechtshof 's-Gravenhage 29 januari 2010, LJN BM6869

5 Rechtbank Dordrecht 11 december 2003, LJN AO2211

Veroordeling arts wegens opzettelijke benadeling gezondheid Sylvia Millecam door nalaten en alternatieve behandeling

Uitspraak