Uitspraak
GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN
locatie Arnhem
afdeling civiel recht, handel
zaaknummer gerechtshof 200.227.098
(zaaknummer rechtbank Midden-Nederland, locatie Utrecht, 428832)
arrest van 16 maart 2021
in de zaak van
1.[appellante1] ,
wonende te [woonplaats1] ,
2.
[appellant2],
[appellant2],
wonende te [woonplaats1] ,
3.
[appellant3],
[appellant3],
wonende te [woonplaats1] ,
appellanten,
in eerste aanleg: eisers,
hierna gezamenlijk: [appellanten] c.s.,
advocaat: mr. I.E. Zwart,
tegen
Stichting Tergooi,
gevestigd te Hilversum,
geïntimeerde,
in eerste aanleg: gedaagde,
hierna: Tergooiziekenhuis of ziekenhuis,
advocaat: mr. M.J.J. de Ridder.
1.Het verdere verloop van het geding in hoger beroep
1.1
Het hof heeft in (het derde) tussenarrest van 23 juli 2019 de neonatoloog dr. F. Groenendaal als deskundige benoemd, die in samenwerking met de gynaecoloog mevr. dr. A. Kwee op de vragen van het hof antwoord zou(den) geven. In verband met persoonlijke omstandigheden van de zijde van mevr. Kwee heeft op voorstel van dr. Groenendaal, na overleg met de raadsheer-commissaris en met instemming van partijen, mevr. M. Cohen de Lara-Timmerman de vragen beantwoord op het terrein van de gynaecologie.
1.2
De deskundige heeft op 1 juni 2020 het deskundigenrapport ingediend. Daarna hebben beide partijen bij (antwoord)memorie op het deskundigenrapport gereageerd.
1.3
Vervolgens hebben partijen de aanvullende stukken voor het wijzen van arrest aan het hof overgelegd en heeft het hof arrest bepaald.
2.De verdere beoordeling van het geschil
De beschouwing/antwoorden van de gynaecoloog
2.1
In de beschouwing voorafgaand aan de beantwoording van de vragen schrijft de deskundige onder meer het volgende.
De start van [de minderjarige1] was matig. Hierna werd gestart met een Syntocinon infuus na de geboorte van het eerste kind aangezien de weeën dan tijdelijk minder frequent en krachtig zijn. Dit is conform gebruikelijk beleid anno 2007. Over het tijdsinterval tussen de geboorten van een tweeling werd in de vigerende richtlijn Meerlingen van 2005 niets beschreven. Dat een tweeling bevalling onder begeleiding van een medisch specialist (i.e. gynaecoloog) moet plaatsvinden staat wel in eerdergenoemde richtlijn. Anno 2007 heerste onder gynaecologen zeker het besef dat de tijd na de geboorte van het eerste kind een risicovolle periode was voor het tweede kind en dat het tweede kind vaker een minder goede start heeft dan de eerste van de tweeling. Logischerwijs zou juist gedurende deze fase van de bevalling een gynaecoloog op de verloskamer aanwezig moeten zijn. Om 16.20 is dr. [de gynaecoloog1] op de verloskamers om een afgeweken hoofdligging te corrigeren. (…) Hij was dus blijkbaar tevoren niet op de verloskamer aanwezig. Ook worden kunstmatig de vliezen gebroken. Op dat moment was het opportuun geweest een inwendige registratie aan te brengen echter dit wordt in de vigerende richtlijn "Foetale bewaking" niet voorgeschreven of geadviseerd. Mogelijk is hiervan afgezien omdat men dacht een betrouwbare uitwendige registratie te hebben.
Gedurende deze periode werd een uitwendig CFG gemaakt dat geen evidente aanwijzingen geeft voor foetale nood zoals deceleraties. Echter om 16.28 wordt de +20 modus uitgezet. Het CTG wordt monotoner, golvend waardoor er geen basis hartfrequentie meer te bepalen is. Het is een "vreemd", d.w.z. niet te interpreteren CTG. Ook de weeënactiviteit werd vanaf ongeveer 16.28 niet meer geregistreerd, hierdoor was de relatie tussen de variatie van de hartfrequentie en de contracties niet meer zichtbaar. (…)
Dat een gynaecoloog weggeroepen wordt naar een andere verloskamer ook gedurende de
begeleiding van een hoog-risico bevalling als deze, is op zich niet zo uitzonderlijk. Vaak zijn er meerdere bevallingen tegelijk en kan zich op een andere verloskamer een situatie voor doen waarbij zijn hulp ook direct nodig is. Het alternatief is een collega in te schakelen. Echter in de praktijk zijn deze frequent allen bezet met zorg elders en zeker niet op heel korte termijn beschikbaar. Echter een interval van meer dan 25 minuten in deze fase van de baring is erg lang. Het verweer dat het CTG vanuit elders ook te zien en beoordelen is, is toch een suboptimale situatie. Juist als het CTG subtiel afwijkend is zoals in dit geval, is dat in een situatie als deze makkelijker te missen. De informatie die de gynaecoloog op afstand krijgt is beperkt en de aandacht is verdeeld.
De vraag is of het laatste deel van de CTG registratie vanaf ongeveer 16.28 de maternale hartslag is geregistreerd. Dit lijkt mij heel waarschijnlijk. Het afwijkende patroon dat men ziet bij een moederlijke registratie gedurende de baring is subtiel afwijkend echter wordt gekenmerkt door een verminderde variabiliteit en regelmatige afgeronde versnellingen samenvallend met een contractie. Dit samenvallen met een contractie kon echter niet meer worden vastgesteld aangezien de weeën registratie (het tocogram) reeds vanaf ongeveer 16.28 niet meer werd geregistreerd. De slechte start van [de minderjarige2] met een hartslag van 55/min terwijl slechts 1-2 minuten tevoren een CTG registratie met basis hartfrequentie > 120/min wordt gezien, is niet te rijmen. Ook het lactaat gehalte van 12,5 mmol/l past bij een acute antenatale asfyxie van meer dan 10 minuten. Het feit dat de placenta vrijwel direct achter het kind aan geboren werd zou goed kunnen passen bij een acute voortijdige loslating van de placenta (abruptio placentae) tijdens het laatste deel van de baring. Ook het ruime aansluitende bloedverlies van patiënte past hierbij. Hoewel het beschreven beeld dit wel doet vermoeden, is het zeker niet direct bewijzend en is dus ook niet nu achteraf met zekerheid te zeggen. Het pathologisch onderzoek van de placenta geeft geen afwijkingen bij een acute placentaloslating dus brengt ook geen verdere bevestiging dan wel uitsluiting hiervan.
12,5 mmol/l (normaalwaarde tot 2,5 mmol/l). (…)
Hoewel de kwaliteit van de foetale bewaking van beide kinderen de gehele baring onvoldoende zorg heeft gekregen, lijkt mijns inziens de oorzaak van de slechte start van [de minderjarige2] gevonden te kunnen worden in het laatste deel van de baring na de geboorte van [de minderjarige1] . Dit concludeer ik op basis van de korte registratie van beide kinderen welke een goede conditie van beide kinderen liet zien net voor de geboorte van [de minderjarige1] . Dit past ook bij het beeld van acute asfyxie van [de minderjarige2] .
De valkuil van het registreren van de moederlijke hartslag bij de tweede van een tweeling was anno 2007 algemeen bekend. Het mee registreren van de moederlijke hartslag werd in 2007 niet algemeen toegepast en een deel van de CFG apparaten in die tijd voorzagen hier ook niet in. Echter de waakzaamheid op deze valkuil was wel degelijk gemeengoed onder gynaecologen.
Of een iedere redelijk bekwame gynaecoloog de registratie als maternaal had herkend is minder waarschijnlijk. Zoals eerder gesteld was het is een subtiel afwijkend patroon. Echter door juiste regie en waakzaamheid is deze valkuil te voorkomen. In de begeleiding van deze baring schort het aan regie en waakzaamheid. Ik kan niet met zekerheid vaststellen dat de asfyxie van [de minderjarige2] met een betere regie (veel) minder ernstig geweest zou zijn, de kans hierop zou groter geweest zijn. Als het afwijkende CTG patroon vanaf 16.28 wel was herkend als maternaal of als suboptimaal op basis van de golvende basis hartfrequentie, was daar redelijkerwijs wel minimaal 10 minuten voor nodig geweest. Bij enige twijfel over de foetale conditie in deze fase van de bevalling was een interventie geïndiceerd geweest in de vorm van een kunstverlossing en dat had de geboorte van [de minderjarige2] met tenminste 8 minuten bespoedigd. Dit had waarschijnlijk geleid tot een minder slechte start en
een betere uitkomst voor [de minderjarige2] .
2.2
De deskundige gynaecoloog heeft kennis kunnen nemen van de originele CTG’s naast de elektronische uitdraaien en de kopieën van de originele CTG stroken. Zij heeft steeds specifiek aangegeven welke daarvan is meegenomen in de beoordeling.
Vraag 2 (verkort):
Kunt u aangeven wat op 7 februari 2007 de gangbare opvattingen binnen uw vakgebied (de professionele standaard) waren ten aanzien van de begeleiding van de geboorte van de tweeling [de minderjarige1] en [de minderjarige2] ?
Antwoord vraag 2:
Tijdens de bevalling van een tweelingzwangerschap is goede registratie van beide
kinderen altijd geïndiceerd. Wanneer dit middels uitwendige registratie niet (voldoende) lukt, dienen aanvullende maatregelen te worden genomen. Wanneer er voldoende ontsluiting is, heeft een inwendige registratie van het eerste kind de voorkeur. Wanneer dat niet het geval is of wanneer patiënte nog niet op de verloskamers is, moet met echoscopisch onderzoek de locatie van de beide hartjes worden opgezocht om zo de CTG-transducers beter te kunnen plaatsen.
De periode tussen de geboortes van beide kinderen wordt beschouwd als de meest risicovolle
periode voor het tweede kind. Dat is het moment waarop het tweede kind vaak een andere ligging gaat aannemen en dus ook vaak opnieuw de locatie ter registratie van de hartslag van het kind moet worden opgezocht. Na de geboorte van het eerste kind treedt er een significante verkleining van de baarmoeder op hetgeen een verslechterende zuurstofvoorziening van de placenta kan geven en tevens is er een toegenomen kans op meer acute problematiek zoals het deels of geheel loslaten van de placenta. Uit literatuuronderzoek is algemeen bekend dat de tweede van een tweeling een minder goede start heeft en dat wanneer het interval tussen beide kinderen langer dan 30 min duurt het risico hierop groter wordt. Wanneer het spontane beloop de geboorte van de tweede van een tweeling langer dan gewenst op zich laat wachten, is het waarborgen van een goede registratie met een optimale foetale conditie, een voorwaarde. Dit interval is bij uitstek het deel van de bevalling waar de regie van de gynaecoloog vereist is, mede ook omdat hij de aangewezen persoon is bij problemen, deze ter herkennen en op te lossen. Echter in de praktijk zijn er vaak meerdere bevallingen tegelijk en kan zich op een andere verloskamer een situatie voor doen waarbij zijn hulp ook direct nodig is. Het alternatief is een collega in te schakelen echter in de praktijk zijn deze allen bezet met zorg elders en zeker niet op heel korte termijn beschikbaar. Een interval van meer dan 25 minuten in deze fase van de baring is erg lang. Hierover zijn en waren naar mijn weten geen sterk uiteenlopende opvattingen binnen de groep Nederlandse gynaecologen. In hoeverre de gynaecoloog tijdens de geboorte van het eerste kind op de verloskamer aanwezig is, zal meer variëren. Zo is het goed te verdedigen dat de uitdrijvingsfase van het eerste kind onder leiding van een verloskundige plaatsvindt mits er goede registratie en goede conditie is van beide kinderen en de gynaecoloog snel aanwezig kan zijn.
2.3
Vraag 3 (verkort):Had op grond van de op 7 februari 2007 geldende professionele standaard van dr. [de gynaecoloog1] mogen worden verwacht dat hij, gezien de (kwaliteit van de)CTG-registratie en het tijdsverloop tussen de geboorte van [de minderjarige1] en [de minderjarige2] eerder had ingegrepen en zo ja, op welk moment en op welke wijze?
Antwoord vraag 3:
Zie ook mijn antwoord op vraag 2. De tijdsduur tussen de geboortes op zich is
onvoldoende reden om in te grijpen mits er een goede registratie is waaruit een goede foetale conditie kan worden afgelezen. Uit studies en de praktijk is het wel algemeen bekend dat een langere tussenpose gepaard gaat met meer problemen voor het tweede kind, zoals zuurstofgebrek.
Zoals al in mijn beschouwing gesteld is dit het meest risicovolle deel van de bevalling van een tweeling en dus bij uitstek het deel van de bevalling waar de regie van de gynaecoloog vereist is, mede ook omdat hij de aangewezen persoon is bij problemen, deze ter herkennen en op te lossen. Er is geen consensus over hoe lang het mag duren, wel is er consensus over het feit dat er geprobeerd moet worden dit niet langer dan nodig te laten duren. Er wordt ook in de praktijk en zo ook hier, een Syntocinon infuus gestart om de weeën die vaak wegvallen of sterk afnemen op te wekken en/of te versterken. Dit om de uitdrijving van het tweede kind te bespoedigen. Het ophogen gaat in relatief grote stappen (onduidelijk uit het dossier is met welke hoeveelheid, aangezien alleen het aantal ml van de oplossing met onbekende concentratie wordt opgeschreven in het baringsverslag van de verpleegkundige). Het ophogen gaat al naar gelang het optreden en frequentie van de weeën begrensd door een maximum. Over het algemeen is er een vast protocol c.q. werkinstructie aanwezig op de verloskamers.
Wat betreft de afwezigheid van de gynaecoloog op de verloskamer na de geboorte van [de minderjarige1] , het kan zijn dat zijn aanwezigheid elders nog dringender nodig is geweest. Een gynaecoloog heeft immers dienst voor alle verloskamers. Wel krijgt de gynaecoloog bij afwezigheid op de verloskamers minder complete informatie waardoor het CTG zeer wel mogelijk met minder aandacht wordt beoordeeld. Het is dus een suboptimale situatie, hoewel niet altijd te vermijden. Een afwezigheid van meer dan 25 minuten is in het algemeen erg lang.
Het probleem dat er niet eerder is ingegrepen komt mijns inziens doordat de gynaecoloog het laatste deel van de CTG registratie, vanaf ongeveer 16.28, niet heeft herkend als een maternale in plaats van een foetale registratie. Hoewel niet met zekerheid achteraf vast te stellen, lijkt mij dit scenario gezien het klassieke patroon op het CTG, de wijze van registreren en het beeld van een acute asfyxie bij [de minderjarige2] , zeer waarschijnlijk.
Hoewel hier literatuur over is en dit als valkuil algemeen bekend was in 2007, blijft het een relatief subtiel afwijkend CTG. Bij foetale nood verwacht men eerder deceleraties of een bradycardie. Het is het golvende patroon van de basis hartfrequentie en het wat minder variabel zijn van de hartslagfrequentie wat het CTG "vreemd" en daarmee verdacht maakt. Door onvolledige registratie van het CTG, de weeënregistratie ontbreekt vanaf 16.28, is de samenhang van het patroon met de weeën niet meer te zien is geweest en dit bemoeilijkt de herkenning van een maternale registratie. Al eerder is gesteld dat het beoordelen van een CTG subjectief is en de interpretatie ervan een zekere vooringenomenheid kent op basis van het verwachtingspatroon. Men zou ook kunnen zeggen dat juist omdat het een bekende valkuil is, men in de praktijk kritisch moet zijn op de kwaliteit van de registratie, beoordelen van het alternatief van een inwendige registratie en het beoordelen van het CTG in dat kader.
Als het CTG de laatste deel als maternaal was geïnterpreteerd of als suboptimaal, gezien de
onduidelijke golvende basis hartfrequentie, was een interventie geïndiceerd geweest en was [de minderjarige2] eerder geboren.
Voor [de minderjarige2] had dit de uitkomst waarschijnlijk verbeterd, afhankelijk van hoe lang de interventie om de geboorte van [de minderjarige2] de bespoedigen had geduurd en hoeveel tijdswinst was gerealiseerd. Als men bedenkt dat het wel vanaf 16.28 minimaal 10 minuten had geduurd om het CTG als zodanig te beoordelen had dit mogelijk 8-10 minuten tijdswinst opgeleverd. Bij acute ernstige asfyxie maakt een met enkele minuten verkorte geboorte, verschil voor de ontstane asfyctische schade (zie ook de beschouwing van de kinderarts-neonatoloog).
De antwoorden van de kinderarts-neonatoloog
2.4
Vraag 4 (verkort):
a. Wilt u de gezondheidstoestand van [de minderjarige2] beschrijven vanaf haar geboorte op 7 februari 2007 om 16.47 uur tot aan de overplaatsing naar het WKZ op 10 februari 2007 om 14.15 uur?
b. Wilt u voor deze periode ook de verrichte onderzoeken, de uitkomst daarvan, de uitgevoerde medische handelingen, de diagnoses en het gevoerde beleid beschrijven?
Antwoord vraag 4a/4b:
[de minderjarige2] is het tweede kind van een tweeling zwangerschap, ontstaan na in vitro fertilisatie. De partus vond op 7-2-2007 plaats bij een zwangerschapsduur van 38 weken en 5 dagen, waarbij eerst [de minderjarige1] werd geboren met een geboortegewicht van 2750 gram.
Na de geboorte van [de minderjarige1] draaide [de minderjarige2] in stuitligging en werd [de minderjarige2] nog gedraaid naar hoofdligging. In verband met een niet vorderende uitdrijving vond een vacuumextractie plaats. Ca. 50 minuten na [de minderjarige1] werd [de minderjarige2] geboren met een geboortegewicht van 2570 gram. De placenta werd kort (ca. 10 minuten) na [de minderjarige2] geboren. [de minderjarige2] kwam blauw, slap en zonder eigen ademhaling ter wereld met een hartactie van 55 slagen/min (bradycardie). De Apgarscore was 2, 3, 5 na 1, 5 en 10 minuten (alle afwijkend). De Apgarscore na 10 minuten is niet vermeld. [de minderjarige2] werd gereanimeerd: zij werd bijgeblazen met masker en ballon en kreeg kortdurend extra zuurstof, na 22 minuten ademde zij zelf goed door. Het lactaat was postpartum 12,5 mmol/l (te hoog, passend bij anaerobe glycolyse ten gevolge van zuurstofgebrek). Bloedgasonderzoek uit de navelstreng is mislukt. Onderzoek naar bloedgassen na de geboorte is niet verricht. Enkele uren na de geboorte was er strekken van de rechter arm en het rechter been en afhangen van de rechter mondhoek met een afwijkende stand van de ogen. Deze klinische verschijnselen zouden kunnen passen bij een convulsie (epileptische aanval). Calcium en glucosecontroles waren niet afwijkend, zodat dit geen oorzaak kon zijn van de (mogelijk) epileptische aanval. Het CRP bedroeg < 2 mg/l (normaal, dit maakt een infectie onwaarschijnlijk). Het bloedbeeld was normaal. Op 08-02-07, daags na de geboorte, was [de minderjarige2] nog steeds geprikkeld; de echo cerebrum die toen werd verricht liet
geen duidelijke afwijkingen zien. Tijdens opname in Hilversum werden meerdere myoclonieën (spiertrekkingen) gezien en dronk [de minderjarige2] niet goed. Zij kreeg sondevoeding. Onderzoek naar het bloedglucose toonde bij herhaling geen afwijkingen aan. [de minderjarige2] bleef hypotoon en geprikkeld en op 10-02-07 waren er opnieuw trekkingen met een starende blik. Onder de verdenking van convulsies werd zij overgeplaatst naar de neonatale intensive care unit (NICU) van het Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMC Utrecht.
Tijdens de opname in het Wilhelmina Kinderziekenhuis hebben zich op cardiorespiratoir gebied geen problemen voorgedaan. Ook waren er geen infecties. Het amplitude-geïntegreerde EEG liet bij opname een duidelijk afwijkend achtergrondpatroon zien
met epileptische activiteit. De convulsies werden met fenobarbital, een anti-epilepticum,
gecoupeerd. Bij lichamelijk onderzoek was er tijdens de gehele opname zeer weinig spontane
motoriek. Op 13-02-07 werd een MRI van de hersenen uitgevoerd onder sedatie. De MRI toonde beiderzijds afwijkingen van de thalami en de basale kernen. Dit beeld past bij een acuut, ernstig zuurstofgebrek.
Bij een stabiele klinische conditie werd [de minderjarige2] op 15-02-07 teruggeplaatst naar het ziekenhuis in Hilversum. Bij poliklinische controle in de jaren daarna bleek er een ontwikkelingsachterstand en een cerebrale parese (spastische dyskinetische tetraparese) te bestaan. Vanaf 2009 heeft [de minderjarige2] epilepsie. Bij voedingsproblemen heeft zij een gastrostoma gekregen.
Het klinisch beeld van [de minderjarige2] in de neonatale fase en haar restverschijnselen passen bij een acute, ernstige perinatale asfyxie.
Vraag 4 c:Zijn de onder b. beschreven onderzoeken/medische handelingen/gevoerde beleid in overeenstemming met de gangbare inzichten binnen uw vakgebied (de professionele standaard)?
Antwoord vraag 4c:
In 2007 was het gebruikelijk een pasgeborene na een succesvolle reanimatie op te nemen
op de neonatologie afdeling van het eigen ziekenhuis en aldaar te observeren. Kort na de geboorte werd bij [de minderjarige2] een verhoogd lactaat aangetoond hetgeen paste bij ernstige perinatale asfyxie. Bloedgassen zijn niet bepaald bij [de minderjarige2] in de uren na de geboorte. Onderzoek naar deze bloedgassen zou meer informatie hebben verschaft over de ernst van de perinatale asfyxie, doch zouden niet het kindergeneeskundig beleid veranderd hebben. Op het moment dat zich de 1e convulsie voordeed is een laag bloedsuikergehalte uitgesloten en zorgvuldige observatie gecontinueerd. Daarna zouden zich tot 10-2-2007 geen convulsies meer hebben voorgedaan. In de medische status wordt vermeld dat er een graad 1 hypoxisch-ischemische encefalopathie (d.w.z. milde encefalopathie volgens de criteria van Sarnat5) bestond. Dit is niet correct, omdat er bij een convulsie per definitie sprake is van
een graad 2 (matige) encefalopathie. Ook dit maakte echter voor het kindergeneeskundig beleid niet uit. In 2007 werden pasgeborenen na een eenmalige convulsie niet naar een perinataal centrum overgeplaatst, mits hun klinische conditie stabiel was en er geen recidief optrad. [de minderjarige2] vertoonde myoclonieën (spieschokken).Deze zijn te onderscheiden van convulsies (epileptische aanvallen), doordat myoclonieën te stoppen zijn door het vastpakken van de betreffende arm of het been. Na een tweede convulsie is op 10-2-2007 contact gezocht met het perinatale centrum in het Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMC Utrecht en is [de minderjarige2] snel overgeplaatst.
Vraag 4d:Was er, gezien de onder a-c beschreven onderzoeken en bevindingen, een indicatie (volgens de professionele standaard) om [de minderjarige2] vóór 10 februari 2007, 14.15 uur, over te plaatsen naar een gespecialiseerd ziekenhuis en uiteraard met inachtneming van de kennis van toen (en niet met de wetenschap achteraf)?
Antwoord vraag 4d:
Zoals hierboven is aangegeven was er in 2007 na perinatale asfyxie, mits er een stabiele
cardiorespiratoire toestand bestond en een convulsie eenmalig was geen reden een pasgeborene naar een perinataal centrum over te plaatsen.
2.5
Vraag 5 (verkort):Is er naar uw mening en gelet op de gangbare inzichten binnen uw vakgebied (de professionele standaard) bij [de minderjarige2] sprake van perinatale asfyxie en/of een andere hersenbeschadiging?
Antwoord vraag 5:
Bij [de minderjarige2] is er zeker perinatale asfyxie geweest. De lage Apgarscore, noodzaak tot reanimatie, neonatale convulsies en geprikkeldheid ('hypoxisch-ischemische encefalopathie'), het afwijkende amplitude-geïntegreerde EEG bij opname in het Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMC Utrecht en de MRI van de hersenen in de neonatale fase zijn compatibel met acute, ernstige perinatale asfyxie. De MRI van de hersenen sluiten reeds voor de geboorte bestaand letsel uit, en ook aangeboren afwijkingen zijn uitgesloten. Het beeld van afwijkingen aan de diepe grijze stof in de hersenen is eerder door ons en in leerboeken beschreven, en is nagebootst in dierexperimenteel onderzoek. De op de MRI aangetoonde afwijkingen hebben geresulteerd in de cerebrale parese bij [de minderjarige2] . Dit is in overeenstemming met de observatie van een normale schedelecho op 8-2-2007 in Hilversum. De afwijkingen aan de diepe grijze stof na zuurstofgebrek bij de geboorte zijn pas na 24-
48 uur zichtbaar op een echo van de hersenen en worden in de dagen daarna duidelijker. Een MRI van de hersenen heeft een hogere sensitiviteit voor deze afwijkingen.
2.6
Vraag 6a: Kunt u aangeven wat de oorzaak is van de perinatale asfyxie en/of hersenbeschadiging van [de minderjarige2] ? Zijn er hersenafwijkingen aantoonbaar die wijzen op een reeds voor de geboorte bestaande hersenaandoening?
Antwoord vraag 6a:
Zie ook mijn antwoord ondervraag 5. Er was geen reeds voor de geboorte bestaande
hersenaandoening. De hersenafwijkingen zijn een gevolg van acute, ernstige perinatale asfyxie van tenminste 10-15 minuten.
Vraag 6b:Indien de perinatale asfyxie en/of hersenbeschadiging is veroorzaakt door de wijze waarop de bevalling is verlopen (in het bijzonder het tijdstip van de bevalling), kunt u dan aangeven in hoeverre dit letsel niet of in (wezenlijk) mindere mate (een percentage bijvoorbeeld) zou zijn opgetreden indien [de minderjarige2] eerder geboren zou zijn en daarbij uitgaan van de bevindingen van de rapporterend gynaecoloog/neonatoloog in antwoord op vraag 3?
Antwoord vraag 6b:
Dierexperimenteel onderzoek heeft aangetoond dat de afwijkingen zoals ontstaan bij [de minderjarige2]
optreden na een zeer ernstig zuurstofgebrek van 10-15 minuten. Het is waarschijnlijk dat de afwijkingen bij [de minderjarige2] minder ernstig of afwezig zouden zijn geweest, indien [de minderjarige2] eerder geboren zou zijn.
Vraag 6c (verkort):Had de perinatale asfyxie en/of de hersenbeschadiging bij [de minderjarige2] geheel of gedeeltelijk (een percentage bijvoorbeeld) voorkomen kunnen worden door haar eerder geboren te laten worden dan wel door haar eerder over te plaatsen naar het WKZ?
Antwoord vraag 6c:
De hersenschade bij [de minderjarige2] is een gevolg van acuut, ernstig zuurstofgebrek (asfyxie) van
tenminste 10-15 minuten. In 2007 was er nog geen specifieke behandeling voor het beperken van hersenschade na perinatale asfyxie. De behandeling met therapeutische hypothermie ('koeling') is pas in 2008 in Nederland geïntroduceerd.
De behandeling was in 2007 gericht op het bestrijden en behandelen van complicaties. Bij een eenmalige convulsie (epileptische aanval) werd veelal in een algemeen ziekenhuis diagnostiek verricht en het effect van de behandeling afgewacht. Bij frequenter optredende convulsies was (ook in 2007) overplaatsing naar een NICU geïndiceerd, aangezien frequente convulsies reeds bestaande hersenschade kunnen verergeren, Dit is dan ook de reden dat de kinderartsen uit het Tergooi Ziekenhuis op 10-2-2007 contact hebben opgenomen met de neonatologen uit het Wilhelmina Kinderziekenhuis en de overplaatsing geëffectueerd is.
2.7
Vraag 7:Heeft u nog aanvullende (relevante) opmerkingen in deze zaak?
Antwoord vraag 7:
Opvallend is de matige, suboptimale start van [de minderjarige1] (Apgar score 6/7/7 na resp. 1, 5 en
10 minuten). Ik heb geen informatie over haar bloedgaswaardes. Wat was de oorzaak van de
suboptimale start van [de minderjarige1] ? Was er bij haar ook al een mild zuurstoftekort? Was de gynaecoloog geïnformeerd over de suboptimale start van [de minderjarige1] ? Had dit moeten leiden tot een zorgvuldiger observatie van het tweede kind van de tweeling ( [de minderjarige2] )?
Ik ben hierover niets tegengekomen in de expertiserapporten van de gynaecologen Duvekot en Nijhuis.
Het commentaar van [appellanten] c.s.
2.8
In de memorie na deskundigenbericht hebben [appellanten] c.s. geconcludeerd dat uit het deskundigenrapport blijkt 1) dat het tijdens deze tweelingbevalling heeft geschort aan regie en waakzaamheid, 2) dat [de gynaecoloog1] erbij had moeten zijn tussen de geboorte van [de minderjarige1] en [de minderjarige2] , 3) dat [de gynaecoloog1] eerder had moeten ingrijpen gelet op het laatste deel van het CTG, 4) dat bij zorgvuldig handelen [de minderjarige2] ten minste 8 tot 10 minuten eerder geboren had kunnen worden, 5) dat de hersenbeschadiging van [de minderjarige2] is ontstaan door een acute ernstige perinatale asfyxie van 10 tot 15 minuten en 6) dat het zeer waarschijnlijk is dat de afwijkingen van [de minderjarige2] minder ernstig of zelfs afwezig zouden zijn geweest als [de minderjarige2] eerder geboren zou zijn. [appellanten] c.s. stellen dat de conclusies van de deskundigen, in samenhang gelezen met de deskundigenrapportages van Duvekot en Nijhuis, leiden tot volledige aansprakelijkheid van het ziekenhuis voor het letsel van [de minderjarige2] en de daaruit voortvloeiende schade.
Het commentaar van het ziekenhuis
2.9
In de antwoordmemorie na deskundigenbericht heeft het ziekenhuis onder meer het volgende aangevoerd: Met het deskundigenbericht is niet aangetoond dat de bevindingen/conclusies van de gezamenlijke deskundige Duvekot onjuist zijn. Voorts ziet het bezwaar van het ziekenhuis vooral en in de eerste plaats op de “zeer grote valkuil” van de hindsight– en outcome bias bij een retrospectieve beoordeling van vooral de CTG’s. Voorts meent het ziekenhuis dat de deskundige gynaecoloog niet goed op de hoogte is van de destijds geldende richtlijnen van de NVOG (Meerlingzwangerschap, versie 2.0 uit 2005). Het ziekenhuis meent dat er geen behandelfout is gemaakt in de tijdsperiode voorafgaand aan 16.20/16.21 uur [het tijdstip waarop [de gynaecoloog1] de vliezen brak en [de minderjarige2] bijdraaide, toev. hof]. En als dat anders zou zijn, dan had [de gynaecoloog1] [de minderjarige2] op dat tijdstip niet kunnen halen met een vacuümextractie omdat ze nog te hoog lag, maar met een spoed keizersnede hetgeen minimaal 15 minuten tijd kost (plus nog een besluit daartoe nemen dat 5-6 minuten kost). [de minderjarige2] zou dan dus ook niet eerder geboren zijn dan 16.48 uur. Over de periode tussen 16.20/16.21 en 16.47 uur dat [de gynaecoloog1] gedurende die 26 minuten niet op de verloskamer aanwezig was heeft het ziekenhuis onder meer het volgende aangevoerd. [de gynaecoloog1] was belast met spoedeisende obstetrische zorg van andere patiënten op de verloskundeafdeling en het was bijzonder druk op de verloskamers. De klinisch verloskundige die de bevalling begeleidde is in staat om CTG’s te beoordelen en uit haar handelingen blijkt dat zij de CTG-apparatuur om 16.28 uur fysiek heeft bediend, waarbij zij de CTG-registratie moet hebben waargenomen. Om 16.34 uur is de hartslag als goed beoordeeld “Cort. Prima”. Het was in 2007 niet de professionele standaard om tussentijdse notities te maken van de interpretatie en beoordeling van het CTG (dit is pas vanaf 2014 het geval). Het ziekenhuis bestrijdt dat de klinisch verloskundige het CTG feitelijk onjuist heeft beoordeeld. Niet bewezen is dat hier sprake is (geweest) van een maternale registratie. Het CTG gaf geen aanleiding tot eerder ingrijpen, ook als sprake zou zijn geweest van een suboptimaal CTG (ook wel beschreven als een subtiel afwijkend patroon). Ook als [de gynaecoloog1] wel in de verloskamer aanwezig zou zijn geweest, zou hij het CTG op dezelfde wijze als de klinisch verloskundige hebben beoordeeld en zou hij niet zijn overgegaan tot een kunstverlossing. Als het CTG om 16.28 uur wel was herkend als maternaal of als afwijkend (waarvan de deskundige ook uitgaat en daarop voortborduurt) dan zouden ook volgens de deskundige 10 minuten nodig zijn geweest om het afwijkende patroon te herkennen, dus om 16.39 uur, waarna met een vacuumextractie [de minderjarige2] om 16.40 zou zijn geboren; dit alles noemt het ziekenhuis een theoretische mogelijkheid die gebaseerd is op speculatieve veronderstellingen die niet bewezen zijn. Daar komt bij dat niet zeker is of het hoofdje al voldoende was ingedaald om 16.39 uur voor het uitvoeren van een vacuümextractie. En als dat wel zo is, dan is het nog maar de vraag of [de minderjarige2] in één minuut zou zijn geboren, aldus nog steeds het ziekenhuis.
Het oordeel van het hof
Over de afwezigheid van [de gynaecoloog1] in de verloskamer in het tijdsinterval van 26 min
2.1
In het tussenarrest van 26 maart 2019 heeft het hof in rechtsoverweging 3.5 al geoordeeld dat [de gynaecoloog1] niet aanwezig was in de verloskamer tussen 16.20/16.21 uur (toen hij wegging na de draaiing/bijsturing van [de minderjarige2] ) en 16.47 uur (toen hij na een telefonische oproep weer verscheen). In de beleving van [de gynaecoloog1] is hij niet zolang weg geweest (dat ging toen over 20 minuten) maar is hij even weggeweest (proces-verbaal pag. 36). In het deskundigenbericht schrijft mevr. Cohen de Lara dat een afwezigheid van de gynaecoloog van 25 minuten erg lang is in het interval tussen de geboorte van het eerste en het tweede kind, maar dat mogelijk is dat de hulp van de gynaecoloog dringend nodig is op een andere verloskamer dan wel dat zijn aanwezigheid elders nog dringender nodig is geweest. Over dit tijdsinterval heeft het hof ter zitting van 8 november 2018 indringend gesproken met [de gynaecoloog1] . Zo verklaart hij dat hij naar een andere verloskamer is gegaan, maar dat hij niet meer weet of er toen een andere vrouw aan het bevallen was. In de antwoordmemorie na deskundigenbericht sub 4.1.2 schrijft de advocaat van [de gynaecoloog1] dat [de gynaecoloog1] (toen) “belast was met spoedeisende obstetrische zorg van andere patiënten op de verloskundeafdeling”. Dit is een novum en deze stelling strookt niet met hetgeen [de gynaecoloog1] zelf heeft verklaard ter zitting toen hem gevraagd werd met welke werkzaamheden hij toen bezig was en hij daarop geen duidelijk antwoord gaf of kon geven (pag. 15 proces-verbaal) en het strookt ook niet met hetgeen de advocaat ter zitting heeft verklaard (pag. 44 proces-verbaal) dat [de gynaecoloog1] niet precies meer wist waar hij was (en dat dat ook niet zo gek was na elf jaar). De advocaat van [de gynaecoloog1] verwijst voorts naar het partusboek 2007 waaruit blijkt dat er in ongeveer vier uur tijd vier kinderen zijn geboren, onder wie de tweeling. Na de geboorte van [de minderjarige2] om 16.48 uur is om 17.46 uur een ander kind geboren en in het begin van de middag was om 13.34 uur al een kind geboren (met vacuümextractie); [de minderjarige1] is om 16.04 geboren. Uit dit partusboek 2007 kan het hof dus niet afleiden dat [de gynaecoloog1] niet op de verloskamer van appellante aanwezig was vanwege dringender obstetrische hulp elders. Ook de stelling in de antwoordmemorie sub 4.1.6 dat “het bijzonder druk was op de verloskamers” en dat zowel [de gynaecoloog1] als de klinisch verloskundige “zich dat nog goed kunnen herinneren” strookt niet met hetgeen [de gynaecoloog1] en de advocaat ter zitting hebben verklaard. De klinisch verloskundige was [de klinisch verloskundige] : deze informatie kwam van appellanten) en die werkt al lang niet meer in het ziekenhuis (pag. 5, 18-19 proces-verbaal); er is van haar ook geen schriftelijke verklaring overgelegd die deze nieuwe stelling ondersteunt. Al met al heeft [de gynaecoloog1] zijn stelling dat hij elders bezig was met spoedeisende obstetrische zorg van andere patiëntes niet deugdelijk onderbouwd, hetgeen in dit (late) stadium van de procedure wel van hem verlangd had mogen worden.
Kort en goed neemt het hof als vaststaand aan dat niet bekend is dan wel niet meer te achterhalen is dat [de gynaecoloog1] in die 26 minuten bezig was met nog dringender bezigheden dan de begeleiding van de bevalling van appellante in het (risicovolle) interval tussen de geboorte van het eerste kind, [de minderjarige1] en de geboorte van [de minderjarige2] .
De opvatting van de deskundigen over het tijdsinterval tussen de twee geboorten
2.11
De deskundigen zijn het erover eens dat het interval tussen de geboorte van het eerste en het tweede kind het meest kritische en meest risicovolle onderdeel van de bevalling is voor het tweede kind. Uit de stukken leidt het hof af dat [de minderjarige1] om 16.03 uur is geboren en dat om 16.05 uur is gestart met de uitdrijving van [de minderjarige2] met gebruikmaking van syntocinon. Om 16.20/16.21 uur is [de gynaecoloog1] op de verloskamer gekomen om de vliezen te breken en [de minderjarige2] bij te draaien (en daarna vertrokken) en om 16.47 uur is [de gynaecoloog1] weer op de verloskamer gearriveerd waarna om 16.48 uur [de minderjarige2] is geboren met behulp van de vacuüm. Er is aldus sprake van een tijdsinterval tussen de twee geboortes van 43 of 45 minuten. In de NVOG-richtlijn Meerling Zwangerschap van 16 maart 2005 staat hierover opgenomen:
Een strikte onder- of bovengrens aan het tijdsinterval tussen de geboorten van de kinderen is niet te geven; het beleid durante partu varieert in Nederland tussen actief en afwachtend. Als zich een probleem met een navolgend kind voordoet kan versie en extractie of sectio caesarea aangewezen zijn. Als de vliezen van het tweede kind zijn gebroken en het voorliggend deel nog niet is ingedaald gaat de ontsluiting vaak terug en is soms bijstimulatie of een sectio caesarea nodig.
Een strikte onder- of bovengrens aan het tijdsinterval tussen de geboorten van de kinderen is niet te geven; het beleid durante partu varieert in Nederland tussen actief en afwachtend. Als zich een probleem met een navolgend kind voordoet kan versie en extractie of sectio caesarea aangewezen zijn. Als de vliezen van het tweede kind zijn gebroken en het voorliggend deel nog niet is ingedaald gaat de ontsluiting vaak terug en is soms bijstimulatie of een sectio caesarea nodig.
Het hof heeft al eerder (in het tussenarrest van 26 maart 2019, rechtsoverweging 3.3) overwogen dat uit de twee opinies van de deskundigen Duvekot en Nijhuis afgeleid kan worden dat over het gewenste interval tussen de twee geboortes geen consensus bestaat binnen de beroepsgroep maar wel dat hoe eerder het tweede kind wordt geboren hoe beter het is. Duvekot meent dat het tijdsinterval van 45 minuten “vlot en acceptabel” is mits er een acceptabel CTG is, zo heeft hij ter zitting toegevoegd en Nijhuis meent dat een interval van 45 minuten te lang is, omdat bij een interval van 30 minuten al veel meer asfyxie optreedt. Hierover schrijft de deskundige mevr. Cohen de Lara dat na de geboorte van het eerste kind er een significante verkleining van de baarmoeder optreedt hetgeen een verslechterende zuurstofvoorziening van de placenta kan geven en tevens is er een toegenomen kans op meer acute problematiek. Uit literatuuronderzoek is algemeen bekend dat de tweede van een tweeling een minder goede start heeft en dat wanneer het interval tussen beide kinderen langer dan 30 minuten duurt het risico hierop groter wordt. Hierover zijn bij haar weten geen sterke uiteenlopende opvattingen binnen de groep Nederlandse gynaecologen. Overigens onderschrijft mevr. Cohen de Lara dat er geen consensus bestaat over hoe lang het interval tussen de geboortes mag duren, maar er is wel consensus over het feit dat geprobeerd moet worden dit niet langer dan nodig te laten duren. En hiervoor is de regie en waakzaamheid van de gynaecoloog nodig. Bij afwezigheid van de gynaecoloog op de verloskamer na de geboorte van het eerste kind krijgt hij minder complete informatie waardoor het CTG (buiten de verloskamer ook kenbaar) mogelijk met minder aandacht wordt beoordeeld. Mevr. Cohen de Lara benoemt dit als een suboptimale situatie, alhoewel niet altijd te vermijden als de gynaecoloog elders dringend nodig is. Deze laatste omstandigheid is naar het oordeel van het hof hier echter niet vast komen te staan.
De CTG-registratie in het tijdsinterval tussen de twee geboortes
2.12
Uit de opinies van de deskundigen begrijpt het hof dat er verschillen zijn in de beoordeling van een CTG door gynaecologen, niet alleen tijdens de bevalling/uitdrijving maar ook met kennis (achteraf) van de afloop van de zaak. Volgens de deskundigen Duvekot en Nijhuis moet de gynaecoloog bij het beoordelen van het CTG zowel de monitor volgen als de papieren uitdraai (in 2007 was dat nog gebruikelijk). Het CTG geeft ook auditief de harttonen aan aldus [de gynaecoloog1] ter zitting. Vanaf 16.28 uur zijn de weeën niet meer weergegeven, terwijl de oxytocine daarna wel in hoog tempo is verhoogd (proces-verbaal pag. 32-33). Volgens de verklaring van Duvekot ter zitting is het lastig om een en ander op te merken “in het heetst van de strijd”, maar de monotone weergave op het CTG had wel moeten worden opgemerkt, “men had daar alert op moeten zijn”. Het is volgens hem een “raar CTG” maar hij kan daaruit niet halen dat het kind direct in enorme nood verkeert (proces-verbaal pag. 33). Feit is in ieder geval dat [de gynaecoloog1] toen niet in de verloskamer aanwezig was. De deskundige Duvekot schrijf in zijn eindrapport van 5 april 2015 (pag. 7) dat er in 2007 geen wettelijke afspraken bestonden over de werkzaamheden van klinisch verloskundigen, “maar in ieder geval bij hoog-risico partus zoals in deze casus zou een klinisch verloskundige niet zelfstandig een partus mogen begeleiden”.
De deskundige mevr. Cohen de Lara schrijft in haar rapport dat het CTG om 16.28 uur monotoner, golvend wordt waardoor er geen basis hartfrequentie is te bepalen. “Het is een “vreemd”, d.w.z. niet te interpreteren CTG”. Omdat de weeënactiviteit ook niet meer werd geregistreerd was de relatie tussen de variatie van de hartfrequentie en de contracties niet meer zichtbaar. Omdat sprake was van een suboptimale situatie ( [de gynaecoloog1] was niet aanwezig in de verloskamer) en het CTG subtiel afwijkend was, is dat in een situatie als de onderhavige makkelijker te missen. “De informatie die de gynaecoloog op afstand krijgt is beperkt en de aandacht is verdeeld”, aldus nog steeds mevr. Cohen de Lara. Of in het laatste deel van de uitdrijving de maternale hartslag is geregistreerd is, naar het oordeel van het hof, achteraf niet vast te stellen, alhoewel drie deskundigen (gemotiveerd) menen dat dit wel heel waarschijnlijk is geweest. Mevr. Cohen de Lara beoordeelt dit als “heel waarschijnlijk”, evenals de deskundige Nijhuis die het “goed denkbaar” acht; de deskundige Duvekot acht het “zeker niet onwaarschijnlijk” dat in de laatste fase van de baring de moeder is geregistreerd en de medisch adviseur van MediRisk (dr. [de gynaecoloog2] , gynaecoloog) zou die vraag nog wel willen voorleggen aan mevr. Cohen de Lara. Feit is dat de maternale hartslag niet apart werd geregistreerd. Mevr. Cohen de Lara benoemt het registreren van de maternale hartslag (in plaats van de foetale hartslag) bij de geboorte van de tweede van een tweeling een bekende valkuil en dat was in 2007 algemeen bekend (bij gynaecologen zo begrijpt het hof). Hier was sprake van een “subtiel afwijkend patroon” waarvoor door juiste regie en waakzaamheid van de gynaecoloog deze valkuil kon worden voorkomen.
Gelet op het commentaar van de zijde van [de gynaecoloog1] in de antwoordmemorie na deskundigenbericht op met name dit onderdeel van het deskundigenrapport, zal het hof de deskundige ter zitting uitnodigen voor een mondelinge toelichting (waarover straks meer).
De gezondheidstoestand van [de minderjarige2] na haar geboorte
2.13
Hierover heeft de deskundige kinderarts-neonatoloog Groenendaal het volgende gerapporteerd in antwoord op de vragen 4-6. Bij [de minderjarige2] is sprake (geweest) van acute, ernstige perinatale asfyxie. De MRI van de hersenen sluit reeds voor de geboorte bestaand letsel uit en ook aangeboren afwijkingen zijn uitgesloten. De bij [de minderjarige2] geconstateerde hersenafwijkingen zijn een gevolg van de acute, ernstige perinatale asfyxie van tenminste 10 tot 15 minuten (voor de geboorte, zo verstaat het hof). Het is volgens deskundige Groenendaal waarschijnlijk dat de afwijkingen bij [de minderjarige2] minder ernstig of afwezig zouden zijn geweest indien zij eerder geboren zou zijn. De behandeling van [de minderjarige2] in het ziekenhuis direct na haar geboorte is naar de maatstaven van 2007 adequaat geweest. Toen [de minderjarige2] frequenter optredende convulsies (epileptische aanvallen) kreeg is op 10 februari 2007 contact gezocht met het Wilhelmina Kinderziekenhuis en is zij daarnaar overgeplaatst. Hierop heeft de deskundige dus geen bemerkingen of kritische kanttekeningen. Deze bevindingen van de deskundige Groenendaal zijn door partijen niet bestreden. Het hof schaart zich achter deze bevindingen en conclusies en maakt die tot de zijne.
2.14
Begrijpt en verstaat het hof de bevindingen van deskundige Groenendaal goed, dan zou het (ernstig) zuurstoftekort bij [de minderjarige2] zijn ontstaan, terugrekenend vanaf haar geboorte om 16.48 uur, vanaf (tenminste) 16.33-16.38 uur. Nu is om 16.34 uur de hartslag (van [de minderjarige2] , daarvan uitgaande) als goed beoordeeld. Het hof wil over dit aspect nog nadere vragen stellen aan de deskundige en wenst ook van hem een mondelinge toelichting ter zitting.
Het horen van de deskundigen ter zitting
2.15
Gezien het commentaar van het ziekenhuis in de memorie na deskundigenbericht, de eigen vragen van het hof en ook nog de vraag van de deskundige Groenendaal in zijn reactie op vraag 7 zal het hof een nadere mondelinge toelichting van de deskundigen gelasten op de voet van artikel 194 lid 5 Rv Pro. De deskundigen hebben al telefonisch te kennen gegeven dat zij hiertoe bereid zijn; het hof heeft hierover ook al advocaten per brief/e-mail geïnformeerd.
3.De slotsom
3.1
Het hof zal een comparitie van partijen bepalen voor het horen van de beide deskundigen als hiervoor overwogen. Het hof zal deze zitting tevens weer benutten voor het beproeven van een schikking.
3.2
Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
4.De beslissing
Het hof, recht doende in hoger beroep:
bepaalt dat partijen, [appellanten] c.s. in persoon en het ziekenhuis vertegenwoordigd door iemand die van de zaak op de hoogte en tot het geven van de verlangde inlichtingen in staat is en bevoegd is tot het aangaan van een schikking, samen met hun advocaten zullen verschijnen voor het hof, die daartoe zitting zal houden in het paleis van justitie aan de Walburgstraat 2-4 te Arnhem op
maandag 28 juni 2021 om 12.45 uur, voor het deskundigenverhoor en de comparitie van partijen, ook om te onderzoeken of partijen het op een of meer punten met elkaar eens kunnen worden;
maandag 28 juni 2021 om 12.45 uur, voor het deskundigenverhoor en de comparitie van partijen, ook om te onderzoeken of partijen het op een of meer punten met elkaar eens kunnen worden;
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit arrest is gewezen door mrs. R.A. Dozy, C.J.H.G. Bronzwaer en M. B. Beekhoven van den Boezem en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 16 maart 2021.