ECLI:NL:GHSHE:2019:4554 - Gerechtshof 's-Hertogenbosch - Hoger beroep over weigering persoonsgebonden budget bij b...

Uitspraak

GERECHTSHOF ’s-HERTOGENBOSCH

Team Handelsrecht

zaaknummer 200.265.984/01

arrest van 17 december 2019

in de zaak van

[appellante],

wonende te [woonplaats] ,

appellante,

hierna aan te duiden als [appellante] ,

advocaat: mr. L.A.M. van der Geld te Almelo,

tegen

de onderlinge waarborgmaatschappij

Centrale Zorgverzekeraars Groep, Zorgverzekeraar U.A.,

gevestigd te [vestigingsplaats] ,

geïntimeerde,

hierna aan te duiden als CZ,

advocaat: mr. J.A. Buur te Tilburg,

op het bij exploot van dagvaarding van 4 september 2019 ingeleide hoger beroep van het vonnis van 7 augustus 2019, door de voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant, zittingsplaats Breda, gewezen tussen [appellante] als eiseres en CZ als gedaagde.

1.Het geding in eerste aanleg (zaak-/rolnummer C/02/359839 / KG ZA 19-348)

Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar voormeld vonnis.

2.Het geding in hoger beroep

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding in hoger beroep tevens houdende wijziging van eis, met grieven en met producties;
de memorie van antwoord, met producties;
het schriftelijk pleidooi van [appellante] , met producties;
het schriftelijk pleidooi van CZ.

Het hof heeft daarna een datum voor arrest bepaald. Het hof doet recht op bovenvermelde stukken en de stukken van de eerste aanleg.

3.De beoordeling

3.1.1.

In dit hoger beroep kan worden uitgegaan van de volgende tussen partijen vaststaande feiten.

3.1.2.

[appellante] is bekend met diverse aandoeningen, waaronder voedings- en stofwisselings-ziekten, ziekten van het zenuwstelsel, ziekten van het spijsverteringsstelsel, psychische en gedragsstoornissen, bloedziekten en ziekten van het immuunsysteem. Zij kampt met problemen binnen het hormoonstelsel, zenuwstelsel en bewegingsapparaat. Er is sprake van progressieve beperkingen. [appellante] is uitbehandeld en zit in een rolstoel.

3.1.3.

[appellante] heeft met CZ een zorgverzekeringsovereenkomst gesloten in de vorm van een Zorg-op-maatpolis (een zogeheten “natura-polis”). CZ heeft [appellante] heeft voor 2017 en 2018 een Zvw Persoonsgebonden Budget voor verpleging en verzorging (PGB) toegekend om zelf te voorzien in de voor haar noodzakelijke zorg. Deze zorg werd verleend door een vriend van [appellante] , [een vriend van appellante] . [appellante] heeft daartoe met [een vriend van appellante] een zorgovereenkomst gesloten en zij heeft declaraties ingediend bij CZ en deze uitbetaald gekregen.

3.1.4.

Bij brief van 21 december 2018 heeft CZ aan [appellante] meegedeeld dat zij nog slechts een tijdelijke akkoordverklaring voor een PGB in 2019 krijgt omdat er sprake is van een betalingsachterstand ter hoogte van 5 maanden premie. CZ heeft [appellante] voorts meegedeeld dat aan haar op basis van haar indicatie wel verpleegkundige- en/of persoonlijke verzorging in natura wordt vergoed, hetgeen betekent dat [appellante] geen budget ontvangt en dat een verpleegkundige of verzorgende van een thuiszorginstelling de zorg aan [appellante] geeft.

3.1.5.

[appellante] heeft bij brief van 14 januari 2019 bezwaar gemaakt tegen de beëindiging van haar PGB. Bij brief van 5 februari 2019 heeft CZ [appellante] meegedeeld dat zij de situatie van [appellante] opnieuw heeft beoordeeld en dat [appellante] niet voor toekenning van een PGB in aanmerking komt. CZ heeft die beslissing als volgt gemotiveerd:

“Waarom krijgt u geen pgb?

Een vereiste voor toekenning van een pgb is dat u naar ons oordeel in staat bent om de aan het Zvw-pgb verbonden taken en plichten op verantwoorde wijze uit te voeren. Daaronder valt ook de administratie.

U heeft een betalingsachterstand bij ons. Uit navraag bij onze afdeling Debiteurenbeheer blijkt dat ermomenteel € 2.538,33 openstaat. Hieronder vallen twee maandpremies: januari en februari 2015.

Daarnaast gaat het om eigen risico en kosten van de deurwaarder. Sinds april 2015 bent u aangemeld bij het CAK. U betaalt aan het CAK de bestuursrechtelijke premie voor uw verzekering. Hiermee wordt uw betalingsachterstand niet afgelost.

Op basis van het Reglement is de betalingsachterstand een afwijzingsgrond voor een pgb. Wij makenhierop alleen een uitzondering bij een langdurig goedlopende betalingsregeling. Dit zien wij in uw dossier niet terug. Er zijn meerdere betalingsregelingen met u afgesproken, maar deze zijn steeds niet nagekomen. De laatste regeling werd in mei 2018 beëindigd.

U stelt dat u niet bekend was met de premieachterstand en dat uw man de administratie deed. U dacht dat alles betaald werd. U bent echter de verzekeringnemer. Daarmee bent u verantwoordelijk voor de tijdige en volledige betaling van alle verschuldigde kosten. Als u de administratie laat doen door uw echtgenoot, komt het risico hiervan voor uw rekening. U bent onze contractspartij. Onze brieven over uw achterstand zijn ook naar u gestuurd, en u bent degene die aangemeld is bij het CAK. In maart 2017 stuurden wij u nog een afwijzing van de aanvraag voor een pgb, omdat u een betalingsachterstand had van meer dan vier maandpremies.

Uit de betalingsregelingen, uw aanmelding bij het CAK en de eerdere afwijzing van uw pgb in 2017vanwege de achterstand, menen wij dat u bekend had kunnen en dienen te zijn met uwbetalingsachterstand. U bent hierover zelf geïnformeerd, want onze brieven zijn aan u gericht. Alsverzekeringnemer is het ook uw verantwoordelijkheid om alle verschuldigde kosten tijdig te voldoen.

U geeft aan dat uw ouders bereid zijn € 75,- per maand te betalen ter aflossing van uw schuld. Zodra de financiële afwikkeling van uw echtscheiding is afgerond, wordt de rest aan CZ voldaan.

Al in 2017 hadden wij een reden om u een pgb te weigeren, vanwege uw betalingsachterstand enaanmelding bij het CAK. Wij hebben ons in 2017 nog bereid verklaard hieraan voorbij te gaan, nu u een deel van uw achterstand had afgelost. Op 31 maart 2017 is daarom toch akkoord gegeven voor het pgb, nadat uw premieachterstand deels betaald werd. Op 15 augustus 2017 kreeg u van Juridische Zaken nog akkoord voor 35 uur per week persoonlijke verzorging in plaats van de eerder toegekende 28 uur.

Sindsdien is er geen goedlopende regeling meer geweest om uw achterstand bij CZ te voldoen. Na deafwijzing van het pgb in 2017 en alle overige incassomaatregelen, is er nog steeds een aanzienlijkebetalingsachterstand, waarvoor er geen goed lopende betalingsregeling is.

Gezien de blijvende achterstand, is in december 2018 besloten u geen pgb meer te geven voor uwpersoonlijke verzorging. U kreeg ter overbrugging nog een akkoordverklaring voor twee maanden, zodat u een overstap naar zorg in natura kon regelen. Deze akkoordverklaring loopt van 1 januari 2019 tot en met 28 februari 2019. Hierna krijgt u geen pgb meer. Uw indicatie eindigt overigens ook per 1 maart 2019.

Wij begrijpen dat u graag een pgb ontvangt zodat u de zorg kunt krijgen van een vertrouwde zorgverlener. Er zijn echter teveel zorgen over uw geschiktheid als budgethouder. Uw persoonlijke redenen voor een pgb zijn helder, maar maken dit niet anders. Wij kunnen niet concluderen dat u in staat bent om de aan het pgb verbonden taken en plichten op verantwoorde wijze uit te voeren.

Wat zijn uw opties?

Onze verzekerden met een zorgbehoefte aan persoonlijke verzorging kunnen gebruik maken van zorg in natura door een professionele thuiszorgorganisatie. Hiervoor gelden niet de toegangseisen voor een budgethouder. U kunt zelf een instelling kiezen waar u vertrouwen in heeft, zolang zij voldoen aan de criteria ten aanzien van de zorgverlener, zoals beschreven in artikel B.26 van de verzekeringsvoorwaarden. (…)”

3.1.6.

[appellante] heeft op 1 maart 2019 een klacht tegen CZ ingediend bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). In het kader van de bemiddeling door SKGZ is door [appellante] aan CZ het voorstel gedaan dat de ouders van [appellante] de achterstand van [appellante] volledig betalen en zes maanden premie vooruit betalen. CZ heeft dit voorstel niet geaccepteerd waarop [appellante] in aanvulling daarop aan CZ heeft aangeboden dat haar ouders garant zouden staan voor aan CZ verschuldigde betalingen. CZ heeft ook dit voorstel niet geaccepteerd. CZ heeft in het kader van deze klachtenprocedure SKGZ bericht dat zij bereid is de door [appellante] aangeleverde informatie over de wijze waarop zij in 2017 en 2018 haar taken en verplichtingen als PGB budgethouder heeft vervuld te bekijken en op basis daarvan te bezien of er reden is haar toe te laten tot een PGB. CZ heeft daarbij meegedeeld dat het belangrijk is dat de betalingsachterstand van [appellante] ook daadwerkelijk wordt afbetaald. [appellante] heeft in reactie daarop gemeld dat zij eerst het PGB toegekend wenst te krijgen alvorens over betaling van de achterstand kan worden gesproken. SKGZ heeft [appellante] en CZ vervolgens bij brief van 29 april 2019 meegedeeld dat het dossier wordt gesloten omdat er een patstelling is ontstaan.

3.1.8.

[appellante] heeft per 23 september 2019 een betalingsachterstand bij CZ ter hoogte van € 2.907,49. CZ heeft [appellante] tot op heden geen PGB toegekend.

3.2.1.

[appellante] heeft in kort geding bij de voorzieningenrechter als voorlopige voorziening gevorderd CZ te bevelen aan [appellante] gedurende de indicatietermijn van 1 maart 2019 tot en met 4 februari 2021 een PGB verpleging en verzorging toe te kennen voor 35 uren per week op straffe van een dwangsom van € 5.000,- per dag of dagdeel dat CZ dit verbod overtreedt. In hoger beroep heeft [appellante] meegedeeld dat het woord “verbod” moet worden gewijzigd in “gebod”. Waar [appellante] vordert een bevel te geven om iets te doen is het woord “verbod” te begrijpen als “gebod”. Het hof zal de vordering aldus lezen. Een wijziging van eis is daarvoor niet nodig.

3.2.2.

De voorzieningenrechter heeft de vordering van [appellante] bij het bestreden vonnis afgewezen. De voorzieningenrechter heeft daartoe - samengevat - het volgende overwogen. [appellante] heeft jegens CZ recht op zorg of overige diensten als zich een verzekerd risico voordoet. De polisvoorwaarden bepalen op welke vorm van zorg recht bestaat. Op grond van art. B.26 van de polisvoorwaarden is het Reglement Zvw-PGB in het kader van Verpleging en Verzorging van 1 januari 2018 (het Reglement) van toepassing op de beoordeling van een aanvraag van een verzekerde voor een PGB. Op grond van art. 3 van Pro dat Reglement dient een verzekerde aan alle voorwaarden van art. 3 te Pro voldoen, waaronder de voorwaarde dat er geen sprake is van een premieachterstand van meer dan vier maanden. Die voorwaarde is niet onredelijk omdat niet onbegrijpelijk is dat CZ het niet wenselijk acht om een PGB te verstrekken aan een verzekerde die problemen heeft met zijn financiën en/of budgettering. CZ heeft gelet op de premieachterstand van [appellante] van meer dan vier maanden in redelijkheid tot het besluit kunnen komen om aan [appellante] vanaf 2019 geen PGB meer te verstrekken. Dat CZ de diverse betalingsvoorstellen van [appellante] niet heeft geaccepteerd maakt dat niet anders. [appellante] is in het verleden betalingsregelingen niet nagekomen en het aanbod dat zag op de verkoopopbrengst van de voormalige echtelijke woning is onvoldoende concreet. Ook de omstandigheid dat [appellante] in 2017 en 2018 wel een PGB heeft gehad en dat toen haar administratie niet is gecontroleerd leidt niet tot een ander oordeel. Aangezien [appellante] niet voldoet aan de formele toelatingseisen voor een PGB hoeft CZ niet de specifieke situatie van [appellante] nader te bekijken en te beoordelen of deze aanleiding is van de toelatingsregels af te wijken. De omstandigheid dat [appellante] geen PGB wordt toegekend betekent niet dat zij de voor haar noodzakelijke zorg niet krijgt. Deze kan in natura worden geboden, waarbij maatwerk kan worden geboden.

3.3.

[appellante] heeft in hoger beroep negen grieven aangevoerd. [appellante] heeft geconcludeerd tot vernietiging van het beroepen vonnis en tot het alsnog toewijzen van haar vordering, met beslissing over de proceskosten.

CZ heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis, met beslissing over de proceskosten.

3.4.

CZ heeft betoogd dat [appellante] geen spoedeisend belang bij haar vordering heeft. Zij stelt dat [appellante] haar spoedeisend belang niet voldoende heeft gemotiveerd omdat zij niet aannemelijk heeft gemaakt dat persoonlijke verzorging in de vorm van zorg in natura in haar situatie is uitgesloten, dat haar medische situatie verslechtert en dat door deze verslechtering de noodzaak tot de geïndiceerde zorg toeneemt.

In hoger beroep heeft [appellante] aangevoerd dat zij dringend behoefte heeft aan een PGB zoals zij dat in de jaren 2017 en 2018 heeft gehad van CZ nu zij daar vanwege haar - kort gezegd - persoonlijke negatieve ervaringen in het verleden en haar medische situatie op is aangewezen. Daarmee is het spoedeisend belang van [appellante] bij beoordeling van haar vordering in hoger beroep gegeven. Of de door [appellante] gevorderde voorziening een deugdelijke grondslag heeft en voor toewijzing in aanmerking komt, wordt hierna beoordeeld.

3.5.1.

De toelichting van [appellante] bij de grieven laat zich als volgt samenvatten. De voorwaarde van art. 3 van Pro het Reglement, inhoudende dat een verzekerde niet in staat wordt geacht met een PGB op doelmatige wijze te voorzien in toereikende zorg of andere diensten van goede kwaliteit indien een betalingsachterstand in de premie van minimaal vier maanden bestaat, is onredelijk. Het is onredelijk dat CZ heeft geweigerd aan [appellante] een PGB toe te kennen per 1 maart 2019 op de grond dat zij een betalingsachterstand heeft van minimaal vier maanden premie. [appellante] heeft CZ tot driemaal toe een voorstel gedaan om de totale achterstand af te lossen, waarbij ook nog is voorgesteld zes maanden premie vooruit te betalen en een borgstelling van de ouders van [appellante] voor de maandelijkse premiebetalingen is aangeboden. Er had geen premieachterstand meer hoeven zijn als CZ een van de voorstellen zou hebben geaccepteerd. Ook de omstandigheid dat de achterstand is ontstaan in de periode dat de toenmalige echtgenoot van [appellante] , in goed vertrouwen van [appellante] , de financiën regelde en CZ daar geen rekening mee heeft gehouden maakt de weigering onredelijk. Bovendien heeft [appellante] al gedurende de twee jaren dat zij een PGB heeft ontvangen laten zien dat zij in staat is een PGB te beheren. [appellante] heeft dat PGB in 2017 gekregen, terwijl ook toen sprake was van een betalingsachterstand. CZ heeft desondanks geen aanleiding gezien de administratie van [appellante] in die jaren te controleren. [appellante] heeft ook nooit begeleiding van CZ bij haar PGB gehad en aan haar is nooit uitgelegd welke verplichtingen bij een PGB horen en aan welke voorwaarden zij moet voldoen. CZ had ook de persoonlijke situatie van [appellante] bij de beoordeling van haar aanvraag moeten betrekken. Gelet op de medische situatie van [appellante] en haar traumatische verleden kan zij geen aanrakingen van vreemde personen toelaten. [appellante] heeft totaal geen weerstand. Zorgverleners komen in aanraking met ziektes en dat kan [appellante] in het geheel niet verdragen. Zij is door de jaren heen zeer wantrouwend geworden naar zorgverleners toe. Daarom is alleen een goede vriend van haar de enige die zij kan vertrouwen.

3.5.2.

CZ heeft de vordering van [appellante] weersproken. Zij heeft - samengevat - het volgende aangevoerd. De verzekeringspolis geeft [appellante] aanspraak op verpleging en verzorging. Primair in natura en, als zij aan de daarvoor gelden voorwaarden voldoet, via een PGB. CZ heeft, net als verschillende andere zorgverzekeraars, invulling gegeven aan haar op art. 13a Zvw gebaseerde discretionaire bevoegdheid om voorwaarden te stellen door in het Reglement in art. 3 op Pro te nemen dat een premieachterstand van (ten minste) vier maanden een uitsluitingsgrond is voor een PGB. Voor CZ (en de meeste zorgverzekeraars) vormt een premieachterstand van (ten minste) vier maanden een zodanig sterke indicatie dat iemand niet in staat is een PGB correct te beheren dat het onverantwoord is om dit toe te kennen, (mede) ter bescherming van de verzekerde. Het kernbegrip bij een PGB is ‘regie’. Het PGB is bedoeld voor mensen die zelf de regie willen en, minstens zo belangrijk, die de regie kunnen voeren over de zorg die zij nodig hebben. Die regie ziet - onder andere - op het maken en vastleggen van afspraken met de zorgverleners, de aansturing van die zorgverleners en het bijhouden van een deugdelijke administratie rond de zorgverlening met het oog op de achteraf af te leggen verantwoording over de besteding van het PGB. In het geval van [appellante] is de betalingsachterstand de primaire afwijzingsgrond, gezien artikel 3.3 sub d van het Reglement, maar tegelijk is de betalingsachterstand één van meerdere indicaties dat [appellante] niet in staat is tot de regie die voor het beheer van een PGB noodzakelijk is. De onbekendheid met de achterstand, het structurele karakter van de achterstand, het ogenschijnlijke onvermogen dan wel de onwil om de achterstand ongedaan te maken én het gebrekkige inzicht in de eigen financiële c.q. budgettaire positie zijn voor CZ bijkomende redenen om aan [appellante] niet het aangevraagde PGB toe te kennen. Een beoordeling van de materiële, zorginhoudelijke kant komt pas aan bod nadat is vastgesteld dat een verzekerde voldoet aan de formele toelatingseisen. De inhoud en omvang van de geïndiceerde zorg is in het kader van de toekenning van een PGB dus pas relevant nadat is vastgesteld dat een verzekerde geschikt is als budgethouder.

3.6.

De grieven lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

3.7.1.

Art. 13a Zvw luidt voor zover van belang als volgt:

1. De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat de verzekerde die behoefte heeft aan verpleging en verzorging die niet gepaard gaat met verblijf in verband met geneeskundige zorg, desgevraagd altijd in aanmerking komt voor een passende vergoeding in de vorm van een Zvw-pgb. De zorgverzekeraar stelt de verzekerde met deze vergoeding in staat in de praktijk zorg of een andere dienst te betrekken, die is afgestemd op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden.

2. De zorgverzekeraar treedt, na de in het eerste lid bedoelde aanvraag en voorafgaand aan het verstrekken van het Zvw-pgb, in contact met de verzekerde. De zorgverzekeraar informeert de verzekerde over de in het derde lid en andere bij of krachtens deze wet gestelde voorwaarden of beperkingen en beoordeelt de geschiktheid van verzekerde om in aanmerking te komen voor een Zvw-pgb.

3. De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst de voorwaarden op waaronder de verzekerde in aanmerking komt voor een Zvw-pgb.

(…)

5. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden regels gesteld over de voorwaarden die aan de verzekerde of diens vertegenwoordiger worden gesteld om in aanmerking te komen voor een Zvw-pgb.

Dit artikel instrueert de zorgverzekeraar om in zijn modelovereenkomst de voorwaarden op te nemen waaronder de verzekerde in aanmerking komt voor een PGB en bepaalt dat (ook) bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regels worden gesteld over de voorwaarden die aan de verzekerde of diens vertegenwoordiger worden gesteld om in aanmerking te komen voor een PGB. Het Besluit zorgverzekering bevat enkele nadere voorwaarden. Voor dit geding relevant is art. 2.15c lid 1 aanhef en onder a. en b. van dat Besluit. Onderdeel a. bepaalt dat onverminderd andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen alsmede in de zorgverzekering opgenomen voorwaarden een Zvw-pgb wordt verstrekt indien de verzekerde naar het oordeel van de zorgverzekeraar in staat is te achten met het Zvw-pgb op doelmatige wijze te voorzien in toereikende zorg of andere diensten van goede kwaliteit. Onderdeel b. bepaalt dat voor verstrekking is vereist dat de verzekerde naar het oordeel van de zorgverzekeraar in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger de aan het Zvw-PGB verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren.

3.7.2.

CZ heeft voormelde voorwaarden uit het Besluit zorgverzekering nader uitgewerkt in art. 3 van Pro haar Reglement. Art. 13a lid 3 Zvw biedt de wettelijke grondslag voor een dergelijk Reglement. [appellante] heeft betoogd dat de bepaling, inhoudende dat een premieachterstand van minimaal vier maanden betekent dat een verzekerde naar het oordeel van CZ niet in staat is met het PGB op doelmatige wijze te voorzien in toereikende zorg, onredelijk is. Het hof ziet in de toelichting van [appellante] bij de grieven wel gemotiveerd waarom zij de toepassing van deze bepaling in haar situatie onredelijk vindt, maar niet welke argumenten tot het oordeel zouden moeten leiden dat de bepaling op zichzelf onredelijk is. Aldus is de beslissing van de voorzieningenrechter dat de bepaling niet onredelijk is, niet gemotiveerd bestreden. Het hof ziet, ten overvloede, ook geen grond de bepaling onredelijk te oordelen. Niet valt in te zien dat CZ met het opnemen van de betreffende bepaling geen redelijke nadere invulling heeft gegeven aan de voorwaarden van art. 2.15c lid 1 aanhef en onder a. en b. van het Besluit zorgverzekering. Dat het hebben van een premieachterstand van minimaal vier maanden naar het oordeel van CZ betekent dat een verzekerde niet zelfstandig in staat is om de verantwoordelijkheden die bij een PGB verpleging en verzorging horen te kunnen dragen kan niet als onredelijke uitwerking van de bij of krachtens wet gegeven bevoegdheid worden aangemerkt. Het is niet onbegrijpelijk dat CZ het niet wenselijk acht om een PGB te verstrekken aan een verzekerde die problemen heeft met zijn financiën en/of budgettering.

3.8.1.

Art. 3 van Pro het Reglement is een van de bepalingen van de tussen [appellante] en CZ gesloten zorgverzekeringsovereenkomst. Met die bepaling zijn [appellante] en CZ overeengekomen dat CZ beoordelingsvrijheid heeft bij de beslissing tot toekenning van een PGB. Het is CZ in beginsel toegestaan zich jegens [appellante] als haar contractuele wederpartij bij de overeenkomst te beroepen op regels die onderdeel van die overeenkomst uitmaken. Op grond van art. 6:248 lid 2 BW Pro is een tussen partijen als gevolg van de overeenkomst geldende regel echter niet van toepassing, voor zover dit in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Het hof begrijpt de stellingen van [appellante] als een beroep op dit artikel en beoordeelt hetgeen door [appellante] , op wie stelplicht en bewijslast rusten, is aangevoerd als volgt.

3.8.2.

De bepaling dat een achterstand van minimaal vier maanden naar het oordeel van CZ betekent dat een verzekerde niet zelfstandig in staat is om de verantwoordelijkheden die bij een PGB verpleging en verzorging horen te kunnen dragen, ziet op een feitelijke toestand. Niet in geschil is dat in het geval van [appellante] die feitelijke toestand, een achterstand van minimaal vier maanden, zich voordeed ten tijde van de beoordeling door CZ. De door CZ genoemde omstandigheden, dat de betalingsachterstand al lange tijd bestaat en structureel is, dat [appellante] daarom in het verleden is aangemeld bij het CAK en die aanmelding nog steeds aan de orde is, dat betalingsregelingen in het verleden niet zijn nagekomen en dat ook nu nog steeds een aanmerkelijke betalingsachterstand bestaat, pleiten niet ten voordele van [appellante] . De omstandigheid dat [appellante] ten tijde van de klachtprocedure diverse aanbiedingen aan CZ heeft gedaan die tot een einde aan de betalingsachterstand hadden kunnen leiden, is in de gegeven omstandigheden ontoereikend voor een geslaagd beroep op art. 6:248 lid 2 BW Pro. De omstandigheid dat CZ haar voorstellen heeft geweigerd, omdat CZ wenste dat [appellante] zelf via schuldhulpverlening haar financiële situatie op orde bracht, stond er immers niet aan in de weg dat [appellante] (met hulp van haar ouders) uitvoering gaf aan een van de voorstellen. Anders gezegd: [appellante] had het bedrag van de premieachterstand gewoon aan CZ kunnen overmaken. Dan zou er geen achterstand meer zijn en had CZ het argument dat van een achterstand van minimaal vier maanden sprake was niet meer kunnen hanteren. Daarbij komt dat [appellante] vervolgens als voorwaarde voor het beëindigen van de betalingsachterstand heeft gesteld dat CZ haar eerst een PGB diende toe te zeggen. Gelet op de op grond van de zorgverzekeringsovereenkomst geldende bepalingen, waaronder die van art. 3 van Pro het Reglement, kon [appellante] die voorwaarde in redelijkheid niet stellen. De verplichting tot betaling van de verzekeringspremie en overige overeengekomen bijdragen is een van de hoofdverplichtingen van de verzekeringsnemer. Bovendien is [appellante] in het aanvraagformulier PGB gewezen op de regels van het Reglement, waaronder artikel 3.

3.8.3.

De omstandigheid dat de betalingsachterstand in het verleden is ontstaan doordat de ex echtgenoot van [appellante] de financiële zaken regelde is ook ontoereikend om een beroep op art. 6:248 lid 2 BW Pro te laten slagen. [appellante] is in ieder geval na het vertrek van haar echtgenoot en voor de aanvraag van een PGB voor 2019 tot 2021 op de hoogte geraakt van de betalingsachterstand en heeft die, hoewel zij daartoe gelet op haar in 3.8.2. besproken betalingsvoorstellen wel in staat was, niet ingelost. De stelling van [appellante] dat zij in 2017 en 2018 heeft laten zien wel in staat te zijn de verantwoordelijkheden die bij een PGB verpleging en verzorging horen te kunnen dragen is door CZ weersproken. CZ stelt dat [appellante] enkele vragen die zij aan [appellante] heeft gesteld over haar administratie niet afdoende heeft beantwoord. Wanneer met [appellante] wordt aangenomen dat zij in het verleden het PGB budget op verantwoorde wijze heeft beheerd maakt ook dit het gebruikmaken door CZ van haar contractuele beoordelingsvrijheid in verband met de beslissing tot toekenning van een PGB voor de toekomst in het geval van [appellante] niet onaanvaardbaar. Ook hier geldt dat [appellante] immers gelet op het in 3.8.2. besprokene de achterstand ongedaan had kunnen maken en de weigeringsgrond had kunnen wegnemen. Dat heeft ze niet gedaan en nog steeds niet gedaan. Ook een betalingsregeling is tot nu toe niet met CZ afgesproken.

3.8.4.

Anders dan CZ betoogt zou een beroep op de in art. 3 van Pro het Reglement opgenomen bepaling over de betalingsachterstand naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid mogelijk wel onaanvaardbaar kunnen zijn indien [appellante] noodzakelijkerwijs zou zijn aangewezen op een PGB voor haar verpleging en verzorging omdat zorg in natura op grond van medische of psychosociale gronden voor haar niet geschikt is. [appellante] heeft gesteld dat die situatie aan de orde is. Zij heeft in haar motivering gewezen op haar belaste verleden en haar medische toestand. [appellante] heeft daarbij echter niet gesteld dat enige arts haar standpunt onderschrijft. Daarmee is haar standpunt uitsluitend gebaseerd op haar subjectieve mening. [appellante] had haar standpunt, zeker in hoger beroep, van een motivering met een uit medische documentatie blijkend standpunt van een medicus moeten voorzien. Nu zij dat niet heeft gedaan zijn er geen gemotiveerde stellingen voorhanden die zich voor bewijslevering lenen. Voor bewijslevering is dan geen plaats.

3.9.

Uit het vorenstaande volgt dat de grieven van [appellante] falen. Het vonnis van de voorzieningenrechter zal worden bekrachtigd. [appellante] wordt in de proceskosten van CZ in hoger beroep veroordeeld omdat zij in het ongelijk wordt gesteld.

4.De uitspraak

Het hof:

bekrachtigt het vonnis van 7 augustus 2019;

veroordeelt [appellante] in de proceskosten in hoger beroep aan de zijde van CZ, begroot op een bedrag van € 2.889,-, waarin begrepen een bedrag van € 741,- aan griffierecht en een bedrag van € 2.148,- (2 punten x € 1.074,-) aan kosten advocaat.

Dit arrest is gewezen door mrs. P.W.A. van Geloven, J.I.M.W. Bartelds en A.C. Metzelaar en is in het openbaar uitgesproken door de rolraadsheer op 17 december 2019.

griffier rolraad