Uitspraak
GERECHTSHOF ’s-HERTOGENBOSCH
Team Handelsrecht
zaaknummer 200.339.385/01
arrest in kort geding van 23 juli 2024
in de zaak van
1.[X N.V.] ,gevestigd te [vestigingsplaats] , België,
2.
[appellante] ,wonende te [woonplaats] ,
[appellante] ,wonende te [woonplaats] ,
3.
[appellant] ,wonende te [woonplaats] ,
[appellant] ,wonende te [woonplaats] ,
appellanten,
hierna aan te duiden als [X N.V.] , [appellante] respectievelijk [appellant] en gezamenlijk als [appellanten] (vrouwelijk enkelvoud),
advocaat: mr. K. Mous te Arnhem,
tegen
CZ Zorgverzekeringen N.V.,
gevestigd te Tilburg,
geïntimeerde,
hierna aan te duiden als CZ,
advocaat: mr. A.J.H.W.M. Versteeg te Heemstede,
op het bij exploot van dagvaarding van 19 maart 2024 ingeleide hoger beroep van het vonnis in kort geding van 21 februari 2024, door de voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant, zittingsplaats Breda, gewezen tussen [appellanten] als eisers en CZ als gedaagde.
1.Het geding in eerste aanleg (zaak-/rolnummer C/02/415239 / KG ZA 23-524)
Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar voormeld vonnis.
2.Het geding in hoger beroep
2.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding in hoger beroep met grieven en een eiswijziging;
- de akte overlegging producties met producties;
- de memorie van antwoord met producties;
- de bij brief van 23 mei 2024 door [appellanten] toegezonden productie 26, die zij tijdens de mondelinge behandeling bij akte in het geding heeft gebracht;
- de mondelinge behandeling van 7 juni 2024, waarbij partijen spreekaantekeningen hebben overgelegd.
2.2.
Het hof heeft daarna een datum voor arrest bepaald. Het hof doet recht op bovenvermelde stukken en de stukken van de eerste aanleg.
3.De beoordeling
De feiten
3.1.
In dit hoger beroep kan worden uitgegaan van de volgende, door de voorzieningenrechter vastgestelde feiten. Tegen deze feitenvaststelling zijn geen grieven gericht.
a. [X N.V.] exploiteert verschillende instellingen voor medisch specialistische revalidatiezorg (hierna: MSR) voor kinderen en volwassenen met een neurologische aandoening. Bij [X N.V.] worden fysiotherapeutische behandelingen toegepast met behulp van, onder meer, robotica.
b. [X N.V.] werkt vanuit haar behandelcentrum in [vestigingsplaats] en behandelt ook Nederlandse patiënten. [X N.V.] heeft eind 2023 een locatie in [vestigingsplaats] geopend.
c. [appellante] en [appellant] zijn verzekerden van CZ die bij [X N.V.] in behandeling wensen te komen. Daartoe hebben zij een verwijzing gekregen van hun huisarts en/of medisch specialist.
d. CZ is een Nederlandse zorgverzekeraar. CZ hanteert in haar polisvoorwaarden voor de basisverzekering in geval van MSR een machtigingsvereiste, dat inhoudt dat verzekerden voorafgaande aan hun behandeling toestemming moeten vragen aan hun zorgverzekeraar om een behandeling te mogen ondergaan. Het machtigingsvereiste wordt door CZ gebruikt als een patiënt zich onder behandeling wil stellen van een niet gecontracteerde revalidatiezorg-instelling.
e. In de polisvoorwaarden van CZ staat in artikel B. 4.6.1 het volgende:
"(…)
Medisch specialistische revalidatie omvat de zorg die voor u de beste methode is om een handicap te voorkomen, te verminderen of te overwinnen. (...)
(. . .)
Het gaat om complexe, met elkaar samenhangende problemen in bewegen, gevoel, verstandelijk vermogen, spraak, taal en/of gedrag. Deze worden veroorzaakt door:
•
stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen;
stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen;
•
een aandoening van het centrale zenuwstelsel die leidt tot beperkingen in de communicatie, het verstandelijk vermogen of het gedrag.
een aandoening van het centrale zenuwstelsel die leidt tot beperkingen in de communicatie, het verstandelijk vermogen of het gedrag.
De revalidatie richt zich op het verbeteren en/of voorkomen van problemen in het dagelijks leven en het maatschappelijk functioneren als gevolg van een ongeval, operatie of ernstige ziekte. Er wordt gewerkt aan het bereiken van een zo zelfstandig mogelijk functioneren, passend bij uw beperkingen.
(…)
Zorgverlener
Een samenhangend, interdisciplinair team in een instelling voor revalidatie, dat in intensieve samenwerking werkt aan hetzelfde behandeldoel van de patiënt, onder eindverantwoordelijkheid van de revalidatiearts.(…)”
Daarnaast is het volgende bepaald over het machtigingsvereiste voor MSR:
“(…)
Een akkoordverklaring (zie artikel A.18) is nodig voor een revalidatiebehandeling zonder
opname.(…)”
In artikel B.2.2 van de vergoedings- en machtigingsvoorwaarden staat het volgende:
“(…)
Gaat u buiten het land waarin u woont naar een zorgverlener met wie wij geen overeenkomst
hebben gesloten? Dan geven wij aan u dezelfde vergoeding als wanneer u in Nederland naar een zorgverlener zou zijn gegaan met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten.
(...)Hierbij gelden dezelfde voorwaarden als voor de betreffende zorg in Nederland.(…)”
f. Op de website van CZ staat verder het volgende:
“(…)
Aanvraag en beoordeling akkoordverklaring medisch specialistische revalidatie (zonder
opname)
Gaat u naar een zorgverlener met een contract voor medisch specialistische revalidatie? Dan voert deze zorgverlener namens CZ een beoordeling uit en is het niet nodig vooraf een
akkoordverklaring bij ons aan te vragen. De zorgverlener beoordeelt op dezelfde manier als CZ dat doet en zal de akkoordverklaring voor u regelen.
Kiest u voor een zorgverlener zonder contract? Vraag dan wel vooraf een akkoordverklaring bij ons aan. Uw zorgverlener kan dat eventueel ook voor u doen.(…)”
g. In het najaar van 2022 heeft [X N.V.] voor het eerst een machtigingsaanvraag gedaan bij CZ, welke aanvraag aanvankelijk door CZ is afgewezen, maar nadien alsnog is goedgekeurd. Hierna zijn drie andere aanvragen van [X N.V.] voor drie andere patiënten door CZ afgewezen.
h. [X N.V.] heeft bij CZ aangegeven dat haar standpunt niet houdbaar is en dat CZ ten onrechte weigert toestemming te geven voor de geïndiceerde behandelingen. Pogingen om tot een vergelijk te komen, zijn vruchteloos gebleken.
i. [appellante] en [appellant] hebben in de loop van 2022/2023 een verwijzing van hun specialist gekregen voor MSR behandelingen en hebben zich vervolgens aangemeld bij [X N.V.] . Na onderzoek heeft de revalidatiearts van [X N.V.] voor ieder van hen een indicatie gesteld voor behandeling. Vervolgens heeft [X N.V.] namens hen aan CZ als hun zorgverzekeraar om toestemming gevraagd voor de geïndiceerde behandeling.
j. Bij brief d.d. 12 mei 2023 heeft CZ de aanvraag van [appellant] afgewezen. In de brief staat onder meer het navolgende:
j. Bij brief d.d. 12 mei 2023 heeft CZ de aanvraag van [appellant] afgewezen. In de brief staat onder meer het navolgende:
"(…)
Reden van afwijzing
De aangevraagde behandeling voldoet niet aan de stand der wetenschap en praktijk.
(…)
Het op grote schaal inzetten van technologische hulpmiddelen bij de fysieke behandeling van
een beroerte voldoet nog niet aan de stand van wetenschap en praktijk. Het is nog onvoldoende bekend wanneer (op welke manier, hoe vaak e.d.) dit soort technologieën ingezet kunnen worden en wat de klinische relevantie is. Tevens is de kosteneffectiviteit cq. doelmatigheid van deze behandeling onduidelijk. Hierdoor is de aangevraagde behandeling geen algemeen geaccepteerde behandeling. Daarom vergoeden wij de behandeling niet.(…)"
k. In de brief van 26 mei 2023 waarin CZ de aanvraag van [appellante] heeft afgewezen, staat het volgende:
“(…)
Reden van afwijzing
De aangevraagde behandeling voldoet niet aan de stand der wetenschap en praktijk.
(…)
De intensieve inzet van technologische hulpmiddelen bij revalidatiebehandeling als interventie bij chronische pijnklachten aan de voet voldoet niet aan de stand der wetenschap en praktijk. Het is nog onvoldoende bekend wat de klinische meerwaarde hiervan is. (…)”
l. Tegen beide afwijzingen is bezwaar gemaakt.
De procedure in eerste aanleg
3.2.1.
In de onderhavige procedure heeft [X N.V.] gevorderd dat de voorzieningenrechter, bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad,
I. primair:
a. CZ gebiedt om toekomstige machtigingsaanvragen van (patiënten van) [X N.V.] in
een individueel geval goed te keuren indien (i) er een geldige verwijzing is en (ii) er een gemotiveerde klinische redenering is van de gestelde indicatie door de betreffende revalidatiearts, tenzij de indicatiestelling naar objectieve maatstaven onjuist is of tenzij er sprake is van een andere door uw voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen reden om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de revalidatiearts af te keuren;
b. CZ gebiedt om de reeds door [X N.V.] aangevraagde machtigingen in de periode van 1 januari 2023 tot de datum van het vonnis, binnen 5 kalenderdagen na de datum waarop vonnis wordt gewezen, (volledig) goed te keuren indien (i) er een geldige verwijzing is en (ii) er een gemotiveerde klinische redenering van de gestelde indicatie door de betreffende revalidatiearts is, althans de reeds aangevraagde machtigingen opnieuw te beoordelen waarbij geldt dat CZ de machtigingsaanvragen goed moet keuren indien (i) er een geldige verwijzing is en (ii) er een gemotiveerde klinische redenering van de gestelde indicatie door de betreffende revalidatiearts is, tenzij de indicatiestelling naar objectieve maatstaven onjuist is of tenzij er sprake is van een andere door de voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen reden om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de revalidatiearts af te keuren;
c. CZ verbiedt om machtigingsaanvragen van [X N.V.] af te wijzen vanwege (a) het
gebruik van robotica en/of (b) de intensiteit, frequentie of duur van een behandeling tenzij CZ, na overleg met de revalidatiearts, kan aantonen dat de indicatiestelling naar objectieve maatstaven onjuist is;
d. CZ veroordeelt tot betaling van een bedrag ad € 7.137,50 aan buitengerechtelijke kosten aan [X N.V.] , te betalen binnen veertien dagen na de datum waarop vonnis wordt gewezen;
alles (behalve vordering sub d) op straffe van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat CZ in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod met een maximum van € 500.000,-;
alles (behalve vordering sub d) op straffe van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat CZ in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod met een maximum van € 500.000,-;
II. subsidiair:
CZ een zodanig gebod of verbod oplegt als de voorzieningenrechter in redelijkheid juist voorkomt, op straffe van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat de
voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat CZ in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod met een maximum van € 500.000,-;
III. zowel primair en subsidiair:
CZ veroordeelt in de kosten van dit geding, te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis en, voor het geval voldoening niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 14 dagen na dagtekening van dit vonnis tot aan de dag der algehele voldoening, alsmede CZ te veroordelen in de nakosten met een bedrag van € 157,- dan wel, indien betekening plaatsvindt, met een bedrag van € 239,- en de eventuele verdere executiekosten.
3.2.2.
Aan deze vorderingen heeft [X N.V.] , kort samengevat, onrechtmatig handelen van CZ jegens haar dan wel het maken van misbruik van haar bevoegdheid ten grondslag gelegd.
3.2.3.
In de onderhavige procedure hebben [appellante] en [appellant] gevorderd dat de voorzieningenrechter, bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad
I. primair
a. CZ gebiedt om alle door [X N.V.] aan te leveren zorg, zoals beschreven in de
machtigingsaanvraag die [X N.V.] voor hen heeft ingediend bij CZ, te vergoeden als medisch specialistische revalidatiezorg overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van CZ, behoudens voor zover een deugdelijke (wettelijke) grondslag bestaat om niet tot betaling over te gaan;
alles op straffe van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat CZ in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod met een maximum van € 500.000,-.
II. subsidiair:
a. CZ gebiedt om binnen 5 kalenderdagen na het door de voorzieningenrechter te wijzen vonnis toestemming te geven voor een medisch specialistische revalidatiebehandeling, indien (i) er een geldige verwijzing is en (ii) er een gemotiveerde klinische redenering van de gestelde indicatie door de betreffende revalidatiearts is, tenzij de indicatiestelling naar objectieve maatstaven onjuist is of tenzij er sprake is van een andere door de voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen reden om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de revalidatiearts af te keuren, een en ander op straffe van een dwangsom van € 10.000,- of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat CZ in gebreke blijft met het nakomen van dit gebod met een maximum van € 500.000,-.
b. CZ verbiedt om hun machtigingsaanvraag (opnieuw) af te wijzen vanwege
( a) het gebruik van robotica en/of (b) de intensiteit, frequentie of duur van een behandeling tenzij CZ, na overleg met de revalidatiearts, kan aantonen dat de indicatiestelling naar objectieve maatstaven onjuist is;
III. meer subsidiair:
CZ gebiedt om de machtigingsaanvragen van [appellante] en [appellant] binnen 5 kalenderdagen na het door de voorzieningenrechter te wijzen vonnis opnieuw te beoordelen, waarbij CZ het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt dient te nemen en iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar dient te motiveren aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen, op straffe van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat CZ in gebreke blijft met het nakomen van dit gebod met een maximum van € 500.000,-
lV. nog meer subsidiair:
CZ een zodanig gebod of verbod oplegt als de voorzieningenrechter in redelijkheid juist voorkomt, op straffe van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat CZ in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod met een maximum van € 500.000,-.
V. zowel primair, subsidiair, meer subsidiair en nog meer subsidiair:
CZ veroordeelt in de kosten van dit geding, te voldoen binnen veertien dagen na
dagtekening van dit vonnis en, voor het geval voldoening niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 14 dagen na dagtekening van dit vonnis tot aan de dag der algehele voldoening, alsmede CZ te veroordelen in de nakosten met een bedrag van € 157,- dan wel, indien betekening plaatsvindt, met een bedrag van € 239,- en de eventuele verdere executiekosten.
3.2.4.
Aan deze vorderingen hebben [appellante] en [appellant] , kort samengevat, ten grondslag gelegd dat CZ haar verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomsten dient na te komen.
3.2.5.
CZ heeft gemotiveerd verweer gevoerd.
3.2.6.
Na een gehouden mondelinge behandeling hebben partijen nog een conclusie genomen waarna de voorzieningenrechter bij eindvonnis van 21 februari 2024 de gevorderde voorzieningen heeft geweigerd en [appellanten] in de proceskosten heeft veroordeeld. Het vonnis is uitvoerbaar bij voorraad verklaard.
De omvang van het hoger beroep
3.3.1.
[appellanten] heeft in hoger beroep een grief, onderverdeeld in vier subgrieven, aangevoerd. [appellanten] heeft geconcludeerd tot vernietiging van het beroepen vonnis en tot het alsnog toewijzen van de in hoger beroep gewijzigde vorderingen.
3.3.2.
De vorderingen van [X N.V.] luiden in hoger beroep:
primair:
hetgeen in eerste aanleg onder a is gevorderd en onder b te vermeerderen in die zin dat deze betrekking heeft op de aangevraagde machtigingen in de periode van 1 januari 2023 tot en met de datum van het arrest;
subsidiair
uitsluitend voor het geval uw Hof (dus) zou menen dat de inzet van robotica door [X N.V.] in de weg staat aan toewijzing van de primaire vordering, stelt [X N.V.] de volgende subsidiaire vordering in:
a. CZ gebiedt om toekomstige machtigingsaanvragen van (patiënten van) [X N.V.] in een
individueel geval goed te keuren indien (i) er een geldige verwijzing is, (ii) [X N.V.] toezegt
dat zij bij de behandeling géén gebruik zal maken van robotica, en (iii) er een gemotiveerde
klinische redenering is van de gestelde indicatie door de betreffende revalidatiearts, tenzij
de indicatiestelling naar objectieve maatstaven onjuist is of tenzij er sprake is van een andere
door uw Hof in goede justitie te bepalen reden om de machtigingsaanvraag ondanks de
indicatie van de revalidatiearts af te keuren;
b. CZ gebiedt om de reeds door [X N.V.] aangevraagde machtigingen in de periode van 1 januari 2023 tot de datum van het arrest, binnen 5 kalenderdagen na de datum waarop het arrest wordt gewezen, (volledig) goed te keuren indien (i) er een geldige verwijzing is, (ii) [X N.V.] heeft toegezegd bij de behandeling geen gebruik te zullen maken van robotica, en (iii) er een gemotiveerde klinische redenering van de gestelde indicatie door de betreffende
revalidatiearts is, althans de reeds aangevraagde machtigingen opnieuw te beoordelen
waarbij geldt dat CZ de machtigingsaanvragen goed moet keuren indien (i) er een geldige
verwijzing is, (ii) [X N.V.] heeft toegezegd bij de behandeling géén gebruik te zullen maken
van robotica, en (iii) er een gemotiveerde klinische redenering van de gestelde indicatie door
de betreffende revalidatiearts is, tenzij de indicatiestelling naar objectieve maatstaven
onjuist is of tenzij er sprake is van een andere door uw Hof in goede justitie te bepalen reden
om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de revalidatiearts af te keuren;
c. CZ verbiedt om machtigingsaanvragen van [X N.V.] af te wijzen vanwege de intensiteit,
frequentie of duur van een behandeling tenzij gedaagde, na overleg met de revalidatiearts,
kan aantonen dat de indicatiestelling naar objectieve maatstaven onjuist is;
d. CZ veroordeelt tot betaling van een bedrag ad € 7.137,50 aan buitengerechtelijke kosten aan [X N.V.] , te betalen binnen veertien dagen na de datum waarop het arrest wordt gewezen;
alles (behalve vordering sub d) op straffe van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat uw Hof in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat CZ in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod met een maximum van € 500.000,-;
e. met veroordeling van CZ in de kosten van het geding.
3.3.3.
De primaire en subsidiaire vorderingen van [appellante] en [appellant] blijven in hoger beroep ongewijzigd in stand. De meer subsidiaire en nog meer subsidiaire vorderingen komen als volgt te luiden:
III. meer subsidiair:
a. CZ gebiedt om alle door [X N.V.] te leveren zorg, zoals beschreven in de
machtigingsaanvraag die [X N.V.] voor hen heeft ingediend bij CZ, te vergoeden als
medisch specialistische revalidatiezorg overeenkomstig het bepaalde in de
polisvoorwaarden van gedaagde, behoudens voor zover een deugdelijke (wettelijke)
grondslag bestaat om niet tot betaling over te gaan en mits bij die zorg geen gebruik wordt
gemaakt van robotica;
alles op straffe van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat uw Hof in goede justitie
aangewezen acht, voor iedere dag dat CL in gebreke blijft met het nakomen van dit gebod,
met een maximum van € 500.000,-;
IV. nog meer subsidiair:
CZ
a. a) gebiedt om binnen 5 kalenderdagen na het door uw Hof te wijzen arrest toestemming te
geven voor een medisch specialistische revalidatiebehandeling, indien (i) er een geldige
verwijzing is, (ii) de toezegging van [X N.V.] is dat zij géén robotica zal gebruiken bij de
behandeling, en (iii) er een gemotiveerde klinische redenering van de gestelde indicatie
door de betreffende revalidatiearts is, tenzij de indicatiestelling naar objectieve
maatstaven onjuist is of tenzij er sprake is van een andere door uw Hof in goede justitie te
bepalen reden om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de revalidatiearts af
te keuren, een en ander op straffe van een dwangsom van € 10.000,- of een bedrag dat
uw Hof in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat CZ in gebreke blijft met het
nakomen van dit gebod met een maximum van € 500.000,-;
b) verbiedt om de machtigingsaanvraag van eisers sub 2 en 3 (opnieuw) af te wijzen vanwege de intensiteit, frequentie of duur van een behandeling tenzij gedaagde, na overleg met de revalidatiearts, kan aantonen dat de indicatiestelling naar objectieve maatstaven onjuist is;
V. nog meer subsidiair
CZ (subsidiair: onder de voorwaarde dat bij de behandeling géén gebruik wordt gemaakt van
robotica) gebiedt om de machtigingsaanvragen van eiseres sub 2 en 3 binnen 5 kalenderdagen na het door uw Hof te wijzen arrest opnieuw te beoordelen, waarbij CZ het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt dient te nemen en iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar dient te motiveren aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins
gedocumenteerde beroepsnormen, op straffe van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat uw Hof in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat CZ in gebreke blijft met het nakomen van dit gebod met een maximum van € 500.000,-.
De oorspronkelijke nog meer subsidiaire vordering, wordt 'meest subsidiair', en de vordering CZ te veroordelen in de kosten van het geding heeft betrekking op de primaire tot en met de meest subsidiaire vordering.
3.3.4.
CZ heeft geen bezwaar gemaakt tegen deze eiswijzigingen. Het hof ziet ook geen aanleiding de eiswijziging ambtshalve buiten beschouwing te laten wegens strijd met de goede procesorde. Recht zal worden gedaan op de gewijzigde vorderingen.
3.3.5.
Het hof stelt vast dat [appellanten] geen grieven heeft gericht tegen de overwegingen van de voorzieningenrechter onder de rechtsoverwegingen 4.4 tot en met 4.17. In rov. 4.4 geeft de voorzieningenrechter het geschil tussen partijen weer, zijnde de vraag of de MSR behandelingen bij [X N.V.] voldoen aan het criterium “stand van de wetenschap en praktijk” en “de zorg zoals de beroepsgroep die pleegt te bieden”. Onder rov. 4.5 tot en met 4.14 geeft de voorzieningenrechter het juridisch kader weer, waarna onder rov. 4.15 tot en met 4.17 de criteria zijn opgenomen waaraan getoetst moet worden, wil er sprake zijn van (i)MSR behandeling.
Het hof verstaat de omvang van het hoger beroep daarom aldus - en zo heeft ook CZ de omvang van het hoger beroep verstaan - dat de criteria aan de hand waarvan moet worden getoetst niet ter discussie staan; de vraag is of de behandelingen waarvoor [appellanten] bij CZ een machtiging heeft gevraagd, al dan niet voldoen aan deze criteria.
3.3.6.
De centrale, niet bestreden overweging, zijnde rov. 4.8, luidt als volgt:
“Op grond van voornoemde wet- en regelgeving en de toepasselijke polisvoorwaarden van CZ bestaat onder het verzekerde basispakket in beginsel recht op vergoeding van een geneeskundige behandeling als voldaan wordt is aan de volgende drie voorwaarden:
de behandeling moet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk;
het moet gaan om zorg zoals de beroepsgroep die pleegt te bieden;
de verzekerde moet redelijkerwijs op de behandeling zijn aangewezen (het indicatievereiste).
Dat betekent dat indien geneeskundige zorg aan de hiervoor genoemde voorwaarden onder 1 en 2 voldoet, deze – in beginsel – automatisch deel uit maakt van het verzekerde basispakket. (…)”
3.3.7.
De vraag zal worden beantwoord naar Nederlands recht, nu tegen de overweging waarin dit is vastgelegd, geen grief is gericht.
Rechtsmacht
3.4.
[X N.V.] was ten tijde van de inleidende dagvaarding gevestigd in België. Het geschil heeft derhalve internationale aspecten, zodat allereerst moet worden onderzocht of de Nederlandse rechter bevoegd is er kennis van te nemen. Dat is het geval: het geschil betreft een handelszaak als bedoeld in artikel 1 van Pro de herschikte EEX-Verordening en ingevolge artikel 11 lid 1 sub a van Pro deze verordening heeft de Nederlandse rechter rechtsmacht.
Spoedeisend
3.5.
Voorop wordt gesteld dat in hoger beroep niet beslissend is of in eerste aanleg al dan niet terecht een spoedeisend belang is aangenomen. Het gaat erom of ten tijde van de uitspraak in hoger beroep een spoedeisend belang aanwezig is.
Het spoedeisend belang van [X N.V.] is erin gelegen dat zij noodgedwongen CZ-verzekerden een behandeling moet weigeren terwijl deze groep die naar haar wordt verwezen steeds groter wordt. Het spoedeisend belang van [appellante] en [appellant] is gelegen in het feit dat zij nog altijd moeten wachten met de start van de voor hen zo noodzakelijke behandeling. Het hof stelt vast dat [appellanten] spoedeisend belang hebben bij hun primaire vorderingen.
Inhoud grief en subgrieven
3.6.1.
[appellanten] richt haar grief tegen de overweging van de voorzieningenrechter dat zij niet aannemelijk heeft gemaakt dat de door [X N.V.] aangeboden behandelingen voldoen aan de voorwaarden voor vergoeding door CZ. Deze grief is vervolgens onderverdeeld in vier deelgrieven. In de eerste deelgrief bestrijdt [appellanten] de overweging van de voorzieningenrechter dat er nog geen standpunt bekend is van het Zorginstituut Nederland (hierna: ZiN). Zij verwijst naar de standpunten van het ZiN in 2015 en in 2023 waarin uitdrukkelijk de inzet van technische hulpmiddelen wordt genoemd. [appellanten] betwist voorts dat het ontbreken van een standpunt van het ZiN een belemmering is om te oordelen over de vraag of de door [X N.V.] aangeboden behandelingen voldoen aan de criteria voor verzekerde zorg. [appellanten] stelt zich daarnaast op het standpunt dat er voldoende studies, artikelen en meningen van (bij [X N.V.] werkzame) artsen voorhanden zijn om te beoordelen of de behandeling (voorshands) behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. In deelgrief twee bestrijdt [X N.V.] c.s. het oordeel van de voorzieningenrechter dat [appellanten] onvoldoende inzicht heeft gegeven in de vraag welke plaats robotica in haar behandelproces inneemt, zodat niet beoordeeld kan worden of de behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Zij stelt dat zowel de stukken uit de eerste aanleg als de stukken die zij in hoger beroep heeft overgelegd de rechter in staat stellen om zonder voorafgaand advies van het ZiN of van een deskundige te oordelen. In deelgrief drie stelt [appellanten] dat de behandeling voldoet aan de door het ZiN gestelde vereisten. In de laatste subgrief verwijt [appellanten] . CZ verder dat het bezwaar van CZ niet ziet op de behandelmethode sec maar op de intensiteit en de daarmee gepaard gaande kosten van de behandeling. De intensiteit hangt samen met de specifieke situatie en behoeften van individuele patiënten en is aan de revalidatiearts om te bepalen, aldus [appellanten]
Beoordeling: inhoud van de aangevraagde behandeling
3.6.2.
Centraal staat de vraag of CZ de machtigingsaanvragen van [appellante] en [appellant] in mei 2023 al dan niet terecht heeft geweigerd. De eerste vraag die moet worden beantwoord, is welke behandelingen [X N.V.] aan hen heeft aangeboden en waarvoor een machtiging van CZ is gevraagd. Om dit vast te stellen, zijn de navolgende feiten en omstandigheden van belang.
3.6.2.1. [appellant] is naar [X N.V.] verwezen door een klinisch geneticus van het Erasmus MC. In de verwijzingsbrief van 15 februari 2023 staat:
“(…) Graag benadruk ik nogmaals dat gezien meneer’s relatief jonge leeftijd er is naar verwachting veel winst te halen met intensieve revalidatie. Hierbij verwijs ik patiënt naar de gespecialiseerde revalidatie centrum [X N.V.] ,(…) voor een optimale behandeling en begeleiding. [X N.V.] heeft een unieke methode waarbij gecombineerd elektrische neuromodulatie met intensieve robot-geassisteerde revalidatie wordt toegepast, een aanpak die voor deze jonge patiënt optimaal is (…)”
In de brief van de [revalidatiearts] van [X N.V.] , die is gevoegd bij de aanvraag, staat als behandeladvies:
“Intensieve multidisciplinaire neuro-revalidatie is derhalve geïndiceerd gedurende 12 weken
gedurende 4x/week teneinde het niveau van participatie te verhogen, de ADL-afhankelijkheid te verminderen.”
In het formulier van de machtigingsaanvraag van [appellant] van 3 april 2023 staat dat [X N.V.] een hoog gespecialiseerd neuro-revalidatiecentrum is, dat hij, voor behandeling van zijn CVA, in aanmerking wil komen voor een intensieve multidisciplinaire MSR en als verrichting is opgenomen; “
MSR, 12 weken/4x per week: 429,5 behandeluren”.
MSR, 12 weken/4x per week: 429,5 behandeluren”.
3.6.2.2. [appellante] is naar [X N.V.] verwezen door een anesthesist-algoloog. In de verwijzingsbrief van 6 maart 2023 staat:
“(…)
We hebben patiënte verwezen naar [X N.V.] [vestigingsplaats] , een top revalidatiecentrum, voor een intake.
We hebben patiënte verwezen naar [X N.V.] [vestigingsplaats] , een top revalidatiecentrum, voor een intake.
De stimulator werd bij geregeld - patiënte had op dit moment meer pijn in de hiel - de paresthesieën zitten u op de correcte plaats. Hopelijk kan patiënte met de neurostimulator en de revalidatie vooruitgang boeken. (…)”
In het formulier van de machtigingsaanvraag van [appellante] van 1 mei 2023 staat dat [X N.V.] een hoog gespecialiseerd revalidatiecentrum is en dat eerdere behandelingen in Nederland onvoldoende resultaat bieden. [appellante] is bekend met pijnklachten aan de linkervoet welke zich manifesteren sinds 2010 vermoedelijk als gevolg van een eerdere fractuur en dient volgens de verwijzend arts een MSR-behandeling te ondergaan met als elementen fysiotherapie, ergotherapie en neuropsychologie. Als verrichting is opgenomen: “
MSR gedurende 12 weken, multidisciplinair > 397 behandeluren”.
MSR gedurende 12 weken, multidisciplinair > 397 behandeluren”.
In de brief van de [revalidatiearts] van [X N.V.] , die is gevoegd bij de aanvraag, staat als behandeladvies:
“Intensieve multidisciplinaire neuro-revalidatie in ambulante setting is geïndiceerd gedurende 12 weken, 3x/week teneinde het niveau van participatie te verhogen en de ADL-afhankelijkheid te verminderen, een en ander op geleide van belasting en belastbaarheid.”
3.6.2.3. [X N.V.] heeft bij haar inleidende dagvaarding tevens de aanvraag van [persoon A] overgelegd. Hij heeft een MSR behandeling bij [X N.V.] aangevraagd en de behandelend arts heeft op het aanvraagformulier aangegeven dat er geen vergelijkbare behandeling in Nederland is. Als verrichting is hetzelfde opgenomen als in de aanvraag van [appellante] en in de begeleidende brief van de revalidatiearts van [X N.V.] is hetzelfde behandeladvies opgenomen.
3.6.2.4. Op de website van [X N.V.] prijst [X N.V.] de door haar geboden behandeling als volgt aan:
"Binnen onze behandelingen oefent de patiënt 1,000 bewegingen per sessie, 20x meer dan tijdens een conventionele therapie!"
"(...) Ze doen ook een intense, technologisch geavanceerde en multi-disciplinaire revalidatie, met 4,000 bewegingen per dag (80x meer dan standaard therapieën).''
"(...) het eerste en enige poliklinische neuro-revalidatiecentrum dat patiënten gepersonaliseerde, intensieve therapieën aanbiedt begeleid door een team van artsen en therapeuten, gekoppeld aan niet-invasieve hersenstimulatie, neurotechnologie, virtuele realiteit, neurogaming en robotica (…)”
3.6.2.5. In een e-mail van 21 juni 2023 van CZ aan de advocaat van [X N.V.] heeft CZ ten aanzien van de inhoud van de behandelingen het volgende aangegeven:
“(…) Bij [X N.V.] is sprake van hoog-intensieve behandelprogramma's waarbij gebruik wordt gemaakt van innovatieve technologieën. Het is volgens de eigen website het meest innovatieve revalidatiecentrum van Europa.(…)”
3.6.2.6. Tussen partijen staat vast dat [appellant] en [appellante] een (i)MSR behandeling bij een revalidatiecentrum in Nederland hadden gehad en dat zij naar [X N.V.] werden verwezen omdat deze een andere behandeling zou bieden. De ene verwijzer noemt de combinatie van elektrische neuromodulatie met intensieve robot-geassisteerde revalidatie terwijl de andere wijst op de neurostimulator en de revalidatie. [X N.V.] c.s. heeft niet betwist dat, zoals CZ dit heeft omschreven, er sprake is van hoog-intensive behandelprogramma’s waarbij gebruik wordt gemaakt van innovatieve technologieën.
3.6.2.7. In de aanvraag van [appellant] zou het gaan om 429,5 behandeluren in 12 weken, hetgeen neerkomt op (gemiddeld) bijna 36 uren per week. De twee andere aanvragen gaan om meer dan 397 behandeluren in 12 weken, hetgeen (gemiddeld) minimaal 33 uren per week zouden zijn. CZ heeft aangegeven dat deze behandelingen, in vergelijking met andere aanvragen voor MSR-behandelingen, uitzonderlijk veel uren in beslag nemen. Tijdens de zitting in hoger beroep is dat door [X N.V.] c.s. betwist, stellende dat bij hersenaandoeningen, zoals een CVA, 201 tot 381 behandeluren worden gedeclareerd en zelfs 381 of meer uren. CZ heeft daartegenover gesteld dat moet worden gekeken naar de fase waarin de patiënt zich bevindt. Hier gaat het om patiënten in de chronische fase en voor een MSR-behandeling ten behoeve van deze patiënten worden nooit zoveel behandeluren geclaimd, aldus CZ.
3.6.3.
CZ heeft gesteld dat het waar mag zijn dat technische voorzieningen ook in andere revalidatiecentra bij MSR gebruikt worden als ondersteuning voor de behandeling, maar dat [X N.V.] het gebruik van die voorzieningen (waaronder de robotica) in een zeer intensieve mate tot de kern van haar behandeling heeft gemaakt. CZ wijst daarbij op het feit dat voor de beide aanvragers (met verschillende diagnoses) een vergelijkbaar aantal uren als verrichtingen zijn aangevraagd.
Naar het oordeel van het hof heeft CZ haar stelling dat [X N.V.] een andere (i)MSR-behandeling aanbiedt dan andere instellingen voor medisch specialistische zorg aan de hand van de inhoud van de verwijzingen, de inhoud van de aanvragen en wijze waarop [X N.V.] zich heeft geprofileerd, voldoende onderbouwd.
3.6.4.
De voorzieningenrechter heeft geoordeeld dat [X N.V.] c.s. geen duidelijkheid heeft gegeven met betrekking tot de vraag welke plaats de robotica in het behandelproces bij [X N.V.] inneemt, hoe dit in het behandelsysteem is ingebed en/of dit multidisciplinair dan wel interdisciplinair is vormgegeven en geborgd.
[X N.V.] c.s. meent dat zij deze duidelijkheid wel heeft gegeven. Uit het vonnis blijkt dat [X N.V.] robotica inzet bij fysiotherapeutische behandelingen. Verder kan haar niet worden verweten dat zij onvoldoende inzicht zou hebben gegeven, nu CZ haar nooit heeft gevraagd op welke wijze door [X N.V.] robotica wordt ingezet en ook de voorzieningenrechter daarover geen enkele vraag heeft gesteld. In hoger beroep heeft [X N.V.] c.s. het door haar opgestelde handboek ‘Protocollen, richtlijnen en procedures aMSR & iMSR’ overgelegd. Daarin wordt, aldus [X N.V.] c.s. , toegelicht welke plek robotica en technische hulpmiddelen innemen in het behandelproces en op welke wijze robotica wordt ingezet, namelijk als hulpmiddel binnen (uitsluitend) de fysiotherapeutische behandeling, onder meer ter verbetering van het looppatroon of de armfunctie. [X N.V.] c.s. heeft ook toegelicht dat zij interdisciplinaire zorg levert, vanuit een multidisciplinair team. Zij heeft uitgebreid het interdisciplinaire karakter van de door haar verstrekte zorg beschreven en heeft daarbij verwezen naar gevoerde correspondentie, een notitie en een verklaring van [persoon B] , revalidatiearts bij [X N.V.] .
Naar het oordeel van het hof heeft [X N.V.] c.s. aldus de overweging van de voorzieningenrechter niet althans niet voldoende weerlegd. De inhoud van voormeld handboek (dat overigens nog niet bestond ten tijde van de beslissingen van CZ op de aanvragen) geeft slechts in zeer algemene bewoordingen weer welke plaats de robotica in het behandelproces inneemt. Uit het handboek volgt niet op welke, ten opzichte van iMSR-behandelingen bij andere revalidatiecentra veel intensievere wijze robotica wordt ingezet. CZ heeft niet betwist dat de robotica kan worden ingezet bij fysiotherapeutische behandelingen en dat het daarbij een hulpmiddel is. Waar het om gaat - en daar doelt de voorzieningenrechter ook op - is met welke intensiteit de robotica bij de aangevraagde behandelingen wordt ingezet.
3.6.5.
Gelet op het voorgaande oordeelt het hof dat als uitgangspunt in dit kort geding geldt dat de hier in het geding zijnde aangevraagde twee behandelingen het volgende inhouden: intensieve therapieën op het gebied van verschillende specialismen, begeleid door een team van artsen en therapeuten, gekoppeld aan niet-invasieve hersenstimulatie, neurotechnologie, virtuele realiteit, neurogaming en robotica, waarbij de kern van de behandelingen plaatsvindt met behulp van de innovatieve technologieën en dan met name het zeer intensieve gebruik van robotica. Hierin onderscheidt de door [X N.V.] aangeboden behandeling zich van iMSR-behandelingen die Nederlandse revalidatiecentra bieden. Dit is ook waarmee [X N.V.] zich naar buiten toe profileert (20 tot 80 keer meer bewegingen per sessie/dag dan de conventionele of standaardtherapieën) en waarmee zij zich wil onderscheiden van andere revalidatiecentra. Tijdens de mondelinge behandeling in hoger beroep heeft [X N.V.] c.s. toegelicht dat zij veel meer robotica tot haar beschikking heeft bij een kleiner aantal patiënten dan vergelijkbare centra (40 behandelrobots bij [X N.V.] tegenover doorgaans een of enkele robots bij andere centra), zodat de patiënt bij [X N.V.] daarmee vaker en meer kan oefenen. De stelling van [X N.V.] c.s. dat de intensiteit waarmee robotica tijdens het behandelproces wordt ingezet geen (zo begrijpt het hof) op voorhand vastomlijnd onderdeel van de behandeling is en het aan de revalidatiearts is om per individuele patiënt de intensiteit van de behandeling met robotica te bepalen, doet hieraan niet af. Kennelijk is de revalidatiearts die werkzaam is voor [X N.V.] ervan overtuigd dat een meer intensieve behandeling met innovatieve technologieën een passende behandeling is voor patiënten, zoals daar zijn [appellant] en [appellante] . Dat meer intensieve behandelingen dan de gebruikelijke iMSR-behandelingen worden aangeboden en uitgevoerd, is dus niet afhankelijk van de patiënt maar is, naar het voorlopig oordeel van het hof, een vast onderdeel van de door [X N.V.] aangeboden iMSR-behandelingen en de reden van verwijzing naar juist [X N.V.] als behandelcentrum. Het hof verwijst, ter onderbouwing, naar de hiervoor weergegeven redenen van verwijzing, de inhoud van de website van [X N.V.] , de qua inhoud vergelijkbare behandeladviezen die aan [appellante] en [appellant] zijn gegeven (“intensieve multi-disciplinaire neuro-revalidatie”) en de voor beide vergelijkbare duur van de behandeling.
Beoordeling: voldoen behandelingen aan de criteria
3.6.6.
De vervolgvraag is of deze behandelingen (waarvan de inhoud hiervoor is vastgesteld) voldoen aan de criteria voor verzekerde zorg, te weten of het behandelingen betreft die revalidatieartsen plegen te bieden en behoren tot de stand van de wetenschap en praktijk.
3.6.7.
Het hof stelt vervolgens vast dat de rechtsoverweging van de voorzieningenrechter in 4.14. niet is bestreden. De stelplicht en bewijslast met betrekking tot de vraag of een behandeling tot de stand van de wetenschap en praktijk behoort, dient in beginsel te rusten op de verzekerde die aanspraak maakt op vergoeding van een geneeskundige behandeling en de zorgverzekeraar heeft in dezen geen verzwaarde stelplicht. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter geldt hetzelfde met betrekking tot de vraag of sprake is van zorg zoals een bepaalde beroepsgroep die pleegt te bieden.
3.6.8.
Het ZiN duidt de verhouding tussen de criteria 'plegen te bieden' en 'stand van de wetenschap en praktijk' als volgt (rapport "Betekenis en beoordeling criterium 'plegen te bieden'", 17 november 2008). Als eerste stap moet het criterium 'plegen te bieden' worden beoordeeld. Pas nadat is vastgesteld dat er sprake is van 'zorg zoals een bepaalde beroepsgroep pleegt te bieden', komt men toe aan beoordeling van het criterium 'stand van de wetenschap en praktijk'. Anders gezegd: zorg die niet 'pleegt te worden geboden' behoort (reeds om die reden) niet tot de te verzekeren prestaties, ook al zou het gaan om zorg conform 'stand van de wetenschap en praktijk'.
Zorg die een bepaalde beroepsgroep 'pleegt te bieden', maar waarvan wordt vastgesteld dat deze niet voldoet aan het criterium 'stand van de wetenschap en praktijk', behoort ook niet tot de te verzekeren prestaties. In dat geval is het feit dat niet voldaan wordt aan het criterium 'stand van de wetenschap en praktijk' doorslaggevend.
Het hof sluit zich hierbij aan.
Beoordeling: voldoen de behandelingen aan het 'plegen te bieden'-criterium
3.6.9.
Het ZiN heeft in 2015 een standpunt ingenomen over de reikwijdte van de medisch-specialistische revalidatie beschreven in het rapport "Medisch-specialistische revalidatie - Zorg zoals revalidatieartsen die plegen te bieden". Dit standpunt is op een aantal onderdelen verder uitgewerkt in een (vervolg)standpunt van 27 juni 2023. In deze rapporten duidt het ZiN wat medisch-specialistische revalidatie (MSR) zoals die in de tweede lijn door of onder verantwoordelijkheid van een revalidatiearts pleegt te worden geboden, is. In zijn standpunt geeft het ZiN aan dat interdisciplinaire MSR (iMSR) voldoet aan het 'plegen-te-bieden'-criterium. De vraag die in dit geschil aan de orde is, is of de door [X N.V.] geboden iMSR-behandeling zoals hiervoor beschreven, ook onder dit standpunt van het ZiN moet worden begrepen.
3.6.10.
[X N.V.] c.s. stelt terecht dat bij het ontbreken van een standpunt van het ZiN de rechter ook zelfstandig kan beoordelen of de betreffende behandeling onder het 'plegen te bieden'-criterium valt. Daarbij geldt een zware motiveringsplicht. Het is aan [X N.V.] c.s. om gemotiveerd te stellen en te onderbouwen op grond waarvan de door haar geboden behandeling beschouwd kan worden als een behandelvorm die Nederlandse revalidatieartsen plegen te bieden.
3.6.11.
Om te beoordelen wat een bepaalde beroepsgroep 'pleegt te bieden', gaat het erom voor welke klachten of aandoeningen die beroepsgroep zorg biedt en welke vormen van zorg die beroepsgroep daarvoor in het algemeen aanbiedt. Met andere woorden: behoort de zorg voor patiënten met deze klachten en aandoeningen tot het domein van die beroepsgroep en rekent deze beroepsgroep deze zorg tot zijn deskundigheidsgebied. Daarbij gaat het om het soort zorg en wat globaal het behandelaanbod inhoudt. Relevant daarvoor zijn, onder andere, de richtlijnen en beleidsdocumenten van de beroepsgroep, richtlijnen van andere relevante bestuursorganen, kwaliteitsnormen, opleidingseisen en beroepscodes. Het 'plegen te bieden'-criterium is niet bedoeld om te beoordelen of specifieke zorgactiviteiten of interventies daadwerkelijk aangeboden worden en of deze als effectief worden beschouwd. Of een bepaalde vorm van zorg geboden pleegt te worden, heeft vooral een feitelijk, beschrijvend karakter (kunnen professionals van de beroepsgroep bepaalde zorg aanbieden, en is het gebruikelijk dat ze dit doen). Dit volgt uit eerdergenoemde standpunten van het ZiN.
3.6.12.
Het hof oordeelt als volgt. Wanneer het criterium “plegen te bieden” enkel zou worden gebruikt om te bepalen of een bepaald soort zorg onder het domein van de Zvw valt, dan leidt dit tot de conclusie dat de hier in het geding zijnde behandelingen iMSR-behandelingen zijn; zij voldoen aan de algemene omschrijvingen die het ZiN heeft gegeven aan dit soort behandelingen en de behandelingen vallen binnen het domein van de iMSR-zorg. Daar staat tegenover dat voor de invulling van het criterium tevens van belang is wat de beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van zorg en of die geleverd wordt op een wijze die de beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. Deze invulling biedt een overlap met het criterium “stand van de wetenschap en praktijk”.
Bezien vanuit deze laatste invalshoek voor de invulling van het criterium is het hof voorshands van oordeel dat onvoldoende is gebleken dat de door [X N.V.] aangeboden behandelingen behoren tot het aanvaarde arsenaal van zorg dat wordt geleverd op een wijze die de beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. CZ heeft dit betwist en [X N.V.] c.s. heeft naar het oordeel van het hof onvoldoende onderbouwd gesteld dat de behandeling die zij voorstaat, met hoog-intensief gebruik van robotica (en de fase waarin dat plaatsvindt), in overeenstemming is met hetgeen de beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. Voor de onderbouwing daarvan verwijst het hof naar hetgeen hierna wordt overwogen. Het hof is dan ook voorshands van oordeel dat de wijze van behandeling die [X N.V.] voorstaat, niet voldoet aan het criterium “plegen te bieden”.
Beoordeling: stand van wetenschap en praktijk
3.6.13.
Voor het geval zou moeten worden geoordeeld dat wel is voldaan aan het criterium van “plegen te bieden” omdat nu eenmaal iMSR-zorg is aangevraagd voor patiënten die tot de doelgroep behoren, oordeelt het hof dat in dit kort geding voorshands niet aannemelijk is geworden dat de door [X N.V.] geboden behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Het volgende is daarvoor van belang.
3.6.14.
Ingevolge het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ is relevant of die behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd is en deugdelijk bevonden is, waarbij alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking genomen dienen te worden, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt (zie HvJEU in zijn uitspraak van 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 ( [naam] en [naam] ) en Stb. 2005, 389, p. 36.
3.6.15.
De voorzieningenrechter heeft, onder verwijzing naar het arrest van de Hoge Raad van 30 maart 2018 (ECLI:NL:HR:2018:469; Menzis), overwogen dat het ZiN onder meer dient te beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Het kan in dat verband standpunten publiceren en het kan ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen geven aan zorgverzekeraars (artikel 64 lid 2 Zvw Pro). Het ZiN neemt alle relevante gegevens in aanmerking, waaronder literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Om deze gegevens te beoordelen is zogeheten ‘evidence based medicine’ het leidende principe. Bij voorkeur berust het oordeel op ‘best evidence’. Om de waarde van een nieuwe behandeling te toetsen dient die vergeleken te worden met de bestaande ‘goudenstandaardbehandeling’ of met ‘usual care’ (de klassieke behandeling). Hierbij wordt gebruik gemaakt van de zogeheten EBRO-richtlijnen (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling). Als uit ten minste twee kwalitatief verantwoorde studies (gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang; ook aangeduid als RCT) blijkt dat de behandeling in kwestie een (meer)waarde heeft ten opzichte van de behandeling die tot nog toe de voorkeur had in de internationale kring van de beroepsgenoten (de ‘goudenstandaardbehandeling’), dan wordt de nieuwe behandeling als effectief beschouwd. Als geen studies van voldoende niveau zijn gepubliceerd, kan het ZiN zijn oordeel baseren op ‘evidence’ van lagere orde, zoals publicaties van gezaghebbende meningen van medisch specialisten of richtlijnen die door wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep zijn opgesteld. Dan bepaalt de mate van consistentie van de onderzoeken dan wel publicaties of ze worden beschouwd als een voldoende onderbouwing van de effectiviteit. Het hof sluit zich daarbij aan.
3.6.16.
Om aan te tonen dat haar wijze van behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk heeft [X N.V.] in haar brief aan CZ van 14 april 2023 een beroep gedaan op een brief van prof. dr. [persoon C] van 7 december 2023 waarin hij aangeeft:
“(…) The last decade, the field of neurological rehabilitation has witnessed a rapid expansion of advanced technology-assisted recovery treatment options, and we are in the dawn of a novel era of individualized multimodal therapeutic rehabilitation approaches to improve patients' neurological recovery and physical and mental wellbeing - including for those who take more time to make progress after the acute and sub-acute phase.
As a recognized expert in this rapidly expanding field, I hereby stress the importance for
patients to get access to these recent advances in treatment and technologies targeting neuro-rehabilitation, including robotics-assisted therapies, as complimentary tools to activity-based therapies, pharmacological treatments, and cognitive therapies. These new therapies are targeted to enhance neural plasticity as well as provide an adequate dose of rehabilitation and improve adherence and participation. Interdisciplinary treatment models are crucial for neurorehabilitation to maximize the recovery. Among many challenges in the field, the heterogeneity of patients demands specific biomarker-driven individualized approaches, offered by computer-assisted robotics.
(…)In short, the added value of more intense and robot-assisted rehabilitation and the capacity for neuroplasticity in chronic brain-damaged children and adults (being it after hypoxia, stroke or trauma) clearly is increasingly clear from a scientific standpoint and can also be testified by the many patients who benefitted from it (over 2000 at [X N.V.] so far) - the real question seems to me to be rather a financial one.(..)”
Daarnaast heeft [X N.V.] c.s. een beroep gedaan op twee wetenschappelijke artikelen, te weten: "Electronicmechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke" voor de bovenste extremiteit én "Electromechanical-assisted training for walking after stroke" voor de onderste extremiteit. Deze artikelen zijn in eerste aanleg overgelegd.
CZ heeft in eerste aanleg, na het citeren van de samenvatting van deze artikelen, gesteld dat de studies zien op patiënten die een beroerte hebben gehad en dat deze studies onvoldoende bewijs opleveren dat de beschreven behandeling deel uitmaakt van de stand van de wetenschap en praktijk van MSR in een interdisciplinair team of dat gezegd kan worden dat sprake is van geneeskundige zorg zoals revalidatieartsen die plegen te bieden. Zij heeft een brief van het hooglerarenconvent van 2 augustus 2023 overgelegd waarin erop wordt gewezen dat:
“er voldoende evidentie is dat intensivering van (loop)training een sneller vaardigheidsherstel geeft indien toegepast in de eerste 6 maanden (subacute fase) na CVA. Het gaat hierbij dus om effecten op de zelfstandigheid van lopen / loopsnelheid / loopafstand, niet om effecten op het looppatroon. Voor het nut van (zeer) intensieve looptraining In de chronische fase na CVA (vanaf 6 maanden) is geen evidentie (nog onverlet of dergelijke zorg als doelmatig zou mogen worden geduid). Er is wel toenemend evidentie voor het nut van korte en op bepaalde aspecten van de loopvaardigheid gerichte 'boostersessies' (b.v. training van dynamische balans en/of loopaanpassingsvermogen bij mensen met verhoogd valrisico), vooral bij die mensen die (dreigen) een deel van hun verworven loopvaardigheid (te) verliezen (b.v. door tijdelijke inactiviteit) of bij mensen die door omstandigheden een suboptimale revalidatie tijdens de subacute fase hebben gehad.
Voor andere aandoeningen dan CVA is de wetenschappelijke evidentie minder (maar vanuit theoretisch perspectief verwachten wij hierbij geen grote verschillen).”
In hoger beroep heeft [X N.V.] c.s. ter onderbouwing van haar standpunt vele wetenschappelijke artikelen zonder een voldoende toelichting daarop overgelegd. Dat de inhoud van deze artikelen onderbouwen dat de behandelwijze die [X N.V.] c.s. voorstaat, voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk heeft CZ, gemotiveerd per artikel, weersproken. [X N.V.] c.s. heeft daartegen vervolgens weinig tot niets ingebracht.
3.6.17.
Uit het voorgaande volgt dat [X N.V.] c.s. onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de door haar aangeboden behandelingen voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk.
De conclusie mbt de grief en de subgrieven
3.6.18.
Het hof verwerpt de subgrief 1.1. van [X N.V.] c.s. gericht tegen de overweging van de voorzieningenrechter dat er geen standpunt van het ZiN bekend is. [X N.V.] c.s. wijst op het feit dat het ZiN in 2015 en 2023 standpunten heeft ingenomen met betrekking tot MSR. Dit zijn evenwel niet de standpunten waarop de overweging van de voorzieningenrechter doelt. Deze standpunten heeft de voorzieningenrechter uitvoerig beschreven in het bestreden vonnis. Het gaat om een standpunt van het ZiN over de hier in het geding zijnde aangeboden behandelingen, hetgeen ook uit de context van de aangehaalde overweging blijkt. Zoals hiervoor overwogen, wijken de door [X N.V.] aangeboden behandelingen op het punt van de intensiteit van het gebruik van robotica wezenlijk af van het aanvaarde arsenaal van zorg dat wordt geleverd op een wijze die de beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. [X N.V.] c.s. heeft het ZiN niet gevraagd om de door [X N.V.] aangeboden iMSR te beoordelen.
3.6.19.
Het hof verwerpt de subgrief 1.2. Het hof is van oordeel dat [X N.V.] c.s. onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de aangevraagde behandelingen voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. [X N.V.] c.s. heeft daartoe wetenschappelijke artikelen in het geding gebracht, stellende dat haar behandelingen voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk, maar de wijze waarop de artikelen moeten worden gewaardeerd en in hoeverre zij een onderbouwing vormen voor de stellingen van [X N.V.] c.s. is tussen partijen in geschil. De waarde van de verklaringen en van artikelen alsmede van de daarin vervatte studies en meningen, is door CZ voldoende onderbouwd weersproken. Gelet hierop slaagt subgrief 1.3 evenmin.
3.6.20.
De veronderstelling waarop subgrief 1.4 is gebaseerd, namelijk dat het bezwaar van CZ niet zozeer ziet op de behandelwijze sec maar op de met de intensiteit gepaard gaande kosten, is naar het oordeel van het hof niet aannemelijk gemaakt. Het bezwaar van CZ, zoals door haar geformuleerd, ziet wel degelijk op de behandelmethode sec. CZ heeft immers betoogd dat de kern van de behandelingen bestaat uit het zeer intensieve gebruik van innovatieve technologieën. Het betoog van [X N.V.] c.s. dat de intensiteit samenhangt met de specifieke situatie en behoeften van individuele patiënten en is te bepalen door de revalidatiearts, is niet althans onvoldoende onderbouwd. Het gaat hier om twee patiënten met chronische klachten die een revalidatietraject hebben doorlopen en aan wie door [X N.V.] een MSR-behandeling is voorgehouden waarbij op een (hoog) intensieve wijze gebruik wordt gemaakt van innovatieve technologieën.
Beoordeling van de in hoger beroep aangevulde vorderingen
3.6.21.
In hoger beroep heeft [X N.V.] c.s. haar vorderingen aangevuld en aangegeven dat zij bereid is haar behandelwijze aan te passen en het gebruik van robotica zodanig aan te passen dat de behandeling wel onder de dekking valt. Indien nodig, wil zij zelfs het gebruik van robotica bij de behandeling staken.
3.6.22.
Het hof wijst deze aangevulde subsidiaire vorderingen af. Zoals hiervoor overwogen, slaagt de grief (slagen de subgrieven) niet en wordt het bestreden vonnis bekrachtigd. De door [X N.V.] c.s. gestelde tekortkoming van CZ jegens [appellante] en [appellant] en het gestelde onrechtmatig handelen van CZ jegens [X N.V.] zijn in dit kort geding niet in voldoende mate komen vast te staan. De vrees dat CZ met betrekking tot toekomstige machtigingsaanvragen tekort zou schieten in de nakoming van de verzekeringsovereenkomst jegens [appellante] en [appellant] of onrechtmatig zou handelen jegens [X N.V.] , acht het hof dan ook niet (voldoende) onderbouwd. Er ontbreekt, naar het oordeel van het hof, een voldoende juridische grondslag om tot toewijzing van de gevraagde aanvullende subsidiaire voorzieningen te komen. Indien [appellante] en [appellant] een vergoeding wensen voor een gewijzigde behandeling dan dienen zij daarvoor een nieuwe aanvraag bij CZ in te dienen, voorzien van de daarbij behorende gegevens waaronder een brief van de revalidatiearts. De aanvullende vorderingen zoals geformuleerd onder rov. 3.3.2. en 3.3.3. van dit arrest zijn dan ook niet toewijsbaar.
Slotsom
3.6.23.
De grieven falen en de aangevulde vorderingen worden afgewezen. Het bestreden vonnis wordt bekrachtigd. [X N.V.] c.s. zal als de in het ongelijk gestelde partij in de kosten worden veroordeeld.
4.De uitspraak
Het hof:
bekrachtigt het vonnis waarvan beroep;
wijst af het meer of anders gevorderde;
veroordeelt [X N.V.] c.s. in de proceskosten van het hoger beroep, en begroot die kosten tot op heden aan de zijde van CZ op € 798,00 aan griffierecht en op € 4.426,00 aan salaris advocaat;
Dit arrest is gewezen door mrs. J.M.H. Schoenmakers, F.C. Alink-Steinberg en J. den Hoed en is in het openbaar uitgesproken door de rolraadsheer op 23 juli 2024.
griffier rolraadsheer