ECLI:NL:PHR:2010:BL7690 - Parket bij de Hoge Raad - Veroordeling wegens nalatig ontwerp en instorting steiger...

Conclusie

Nr. 08/03557

Mr. Vellinga

Zitting: 9 maart 2010

Conclusie inzake:

[Verdachte]

1. Verdachte is door het Gerechtshof te 's-Hertogenbosch wegens "1. Medeplegen van het aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig beroep, meermalen gepleegd. 2. Medeplegen van het aan zijn schuld te wijten zijn dat een ander zodanig lichamelijk letsel bekomt waaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn ambts- of beroepsbezigheden ontstaat, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig beroep, meermalen gepleegd" veroordeeld tot een gevangenisstraf voor de duur van twaalf maanden waarvan zes maanden voorwaardelijk, met een proeftijd van twee jaren.

2. Namens verdachte hebben mrs. R. de Bree en P.M. van Russen Groen, advocaten te 's-Gravenhage, drie middelen van cassatie voorgesteld.

3. De onderhavige zaak betreft het ongeval in de Amercentrale te Geertruidenberg in september 2003. Ten behoeve van onderhoudswerkzaamheden was in de verbrandingsketel Amer-9 een steiger gebouwd.(1) Op 28 september 2003 stortte de steiger in terwijl op deze steiger acht personen bezig waren met het gritstralen van de binnenwand van de ketel. Bij dit ongeval kwamen vijf van deze personen om het leven en raakten drie van deze personen gewond.(2)

De verticaal staande ketel met een hoogte van 80 meter liep aan de onderzijde smal toe.(3) Dit smal toelopende gedeelte wordt de trechter of trog van de ketel genoemd.(4) In dit trechtervormige gedeelte van de ketel was als onderdeel van de steigerconstructie een vloer ontworpen, de 21-meter-vloer of "dance-vloer", die was aangebracht ter hoogte van de bovenkant van de trog, dus waar de trog even breed was als het zich daar boven bevindende deel van de ketel. Boven de 21-meter-vloer waren langs de vier zijden van de ketel 20 verdiepingen met ongeveer 2 meter brede omloopvloeren gebouwd. Deze omloopvloeren waren boven elkaar aan lange staanders bevestigd die steunden op de schuin toelopende wand van de trog. De steigerconstructie stond los in de ketel: er waren geen horizontale verankeringen met de ketelwand.(5)

Verdachte had de steiger als werknemer van [A] N.V., een bedrijf in industriële steigerbouw, ontworpen.(6) Omdat het instorten van de steiger werd toegeschreven aan fouten in het ontwerp van de steiger, in het bijzonder het ontbreken van diagonalen of schoren in de noord-zuidrichting van de steiger onder de 21-meter-vloer, werd de verdachte vervolgd wegens dood en zwaar lichamelijk letsel door schuld. Het Hof oordeelde dat het instorten van de steiger inderdaad moest worden toegeschreven aan het ontbreken van die diagonalen of schoren.

4. Centraal in het onderhavige geding was de vraag of de steiger is bezweken omdat hij niet voldoende stabiel was. Alvorens de middelen te bespreken wijd ik hier eerst aandacht aan enige begrippen die bij de bepaling van de stabiliteit van een steiger in het onderhavige geding een belangrijke rol speelden. Daarbij put ik niet alleen uit algemeen toegankelijke bronnen en uit de door het Hof gebezigde bewijsmiddelen, maar ook uit algemene beschouwingen uit deskundigenrapporten - in het bijzonder het door de verdediging in het geding gebrachte rapport van de deskundige Snijder d.d. 21 april 2007(7) - alsmede uit hetgeen de deskundige Snijder ter terechtzitting van het Hof heeft verklaard. Het Hof heeft het bewijs namelijk onmiskenbaar gewaardeerd tegen de achtergrond van deze algemene, door de verdediging niet aangevochten beschouwingen.

5. Bij het toetsen van de deugdelijkheid van de constructie van een steiger wordt zowel naar de sterkte als naar de stabiliteit van de steiger gekeken.(8) Voor de stabiliteit van een steiger is van belang de zgn. kritische kniklast. Reeds de Nederlander Van Musschenbroek ontdekte in de achttiende eeuw dat een kolom die twee keer zo lang was als een andere kolom slechts een last kon dragen die een kwart was van de last die de tweede kolom kon dragen. De door een kolom te dragen last bleek dus omgekeerd evenredig met het kwadraat van de lengte van de kolom. Werd de kolom overbelast dan knikte deze uit. De Zwitserse wiskundige Euler wist in 1744 een formule af te leiden voor de kritische kniklast FE van een ideale slanke kolom, te weten de last waaronder de kolom nog net niet uitknikte.(9)

In deze formule staan de elasticiteitsmodulus I en het traagheidsmoment E als kniklastvergrotende factoren in de teller van de breuk, het kwadraat van de (knik)lengte lk overeenkomstig de bevindingen van Van Musschenbroek als kniklastverkleinende factor in de noemer: FE= p2.E.I / lk2.(10)

Zie voor een grafische weergave van knikken van kolommen onder druk de dia's 6 en 11 van het college staalconstructies van prof. ir. H.H. Snijder, (in de onderhavige zaak als deskundige gehoord), ir. J.C.D. Hoenderkamp en prof. ir. F. Soetens(11) en dia's 29 en 30 voor de invloed van schoren of steunen op de kniklengte lk. Dia 35 laat de invloed zien van kniksteunen op de kniklengte lk.

6. Uitbuigen van kolommen is een vorm van instabiliteit die kan leiden tot het bezwijken van de constructie. Om de (in)stabiliteit van een steiger te bepalen wordt gebruik gemaakt van de Euler stabiliteitsanalyse in de vorm van de bepaling van de Eulerse knikfactor. De Eulerse knikfactor n is gelijk aan de verhouding tussen de Eulerse kniklast FE en de (reken) waarde van de belasting.(12) Een Eulerse knikfactor kleiner dan 1 betekent dat de belasting niet gedragen kan worden.(13) De kritische waarde van de Eulerse knikfactor bedraagt 1(14): dan kan de constructie de (reken)belasting net dragen. Een factor van 2 betekent dat er theoretisch gezien twee keer zoveel belasting op de constructie kan dan in de berekening gebruikt is(15), een Eulerse knikfactor van ca. 0,5 dat slechts de helft van de rekenbelasting kan worden gedragen.(16)

7. Over de invloed van de Eulerse knikfactor n op de stabiliteit van de constructie houdt het op verzoek van de verdediging opgemaakte rapport van prof. ir. H.H. Snijder d.d. 21 april 2007 in:

"Een berekende kritische Eulerse knikfactor heeft meer invloed op de werkelijke bezwijklast en het bezwijkgedrag naar mate deze Eulerse knikfactor lager is. (...) De Eulerse knikfactor geeft aan hoeveel keer de aangebrachte belasting kan worden gedragen als sterkte niet maatgevend is. De Eulerse knikfactor wordt n genoemd, zijnde de verhouding tussen de Eulerse kniklast van de constructie en de rekenwaarde van de belasting die op de constructie werkt. De Eulerse knikfactor is daarmee een maat voor de gevoeligheid van de constructie voor (...) stabiliteit."(17)

En voorts:

"Een Eulerse knikfactor groter dan 1 is een noodzakelijke doch niet voldoende voorwaarde voor een deugdelijke constructie. Dus als n groter is dan 1 dan kan de constructie blijven staan. Daarnaast moet de constructie en al zijn onderdelen voldoen op sterkte. Als de Eulerse knikfactor kleiner is dan 1 dan bezwijkt de constructie op (in)stabiliteit."(18)

8. In het geding speelde ook een rol of na eerste orde-berekeningen ook tweede orde-berekeningen moesten worden uitgevoerd. Kort gezegd komt het verschil tussen beide wijzen van berekening hier op neer dat bij eerste orde-berekeningen geen rekening wordt gehouden met vervormingen door belasting van de constructie, bij tweede orde-berekeningen wel. Over de aard van deze twee soorten berekeningen houdt bovengenoemd rapport van Snijder verder in:

"Een 'eerste orde' berekening is een rekenmethode ter bepaling van de krachtsverdeling in een constructie, die ten gevolge van de belasting op een constructie ontstaat. Bij een dergelijke berekening worden de doorsnedekrachten (momenten, dwarskrachten en normaal- krachten) in de onderdelen (opleggingen, kolommen, liggers en verbindingen) van een constructie bepaald. Dat gebeurt onder de aanname dat de vervormingen de krachtsverdeling niet beïnvloeden, ofwel het evenwicht wordt geformuleerd in de onvervormde uitgangstoestand, wat tot uiting komt in de term 'eerste orde'. Dit betekent dat stabiliteitseffecten bij het bepalen van de krachtsverdeling buiten beschouwing zijn gelaten, met andere woorden de stabiliteit speelt geen rol bij dit type berekening.

(...)

Met een 'eerste orde' berekening is het dus mogelijk de krachtsverdeling ten gevolge van de belasting te bepalen waarna in elk geval op stabiliteit moet worden getoetst en eventueel ook op sterkte, afhankelijk van het gehanteerde materiaalmodel bij de bepaling van de krachtsverdeling.

(...)

Een 'tweede orde' berekening is een andere rekenmethode ter bepaling van de krachtsverdeling in een constructie, die ten gevolge van de belasting op een constructie ontstaat. Bij een dergelijke berekening worden ook de doorsnedekrachten (momenten, dwarskrachten en normaalkrachten) in de onderdelen (opleggingen, kolommen, liggers en verbindingen) van een constructie bepaald. Dat gebeurt onder de aanname dat de vervormingen de krachtsverdeling wel beïnvloeden, ofwel het evenwicht wordt geformuleerd in de vervormde toestand, wat tot uiting komt in de term 'tweede orde'. Dit betekent dat stabiliteitseffecten bij het bepalen van de krachtsverdeling in rekening worden gebracht."(19)

9. Over de vraag of na een eerste orde-berekening ook een tweede orde-berekening moet plaatsvinden, verklaart Snijder in bovengenoemd rapport:

"Als n (de Eulerse knikfactor; WHV) groter is dan 10 dan is het geaccepteerd om tweede orde effecten te verwaarlozen. Stabiliteit speelt dan een ondergeschikte rol. Sterkte domineert het bezwijkgedrag. Als n kleiner is dan 10 dan is het niet geoorloofd om het effect van stabiliteit op het werkelijke bezwijkgedrag te verwaarlozen."(20)

10. Over de vraag of de Eulerse knikfactor n van een steigerconstructie doorslaggevend is voor de beoordeling van die constructie houdt bovengenoemd rapport van Snijder in:

"De Eulerse knikfactor n is een hulpmiddel bij de beoordeling van een constructie en is niet doorslaggevend. De Eulerse knikfactor is een indicator voor de gevoeligheid voor stabiliteit van de constructie. Als n groter is dan 10 dan is het geaccepteerd om tweede orde effecten te verwaarlozen want stabiliteit speelt dan een ondergeschikte rol en sterkte domineert het bezwijkgedrag. Als n kleiner is dan 10 dan is het niet geoorloofd om het effect van stabiliteit op het werkelijke bezwijkgedrag te verwaarlozen. Naar mate n dichter nadert tot 1 wordt de constructie steeds gevoeliger voor stabiliteit Een Eulerse knikfactor in de buurt van 1, zeg tussen 1 en 2, is een signaal voor de constructeur dat hij bezig is een constructie te ontwerpen die zeer gevoelig is voor (in)stabiliteit. Een Eulerse knikfactor kleiner dan 1 betekent dat de constructie, nog afgezien van de sterkte, niet in staat is de belasting te dragen en dus bezwijkt door instabiliteit. Hoe sterk de constructie ook is, hij zal dan bezwijken op (in)stabiliteit.

(...)

[E]en Eulerse knikfactor groter dan 1 is een noodzakelijke doch niet voldoende voorwaarde voor een deugdelijke constructie. Dus als n groter is dan 1 dan kan de constructie blijven staan. Daarnaast moet de constructie en al zijn onderdelen voldoen op sterkte. Als de Eulerse knikfactor kleiner is dan 1 dan bezwijkt de constructie op (in)stabiliteit(21)

(...)

[E]en Eulerse knikfactor (...) kleiner dan 1 (...) betekent dat de belasting niet gedragen kan worden en dat de constructie bezwijkt op (in)stabiliteit terwijl een Eulerse knikfactor van 1,06 dus groter dan 1, aangeeft dat de constructie stabiel zou kunnen zijn als de constructie extreem sterk is. De momenten door 'tweede orde' effecten zijn dan wel heel erg groot omdat de vergrotingsfactor n/n-1 dan 17,7 is. Dit getal geeft aan dat de 'tweede orde' momenten 17,7 maal zo groot zijn als de 'eerste orde' momenten. De constructie is dan extreem gevoelig voor (in)stabiliteit Ook zijn waarschijnlijk dan de vervormingen extreem groot. Het is om die redenen niet aan te bevelen om een constructie te ontwerpen met een zo lage Eulerse knikfactor."(22)

11. Ik keer nu terug naar de onderhavige zaak. Het Hof heeft ten laste van verdachte bewezenverklaard dat:

"1.

hij in de periode van 10 juli 2003 tot en met 28 september 2003 te Geertruidenberg en Wijnegem tezamen en in vereniging met een ander hoogst nalatig, onachtzaam en ondeskundig een steiger (in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale te Geertruidenberg) heeft ontworpen en het ontwerp in onvoldoende mate aan een herberekening heeft onderworpen, immers hebben verdachte en zijn mededader:

- een steiger ontworpen, die in onvoldoende mate was voorzien van diagonalen onder de 21 meter vloer in alle etages in de noord-zuid richting van de steiger, zonder complete tekening en zonder complete berekening van de sterkte en stabiliteit van die steiger, bij welk ontwerp fabrieksvoorschriften ten aanzien van steigermateriaal en de van toepassing zijnde NENnormen (de NEN-6700-serie) niet werden nageleefd en

- genoemd ontwerp niet aan een herberekening onderworpen, nadat was gebleken dat diagonale spindelpijpen waren doorgebogen,

tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikneming, is ingestort,

terwijl meerdere personen, te weten [betrokkene 1] en [betrokkene 2] en [betrokkene 3] en [betrokkene 4] en [betrokkene 5] op die steiger werkzaam waren, tengevolge waarvan delen van die steiger op die personen zijn gevallen, althans tegen hen aan zijn gekomen,

waardoor het mede aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat genoemde personen dusdanig letsel hebben opgelopen en/of een zodanige belemmering van de adembewegingen hebben opgelopen dat zij aan de gevolgen daarvan zijn overleden,

zulks terwijl die feiten zijn begaan in de uitoefening van zijn, verdachtes, beroep.

hij in de periode van 10 juli 2003 tot en met 28 september 2003 te Geertruidenberg en Wijnegem tezamen en in vereniging met een ander hoogst nalatig, onachtzaam en ondeskundig een steiger (in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale, te Geertruidenberg) heeft ontworpen en het ontwerp in onvoldoende mate aan een herberekening heeft onderworpen, immers hebben verdachte en zijn mededader:

- genoemd ontwerp niet aan een herberekening onderworpen, nadat was gebleken dat diagonale spindelpijpen waren doorgebogen,

tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikneming, is ingestort terwijl meerdere personen, te weten [betrokkene 6] en [betrokkene 7] en [betrokkene 8] op die steiger werkzaam waren, tengevolge waarvan delen van die steiger op hen zijn gevallen, althans tegen hen aan zijn gekomen,

waardoor het mede aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat

- voornoemde [betrokkene 6] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten: partiële laesie van de nervus medianus, nervus ulnaris en nervus radialis rechts in de onderarm, dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn beroepsbezigheden is ontstaan, en

- voornoemde [betrokkene 7] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen te weten: kneuzingen, dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van diens beroepsbezigheden is ontstaan en

- voornoemde [betrokkene 8] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen te weten: kneuzing van de linkerenkel, dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van diens beroepsbezigheden is ontstaan,

zulks terwijl die feiten zijn begaan in de uitoefening van zijn, verdachtes, beroep."

12. Met betrekking tot het bewijs overwoog het Hof voor zover voor de beoordeling van de middelen van belang:

" Bijzondere overwegingen omtrent het bewijs

Aan de verdachte is onder 1.1 en 2.1 tenlastegelegd dat hij een steiger heeft ontworpen die in onvoldoende mate was voorzien van diagonalen onder de 21 metervloer in alle, althans één of meer etages in de noord-zuid richting van de steiger en/of boven de 21 metervloer in de lengterichting van alle, althans één of meer werkvloeren.

Ten aanzien van de diagonalen onder de 21 meter vloer overweegt het hof het volgende. Verdachte heeft verklaard dat hij de steiger in zijn ontwerp wel degelijk heeft voorzien van voldoende diagonalen onder de 21 meter vloer, omdat hij in de statische berekening van 12 september 2003 ten aanzien van deze diagonalen heeft vermeld: "in elk vlak dwars en langs voorzien we diagonalen, met max. 4 velden over te slaan".

Het hof overweegt dienaangaande dat een ontwerp niet alleen uit de statische berekening bestaat, maar dat ook tekeningen daarvan deel uitmaken. Een tekening van de noordzuidrichting van het steigergedeelte in de trog ontbrak geheel. In plaats daarvan heeft de verdachte op de tekening van de oost-westrichting door middel van dubbele punten de te plaatsen diagonalen voor de noord-zuidrichting aangegeven, doch uitsluitend voor het gedeelte boven de 21 metervloer. Onder de 21 metervloer zijn dientengevolge in de tekening geen diagonalen aangegeven.

Ten aanzien van de diagonalen boven de 21 meter vloer overweegt het hof dat uit het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep niet is komen vast te staan dat het ontbreken van deze diagonalen relevant is geweest voor het instorten van de steiger, zodat het hof de verdachte van dit onderdeel van de tenlastelegging vrijspreekt.

Ten aanzien van de onder 1 en 2 telkens onder punt 1.5 opgenomen zinsnede "onvoldoende draagvermogen en/of stabiliteit, gelet op de (gritstraal)werkzaamheden die erop verricht werden/zouden worden" overweegt het hof dat geen relatie tussen de uitvoering van de (gritstraal)werkzaamheden en het gebrek aan draagvermogen en/of stabiliteit is komen vast te staan, zodat het hof de verdachte van dit onderdeel van de tenlastelegging vrijspreekt.

Met betrekking tot de door de verdediging gevoerde verweren aangaande de causaliteit en de schuld van verdachte overweegt het hof het volgende.

Op 28 september 2003 is de steiger, die ten behoeve van onderhoudswerkzaamheden was opgetrokken in een ketel van de Amercentrale te Geertruidenberg, ingestort, tengevolge waarvan vijf zich op die steiger bevindende personen om het leven zijn gekomen en drie anderen gewond zijn geraakt.

Gebleken is dat voor de bouw van de steiger geen complete set tekeningen was gemaakt: er ontbrak een tekening van het steigergedeelte in de trog in de noord-zuid richting. Voorts ontbraken een volledige sterkte- en stabiliteitsberekening van de steiger. Bovendien werden sterkere eigenschappen aan het materiaal toegekend dan volgens de officiële fabrieksvoorschriften toelaatbaar was. Centraal staat de vraag wat de oorzaak was van de instorting. Naar de oorzaak van het instorten van de steiger is door de Nederlandse Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk onderzoek, TNO, een onderzoek ingesteld. De conclusie van TNO luidde, kort gezegd, dat instabiliteit van het steigerdeel onder de 21 metervloer in noord-zuidrichting, mogelijk voorafgegaan door het bezwijken van onderdelen, de fysieke oorzaak van het ongeval was. Deze instabiliteit zou zijn ontstaan door een aantal gebreken in de steiger, in het bijzonder door het ontbreken van schoren in de noord-zuid-richting onder de 21 meter-vloer, welke gebreken op hun beurt zouden zijn veroorzaakt door onvolledigheid van het ontwerp ervan. Andere mogelijke oorzaken zijn wel onderzocht, maar verworpen.

De verdediging heeft vervolgens, steunend op een rapport van een deskundige, dr. Y. Willems, betoogd dat flexibiliteit van de trogwand een aannemelijke oorzaak was van de instorting, en kritiek geleverd op de door TNO gehanteerde onderzoeksmethoden. Deze kritiek werd door TNO weersproken. In een aanvullend rapport van TNO werd geconcludeerd dat flexibiliteit van de trogwand geen oorzaak is geweest van het bezwijken van de steiger.

Het gerechtshof heeft daarop bij tussenarrest van 12 juni 2007 prof. ir. H.H. Snijder, hoogleraar Constructief Ontwerpen (Staalconstructies) aan de Technische Universiteit Eindhoven, gevraagd om een oordeel over de door TNO en dr. Willems gehanteerde onderzoeksmethoden.

Deze concludeerde dat de door TNO uitgevoerde toetsing van de stabiliteit van de staanders weliswaar voor verbetering en precisering vatbaar was, maar dat de gehanteerde onderzoeksmethode in zijn geheel voor het beoogde doel geschikt was en op de juiste wijze werd gehanteerd. Ook de door dr. Willems gehanteerde methode werd door hem doeltreffend geacht, maar hij had ernstige kritiek op de uitvoering daarvan.

Dit rapport van professor Snijder is door de verdediging op de volgende punten bestreden.

1. In de eerste plaats meent de verdediging dat Snijder op onjuiste gronden heeft geconcludeerd dat de door Willems gehanteerde 2e orde berekening, die in beginsel ook de voorkeur van Snijder heeft, in de onderhavige casus niet zinvol zou zijn. Snijder motiveert zijn conclusie met de omstandigheid dat bij de onderhavige steiger Eulerse knikfactoren kleiner dan 1 zijn gevonden. Hij miskent daarmee dat uiteindelijk zelfs door TNO een Eulerse knikfactor van 1,04 is berekend. Mede bezien in het licht van de omstandigheid dat mogelijk (kleine) verschillen in de uitkomsten van een 1e en 2e orde berekening al doorslaggevend kunnen zijn voor de vraag of de steiger aan de vereiste voorwaarden van sterkte en stabiliteit voldoet, is deze onjuiste conclusie van Snijder van wezenlijk belang, nu een 2e orde berekening wellicht zou kunnen opleveren dat de ten laste gelegde onvolkomenheden geen conditio sine qua non zijn voor het bezwijken van de steiger, aldus de verdediging.

Bij zijn verhoor ter terechtzitting van 18 januari 2008 heeft Snijder die kritiek weerlegd. Een Eulerse knikfactor hoger dan 1 is een noodzakelijke, maar niet een voldoende factor voor een stabiele constructie. De Eulerse knikfactor van 1,04 is onverantwoord laag, en ligt zo dicht bij 1 dat ook daarvoor geldt dat een 2e orde berekening niet zinvol is, aldus Snijder.

2. Voorts is de verdediging van mening dat een aantal opmerkingen van Snijder over de door Willems uitgevoerde berekeningen onjuist of onbegrijpelijk is. Dit betreft zijn opmerkingen over te stijve modellering door Willems op de volgende punten.

2.1. De in rekening gebrachte steun door de wrijving van de vloerplanken op de liggers en kortelingen.

Willems heeft deze in rekening gebracht, TNO niet, welke keuze van TNO volgens Snijder een alleszins redelijke is en in lijn met de gangbare praktijk. Dat heeft Snijder niet verder uitgelegd en de verdediging meent dat, nu die vloerplanken er in werkelijkheid geweest zijn, de keuze van Willems te rechtvaardigen is.

Snijder heeft ter zitting toegelicht dat niet bekend is hoe groot de verstijvende invloed van de planken op de constructie is. Het is dan ook goed gebruik om deze niet mee te nemen in de berekening met betrekking tot de stijfheid van de steiger, tenzij daar een gevoeligheidsanalyse aan ten grondslag gelegd kan worden. Willems heeft een dergelijke analyse niet uitgevoerd. Ook bij forensic engineering is het een goed uitgangspunt om dit effect niet zonder meer mee te nemen, aldus Snijder. Bedacht moet worden dat de vloerplanken los op de constructie liggen.

2.2. De door Willems in zijn model aangebrachte schrikvloer op 61 m (die zich in werkelijkheid op 63 m bevond en de topvloer was). Deze zou ook tot een te "stijve" modellering hebben geleid.

Snijder heeft ter zitting nader verklaard, dat een topvloer als deze geen steun geeft aan een constructie, omdat niet aannemelijk is dat op de bovenste vloerdeel bovenbelasting ligt. De invloed van de topvloer is gering omdat deze zich boven in de steiger bevindt.

2.3. De door Willems gehanteerde stijfheidseigenschappen van de staven, die gunstiger uitpakken voor de stabiliteit dan de door TNO aangenomen waarden.

Op dit punt heeft Snijder ter zitting opgemerkt dat hetgeen de verdediging hierover aanvoert kant noch wal raakt: hij heeft, anders dan de verdediging stelt, geen kritiek geuit op de door Willems gehanteerde vloeigrens van het staal, maar op het door Willems gehanteerde traagheidsmoment van de buizen.

TNO heeft de juiste traagheidsmomenten gehanteerd, terwijl Willems traagheidsmomenten heeft toegepast die 10% hoger liggen. Dat kan min of meer het verschil verklaren tussen de door TNO respectievelijk Willems berekende waarde van de Eulerse knikfactor; TNO heeft hier de juiste waarde gehanteerd.

2.4. Door Willems zijn in zijn model beide liggeruiteinden rotatiestijf aangesloten, aldus Snijder, die daarbij is uitgegaan van de mededelingen van TNO omtrent de invoerfiles van Willems. Volgens de verdediging is dat niet juist: Willems heeft verklaard dat hij slechts één uiteinde heeft "vastgezet".

Ter zitting in hoger beroep is door de advocaat-generaal een mededeling overgelegd van de Engelse leverancier van het programma Strand7 die de invoerfiles van Willems heeft bestudeerd, waaruit blijkt dat in zijn model wel degelijk beide uiteinden stijf waren aangesloten.

3. Willems zou volgens Snijder niet duidelijk hebben gemaakt, welke amplitude hij heeft aangehouden bij het invoeren van de scheefstandimperfecties in zijn model. De verdediging wijst er op dat Willems heeft verklaard dat hij de van toepassing zijnde NEN-norm 1/400 heeft aangehouden.

Snijder heeft ter zitting geantwoord, dat Willems dit weliswaar verklaard heeft, maar dat hij in zijn rapport d.d. 22 februari 2006 (p.13) op dit punt een ernstige fout heeft gemaakt, waar hij in dit verband over "absolute vervorming" spreekt. Het is zeer wel mogelijk dat deze fout in zijn berekening heeft doorgewerkt, waardoor zijn berekening onbetrouwbaar is.

4. De beweerdelijke ernstige tekortkoming in het onderzoek van Willems, inhoudend dat nu Willems alleen een scheefstandimperfectie heeft gemodelleerd en niet ook vooruitbuigingen, een stabiliteitstoets van de staanders had moeten volgen. Door het ontbreken daarvan detecteert hij het lokaal bezwijken van een staander niet.

Volgens de verdediging behoeft die stabiliteitstoetsing slechts te worden uitgevoerd bij geschoorde constructies of bij ongeschoorde constructies die voorzien zijn van pendelkolommen. Daarvan is hier geen sprake, dus de kritiek van Snijder op de berekeningwijze van Willems is onterecht, aldus de verdediging. Hieromtrent heeft Snijder opgemerkt, dat in casu sprake is van een constructie die noch geschoord, noch ongeschoord genoemd kan worden. Van pendelkolommen is inderdaad geen sprake. Willems heeft slechts één imperfectie opgezet, de scheefstand. Andere zijn niet meegenomen. Dat kan, maar dan moet altijd achteraf getoetst worden, in dit geval op lokaal bezwijkgedrag. Dat is door Willems niet gedaan.

5. De invloed van de trogwand.

Door de verdediging is aangevoerd, dat de steiger niet zou zijn ingestort als gevolg van gebreken in ontwerp en/of uitvoering, maar als gevolg van werking van de trogwand. Daarnaar is nader onderzoek verricht door zowel TNO als Willems, waarbij bezien is of de steiger, ook als deze volledig geschoord zou zijn geweest, uitsluitend als gevolg van werking van de trogwand zou zijn bezweken.

Beide onderzoeken hebben opgeleverd, dat de Eulerse knikfactor stijgt als gevolg van het in rekening brengen van flexibiliteit van de trogwand. TNO leidt daaruit af dat de steiger bij een stijve trogwand - waarvan verdachte bij zijn ontwerp is uitgegaan - eerder zou zijn bezweken. Willems erkent dat de waarde van de knikfactor inderdaad stijgt maar dat daaruit niet geconcludeerd mag worden dat de steiger daardoor "versterkt" wordt. Naar zijn mening is de waarde van de kritische kniklast geen kwaliteitscriterium voor de algehele stabiliteit van de constructie en zouden door de herverdeling van krachten onderdelen kunnen zijn bezweken als gevolg van het bezwijken van koppelingen en niet als gevolg van knik. Snijder heeft desgevraagd op dit punt verklaard dat Willems zijn mening baseert op een 2e orde berekening waaraan een aantal bezwaren kleeft die hij al eerder heeft opgesomd.

Het hof is van oordeel dat Snijder de door de verdediging gemaakte kanttekeningen bij zijn rapporten op overtuigende wijze heeft weerlegd.

Snijder sloot zijn rapport van 4 november 2007 als volgt af: "Op grond van bestudering van alle mij ter beschikking gestelde documenten onderschrijf ik de conclusie van TNO dat instabiliteit van de steiger als geheel de oorzaak is geweest van het bezwijken van de steiger en dat het ontbreken van schoren in de noord-zuid-richting onder de 21 meter-vloer hier debet aan is geweest. In zijn aanvullend rapport van 8 januari 2008 concludeert Snijder dat een flexibele trogwand een gunstige invloed heeft op de stabiliteit van de steiger.

Het hof volgt deze conclusies. Het hof acht derhalve het alsnog uitvoeren van een 2de orde elastisch-plastische berekening van de steiger, zoals door de verdediging is verzocht, niet noodzakelijk.

Het hof is gelet op het voorgaande van oordeel dat een oorzakelijk verband bestaat tussen de bewezenverklaarde gedragingen van verdachte en het ongeval met de daaraan verbonden gevolgen.

Als het al de bedoeling van de verdachte is geweest dat diagonalen zouden worden aangebracht in de noordzuid-richting onder de 21 meter-vloer, dan is het ontbreken van deze diagonalen veroorzaakt doordat de verdachte niet, zoals van een behoorlijk ontwerper had mogen worden verwacht, een complete set tekeningen van de te bouwen steiger heeft vervaardigd waarop alle diagonalen waren aangegeven.

Bovendien is komen vast te staan dat de ontwerpberekeningen niet conform de NEN-normen zijn uitgevoerd en onvolledig waren in die zin dat een stabiliteitsberekening ontbrak. Was op basis van de tekening een stabiliteitsberekening uitgevoerd, dan was tijdig gebleken dat de steiger, zoals ontworpen, onvoldoende stabiel was.

Al tijdens de bouw van de steiger, dus nog voor de ingebruikneming daarvan, werd vastgesteld dat onderdelen van de steiger begonnen door te buigen. De verdachte is toen ter plekke geweest, maar heeft geen deugdelijk onderzoek verricht naar de oorzaak van de doorbuigingen, heeft zijn ontwerp van de steiger en de uitvoering daarvan niet gecontroleerd en heeft geen aanleiding gezien alsnog een sterkte- en/of stabiliteitsberekening uit te voeren of uit te doen voeren.

Het hof is van oordeel dat zowel door het bedrijf waarvoor verdachte werkzaam was als door verdachte zelf, zeer laakbaar is gehandeld. Het bedrijf heeft op zich genomen om een steiger van ongebruikelijke afmetingen te ontwerpen en heeft daartoe verdachte ingezet, die gewend was om op traditionele wijze 'uit de hand' (dat is: zonder computerberekeningen) steigers te ontwerpen. Bij weinig complexe ontwerpen is dat wellicht nog verantwoord, maar niet bij een steiger als de onderhavige, die niet alleen bedoeld was om mensen op grote hoogte werkzaamheden te laten verrichten, met alle mogelijke risico's van dien, maar bovendien moest worden opgetrokken in een ongebruikelijke omgeving. Het bedrijf heeft onverantwoorde risico's genomen door een zo zware opdracht eenvoudig bij verdachte neer te leggen. Dit sluit de eigen verantwoordelijkheid van verdachte, als specialistisch vakman, echter geenszins uit.

Hij had als eerste de bijzondere complexiteit van de opdracht en de daaraan verbonden risico's moeten inzien. Hij heeft bepaald lichtzinnig gehandeld door de hem gegeven opdracht zonder meer aan te nemen. Hij had zich daarentegen ernstig moeten afvragen of hij, als persoon, voor deze opdracht bekwaam genoeg was en of de werkwijze, die hij pleegde te volgen, daarvoor geschikt was en vervolgens zijn gedrag daarnaar moeten richten. Bovendien had hij zich voor deze in Nederland te bouwen steiger op de hoogte moeten stellen van de hier toepasselijke voorschriften en de aard en wijze van berekening die voor de bouw van een dergelijke complexe steiger noodzakelijk zijn. Hij had sterkte- en stabiliteitstoetsen moeten uitvoeren. Voorts had verdachte, toen hij tijdens de bouw van de steiger de doorbuigingen waarnam en hem als constructeur om advies werd gevraagd, zich moeten realiseren dat er sprake zou kunnen zijn van een ernstig gebrek aan de steiger. Hij had de nodige maatregelen moeten nemen, zoals een deugdelijke controle op de bouw van de steiger en het alsnog uitvoeren van volledige sterkte- en stabiliteitsberekeningen.

Naar het oordeel van het hof kan verdachtes handelen niet worden aangemerkt als roekeloos. Het is niet komen vast te staan, dat verdachte welbewust onaanvaardbare risico's heeft genomen. Gelet op het voorgaande heeft verdachte echter wel hoogst nalatig, onachtzaam en ondeskundig gehandeld.

De beslissing dat het bewezen verklaarde door de verdachte is begaan berust op de feiten en omstandigheden als vervat in de hierboven bedoelde bewijsmiddelen, in onderlinge samenhang beschouwd."

13. Het eerste middel klaagt dat het Hof bewezen heeft verklaard dat er een causale relatie bestond tussen het door de verdachte niet naleven van fabrieksvoorschriften voor het gebruikte steigermateriaal en het instorten van de steiger, hoewel die causale relatie niet uit de gebezigde bewijsmiddelen kan worden afgeleid, althans dat het Hof een ter zake door de verdediging uitdrukkelijk onderbouwd standpunt zonder meer heeft gepasseerd.

14. In zijn hiervoor aangehaalde bewijsoverwegingen oordeelt het Hof op grond van de conclusie van de deskundige Snijder, dat instabiliteit van de steiger als geheel de oorzaak is geweest van het bezwijken van de steiger, dat het ontbreken van schoren in de noord-zuid-richting onder de 21 meter-vloer hier debet aan is geweest, en dat een oorzakelijk verband bestaat tussen de bewezenverklaarde gedragingen van verdachte en het ongeval met de daaraan verbonden gevolgen. Hieruit volgt dat het Hof het tenlastegelegde, voor zover bewezenverklaard, aldus heeft verstaan dat de steiger is ingestort door het ontbreken van schoren in de noord-zuid-richting onder de 21 meter-vloer en dat het ontbreken van die schoren moet worden toegeschreven aan onzorgvuldigheid c.q. nalatigheid van de verdachte hierin bestaande dat hij een steiger heeft ontworpen, die in onvoldoende mate was voorzien van diagonalen onder de 21 meter-vloer in alle etages in de noord-zuid richting van de steiger, zonder complete tekening en zonder complete berekening van de sterkte en stabiliteit van die steiger, en dat hij toen was gebleken dat diagonale spindelpijpen waren doorgebogen, genoemd ontwerp niet aan een herberekening heeft onderworpen. Die uitleg is niet onverenigbaar met de inhoud van de tenlastelegging en is niet onbegrijpelijk.

15. In aanmerking genomen dat het Hof het instorten van de steiger niet toeschrijft aan overbelasting van de diagonalen maar aan het ontbreken daarvan heeft het Hof hetgeen in de bewezenverklaring wordt uitgedrukt in de passage "bij welk ontwerp fabrieksvoorschriften ten aanzien van steigermateriaal en de van toepassing zijnde NENnormen (de NEN-6700-serie) niet werden nageleefd" kennelijk niet gezien als gedragingen die de bewezenverklaarde gevolgen hebben veroorzaakt maar als omstandigheden die - naast al hetgeen reeds over de gedragingen van de verdachte is opgemerkt - mede tot uitdrukking brengen hoe risicovol hij te werk is gegaan. Ook die uitleg van het tenlastegelegde voor zover bewezenverklaard is niet onverenigbaar met de inhoud van de tenlastelegging en is niet onbegrijpelijk.

16. Uit een en ander volgt dat in de bewezenverklaring niet besloten ligt dat er causaal verband bestaat tussen het niet naleven van de fabrieksvoorschriften ten aanzien van het steigermateriaal en de instorting van de steiger. Het middel berust dus op onjuiste lezing van het arrest van het Hof en mist derhalve feitelijke grondslag.

17. Het middel faalt.

18. Het tweede middel klaagt dat het Hof de bewezenverklaring onvoldoende met redenen heeft omkleed in het bijzonder voor wat betreft het bewezenverklaarde causale verband tussen de bewezenverklaarde, aan de verdachte gemaakte verwijten en de instorting van de steiger, omdat het Hof er aan is voorbijgegaan dat het geen antwoord heeft gekregen op de aan de deskundige Snijder gestelde vraag hoe het zou hebben gestaan met de stabiliteit van een overeenkomstig de berekening van [A] van diagonalen "dwars en langs" voorziene steiger, uitgaande van respectievelijk een starre en een flexibele trogwand.

19. Ter terechtzitting in hoger beroep van 29 mei 2007 stellen verdachtes raadslieden zich onder verwijzing naar de rapportage van dr. Willems op het standpunt dat de vervorming van de trogwand feitelijk is aan te merken als de daadwerkelijke oorzaak van het bezwijken van de steiger as built.(23)

20. In zijn tussenarrest van 12 juni 2007 overwoog het Hof onder meer:

"In het onderzoek naar het bezwijken van de steiger in een verbrandingsketel van de Amercentrale op 28 september 2003 stond de vraag centraal wat de oorzaak van het bezwijken van de steiger is geweest: deugde het ontwerp niet, was het ontwerp niet goed uitgevoerd, waren de materialen waarmee de steiger was gebouwd niet in orde, werd de steiger op een andere wijze gebruikt dan was voorzien, of was de oorzaak gelegen in andere factoren. Het technisch onderzoek ter beantwoording van die vraag is in eerste instantie in hoofdzaak uitgevoerd door de Nederlandse Organisatie voor toegepast natuurwetenschappelijk onderzoek TNO. Ten behoeve van dat onderzoek is aan de hand van onder meer het verslag van de zorgvuldig uitgevoerde en uitgebreid gedocumenteerde ontruiming van de verbrandingsketel een reconstructie van de steiger "as built" gemaakt.

De conclusie van TNO was, kort samengevat, dat het onvolledig zijn van het ontwerp van de steiger als belangrijkste oorzaak van het bezwijken ervan kan worden aangemerkt. Andere mogelijk oorzaken zijn door TNO onderzocht en verworpen, met één uitzondering. Zakking van de ketel waarin de steiger was gebouwd met als gevolg een lagere bezwijklast van de steiger kon niet worden uitgesloten, doch werd niet waarschijnlijk geacht (rapport TNO van 18 augustus 2005). Op deze conclusie van TNO heeft het openbaar ministerie de aan verdachte ten laste gelegde feiten gebaseerd en in zijn requisitoir heeft de advocaat-generaal voor de bewijsvoering uit de TNO rapporten geput.

De verdediging heeft al voor de behandeling in eerste aanleg een deskundige verzocht na te gaan of deze conclusie van TNO wel juist was. Dr. ir. IP J , Willems, bouwkundig ingenieur, is tot een heel andere conclusie gekomen (rapport 22 februari 2006, aangevuld op 22 maart 2006). Hij treft, wanneer wordt uitgegaan van een stijve trogwand, geen enkele overbelasting aan in de structuur van de gereconstrueerde steiger. Als echter rekening wordt gehouden met het vervormen van de ketelwand door de afsteuning van de steiger daarop - welke vervorming door hem is berekend - doen zich ernstige overbelastingen voor in de steiger en wel van een dusdanige aard, dat de algemene stabiliteit van de steiger wordt aangetast, aldus Willems."

21. Teneinde te kunnen oordelen over de juistheid van hetgeen de elkaar tegensprekende deskundigen naar voren hadden gebracht stelde het Hof, blijkens het tussenarrest van 12 juni 2007, de volgende vraag aan een door de raadsheer-commissaris te benoemen deskundige:

"3. Is de stelling dat ook indien de door [verdachte] ontworpen steiger volledig geschoord was, deze zou zijn ingestort uitsluitend als gevolg van de werking van de trogwand, juist?"

Gelet op bovengenoemde stelling van verdachtes raadslieden beoogde het Hof met deze vraag kennelijk antwoord te krijgen op de vraag of de steiger ook zou zijn ingestort wanneer deze was uitgevoerd zoals de verdachte aan zijn berekeningen had ten grondslag gelegd, te weten met diagonalen in de noord-zuidrichting van de steiger in de trog. In dit verband is van belang dat de verdachte wel had gerekend met diagonalen in de noord-zuidrichting doch daarvan geen tekening had vervaardigd en deze voor het gedeelte van de steiger in de trog ook niet op de tekening in de oost-westrichting door punten had aangeduid zoals hij wel had gedaan voor de steiger boven de trog en deze diagonalen in het gedeelte van de steiger in de trog niet waren aangebracht.(24)

22. In zijn rapport van 4 november 2007 oordeelde de door de raadsheer-commissaris benoemde deskundige Snijder:

"3. Beantwoording vraag 3: Stort de steiger in als gevolg van de werking van de trogwand als de steiger volledig geschoord was?

Vraag 3 luidt volledig: 'Is de stelling dat ook indien de door [verdachte] ontworpen steiger volledig geschoord was, deze zou zijn ingestort uitsluitend als gevolg van de werking van de trogwand juist?'.

De invloed van de werking van de trogwand komt voor de steiger 'as built' tot uiting in de vergelijkende berekeningen gemaakt door TNO. In TNO-rapport 2004-BC-R0026 wordt als laagste (relevante) Eulerse knikfactor de waarde 0.79 gevonden voor het belastinggeval 'eigen gewicht en ongelijkmatig verdeelde gritbelasting'. Bij deze berekening zijn de opleggingen op de trogwand star aangenomen. Worden de opleggingen flexibel aangenomen, hetgeen in TNO-rapport 2006-D-R0256 is gedaan, dan loopt de Eulerse knikfactor voor dit belastinggeval op naar de waarde 1,04. Een flexibele trogwand heeft derhalve kennelijk in dit geval een gunstige invloed op de stabiliteit van de steiger. Dit op het eerste gezicht merkwaardige fenomeen kan worden verklaard doordat de belasting zich gunstiger over de staanders verdeelt. De flexibiliteit van de trogwand werkt dan gunstig. Dit is vergelijkbaar met de berekeningen als weergegeven in de Bijlagen D en E waar het toevoegen van een flexibele ondersteuning ook een gunstige invloed op de stabiliteit heeft. In Bijlage F is de stabiliteitsberekening van de staander weergegeven. Ook bij een flexibele steigerondersteuning is de stabiliteit van de staander onvoldoende gewaarborgd.

De vorige alinea geldt voor de steiger 'as-built', dat wil zeggen voor een steiger die niet volledig geschoord is. Het is aannemelijk dat vergelijkbare effecten ook aan de orde zijn indien de steiger volledig geschoord zou zijn geweest maar het kan ook zijn dat bij een volledig geschoorde steiger een negatieve invloed van de flexibiliteit van de trogwand aanwezig is. Alleen door het maken van vergelijkende berekeningen kan met zekerheid een antwoord worden gegeven op de gestelde vraag. Het model 'as-built' van TNO moet dan worden aangevuld met de ontbrekende schoren in NZ-richting onder de 21 m vloer en eventueel andere ontbrekende schoren zodanig dat een volledig geschoorde steiger ontstaat. Vervolgens moeten met het aldus verkregen geschoorde model dan in eerste instantie twee Eulerse knikberekeningen worden uitgevoerd voor het belastinggeval 'eigen gewicht en ongelijkmatig verdeelde gritbelasting': een berekening met starre ondersteuningen als eerder door TNO aangebracht en een berekening met flexibele ontkoppelde ondersteuningen als eerder door TNO aangebracht ter simulatie van de trogwand. Aanvullend wordt aanbevolen het effect van het ontkoppeld zijn van de flexibele ondersteuningen in het model van TNO te onderzoeken door vergelijking met een model waarbij de flexibele ondersteuningen gekoppeld zijn (in feite het mee modelleren van de trogwand en de ondersteuning van de trogwand vergelijkbaar met wat dr. Willems heeft gedaan). Vervolgens moeten de staanders worden getoetst conform Bijlage A. Op grond van dergelijke vergelijkende berekeningen kan dan de vraag worden beantwoord of ook indien de steiger volledig geschoord was geweest, deze zou zijn ingestort uitsluitend als gevolg van de werking van de trogwand."(25)

23. Ter terechtzitting van 22 november 2007 preciseerde het Hof vraag 3 nader:

"Na gehouden beraad in raadkamer deelt de voorzitter als beslissing van het hof het volgende mede.

Het hof wijst het verzoek van de verdediging om een 2de orde elastisch-plastische berekening te laten maken door professor Snijder danwel een andere deskundige af. Het hof is van oordeel dat alle drie de door de deskundige in zijn rapporten genoemde methoden bruikbaar en degelijk zijn. Dat er wellicht een, theoretisch gezien, betere methode is - die overigens bij toepassing in de praktijk grote problemen kan opleveren - doet niet af aan de omstandigheid dat zowel de methode van TNO als van dr. Willems, mits goed uitgevoerd, juist en bruikbaar zijn.

Het hof is wel van oordeel dat nadere opheldering dient te worden verschaft over een aantal punten in het rapport van professor Snijder, d.d. 4 november 2007, zoals zijn opvatting dat de steiger "as built" door dr. Willems te stijf gemodelleerd zou zijn en de vraag of de vooruitbuigingen moeten worden aangebracht bij niet geschoorde constructies, terwijl geen sprake is van pendelkolommen.

Het hof zal derhalve professor Snijder op een nadere terechtzitting horen.

Het hof is voorts van oordeel dat professor Snijder in de gelegenheid moet worden gesteld alsnog het antwoord op vraag 3, zoals gesteld in het tussenarrest, te berekenen.

Het hof preciseert de formulering van deze vraag als volgt nader:

"Als de steiger was voorzien was van diagonalen "dwars en langs" (met maximaal 4 velden over te slaan) zoals staat vermeld in de Statische berekening van [A] ( onder E, Berekening, Diagonalen ) en die steiger zou in overeenstemming met dit voorschrift zijn uitgevoerd, hoe beoordeelt u dan de stabiliteit van de steiger, uitgaande van respectievelijk een starre en een flexibele trogwand?" (26)

24. Vraag 3 werd aldus in zoverre gespecificeerd dat het volledig schoren is vervangen door diagonalen zoals voorzien in de berekeningen van de verdachte. Gezien de stelling van verdachtes raadslieden ligt deze nadere specificering van het "volledig geschoord" zijn voor de hand.

Zoals de deskundige Snijder in zijn rapport d.d. 8 januari 2008, p. 6, opmerkt is hier toch ook in een ander opzicht sprake van een nadere vraagstelling. Thans wordt niet gevraagd of de steiger zou zijn ingestort uitsluitend als gevolg van de werking van de trogwand maar wordt gevraagd naar de stabiliteit van de steiger, zowel uitgaande van een starre als van een flexibele trogwand. Die laatste vraag kan, aldus de deskundige Snijder in voormeld rapport, op grond van de beschikbare informatie niet worden beantwoord. De oorspronkelijke vraag viel wel te beantwoorden: ook indien de door [verdachte] ontworpen steiger volledig geschoord was geweest, zou deze niet uitsluitend zijn ingestort als gevolg van de werking van de trogwand, en wel omdat de flexibiliteit van de trogwand een gunstige invloed heeft op de stabiliteit van de steiger (p. 5).

25. Het proces-verbaal van de terechtzitting van 18 januari 2008 houdt vervolgens in voor zover hier van belang:

"De voorzitter deelt mede dat de deskundige Willems heeft gesteld, dat ook indien de door verdachte ontworpen steiger volledig geschoord was geweest, deze zou zijn ingestort uitsluitend als gevolg van de werking van de trogwand. Om die reden heeft het hof in zijn tussenarrest van 12 juni 2007 als derde vraag aan een toen nog nader te benoemen deskundige opgenomen: "Is de stelling dat ook indien de door [verdachte] ontworpen steiger volledig geschoord was, deze zou zijn ingestort uitsluitend als gevolg van de werking van de trogwand juist?"

Ter terechtzitting van 22 november 2007 heeft het hof deze vraag nader gespecificeerd en wel als volgt: "Als de steiger was voorzien van diagonalen "dwars en langs" (met maximaal 4 velden over te slaan) zoals staat vermeld in de Statische berekening van [A] (onder E, Berekening, Diagonalen) en die steiger zou in overeenstemming met dit voorschrift zijn uitgevoerd, hoe beoordeelt U dan de stabiliteit van de steiger, uitgaande van respectievelijk een starre en een flexibele trogwand?".

Deze vraag heeft kennelijk geleid tot enige discussie tussen de advocaat-generaal en de raadsheer-commissaris. Het was niet de bedoeling van het hof om een geheel andere vraag aan de deskundige te stellen. Het hof heeft zijn derde vraag uit het tussenarrest alleen meer willen concretiseren.

TNO heeft zich van het begin af aan op het standpunt gesteld dat de flexibiliteit van de trogwand een positief effect heeft op de stabiliteit van de steiger en niet de oorzaak is geweest van het instorten van de steiger.

Inmiddels is ook Willems in zijn rapport van 21 december 2007 van mening dat de flexibiliteit van de trogwand een positief effect heeft op de Eulerse knikfactor. Willems stelt nu echter dat het - kort gezegd - niet alleen gaat om de knikfactor, maar dat als gevolg van de herverdeling van de krachten mogelijk koppelingen knappen. Willems blijft daarom bij zijn standpunt dat de steiger niet "verbetert" als gevolg van de flexibele trogwand.

De voorzitter merkt hierbij op dat zij in het dossier overigens niet heeft gelezen dat er geknapte koppelingen zijn aangetroffen in de ketel.

De deskundige Snijder verklaart op vragen van de voorzitter het volgende.

In mijn ogen gaat het hier om de oude discussie of een 1e orde berekening gevolgd door een Eulerse knikberekening voldoende is of dat het beter is om een 2e orde berekening te maken. Ik ben daarop al ingegaan in mijn schriftelijke beantwoording van de vragen van mr. De Bree van 21 april 2007.

Willems heeft zijn aanvullende berekeningen gebaseerd op zijn eerdere modellen, te weten het model "Willems 1" en het model "Willems 2". Ik heb in mijn rapporten al aangegeven hoe ik over deze modellen denk. Ik heb gerede twijfel over het stijfheidsgedrag. Als deze modellen worden gebruikt om een 2e orde berekening te maken, heb ik geen vertrouwen in die berekening. In die modellen zitten immers, zoals ik hiervoor heb verklaard, stijfheidsverhogende invloeden. Ik kan daarom niets met de resultaten van de aanvullende berekeningen door Willems. Ik vind het voorbarig om over knappende koppelingen of andere bezwijkmechanismen te spreken. Ik heb geen beeld bij knappende koppelingen.

De voorzitter vraagt mij waarom de steiger naar mijn oordeel is ingestort. Ik heb deze vraag beantwoord in mijn tweede rapport. Ik deel de conclusie van TNO op dit punt: de oorzaak van het instorten van de steiger is de instabiliteit van de steiger. Je moet als constructeur wel drie keer nadenken om een constructie te ontwerpen met een knikfactor tussen de 1 en de 2. Ik zou persoonlijk zoveel stijfheid aanbrengen in mijn ontwerp, dat de knikfactor boven de 2 zou uitkomen. Dat geldt niet alleen ten aanzien van een steiger in een ketel als de onderhavige, maar ten aanzien van constructies in het algemeen.

Wanneer de knikfactor rond de 1 ligt, horen er bij de constructeur de nodige alarmbellen af te gaan. Het is dan immers de vraag of het verstandig is om een dergelijke constructie te bouwen. Ik merk hierbij overigens op, dat voor beantwoording van de derde vraag van uw hof, zoals deze na herformulering ervan luidt, berekeningen nodig zijn, die noch door TNO noch door Willems zijn gemaakt.

Je hebt de normaalkrachtsverdeling in de staven nodig en dan zou je kunnen toetsen. In bijlage A bij mijn eerste rapport heb ik beschreven hoe deze toets moet worden uitgevoerd. Bij gebrek aan de daarvoor benodigde gegevens, kon ik deze toets zelf niet doen voor uw hof.

De Eulerse knikfactor gaat bij de ongeschoorde situatie van 0,8 omhoog naar 1,15 bij een volledig geschoorde, starre situatie en naar 1,43 wanneer rekening wordt gehouden met de flexibele trogwand.

Een Eulerse knikfactor van 1,43 lijkt mij hier het meest reëel.

De voorzitter houdt mij voor dat Willems uiteindelijk uitkomt bij een Eulerse knikfactor van 1,94. De voorzitter vraagt mij wat ik als constructeur vind van een constructie met een Eulerse knikfactor van 1,94. Die knikfactor is op het randje. Op zich genomen kan dat, maar dan moeten wel alle toetsen worden uitgevoerd en dat is hier niet gebeurd. Ik denk dat er in de praktijk wel constructies worden gebouwd met een knikfactor van 1,94. Wanneer dit wordt getoetst en de constructie voldoet, zie ik geen bezwaar tegen het bouwen van een dergelijke constructie.

Ik vind het een ernstig manco dat die toetsen in de onderhavige zaak niet zijn uitgevoerd."(27)

(...)

"Het is juist dat een 2e orde berekening niet zinvol is bij een Eulerse knikfactor kleiner dan 1. De raadsman houdt mij voor dat zelfs TNO een kritische knikfactor hoger dan 1 heeft berekend.

In eerste instantie heeft TNO haar berekeningen gemaakt voor een starre ondersteuning. Toen heeft zij een Eulerse knikfactor van 0,79 gevonden, dus ruim onder de 1. Vervolgens heeft TNO de flexibele trogwand gemodelleerd. Dat leidde tot een Eulerse knikfactor van 1,04. Deze knikfactor is weliswaar hoger dan 1, maar ligt nog steeds erg dicht bij 1. Wanneer dit wordt getoetst, blijkt dat het met de stabiliteit niet goed zit.

Een Eulerse knikfactor hoger dan 1 is een noodzakelijke, doch niet voldoende voorwaarde voor een stabiele constructie. Een Eulerse knikfactor van 1,04 is onverantwoord laag. Ook bij een Eulerse knikfactor van 1,04 is een 2e orde berekening niet zinvol.

De raadsman zegt mij dat ik in mijn rapport heb geschreven dat een 2e orde berekening alleen niet zinvol is als de kritische knikfactor kleiner is dan 1. Een kritische knikfactor van 1,04 ligt dermate dicht bij 1, dat hiervoor hetzelfde geldt als voor een kritische knikfactor kleiner dan 1.

De raadsman vraagt mij waar de grens dan ligt. De grens ligt ergens tussen de 1 en 2. Ik merk hierbij overigens nog op dat bij de kritische knikfactor de vereiste veiligheidsmarges nog niet in aanmerking genomen zijn."(28)

26. Het Hof heeft de door de verdediging aangevoerde verweren betreffende de causaliteit tussen verdachtes nalatigheden en het instorten van de steiger verworpen als hiervoor onder 12, overwegingen 1 t/m 5 weergegeven.

27. Voor het bewijs heeft het Hof onder meer de volgende bewijsmiddelen gebezigd:

"37. een als bijlage bij het hiervoor onder 2 genoemde proces-verbaal steigerongeval Amercentrale van de Regiopolitie Midden en West Brabant, District Oosterhout, (map 5, bijlagendossier) gevoegd rapport, d.d. 8 september 2004, van TNO Bouw, nummer 2004-BC-R0026 getiteld "Resultaten van het rekenmodel voor de steiger zoals uitgevoerd", opgemaakt door ir. CA. van Bentum en ir. P.E. de Winter, voor zover dit rapport, zakelijk weergegeven inhoudt:

als relaas van voornoemde Van Bentum en De Winter:

Stabiliteit

De steiger constructie kan geclassificeerd worden als geschoord of ongeschoord. Voor een ongeschoorde constructie dient de krachtsverdeling aangepast te worden alvorens te toetsen op stabiliteit. In praktijk betekent dit dat er een verhoging van de belasting plaatsvindt om 2de orde-effecten in rekening te brengen. Een raamwerk is geschoord als de Eulerse knikfactor groter is dan 10. In dat geval is de constructie ongevoelig voor 2de orde-effecten. Hoe lager de factor, hoe gevoeliger de constructie voor 2de orde-effecten is. De Eulerse knikfactor voor de steiger is 1,04 in het geval er alleen eigen gewicht aanwezig is. Geconcludeerd kan worden dat de steiger erg gevoelig is voor 2de orde-effecten.

De Eulerse knikfactor geeft de verhouding weer tussen de Eulerse kniklast en de rekenwaarde van de belasting. Anders gezegd: de n-waarde geeft aan met welke factor de belasting vermenigvuldigd moet worden om de constructie instabiel te laten worden. Bij het eigen gewicht is dat dus factor 1,04. Dit betekent dat puur op basis van het eigen gewicht de steiger niet zal bezwijken als gevolg van instabiliteit. Aangezien de waarde erg dicht bij 1.0 ligt, is de constructie erg gevoelig voor instabiliteit. Als er grit aanwezig is, duikt de waarde onder de 1. Dit betekent dat de steiger niet voldoende stabiel is om de belasting te kunnen dragen.

Op basis van de lage Eulerse knikfactor kan geconcludeerd worden dat de steiger niet voldoende stabiel is. De conclusie wordt ondersteund door het gevonden vervormingsbeeld, dat overeenkomt met de bezwijkvorm volgens de derde Euler mode.

De steiger is op twee aspecten beoordeeld: op sterkte en op stabiliteit. Gebleken is dat de steiger op beide aspecten niet voldoet. De toetsing van de sterkte heeft plaatsgevonden op door de fabrikant afgegeven toelaatbare waarden. Onder de 21 meter zijn de staanders, liggers, schoren, spindels, spindelkoppelingen en spindelpijpen alle zwaarder belast dan de fabrikanten toelaatbaar achten.

38. een als bijlage bij het hiervoor onder 2 genoemde proces-verbaal steigerongeval Amercentrale van de Regiopolitie Midden en West Brabant, District Oosterhout, (map 5, bijlagendossier) gevoegd rapport, d.d. 18 augustus 2005, van TNO Bouw en Ondergrond, nummer 2004-BC-R0031 getiteld "Amer-9.Ji samenvattende rapportage", opgemaakt door ir. CA. van Bentum en ir. P.E. de Winter, voor zover dit rapport, zakelijk weergegeven inhoudt:

als relaas van voornoemde Van Bentum en De Winter:

In opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid is door TNO Bouw een onderzoek ingesteld naar de steiger in de Amercentrale unit 9 van het Essent complex bij Geertruidenberg. Deze steiger is ingestort.

Ontwerp van de steiger.

Beoordeling van het ontwerp van [A]. Het ontwerp inclusief de ontwerptekeningen is beoordeeld. Het door [A] gemaakte document heeft als titel "Statische berekening". Dit document bevat ook de gemaakte tekeningen.

Het ontwerp is in detail beoordeeld.

De constructieberekening van [A] betreft slechts een klein deel van de ontworpen steiger, namelijk één doorsnede van de draagconstructie onder de 21 m vloer.

Door steigerfabrikanten toelaatbaar geachte belastingen worden ver overschreden, waaronder die van onderdelen die cruciaal zijn voor de constructieve veiligheid van de steiger. Beoordeling van de stabiliteit is achterwege gebleven.

Met de [A]berekening is niet aangetoond dat de constructie bestand is tegen de daarop werkende krachten.

Aan de steiger zoals uitgevoerd is in een oogopslag te zien dat getwijfeld moet worden aan de constructieve veiligheid (in dit geval stabiliteit in NZ (hof: noord-zuid richting) van het steigerdeel onder de 21 m vloer, door het volledig ontbreken van schoren in de noord-zuid richting.

Berekening van de steiger zoals ontworpen, met het (computer)rekenmodel.

De steiger is ontworpen als een niet volledig geschoord raamwerk. Het berekenen van de krachtsverdeling, mede omdat het een zó grote constructie betreft, is dan dermate complex dat een handmatige berekening van de krachtsverdeling niet mogelijk is.

Geometrie.

De ontwerptekening van [A] heeft betrekking op slechts één doorsnede, gezien van zuid naar noord en enkele plattegronden. Voor de andere kijkrichting door [A] geen tekeningen gemaakt.

Toetsing stabiliteit.

Er zijn per belastinggeval 10 Eulermodes (vervormingspatronen waarbij instabiliteit optreedt) berekend. In alle gevallen bleek de Eulerwaarde kleiner dan 1,0. Veel van de vervormingspatronen blijken onafhankelijk van elkaar te zijn en hebben geen gemeenschappelijke oorzaak. Dat betekent dat het onvoldoende zijn van de stabiliteit niet beperkt is tot slechts één plaats binnen de steiger, maar dat de steiger op veel meer plaatsen niet voldoet.

In terminologie van NEN 6770 wordt geconcludeerd dat niet voldaan wordt aan de eis dat het draagvermogen zo moet zijn dat de uiterste grenstoestanden (in dit geval stabiliteit) niet zijn overschreden bij rekenwaarden van de belastingen. Deze eis is opgenomen in NEN 6770 art. 5.1.1.

Bouw van de steiger.

Bouwtekening.

De steigerbouwers moesten voor hun werkzaamheden uitgaan van slechts één doorsnede over de steiger (de ontwerptekening van [A] [[A] Statische berekening Ref. RW.01.ALB.1.0309] en enkele detailtekeningen.

Dat is niet voldoende om een steiger "volgens tekening" te bouwen. De steigerbouwers moesten zelf oplossingen bedenken voor de overige doorsneden. Dat heeft met name onder de 21 m vloer geleid tot niet geschoorde vlakken van ca 10 m hoog.

Uitvoering

In het deel onder de 21m vloer zijn schoren en aansluitende liggers niet aangebracht.

Tijdens en na de bouw is gebleken dat sommige spindelpijpen zichtbaar vervormd waren. Vervolgens is daarop gereageerd met een niet-effectieve maatregel. De getroffen maatregelen om verdere vervormingen te voorkomen zijn niet effectief omdat de ondersteuning aangebracht is in het buigpunt van de verplaatsing en bovendien geen koppeling is aangebracht tussen spindelpijp en ondersteuning.

Conclusie

Het onvolledig zijn van het ontwerp blijkt als belangrijkste oorzaak van het bezwijken van de steiger te kunnen worden aangemerkt.

Oorzaak van bezwijken:

- de fysieke oorzaak is instabiliteit, in noord-zuid richting van het steigerdeel onder de 21 m vloer, mogelijk voorafgegaan door het bezwijken van onderdelen. Instabiliteit is ontstaan door het volledig ontbreken van schoren in de noord-zuid-richting.

- het ontwerp van de steiger in noord-zuid richting is niet vastgelegd.

- er is geen constructieve beoordeling door [A] gemaakt van het steigerdeel onder de 21 meter in nood [noord WHV] -zuid richting.

39. een deskundigenrapport nummer 2006-D-R0256 d.d. 4 april 2006 van TNO Bouw en Ondergrond, getiteld: 'Amer-9: Invloed van flexibele trogwand op de stabiliteit van de steiger', opgemaakt door ir. P.E. de Winter, werkzaam bij genoemd instituut, voor zover dit rapport inhoudt:

als relaas van de deskundige:

In aanvulling op eerder onderzoek zijn berekeningen gemaakt waarin de flexibiliteit van de trogwand is meegenomen bij de beoordeling van de bewuste steiger.

Conclusie:

De invoering van een flexibele trogwand leidt tot veranderingen in de krachtsverdeling. Wederom blijkt de Eulerse knikfactor rond de waarde 1 te liggen. De conclusie dat onvoldoende stabiliteit de oorzaak is van de instorting van de steiger wordt daardoor bevestigd.

Samenvattend

De maxima van de belastingen op de verschillende onderdelen lijken ingrijpend te wijzigen als flexibiliteit van de trogwand meegenomen wordt in de beschouwing. Echter dit heeft geen consequenties voor de conclusies uit TNO Rapport 2004-BC-R0031:

- instabiliteit is de oorzaak geweest van het bezwijken van de steiger;

- de belasting op verschillende onderdelen is hoger dan de fabrikanten toelaatbaar achten.

40. een deskundigenrapport "Rapportage Onderzoeksmethoden Amer 9", d.d. 4 november 2007 van Prof. Ir. H.H. Snijder, hoogleraar Constructief Ontwerpen (Staalconstructies), Faculteit Bouwkunde, technische Universiteit Eindhoven, voor zover dit rapport inhoudt:

als relaas van de deskundige:

In TNO rapport 2006-D-R0256 wordt de flexibiliteit van de trogwand in rekening gebracht met het op het eerste gezicht verrassende resultaat dat een flexibele steigerondersteuning een positieve invloed heeft op de stabiliteit van de steiger in vergelijking tot een starre ondersteuning. De Eulerse knikfactor loopt immers op tot 1,04. Het oplopen van de Eulerse knikfactor is te verklaren doordat de belasting gunstiger wordt verdeeld in de steiger. De computerberekening met Strand 7 bevestigt weer de resultaten van de handberekening.

De door TNO gehanteerde onderzoeksmethoden om de oorzaak van hel instorten van de steiger in de ketel Amer 9 te achterhalen zijn voor dit doel geschikt en op de juiste wijze uitgevoerd. Het door TNO gehanteerde model van de steiger 'as built' is volledig onderbouwd en gemotiveerd en conform de "state-of-the-art". TNO voert een Ie orde berekening uit gevolgd door een Eulerse knikberekening met bijbehorende toetsingen. Deze berekeningen en toetsingen zijn correct uitgevoerd. Alleen de toetsing van de stabiliteit van de staanders is voor verbetering en precisering vatbaar, zonder dat dit de conclusie van TNO beïnvloedt, die correct is.

Op grond van bestudering van alle mij ter beschikking gestelde documenten onderschrijf ik de conclusie van TNO dat instabiliteit van de steiger als geheel de oorzaak is geweest van het bezwijken van de steiger en dat het ontbreken van schoren in noord-zuidrichting onder de 21 m vloer hier debet aan is geweest.

Het is voor mij onbegrijpelijk hoe het mogelijk is geweest dat voor een dermate hoge en gecompliceerde steiger geen complete set tekeningen is gemaakt en dat de ontwerpberekeningen niet expliciet conform de NEN-normen zijn uitgevoerd en onvolledig waren in die zin dat een stabiliteitsberekening geheel ontbrak.

41. een deskundigenrapport nummer 2007-D-R1310/B d.d. 13 december 2007 van TNO Bouw en Ondergrond, getiteld: Amer-9: De invloed van flexibele trogwand indien de steiger goed geschoord zou zijn', opgemaakt door ir. P.E. de Winter en ing. H. Botter, werkzaam bij genoemd instituut, voor zover dit rapport inhoudt:

als relaas van de deskundigen:

Flexibiliteit van de trogwand is geen oorzaak van het bezwijken van de steiger. In tegendeel, verwacht moet worden dat de steiger in geval van een volledig stijve wand eerder was bezweken. De stelling dat instorten uitsluitend plaatsvindt als gevolg van de werking van de trogwand is dus onjuist.

Ook indien het steigerdeel in de trog wel goed geschoord zou zijn geweest, voldoet het ontwerp niet ten aanzien van de stabiliteit.

42. een deskundigenrapport "Aanvullende Rapportage Onderzoeksmethoden Amer 9", d.d. 8 januari 2008 van Prof. Ir. H.H. Snijder, hoogleraar Constructief Ontwerpen (Staalconstructies), Faculteit Bouwkunde, technische Universiteit Eindhoven, voor zover dit rapport inhoudt;

als relaas van de deskundige:

Door ondergetekende is een onderzoek ingesteld ten aanzien van de gehanteerde onderzoeksmethoden (berekeningsmethodieken) in het kader van het achterhalen van de oorzaak van de instorting van de steiger in de ketel Amer 9 van de Amercentrale bij Geertruidenberg. Dit onderzoek is door ondergetekende gerapporteerd in "Rapportage Onderzoeksmethoden Amer 9", d.d. 4 november 2007. Eén vraag kon niet worden beantwoord door het ontbreken van de daarvoor benodigde vergelijkende berekeningen voor een model van een volledig geschoorde steiger. Deze vraag luidt: Is de stelling dat ook indien de door [verdachte] ontworpen steiger volledig geschoord was, deze zou zijn ingestort uitsluitend als gevolg van de werking van de trogwand, juist?

Beantwoording van de gestelde vraag

Ook indien de door [verdachte] ontworpen steiger volledig geschoord was geweest, zou deze niet zijn ingestort uitsluitend als gevolg van de werking van de trogwand. Immers, de flexibiliteit van de trogwand heeft een gunstige invloed op de stabiliteit van de steiger.

43. De verklaring van de deskundige, prof. ir. Hubertus Hendrik Snijder, van beroep hoogleraar constructief ontwerpen (staal) aan de faculteit) Bouwkunde van de Technische Universiteit Eindhoven, afgelegd ter terechtzitting in hoger beroep van 18 januari 2008, voor zover deze verklaring inhoudt:

De voorzitter houdt mij voor dat ik in mijn eerste rapport, d.d. 4 november 2007, - kort samengevat - heb gesteld dat de deskundige Willems de steiger "as built" te stijf heeft gemodelleerd, dat dit van invloed is geweest op de resultaten van zijn berekeningen, dat dit voor een deel kan verklaren waarom deze resultaten afwijken van de resultaten van de berekeningen door TNO en dat dit verschil in resultaten voor het overige veroorzaakt moet zijn door een door Willems in zijn berekeningen toegepaste "shift". Dat is juist. De voorzitter houdt mij verder voor dat de verdediging zich op het standpunt stelt dat TNO mogelijk "te slap" heeft gemodelleerd, omdat - kort gezegd - TNO ten onrechte geen rekening zou hebben gehouden met de wrijving van de vloerplanken en de schrikvloer op 61 meter. Ook bestaat er verschil van mening over de stijfheid van de staven en het rotatiestijf aansluiten van beide lig-geruiteinden.

De wrijving van de planken van de vloeren op het staal van de steiger kan op zich genomen inderdaad effect hebben op de stijfheid van een steiger. Het is echter niet bekend hoe groot dat effect is. Als je een model maakt van een steiger en je weet niet hoe groot het effect is van de wrijving van de planken op het staal van de steiger, dan is het in de constructeurspraktijk goed gebruik om de invloed van de wrijving van de planken niet in rekening te brengen.

Bij forensic engineering wil je uiteraard graag weten wat de invloed van de wrijving van de planken op het staal van de steiger is geweest. Hoe groot deze invloed precies is geweest, is niet te achterhalen. Wat je dan doet, is het uitvoeren van een gevoeligheidsanalyse, waarbij je je model zodanig aanpast, dat je probeert met meer en minder wrijving het effect van wrijving te schatten. Willems heeft echter een dergelijke gevoeligheidsanalyse niet uitgevoerd.

De voorzitter vraagt mij waarom het fout zou zijn om vloeren in het model te verwerken, omdat er in werkelijkheid ook vloeren in de steiger aanwezig waren. De losliggende vloerplanken dragen de belasting over op de staalconstructie van de steiger. Zowel TNO als Willems hebben rekening gehouden met de belasting van de vloerplanken, zij het ieder op een andere wijze. De vloerplanken hebben ook een enigszins verstijvende invloed op de constructie. Het is alleen niet bekend hoe groot die invloed is. In de constructeurspraktijk is het daarom goed gebruik om het effect van wrijving van vloerplanken niet mee te nemen in de berekeningen. Ook bij forensic engineering lijkt het mij een goed uitgangspunt om dit effect in eerste instantie niet mee te nemen in de berekeningen. Bedacht moet worden dat de vloerplanken los op de constructie liggen en dus geen constructieve verbinding met de constructie vormen.

De voorzitter vraagt mij of de topvloer wel moet worden meegenomen in de berekeningen of dat ten aanzien van die vloer hetzelfde geldt als hetgeen ik zojuist heb betoogd over het meenemen van vloerplanken in de berekeningen.

Bij het inleiden van de belasting moet de topvloer worden meegenomen in de berekeningen. De topvloer geeft daarentegen geen steun aan de constructie.

Wat betreft de stijfheid van de staven kan ik het volgende verklaren. De verdediging betrekt hierbij de vloeigrens van het staal. De vloeigrens van staal heeft echter niets met stijfheid te maken, maar met sterkte. Het gaat hier om de stijfheidseigenschappen. Ik heb gedoeld op wat in vakjargon het traagheidsmoment van de buizen wordt genoemd. Dat is een doorsnede-eigenschap van de buizen. Ik beroep mij wat dit betreft op het rapport van TNO met nummer DR0255. Door Willems is een 10% hoger traagheidsmoment(29) aangenomen dan door TNO. De door TNO aangenomen waarden zijn echter correct. Dit kan min of meer het verschil verklaren tussen de waarde van de Eulerse knikfactor zoals Willems die heeft berekend en de waarde van de Eulerse knikfactor zoals TNO die heeft berekend.

Vanuit technisch oogpunt raakt het door de verdediging gestelde in onderdeel 28(30) van haar pleitaantekeningen dus kant noch wal en daarmee druk ik mij nog voorzichtig uit.

Wat betreft het rotatiestijf aansluiten van beide liggeruiteinden kan ik het volgende verklaren. Ik beroep mij op dit punt op een rapport van TNO. TNO is op basis van analyse van de invoerfile tot de conclusie gekomen, dat beide uiteinden van de ligger in de berekeningen van Willems hebben vastgezeten. TNO constateert dit op basis van de door Willems ingevoerde parameters. In werkelijkheid zaten de beide uiteinden van de ligger niet vast.

Wat betreft de amplitude van de imperfecties kan ik het volgende verklaren. Willems stelt dat hij de in de NEN-normen voorgeschreven amplitude heeft aangehouden, maar ik heb daarvan geen bewijs gezien. Ik uit dan ook mijn twijfels over de juistheid van zijn berekeningen. Mijn twijfels zijn gebaseerd op zijn rapport van 22 februari 2006. Op pagina 13 van dat rapport zegt Willems dat de absolute vervormingen - waarmee hij de absolute vervormingen van de Eulerse knikvorm bedoelt - slechts 0,046 centimeter bedragen. Met alle respect voor de deskundige Willems, maar dit is een onjuiste bewering. Dit geeft ervan blijk dat Willems niet precies weet waar hij het over heeft als hij een Eulerse knikberekening maakt. Als mijn studenten deze fout zouden maken, zouden ze zakken.

Bij een Eulerse knikberekening zijn de vervormingen weliswaar bekend, maar niet de grootte van die vervormingen. Je kunt daarom niet spreken van een "absolute vervorming". Willems spreekt echter wel over "absolute vervormingen".

Dit is in strijd met de mechanica en de leer van Euler. In mijn ogen diskwalificeert hij zichzelf daarmee op dit onderdeel. Het is zeer wel mogelijk dat Willems met deze "absolute vervorming" als imperfectiemaat heeft doorgerekend. In dat geval zijn de uitkomsten van zijn berekening zeer onbetrouwbaar.

Bij forensic engineering doe je er verstandig aan om verschillende imperfectiepatronen te proberen. Uiteraard begin je met voor de hand liggende imperfectiepatronen als voorgeschreven in de NEN-normen. In dit geval betreft het een constructie die ergens tussen geschoord en ongeschoord in zit. Ik denk dat je er bij forensic engineering goed aan doet om verschillende imperfectievormen te proberen. Dat heeft Willems echter niet gedaan. Er is slechts één imperfectie opgezet. Dit betreft in hoofdzaak een scheefstandsimperfectie. Een lokale imperfectie, die het bezwijken van een individuele staaf kan veroorzaken, is niet door Willems meegenomen.

Alles wat in de berekening van de krachtsverdeling niet wordt meegenomen, moet achteraf worden getoetst. In casu had Willems dus achteraf moeten toetsen op het lokaal bezwijkgedrag. Dat heeft hij evenwel niet gedaan.

Je moet als constructeur wel drie keer nadenken om een constructie te ontwerpen met een knikfactor tussen de 1 en de 2. Ik zou persoonlijk zoveel stijfheid aanbrengen in mijn ontwerp, dat de knikfactor boven de 2 zou uitkomen. Dat geldt niet alleen ten aanzien van een steiger in een ketel als de onderhavige, maar ten aanzien van constructies in het algemeen.

Wanneer de knikfactor rond de 1 ligt, horen er bij de constructeur de nodige alarmbellen af te gaan. Het is dan immers de vraag of het verstandig is om een dergelijke constructie te bouwen.

Ten aanzien van de traagheidsmomenten verklaar ik het volgende. TNO heeft de traagheidsmomenten juist ingevoerd. Het gaat hier om ronde buizen. Met eenvoudige formules kun je van deze buizen de traagheidsmomenten berekenen. De raadsman vraagt mij waarop ik mij baseer als ik stel dat TNO de traagheidsmomenten juist heeft ingevoerd. Ik heb de traagheidsmomenten zelf nagerekend.

Het is juist dat een 2e orde berekening niet zinvol is bij een Eulerse knikfactor kleiner dan 1. De raadsman houdt mij voor dat zelfs TNO een kritische knikfactor hoger dan 1 heeft berekend."

28. Het Hof heeft blijkens de gebezigde bewijsmiddelen onder meer het volgende vastgesteld:

a. in de noord-zuidrichting was de steiger onder de 21 meter vloer niet voorzien van diagonalen (bewijsmiddel 32, 38);

b. deze diagonalen (ook wel schoren genoemd(31)) waren door de verdachte wel in zijn berekening van de stabiliteit van de steiger verwerkt doch niet op enige tekening aangegeven (bewijsmiddel 32, 38);

c. tijdens de opbouw van de steiger bleek dat een aantal diagonalen die op de trogwand steunden, doorbogen tot 5 à 10 centimeter (bewijsmiddel 33, 34);

d. naar aanleiding daarvan zijn in overleg met de verdachte aanpassingen aangebracht (bewijsmiddel 33, 34);

e. deze aanpassingen waren niet effectief (bewijsmiddel 38).

Voorts oordeelden zowel de deskundigen van TNO (bewijsmiddel 38) als de deskundige Snijder (bewijsmiddel 40) dat het ontbreken van de diagonalen de oorzaak is geweest van het instorten van de steiger.

Door de verdediging is aangevoerd dat de steiger is ingestort door flexibiliteit van de trogwand waarop de steiger steunde. Onderzoek wees uit dat die flexibiliteit juist tot een (iets) stabielere steiger leidde (bewijsmiddel 41, 42).(32) Voorts heeft het Hof hetgeen ook overigens tegen het aannemen van causaal verband tussen het ontbreken van de diagonalen en de instorting van de steiger naar voren is gebracht gemotiveerd verworpen.

Tegen deze achtergrond alsmede in aanmerking genomen dat kennelijk ook verdachte de ontbrekende diagonalen voor een deugdelijke steiger aangewezen achtte (bewijsmiddel 32), heeft het Hof een andere oorzaak voor het instorten van de steiger dan het ontbreken van de diagonalen in het licht van de inhoud van in het bijzonder de hiervoor aangehaalde bewijsmiddelen zo onwaarschijnlijk kunnen achten dat het Hof er zonder nadere motivering aan voorbij kon gaan dat de deskundige Snijder bij gebreke van daartoe benodigde gegevens geen antwoord kon geven op de nader gepreciseerde vraag 3. Daarbij dient te worden bedacht dat als maatstaf voor het aannemen van causaal verband tussen verdachtes nalatigheden en het instorten van de steiger geldt of het instorten van de steiger en de dood respectievelijk het zwaar lichamelijk letsel van een aantal personen die zich op de instortende steiger bevonden redelijkerwijs als gevolg van verdachtes nalatigheden als bewezenverklaard aan hem kunnen worden toegerekend(33). Deze maatstaf brengt mee dat enige onzekerheid over het feitelijke causale (conditio sine qua non-)verband niet aan het aannemen van causaal verband in juridische zin in de weg behoeft te staan.(34) Reeds de hiervoor onder a t/m e genoemde omstandigheden samen met de bevindingen van deskundigen dat de door de verdediging aangedragen oorzaak voor het instorten van de steiger, de flexibiliteit van de trogwand waarop de steiger was gebouwd, het instorten van de steiger juist niet kunnen verklaren, kunnen 's Hofs kennelijke oordeel dragen dat het instorten van de steiger en de dood respectievelijk het zwaar lichamelijk letsel van een aantal personen die zich op de instortende steiger bevonden redelijkerwijs als gevolg van verdachtes nalatigheden als bewezenverklaard aan hem kunnen worden toegerekend.

29. Het middel faalt.

30. Het derde middel houdt in dat het verweer dat het causaal verband tussen de tenlastegelegde onvolkomenheden en de instorting van de steiger niet bewezen kan worden op ontoereikende gronden is verworpen.

31. Bij de beoordeling van dit middel dient te worden vooropgesteld dat, zoals hiervoor onder nr. 28 is uiteengezet, enige mate van onzekerheid over de causale keten niet in de weg staat aan toerekening van het instorten van de steiger en de dood respectievelijk het zwaar lichamelijk letsel van een aantal personen die zich op de instortende steiger bevonden aan de verdachte als gevolg van diens nalatigheden. Deze in het toerekeningscriterium besloten liggende tolerantie kan onder meer worden gezien als een uitdrukking van het besef, dat door deskundigen uitgevoerde berekeningen erop zijn gericht de werkelijkheid zoveel mogelijk te benaderen maar dat deze tot op zekere hoogte een modelmatig karakter(35) behouden en dat niet te vermijden valt dat niet alle specifieke kenmerken van een concrete constructie in de berekeningen verwerkt kunnen worden, zij het omdat deze niet alle bekend zijn(36) zij het omdat de precieze effecten daarvan niet bekend zijn.(37)

32. In de toelichting op het middel wordt ten aanzien van hetgeen het Hof in zijn hiervoor onder 12 opgenomen Bijzondere overwegingen omtrent het bewijs onder 1 heeft overwogen gesteld dat het Hof er ten onrechte aan is voorbijgegaan dat, zoals zijdens de verdediging is aangevoerd(38), Snijder in zijn rapport van 21 april 2007, p. 9, 10, heeft verklaard dat bij een knikfactor van 1,06 een constructie stabiel zou kunnen zijn. Op dezelfde plaats schrijft Snijder echter dat dat alleen het geval is als de constructie extreem sterk is. Dat dat laatste het geval was is noch gesteld noch gebleken. Het Hof is dus niet tekortgeschoten in zijn motiveringsplicht.

33. Vervolgens wordt in de toelichting op het middel geklaagd over de in bedoelde overwegingen onder 2.1 opgenomen redengeving voor het niet betrekken in de berekeningen van de wrijving van de vloerplanken. Daarbij wordt gewezen op een opmerking van Snijder dat er ook argumenten zijn te verzinnen om de wrijving van vloerplanken wel mee te nemen in de berekeningen. Het Hof heeft daarin kennelijk geen reden gezien aan te dringen op een berekening waarin de wrijving van vloerplanken in de berekeningen wordt verwerkt. Dit feitelijke oordeel van het Hof, dat kennelijk mede is ingegeven door de opmerking van Snijder dat de vloerplanken los op de constructie liggen, is niet onbegrijpelijk. In dit verband wijs ik op hetgeen Snijder daarover heeft verklaard (bewijsmiddel 43):

"De voorzitter vraagt mij waarom het fout zou zijn om vloeren in het model te verwerken, omdat er in werkelijkheid ook vloeren in de steiger aanwezig waren. De losliggende vloerplanken dragen de belasting over op de staalconstructie van de steiger. Zowel TNO als Willems hebben rekening gehouden met de belasting van de vloerplanken, zij het ieder op een andere wijze. De vloerplanken hebben ook een enigszins verstijvende invloed op de constructie. Het is alleen niet bekend hoe groot die invloed is. In de constructeurspraktijk is het daarom goed gebruik om het effect van wrijving van vloerplanken niet mee te nemen in de berekeningen. Ook bij forensic engineering lijkt het mij een goed uitgangspunt om dit effect in eerste instantie niet mee te nemen in de berekeningen. Bedacht moet worden dat de vloerplanken los op de constructie liggen en dus geen constructieve verbinding met de constructie vormen."

34. Ten aanzien van hetgeen het Hof in bedoelde overwegingen onder 3 heeft overwogen over de door Willems gehanteerde amplitude wordt in de toelichting op het middel opgemerkt dat Snijder naar zijn zeggen niet heeft gecontroleerd of Willems de juiste amplitude heeft toegepast. Kennelijk en niet onbegrijpelijk heeft het Hof dat niet van belang geacht nu Snijder, sprekend over de amplitude van de imperfecties(39), heeft verklaard dat Willems waar hij spreekt van absolute vervormingen een ernstige fout maakt (bewijsmiddel 43).

35. Over hetgeen het Hof in bedoelde overwegingen onder 5 uiteenzet over de invloed van de trogwand wordt opgemerkt dat juist nu zijdens de verdediging is aangevoerd dat de flexibiliteit van de trogwand blijkens onderzoek van TNO en Snijder aan de stabiliteit van de steiger ten goede is gekomen omdat de kritische knikfactor daarmee omhoog is gegaan, er zonder nadere berekeningen niet vanuit kan worden gegaan dat de steiger is bezweken door verdachtes nalatigheden in de constructie.

36. Gelet op de inhoud van de bewijsmiddelen behoefde het Hof zijn oordeel dat de invloed van de flexibiliteit van de trogwand op de stabiliteit van de steiger niet zodanig was dat deze in de weg stond aan 's Hofs kennelijke oordeel dat het instorten van de steiger en de dood respectievelijk het zwaar lichamelijk letsel van een aantal personen die zich op de instortende steiger bevonden redelijkerwijs als gevolg van verdachtes nalatigheden als bewezenverklaard aan hem kunnen worden toegerekend niet nader te motiveren. De door het Hof gebezigde bewijsmiddelen houden immers in dat tijdens de bouw al aan het licht kwam dat de steiger gebreken vertoonde (bewijsmiddel 32, 33, 34), dat toen geen deugdelijke maatregelen zijn getroffen tegen de geconstateerde vervormingen (bewijsmiddel 38), dat meewegen van de flexibiliteit van de trogwand tot een knikfactor leidt die nauwelijks boven de kritische waarde van 1 uitkomt, en dat het instorten van de steiger derhalve moet worden toegeschreven aan instabiliteit van de steiger door het ontbreken van diagonalen in de noord-zuid-richting (bewijsmiddel 38, 39, 40, 41, 42, 43).

37. Het middel faalt.

38. De middelen kunnen worden afgedaan met de in art. 81 RO Pro bedoelde motivering.

39. Ambtshalve vraag ik aandacht voor het volgende. Verdachte heeft op 12 februari 2008 beroep in cassatie ingesteld. De Hoge Raad zal uitspraak doen nadat sedertdien meer dan vierentwintig maanden zijn verstreken. Dat brengt mee dat de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6, eerste lid, EVRM is overschreden. Dat moet leiden tot strafvermindering.

40. Andere gronden waarop de Hoge Raad gebruik zou moeten maken van zijn bevoegdheid de bestreden uitspraak ambtshalve te vernietigen heb ik niet aangetroffen.

41. Deze conclusie strekt tot vernietiging van het bestreden arrest voor wat betreft de hoogte van de opgelegde straf. De Hoge Raad kan de hoogte daarvan verminderen naar de gebruikelijke maatstaf. Voor het overige dient het beroep te worden verworpen.

De Procureur-Generaal

bij de Hoge Raad der Nederlanden

1 Bewijsmiddel 30, 32.

2 Bewijsmiddel 1, 2.

3 Bewijsmiddel 2.

4 Bewijsmiddel 30.

5 Bewijsmiddel 30.

6 Bewijsmiddel 32.

7 Zie proces-verbaal van de terechtzitting 22 mei 2007, 24 mei 2007 en 29 mei 2007.

8 Prof. ir. H.H. Snijder ter terechtzitting van het Hof op 18 januari 2008 (proces-verbaal van de terechtzitting p. 8) alsmede bewijsmiddel 37.

9 Zie daarover ook door de verdediging in het geding gebrachte rapport van dr. Y. Willems d.d. 22 februari 2006, p. 10.

10 Ontleend aan H.M.C.M. van Maarschalkerwaart en H.H. Snijder, Geschiedenis van knikkrommen op een rij, Bouwen met staal december 2002, p. 27-33, te vinden op http://www.hro.mroos.com/userfiles/geschiedenis_knikkrommen.pdf?bcsi_scan_B0A38A178AE5B708=0&bcsi_scan_filename=geschiedenis_knikkrommen.pdf

11 http://www.bwk.tue.nl/co/Education/7p250/staal/staal1-college4-show.pps#297,1

12 Het op verzoek van de verdediging opgemaakte rapport van prof. ir. H.H. Snijder d.d. 21 april 2007, p. 8 onder 10. In het TNO-rapport 2006-CI-R0238, p. 8 wordt in casu voor de rekenbelasting uitgegaan van het eigen gewicht van de steiger plus het grit (de ketel werd vanaf de steiger door middel van gritstralen gereinigd) vermenigvuldigd met de desbetreffende veiligheidsfactoren.

13 Het op verzoek van de verdediging opgemaakte rapport van prof. ir. H.H. Snijder d.d. 21 april 2007, p. 9 onder 11.

14 TNO-rapport 2006-D-R0256, d.d. 4 april 2006, p.6, door de verdediging in het geding gebrachte rapport van dr. Y. Willems d.d. 22 februari 2006, p. 10.

15 TNO-rapport 2006-D-R0256, d.d. 4 april 2006, p.6.

16 TNO-rapport 2007-D-R1310/B, d.d. 13 december 2007, p. 6.

17 Het op verzoek van de verdediging opgemaakte rapport van prof. ir. H.H. Snijder d.d. 21 april 2007, p. 8 onder 10. Zo ook bewijsmiddel 37.

18 P. 9. Zo ook de deskundige Snijder ter terechtzitting van 18 januari 2008, op welke verklaring het Hof zijn oordeel op p. 8 onder 1 baseert, alsmede bewijsmiddel 37.

19 P. 1, 2.

20 P. 8, 9.

21 In dezelfde zin TNO-rapport 2006-D-R0256, d.d. 4 april 2006, p. 6 (WHV).

22 P. 9, 10.

23 Pleitnota, p. 23, punt 95.

24 Arrest van het Hof d.d. 31 januari 2008; Bijzondere overwegingen omtrent het bewijs, p. 7, zie ook bewijsmiddel 32.

25 Rapportage Onderzoeksmethoden Amer 9, 4 november 2007, p. 8, 9.

26 Proces-verbaal van de terechtzitting d.d. 22 november 2007, p. 3.

27 Proces-verbaal van de terechtzitting d.d 18 januari 2008, p. 5, 6.

28 P. 9, 10.

29 Voor de invloed van het traagheidsmoment op de Eulerse knikfactor verwijs ik naar hetgeen hiervoor onder 5 is uiteengezet.

30 Kennelijk (WHV) is hier bedoeld hetgeen in de pleitnota voorgedragen ter terechtzitting van 22 november 2007 onder 28 is uiteengezet.

31 TNO-rapport 2004-BC-R0031, d.d. 18 augustus 2005, p. 5.

32 Zie voor het belang van het geven van een aannemelijke verklaring door de verdachte HR 19 januari 2010, LJN BK2880.

33 O.a. HR 12 september 1978, NJ 1979, 60, m.nt. ThWvV, HR 11 oktober 2005, LJN AT5772, NJ 2006, 548, HR 29 november 2006, LJN AZ0247, NJ 2007, 49

34 Zie daarover J. de Hullu, Materieel strafrecht, Kluwer Deventer 2009, vierde druk, p. 178, 179 naar aanleiding van HR 30 september 2003, LJN AF9666, NJ 2005, 69 m.nt. Knigge. Voorts HR 28 november 2006, LJN AZ0247, NJ 2007, 49, waarin de Hoge Raad oordeelde dat oordeel van het Hof dat aan een bewezenverklaring van dat causaal verband in de weg staat dat niet geheel kan worden uitgesloten dat latere handelingen van derden (onoordeelkundig omgaan met het slachtoffer van geweld; WHV) mede hebben geleid tot dat letsel, blijk geeft van miskenning van de hier aan te leggen maatstaf (toerekeningscriterium; WHV) alsmede HR 20 februari 2007, AZ2105, NJ 2007, 263 m. nt. J.M. Reijntjes.

Zie over de wijze waarop in het civiele (proces)recht met deze vorm van onzekerheid wordt omgegaan of kan worden omgegaan A.J.P. Schild, Het 'condicio sine qua non'-verband bij de schending van een zorgvuldigheidsverplichting: enige wegen naar Rome, Themis 2009, p. 248-264, in het bijzonder onder 3.4.2, waar onzekerheid over fysiologisch verband wordt "opgelost" via de omkeerregel, een constructie die zich in beginsel niet laat verenigen met de onschuldpresumptie.

35 Zie bijv. de deskundige Snijder waar hij spreekt over simulatie van de trogwand (hiervoor, punt 22) en van de mogelijkheid de wrijving van vloerplanken te verwerken in het model (hiervoor, punt 27, bewijsmiddel 43.

36 Zoals de gegevens die de deskundige Snijder nodig had om een stabiliteitsberekening te kunnen maken als in de door het Hof gepreciseerde vraag 3 was verzocht; zie diens rapport van 8 januari 2008, p. 6 alsmede diens verklaring ter terechtzitting van 18 januari 2008, p. 6.

37 Het effect van de wrijving van de vloerplanken op de constructie; zie daarover Snijder ter terechtzitting van 18 januari 2008, p. 2 en 7, alsmede TNO-rapport 2007-D-R1310/B d.d. 13 december 2007, p. 5.

38 Proces-verbaal van de terechtzitting van 18 januari 2008, p. 15.

39 Proces-verbaal van de terechtzitting van 18 januari 2008, p. 4.

Veroordeling wegens nalatig ontwerp en instorting steiger Amercentrale met dodelijke slachtoffers

Conclusie