ECLI:NL:PHR:2018:1228

Conclusie

Zaaknr: 18/03345

mr. F.F. Langemeijer

Zitting: 7 september 2018

Conclusie inzake:

[betrokkene]

tegen

Officier van Justitie Den Haag

In deze BOPZ-zaak is een voorlopige machtiging verleend. Mag een arts voor verstandelijk gehandicapten het onderzoek voor de geneeskundige verklaring verrichten indien sprake is van een gecombineerde diagnose? Daarnaast wordt geklaagd over het oordeel dat sprake is van gevaar en dat de nodige bereidheid tot verblijf ontbreekt.

1.Feiten en procesverloop

1.1

Bij verzoekschrift van 18 april 2018 heeft de officier van justitie aan de rechtbank Den Haag verzocht een voorlopige machtiging te verlenen ten aanzien van verzoekster tot cassatie (geb. 1964, hierna: betrokkene). Betrokkene verbleef toen in de inrichting voor verstandelijk gehandicapten van ’s-Heeren Loo, expertisecentrum Advisium te Monster. Bij het verzoekschrift was een verklaring gevoegd, op 17 april 2018 ondertekend door de geneesheer-directeur, zijnde de arts voor verstandelijk gehandicapten [betrokkene 1]. In rubriek 4.d is als diagnose gesteld “stemmingsstoornissen, depressieve periode in engere zin” en “verstandelijke beperking”. Als de belangrijkste diagnose is de depressie aangeduid.

1.2

Op 8 mei 2018 heeft de rechtbank het verzoek mondeling behandeld en gehoord: betrokkene, haar advocaat, de geneesheer-directeur, een gedragswetenschapper en de begeleidster van betrokkene.

1.3

Bij beschikking van dezelfde datum heeft de rechtbank een voorlopige machtiging verleend voor het doen voortduren van het verblijf van betrokkene in een inrichting voor verstandelijk gehandicapten tot en met 8 november 2018. Daartoe overwoog de rechtbank als volgt:

“De rechtbank is van oordeel dat de geneeskundige verklaring aan de wettelijke vereisten voldoet. Ter zitting heeft de geneesheer directeur verklaard, welke verklaring niet is bestreden, dat de geneeskundige verklaring door haar is opgesteld en is ondertekend.

De rechtbank is voorts van oordeel dat er bij de betrokkene sprake is van een stoornis van de geestesvermogens als bedoeld in de Wet Bopz. Bij betrokkene is sprake van stemmingsstoornissen, depressieve periode in engere zin en een verstandelijke handicap.

De rechtbank is ook van oordeel dat het hiervoor genoemde gevaar zich voordoet. De betrokkene levert door haar ziekte een gevaar op voor zichzelf. Bij betrokkene is door haar depressie gecombineerd met haar verstandelijke handicap sprake van initiatiefverlies waardoor er gevaar bestaat voor zelfverwaarlozing en maatschappelijk teloorgang.

Betrokkene blijft de hele dag in bed liggen en verzorgt zichzelf niet. Er is zodoende sprake van gevaar voor maatschappelijke teloorgang en verwaarlozing. Andere middelen ter afwending van het gevaar zijn geprobeerd maar zijn niet toereikend gebleken. Geprobeerd is om betrokkene zonder dwang te begeleiden, maar dan valt betrokkene direct terug in haar oude patroon. Zij komt haar bed niet uit, doet geen zelfzorg en zakt weg in haar depressie.

De rechtbank is dan ook van oordeel dat het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een inrichting voor verstandelijk gehandicapten kan worden afgewend.

Tot slot heeft betrokkene geen blijk gegeven van de nodige bereidheid. Gebleken is dat betrokkene niet meewerkt aan de noodzakelijk geachte behandeling. Om het gevaar af te wenden is immers noodzakelijk dat betrokkene een dagstructuur volgt en de ernst van de depressie en verstandelijke beperking maken dat betrokkene dit niet doet.”

1.4

Namens betrokkene is - tijdig - beroep in cassatie ingesteld tegen deze beschikking. In cassatie is geen verweerschrift ingediend.

2.Bespreking van het cassatiemiddel

2.1

In eerste aanleg is als verweer aangevoerd dat de door de officier van justitie overgelegde geneeskundige verklaring niet aan de wettelijke vereisten voldoet. Aan dat verweer was ten grondslag gelegd dat onduidelijk is door wie deze verklaring is opgesteld en ondertekend; niet is aangekruist wie “[betrokkene 2]” is^[1]. De rechtbank heeft dit verweer verworpen. Zij stelde vast dat de geneesheer-directeur ([betrokkene 1]) ter zitting heeft verklaard dat zij degene is die de geneeskundige verklaring heeft opgesteld en ondertekend, hetgeen niet is bestreden. Dit oordeel geeft, gelet op art. 5 Wet Pro Bopz, geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting en behoefde ook geen nadere motivering.

2.2

De geneesheer-directeur heeft ter zitting tevens verklaard dat de onafhankelijke beoordeling die aan de verklaring ten grondslag lag, is gedaan door de arts voor verstandelijk gehandicapten [betrokkene 2] (p.-v. blz. 1).
Onderdeel Ibestrijdt nu op een andere grond de vaststelling dat de geneeskundige verklaring aan de wettelijke eisen voldoet. Onder verwijzing naar HR 1 september 2017 (ECLI:NL:HR:2017:2226) klaagt het middelonderdeel dat de rechtbank heeft miskend dat indien bij een verstandelijk gehandicapte (ook) psychiatrische problematiek wordt geconstateerd, een psychiater het onderzoek ten behoeve van de geneeskundige verklaring moet overnemen. De toelichting op deze klacht wijst erop dat de geneeskundige verklaring vermeldt dat bij betrokkene sprake is van stemmingsstoornissen, depressieve periode in engere zin en een verstandelijke handicap. Het aan de verklaring ten grondslag liggende onderzoek is verricht door een arts voor verstandelijk gehandicapten.

2.3

De beschikking van de Hoge Raad van 1 september 2017 (ECLI:NL:HR:2017:2226)^[2]had betrekking op een geval waarin het onderzoek ten behoeve van de geneeskundige verklaring was verricht door een arts voor verstandelijk gehandicapten. De verklaring vermeldde toen als diagnose: schizofrenie en verstandelijke handicap. Na wijziging van de geneeskundige verklaring was alsnog de verstandelijke beperking aangekruist als belangrijkste diagnose. De rechtbank had in die zaak het verzoek tot verlening van een voortgezette machtiging afgewezen omdat de betrokkene (voor het psychiatrische deel van zijn problematiek) had moeten worden onderzocht door een psychiater en niet alleen door een arts voor verstandelijk gehandicapten. Hiertegen was het cassatiemiddel van de officier van justitie gericht. De Hoge Raad overwoog:

‘3.4.2 Bij de beoordeling van het middel wordt het volgende vooropgesteld.

Voor het verlenen van een machtiging tot voortgezet verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis diende vóór de invoeging op 15 februari 2014 van art. 1 lid 6 Wet Pro Bopz de betrokkene steeds te zijn onderzocht door een psychiater. Zie art. 16 lid 2 Wet Pro Bopz in verbinding met art. 5 lid Pro 1, tweede volzin, Wet Bopz, alsmede HR 27 januari 2012, ECLI:NL:HR:2012:BV2028, NJ 2012/420 en HR 7 februari 2014, ECLI:NL:HR:2014:270, NJ 2014/103. Uit de zojuist genoemde beschikkingen volgt dat het aan de wetgever is hierop een uitzondering te maken, gelet op het grondrecht dat niemand van zijn vrijheid mag worden beroofd buiten de gevallen bij of krachtens de wet voorzien.

Met art. 1 lid 6 Wet Pro Bopz heeft de wetgever - voor zover hier van belang - een arts verstandelijk gehandicapten gelijkgesteld met een psychiater “voor zover het de opname of het verblijf van een verstandelijk gehandicapte betreft”. Uit de totstandkomingsgeschiedenis blijkt dat met deze bepaling is beoogd de arts verstandelijk gehandicapten bevoegd te maken “op zijn eigen deskundigheidsterrein een medisch oordeel [te] vellen over de (gedwongen) opname” (Kamerstukken II 2012-2013, 33 507, nr. 6, p. 14).

3.4.3

In het onderhavige geval is sprake van een geneeskundige verklaring waarin een gecombineerde diagnose is gegeven, bestaande in schizofrenie en een verstandelijke beperking. Uit hetgeen hiervoor in 3.4.2 is overwogen, volgt dat aan art. 1 lid 6 Wet Pro Bopz niet de strekking kan worden toegekend dat voor een machtiging tot voortgezet verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis kan worden volstaan met een verklaring van een arts verstandelijk gehandicapten indien de diagnose niet is beperkt tot het ‘eigen deskundigheidsterrein’ van die arts, maar tevens het deskundigheidsterrein van de psychiater bestrijkt. In een zodanig geval is mede een verklaring van een psychiater vereist.

3.4.4

De rechtbank heeft - in cassatie onbestreden - overwogen dat eerdere rechterlijke machtigingen waren verleend om het door betrokkene veroorzaakte gevaar voortvloeiend uit de gediagnosticeerde psychiatrische stoornis weg te nemen, en dat die machtigingen nodig waren om dwangmedicatie mogelijk te maken. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat ook thans de machtiging is verzocht om zo nodig dwangbehandeling met een antipsychoticum mogelijk te maken. Daarmee heeft de rechtbank tot uitdrukking gebracht dat het verzoek tot voortgezet verblijf mede berust op (gevaar verband houdende met) de psychiatrische stoornis van betrokkene. Tegen de achtergrond van hetgeen hiervoor in 3.4.2 en 3.4.3 is overwogen heeft de rechtbank geen blijk gegeven van een onjuiste rechtsopvatting met haar aldus gemotiveerde oordeel dat niet kon worden volstaan met de verklaring van een arts verstandelijk gehandicapten. Ook is dat oordeel niet onbegrijpelijk of ontoereikend gemotiveerd. In het licht van het bovenstaande wordt dit niet anders door de omstandigheid dat de gewijzigde verklaring vermeldde dat de verstandelijke handicap inmiddels de bovenliggende stoornis was.’

2.4

De enkele omstandigheid dat − naast de verstandelijke handicap die zonder twijfel tot het deskundigheidsterrein van een arts voor verstandelijk gehandicapten behoort – ook een andersoortige stoornis van de geestvermogens in de zin van art. 1 Wet Pro Bopz aanwezig is, maakt de arts voor verstandelijk gehandicapten nog niet onbevoegd om het onderzoek van een verstandelijk gehandicapte te verrichten dat ingevolge art. 16 en Pro art. 5 Wet Pro Bopz noodzakelijk is voor het afgeven van een geneeskundige verklaring: een stoornis met een bijkomstig karakter die niet aan het inleidend verzoek ten grondslag is gelegd, doet niet ter zake^[3]. Het gaat erom, welke stoornis aan het verzoek ten grondslag is gelegd. In rov. 3.4.4 van de beschikking van 1 september 2017, hiervoor aangehaald, heeft de Hoge Raad van belang geacht dat (de rechtbank in dat geval tot uitdrukking had gebracht dat) het verzoek tot het verlenen van een machtiging tot voortgezet verblijf mede berustte op (gevaar verband houdend met) de psychiatrische stoornis van de betrokkene. Met andere woorden: indien het verzoek van de officier van justitie tot het verlenen van een rechterlijke machtiging – dus ook het gestelde gevaar − uitsluitend of mede berust op een stoornis van de geestvermogens die buiten het deskundigheidsterrein van een arts voor verstandelijk gehandicapten valt, is (ook) onderzoek door een psychiater vereist.

2.5

In dit geval is in de geneeskundige verklaring inderdaad de diagnose gesteld van ‘stemmingsstoornissen, depressieve periode in engere zin’ naast een verstandelijke handicap, waarbij eerstgenoemde als de belangrijkste diagnose is aangekruist. Het gevaar zou volgens de geneeskundige verklaring (rubriek 5.b) hierin bestaan “dat zij niet tot activiteit komt, wat het herstel van haar depressie ernstig belemmer[t]”. In de overwegingen van de rechtbank lopen beide diagnoses door elkaar heen: “Bij betrokkene is door haar depressie gecombineerd met haar verstandelijke handicap sprake van initiatiefverlies waardoor er gevaar bestaat voor zelfverwaarlozing en maatschappelijke teloorgang”. Het inleidend verzoekschrift van de officier van justitie maakt geen onderscheid en verwijst slechts naar de overgelegde geneeskundige verklaring. Het middelonderdeel wil kennelijk in cassatie de (in eerste aanleg niet gevoerde) discussie openen over de vraag of de diagnose ‘stemmingsstoornissen, depressieve periode in engere zin’, welke in het formulier is vermeld, nog behoort tot het (in de Nota n.a.v. het Verslag bedoelde^[4]) “eigen deskundigheidsterrein” van een arts voor verstandelijk gehandicapten. Indien deze vraag bevestigend wordt beantwoord – hetgeen, bij gebreke van een andere wettelijke regeling, zou moeten geschieden aan de hand van de omschrijving in de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en het Besluit geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten −, zou de klacht feitelijke grondslag missen en op die grond kunnen worden verworpen.

2.6

Uitgaande echter van de veronderstelling dat de diagnose van ‘stemmingsstoornissen, depressieve periode in engere zin’ het eigen deskundigheidsterrein van een arts voor verstandelijk gehandicapten te buiten gaat – de rechtbank heeft dit in het midden gelaten −, acht ik de klacht gegrond, gelet op hetgeen in HR 1 september 2017 werd overwogen. De bestreden beschikking kan m.i. daarom niet in stand blijven. Na verwijzing kan alsnog het medisch oordeel van een psychiater over de gestelde stoornissen van de geestvermogens worden ingewonnen.

2.7

Voor het geval dat de Hoge Raad onderdeel I ongegrond acht, volgt ten overvloede een bespreking van de overige middelonderdelen.

2.8

Onderdeel IIklaagt over onbegrijpelijkheid van het oordeel van de rechtbank dat door de depressie in combinatie met de verstandelijke beperking bij betrokkene gevaar bestaat voor zelfverwaarlozing en maatschappelijke teloorgang. Volgens de klacht blijkt uit de gedingstukken niet dat van een dergelijk gevaar sprake is. In de toelichting op de klacht wordt een gedeelte van de gedingstukken aangehaald. Subsidiair klaagt het middelonderdeel dat de rechtbank onvoldoende heeft gemotiveerd waarom zij het gevaar zo ernstig acht dat dit een vrijheidsbeneming kan rechtvaardigen. Ter toelichting hierop is onder meer aangevoerd dat de gedragswetenschapper ter zitting heeft medegedeeld dat van belang is dat betrokkene goede medicatie krijgt, maar ook dat activiteiten worden aangeboden en dat de combinatie van medicatie en dagbesteding het meeste effect heeft (p.-v, blz. 2). Volgens het middelonderdeel blijkt uit niets dat betrokkene medicatie weigert; eind maart 2018 is betrokkene weer begonnen met werken/dagbesteding.

2.9

De vaststelling dat sprake is van gevaar dat betrokkene maatschappelijk te gronde gaat en zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen^[5]heeft de rechtbank gebaseerd op de constatering dat bij betrokkene sprake is van initiatiefverlies en dat betrokkene de hele dag in bed blijft liggen en zichzelf niet verzorgt. In de geneeskundige verklaring is in rubriek 5.c vermeld dat wanneer geen dwang wordt toegepast (welke dwang bestaat uit de waarschuwing dat als zij ’s morgens niet zelf opstaat, de bedrijfshulpverlening haar uit bed zal helpen) zij de hele dag in bed blijft liggen, dat zij slechts voor eten, drinken en medicatie uit bed komt en dat zij dan geen zelfzorg doet en geen activiteiten onderneemt. In rubriek 6.a is vermeld dat op de huidige woning meerdere keren is geprobeerd betrokkene zonder dwang te begeleiden, waarna zij meteen dieper in haar depressie wegzakte. Wanneer wel dwang werd toegepast was enig herstel te zien. Verder heeft de geneesheer-directeur ter zitting toegelicht dat toen in maart 2018 geen dwang werd toegepast betrokkene twee weken thuis is geweest, in zelfzorg achteruit ging en uit bed moest worden gehaald^[6]. In het licht van dit een en ander getuigt niet van een onjuiste rechtsopvatting en is evenmin onbegrijpelijk dat volgens de rechtbank sprake is van gevaar voor maatschappelijke teloorgang en zelfverwaarlozing^[7]. De opmerking van de geneesheer-directeur dat betrokkene inmiddels een goed dag- en nachtritme en een dagstructuur heeft, brengt hierin geen verandering. Uit het besprokene blijkt immers dat die opmerking betrekking heeft op een situatie waarin reeds dwang wordt toegepast. Onderdeel II faalt.

2.1

Onderdeel IIIricht een motiveringsklacht tegen het oordeel van de rechtbank dat betrokkene niet blijk geeft van de nodige bereidheid tot opneming en verblijf, aangezien de ernst van de depressie en verstandelijke beperking maken dat zij niet de noodzakelijke dagstructuur volgt. Ter toelichting op deze klacht is aangevoerd dat betrokkene vrijwillig in de instelling voor verstandelijk gehandicapten is opgenomen, dat zij niet wegloopt en met enige aandrang meewerkt. Verder is erop gewezen dat betrokkene ter zitting heeft verklaard dat zij eind maart weer is begonnen met werken, dat zij uit zichzelf komt eten en drinken en dat de arts voor verstandelijk gehandicapten heeft verklaard dat zij inmiddels een goed dag- en nachtritme en dagstructuur heeft.

2.11

Bij de beoordeling of sprake is van de nodige bereidheid tot verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis beschikt de rechtbank over een beoordelingsmarge, die ruimte laat voor het oordeel dat de nodige bereidheid ontbreekt hoewel betrokkene niet blijk heeft gegeven uit het ziekenhuis te willen vertrekken^[8]. Daarbij kan van belang zijn dat de betrokkene niet instemt met een noodzakelijke behandeling^[9]. In dit geval bestaat de behandeling van de depressie van betrokkene uit medicatie en een dagprogramma (activiteiten/dagbesteding); zie naast de ter zitting gegeven toelichting van de gedragswetenschapper ook de geneeskundige verklaring (rubriek 5 en 6) en de weergave van de toelichting van de geneesheer-directeur in de bestreden beschikking (blz. 2, vierde alinea). Volgens dezelfde passages uit de geneeskundige verklaring en de toelichting ter zitting van de geneesheer-directeur werkt betrokkene niet vrijwillig mee aan de dagbesteding: zonder dwang blijft zij de hele dag in bed liggen en valt zij terug in haar depressie. Bij die stand van zaken is het oordeel van de rechtbank dat bij betrokkene de nodige bereidheid ontbreekt, niet onjuist noch onvoldoende gemotiveerd. Onderdeel III faalt.

3.Conclusie

De conclusie strekt tot vernietiging van de bestreden beschikking en verwijzing van de zaak naar de rechtbank Den Haag.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden,

plv.

Hoge Raad over voorlopige machtiging en geneeskundige verklaring bij gecombineerde diagnose verstandelijke handicap en psychiatrische stoornis