Uitspraak
Rechtbank Amsterdam
Sector Bestuursrecht Algemeen
enkelvoudige kamer
UITSPRAAK
als bedoeld in artikel 8:57 van Pro de Algemene wet bestuursrecht
in het geding met reg.nr. AWB 05/3876 ZFW
van:
[eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres,
vertegenwoordigd door mr. P.A.M.M. Dingemans,
tegen:
de onderlinge waarborgmaatschappij Agis Zorgverzekeringen u.a.,
gevestigd te Amersfoort, verweerder.
1. PROCESVERLOOP
De rechtbank heeft op 23 augustus 2005 een beroepschrift ontvangen gericht tegen het besluit van verweerder van 25 juli 2005.
Nadat partijen toestemming hebben gegeven het onderzoek ter zitting achterwege te laten, is het onderzoek gesloten.
2. OVERWEGINGEN
Eiseres was ten tijde in geding verzekerd op grond van de Ziekenfondswet (hierna: ZFW) en als zodanig ingeschreven bij verweerders ziekenfonds.
Ten behoeve van eiseres heeft haar behandelend cardioloog bij verweerder in het kader van de ZFW een aanvraag d.d. 2 februari 2005 ingediend, strekkende tot toekenning van vergoeding van de kosten van het geneesmiddel clopidogrel (het geneesmiddel is bekend onder de merknaam Plavix). Hierbij is aangegeven dat er een absolute indicatie voor dit medicament bestaat, omdat eiseres in het verleden een drietal aortacoronaire bypass operaties heeft gehad, een percutane interventie voor zeer uitgebreid en ernstig coronarialijden en ernstige angineuze klachten. Clopidogrel is volgens de behandelend cardioloog levenslang geïndiceerd.
Bij primair besluit van 18 februari 2005 heeft verweerder voormelde aanvraag afgewezen, aangezien eiseres niet aan de daartoe gestelde voorwaarden voldoet.
Eiseres heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
In het bestreden besluit is, overeenkomstig het advies d.d. 21 juli 2005 van het College voor Zorgverzekeringen, het bezwaarschrift ongegrond verklaard en het primaire besluit gehandhaafd. Verweerder heeft hierbij het volgende overwogen. De adviserend geneeskundige van verweerder heeft verklaard dat de indicaties van eiseres niet voldoen aan de voorwaarden waaronder een vergoeding vanuit het ziekenfonds mogelijk is. Bovendien heeft eiseres geen contra-indicatie of overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur. Ten aanzien van eiseres kan geen uitzondering worden gemaakt, omdat de wet- en regelgeving deze ruimte niet biedt, aldus verweerder.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Hiertoe is het volgende aangevoerd. Er is, aldus de behandelend cardioloog, sprake van een absolute indicatie voor het gebruik van het geneesmiddel Plavix. Omdat duidelijk is dat bij niet gebruik een levensbedreigende situatie ontstaat kan in onderhavig geval toch tot vergoeding worden overgegaan. Hierbij wordt verwezen naar de zogenoemde Cellcept-uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 28 september 2000 (LJN: AA7653). Niet is aangetoond dat verweerder contact heeft opgenomen met de behandelend cardioloog, hetgeen als onzorgvuldig moet worden aangemerkt, aldus eiseres.
De rechtbank overweegt als volgt.
Ter beoordeling aan de rechtbank ligt de vraag voor of verweerder terecht en op goede gronden heeft besloten de aanvraag van eiseres voor vergoeding van het geneesmiddel clopidogrel (Plavix) af te wijzen.
Het wettelijk kader luidde ten tijde van belang als volgt:
Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder j, van de ZFW hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op onder meer farmaceutische zorg.
Ingevolge artikel 8, derde lid, van de ZFW kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld. Een dergelijke algemene maatregel van bestuur is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: het Vb).
Ingevolge artikel 9, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb omvat farmaceutische zorg de aflevering van de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen. In de Regeling farmaceutische hulp 1996 (hierna: de Regeling) wordt aan het voorgaande nader inhoud gegeven.
Ingevolge artikel 1 van Pro de Regeling omvat de farmaceutische hulp de geregistreerde geneesmiddelen, genoemd in bijlage 1 bij deze regeling. De betreffende bijlage geeft een limitatieve opsomming van geneesmiddelen, die voor vergoeding in aanmerking komen, waaronder Plavix.
Ingevolge artikel 2 van Pro de Regeling omvat de farmaceutische hulp, indien een geneesmiddel, genoemd in bijlage 1 bij deze regeling, behoort tot een van de in bijlage 2 bij deze regeling genoemde categorieën van geneesmiddelen, slechts aflevering van dat geneesmiddel, indien voldaan is aan de bij die categorie vermelde voorwaarden.
Het geneesmiddel clopidogrel (Plavix) is in bijlage 2, onder nummer 25, opgenomen. De vermelde voorwaarde hierbij luidt als volgt:
Uitsluitend voor een verzekerde die:
I. na een doorgemaakt myocardinfarct of ischemisch cerebrovasculair accident of bij een vastgestelde perifere arteriële aandoening, niet behandeld kan worden met acetylsalicylzuur vanwege overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur of een andere absolute contra-indicatie voor acetylsalicylzuur heeft; (of)
II. voor de behandeling van een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging gedurende zes maanden is aangewezen op het middel Plavix in combinatie met acetylsalicylzuur.
Niet in geschil is dat de medische situatie van eiseres niet onder bovengenoemde voorwaarde I valt. Daarbij is nog van belang dat volgens verweerder bij eiseres geen sprake is van overgevoeligheid of een contra-indicatie voor het gebruik van acetylsalicylzuur, hetgeen eiseres niet heeft bestreden.
Voorts is gesteld noch gebleken dat bij eiseres sprake is van een acuut coronair syndroom. Reeds daarom voldoet eiseres niet aan de onder II gestelde voorwaarde.
Nu eiseres niet voldoet aan één van de hierboven gestelde voorwaarden, die, gelijk door verweerder is betoogd, limitatief en dwingendrechtelijk van aard zijn, komt zij in beginsel niet voor een vergoeding van Plavix in aanmerking. Daaraan kan niet afdoen dat haar behandelend cardioloog het geneesmiddel Plavix aan eiseres heeft voorgeschreven en dat zij bij het gebruik van dat medicijn veel baat heeft.
Zoals de CRvB heeft overwogen in de door eiseres genoemde Cellcept-uitspraak kunnen er echter omstandigheden zijn waarin toepassing van voornoemde dwingendrechtelijke bepalingen in die mate in strijd komt met regels van ongeschreven recht, dat zij op grond daarvan geen rechtsplicht meer kan zijn.
De CRvB heeft bij (latere) uitspraak van 28 januari 2004 (LJN: AO4504) echter gepreciseerd dat het in voornoemde Cellcept-uitspraak ging om een combinatie van zeer uitzonderlijke omstandigheden. Ten tijde van het in dat geding aan de orde zijnde bestreden besluit bestond reeds het voornemen om het middel Cellcept in het geneesmiddelenpakket krachtens de ZFW op te nemen, zij het dat de daadwerkelijke opname in bijlage 1 bij de Regeling om financiële redenen eerst een half jaar na het bestreden besluit zou worden geëffectueerd. Daarbij kwam dat vanuit de behandelende sector was aangegeven dat er geen adequaat alternatief middel voor Cellcept aanwezig was en dat gevreesd zou moeten worden voor functieverlies en afstoting van de getransplanteerde nier op korte termijn.
Naar het oordeel van de rechtbank is er in de onderhavige zaak geen sprake van een dergelijke - vereiste - combinatie van zulke zeer bijzondere omstandigheden. Immers, gesteld noch gebleken is dat voldaan is aan de eerste door de CRvB genoemde voorwaarde, te weten dat ten tijde van het bestreden besluit bij verweerder dan wel de verantwoordelijke Minister het voornemen bestond de voorwaarden (zoals genoemd in bijlage 2 behorende bij artikel 2 van Pro de Regeling) in die zin te wijzigen dat (ook) de medische indicatie van eiseres zou moeten worden aangemerkt als een indicatie op grond waarvan een vergoeding vanuit de ZFW mogelijk zou zijn. Volledigheidshalve merkt de rechtbank daarbij op dat eiseres ingevolge de thans geldende regelgeving terzake (te weten de Regeling Zorgverzekering) nog immer niet voor vergoeding van Plavix in aanmerking komt.
Het bestreden besluit houdt derhalve in rechte stand. Gezien het bovenstaande dient het beroep van eiseres ongegrond te worden verklaard.
Voor vergoeding van het griffierecht of een veroordeling in de proceskosten ziet de rechtbank geen aanleiding.
Beslist wordt als volgt.
3. BESLISSING
De rechtbank:
verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan op 30 oktober 2006, door mr. C.A.E. Wijnker, rechter,
in tegenwoordigheid van mr. R.A.M. van der Heijden, griffier,
en bekendgemaakt door verzending aan partijen op de hieronder vermelde datum.
De griffier, De rechter,
Tegen deze uitspraak kunnen een belanghebbende en het bestuursorgaan gedurende zes weken na toezending van deze uitspraak hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep te Utrecht.
Afschrift verzonden op:
Doc: B