Uitspraak
01/3242 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
de onderlinge waarborgmaatschappij AZIVO Algemeen Ziekenfonds De Volharding U.A., gevestigd te 's-Gravenhage, appellante,
en
[gedaagde], wonende te [woonplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante heeft op de bij een aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank 's-Gravenhage van 7 mei 2001, reg.nr. AWB 00/5840, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 14 november 2002 heeft appellante een nader stuk ingezonden.
:
Het geding is behandeld ter zitting van 28 november 2002. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. J. Ekelmans, advocaat te 's-Gravenhage, en M. van Dam, werkzaam als medisch adviseur bij appellante. Gedaagde is in persoon verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot.
De Raad heeft het onderzoek heropend.
Ter voortzetting van het onderzoek heeft de Raad prof. F.M.J. Debruyne, uroloog te Nijmegen, als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek.
De deskundige heeft op 7 juli 2003 een schriftelijk verslag van het onderzoek uitgebracht aan de Raad.
Appellante en gedaagde hebben bij brieven van 4 september 2003 respectievelijk 15 september 2003 en 4 december 2003 hun reactie gegeven op het rapport van prof. Debruyne.
Naar aanleiding van vragen van de Raad heeft appellante bij brief van 8 december 2003 nadere informatie verschaft.
De nadere zitting heeft plaatsgevonden op 17 december 2003. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door dezelfde personen als op de zitting van 28 november 2002. Gedaagde is wederom in persoon verschenen, opnieuw bijgestaan door haar echtgenoot.
II. MOTIVERING
Voor de in dit geding van belang zijnde feiten verwijst de Raad, mede gelet op de gedingstukken, naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
Ter voorkoming van vlokvorming in de bij haar aangebrachte continente urinederivatie, een zogeheten Indiana Pouch, heeft gedaagdes behandelend specialist het geneesmiddel acetylcysteïne voorgeschreven.
Appellante heeft bij het primaire besluit van 25 november 1999 de aanvraag van gedaagde om aflevering van dit genees- middel afgewezen. Deze afwijzing is bij het bestreden besluit van 14 april 2000 overeenkomstig het advies van 6 april 2000 van het College voor zorgverzekeringen gehandhaafd.
Het bestreden besluit berust op het standpunt van appellante dat niet is voldaan aan de in de toepasselijke algemeen verbindende voorschriften gestelde voorwaarden voor de aflevering van acetylcysteïne. Dit geneesmiddel kan volgens gedaagde uitsluitend op grond van de Ziekenfondswet (hierna Zfw) worden verstrekt, indien het een verzekerde betreft met chronisch obstructief longlijden (hierna COPD).
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak - met een bepaling omtrent het griffierecht - het tegen het bestreden besluit ingestelde beroep gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat appellante een nieuw besluit op bezwaar dient te nemen met inachtneming van hetgeen in de uitspraak is overwogen. De rechtbank heeft daartoe - met verwijzing naar de uitspraak van de Raad van 28 september 2000 (gepubliceerd in RZA 2001/30) - overwogen, dat het geneesmiddel acetylcysteïne op basis van de toepasselijke algemeen verbindende voorschriften niet kan worden vergoed, maar dat er omstandigheden kunnen zijn waarin toepassing van dwingendrechtelijke wetsbepalingen in die mate in strijd komt met regels van ongeschreven recht, dat zij op grond daarvan geen rechtsplicht meer kan zijn. Naar het oordeel van de rechtbank heeft appellante ten onrechte niet onderzocht of een dergelijke uitzonderingssituatie zich voordoet, nu van de kant van gedaagde was aangevoerd dat het geneesmiddel voor haar noodzakelijk is, dat haar gezondheidstoestand zonder acetylcysteïne aanzienlijk zal verslechteren, dat zulks mogelijk tot ontstekingen en het verlies van de Indiana Pouch kan leiden en dat de kosten daarvan hoger zijn dan de kosten van het vergoeden van acetylcysteïne. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat niet was gesteld of gebleken dat er een alternatief geneesmiddel bestaat.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge artikel 8 van Pro de Zfw hebben de verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging voorzover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. De aard, de inhoud en de omvang van de verstrekkingen worden geregeld in het Verstrekkingenbesluit (hierna: Besluit) ziekenfondsverzekering en bijbehorende uitvoeringsregelingen. Ingevolge artikel 9 van Pro het Besluit komen medicijnen alleen voor vergoeding in aanmerking, indien deze bij ministeriële regeling zijn aangewezen. Deze ministeriële regeling is de Regeling farmaceutische hulp 1996 (hierna: Regeling). Artikel 1 van Pro de Regeling bepaalt dat de farmaceutische hulp omvat de geregistreerde geneesmiddelen, genoemd in bijlage 1 bij de Regeling. Indien een geneesmiddel, genoemd in bijlage 1, behoort tot een van de in bijlage 2 bij de Regeling genoemde categorieën van geneesmiddelen, omvat de farmaceutische hulp, ingevolge artikel 2 van Pro de Regeling, slechts aflevering van dat geneesmiddel, indien is voldaan aan de bij die categorie vermelde voorwaarden.
Het geneesmiddel acetylcysteïne is in bijlage 2 onder nummer 14 opgenomen. Hierbij is bepaald dat het uitsluitend wordt verstrekt voor een verzekerde met COPD die wordt behandeld overeenkomstig de richtlijnen die voor Nederland door de desbetreffende beroepsbeoefenaren zijn aanvaard, mits het ziekenfonds vooraf toestemming heeft verleend.
De Raad is van oordeel dat het dwingendrechtelijke karakter van deze bepalingen, die een limitatieve opsomming van af te leveren geneesmiddelen bevatten en daardoor een gesloten stelsel vormen, uitgangspunt behoort te zijn voor het antwoord op de vraag of in een concreet geval terecht aflevering van een geneesmiddel aan een verzekerde is geweigerd.
Vaststaat dat de indicatie COPD niet geldt voor gedaagde, zodat het middel op grond van de toepasselijke algemeen verbindende voorschriften niet voor aflevering in aanmerking komt.
De rechtbank heeft bij haar oordeel aansluiting gezocht bij de uitspraak van de Raad van 28 september 2000, betreffende de aflevering van het geneesmiddel Cellcept. In die uitspraak heeft de Raad overwogen dat er niettegenstaande het dwingendrechtelijke karakter van de toepasselijke algemeen verbindende voorschriften, omstandigheden kunnen zijn waarin toepassing van die bepalingen in die mate in strijd komt met regels van ongeschreven recht, dat zij op grond daarvan geen rechtsplicht meer kan zijn. De rechtbank heeft echter miskend dat het in de situatie die in die uitspraak aan de orde was, om een combinatie van zeer uitzonderlijke omstandigheden ging. Ten tijde van het in dat geding aan de orde zijnde bestreden besluit bestond reeds het voornemen om het middel Cellcept in het geneesmiddelenpakket krachtens de Zfw op te nemen, zij het dat de daadwerkelijke opname in bijlage 1 bij de Regeling om financiële redenen eerst een half jaar na het bestreden besluit zou worden geëffectueerd. Daarbij kwam dat vanuit de behandelende sector was aangegeven dat er geen adequaat alternatief middel voor Cellcept aanwezig was en dat gevreesd zou moeten worden voor functieverlies en afstoting van de getransplanteerde nier op korte termijn. De - vereiste - combinatie van zulke zeer bijzondere omstandigheden is in de onderhavige zaak niet gesteld en daarvan is ook anderszins niet gebleken. Daarentegen blijkt uit een door appellante in geding gebracht advies van het College voor zorgverzekeringen van 26 juni 2002 dat de slijmoplossende werking van acetylcysteïne, die bij toepassing bij een Indiana Pouch aan de orde is, wetenschappelijk niet is vastgesteld. Uit de toelichting op de wijziging van de Regeling in 1996 (Stcrt. 1996, nr. 46) en het daaraan ten grondslag liggende advies van
28 september 1995 van de voormalige Ziekenfondsraad moet worden afgeleid dat het ontbreken van een wetenschappelijke onderbouwing van de slijmoplossende werking van acetylcysteïne in 1996 juist reden is geweest om dit geneesmiddel uitsluitend nog (vanwege de anti-oxidatieve werking) voor de indicatie COPD onder nadere voorwaarden in het ziekenfonds- pakket te handhaven. Ook uit het verslag van prof. Debruyne blijkt dat de effectiviteit van dit geneesmiddel in een geval als het onderhavige in wetenschappelijke kringen nog ter discussie staat. De rechtbank heeft daarom ten onrechte geoordeeld dat appellante in het onderhavige geval gehouden was nader onderzoek te verrichten.
Het hoger beroep treft doel. De aangevallen uitspraak komt voor vernietiging in aanmerking en het beroep dient ongegrond te worden verklaard.
Voor een proceskostenveroordeling is dan ook geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. drs. Th.G.M. Simons en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van mr. A. van Netten als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 28 januari 2004.
(get.) M.I. 't Hooft
(get.) A. van Netten