Uitspraak
RECHTBANK AMSTERDAM
Bestuursrecht
zaaknummer: AMS 15/3386
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 13 juli 2016 in de zaak tussen
[de man] , te Amsterdam, eiser
(gemachtigde mr. M. Hoogendonk),
en
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (per 1 januari 2016 rechtsopvolger van Achmea Zorgkantoor N.V.),verweerder
(gemachtigde: mr. M.R.A. Raghoebarsingh).
Procesverloop
Bij besluit van 15 juli 2014 (het primaire besluit I) heeft verweerder het door eiser verantwoorde bedrag van € 4.925,95 aan persoonsgebonden budget (pgb) voor de periode 1 januari 2013 tot en met 31 december 2013 afgewezen.
Bij besluit van 15 juli 2014 (het primaire besluit II) heeft verweerder het door eiser verantwoorde bedrag van € 3.330,88 aan pgb voor de periode 1 juli 2013 tot en met 31 december 2013 afgewezen.
Bij besluit van 16 juli 2014 (het primaire besluit III) heeft verweerder vastgesteld dat aan eiser in 2013 een bedrag van € 22.463,64 aan pgb is toegekend, dat een bedrag van € 336,95 verantwoordingsvrij is en dat eiser een bedrag van € 17.200,74 heeft verantwoord. Hierdoor is het te verrekenen bedrag vastgesteld op € 4.925,95.
Bij besluit van 24 april 2015 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser tegen de primaire besluiten I, II en III ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Bij besluit van 9 november 2015 heeft verweerder van de totaal verantwoorde zorg voor de periode 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 een bedrag van € 8.279,54 goedgekeurd en een bedrag van € 1.595,45 afgekeurd.
Bij afzonderlijk besluit van 9 november 2015 heeft verweerder van de totaal verantwoorde zorg voor de periode 1 juli 2013 tot en met 31 december 2013 een bedrag € 9.134,72 goedgekeurd en een bedrag van € 3.116,92 afgekeurd.
Bij besluit van 11 november 2015 heeft verweerder vastgesteld dat aan eiser in 2013 een bedrag van € 22.463,64 aan pgb is toegekend, er een verantwoordingsvrij bedrag is van € 336,95 en dat eiser een bedrag van € 17.414,26 heeft verantwoord. Hierdoor is het te verrekenen bedrag vastgesteld op € 4.712,43.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 mei 2016. De rechtbank heeft deze zaak gelijktijdig(gevoegd) met de zaak met nummer AMS 15/8263 behandeld. Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. Ook is verschenen [betrokkene] , eisers vader en tevens zorgverlener.
Overwegingen
1.1
Bij toekenningsbesluiten van 13 december 2012 en 7 april 2013 heeft verweerder aan eiser voor het jaar 2013 voor de zorgfuncties Begeleiding Individueel (BI) en Begeleiding Groep (BG) op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een voorlopig pgb toegekend van totaal € 22.463,64.
1.2
Eiser heeft met een verantwoordingsformulier op 28 augustus 2013 voor de periode 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 een bedrag van € 7.375,- voor BI en een bedrag van € 2.500,- voor BG verantwoord. Met een verantwoordingsformulier van 10 februari 2014 heeft eiser voor de periode 1 juli 2013 tot en met 31 december 2013 een bedrag van € 9.014,05 voor BI en een bedrag van € 3.237,64 voor BG verantwoord.
1.3
Bij het primaire besluit I heeft verweerder voor de periode van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2013 de verantwoording van een bedrag van € 4.925,95 afgewezen.
Bij het primaire besluit II heeft verweerder voor de periode 1 juli 2013 tot en met 31 december 2013 de verantwoording van een bedrag van € 3.330,88 afgekeurd.
1.4
Voorts heeft verweerder bij het primaire besluit III de eindafrekening van het verleende pgb voor 2013 opgemaakt, waarbij is vastgesteld dat in 2013 totaal € 22.463,64 is toegekend, eiser een bedrag van € 17.200,74 heeft verantwoord en dat een bedrag van € 336,95 verantwoordingsvrij is. Hierdoor is het te verrekenen bedrag vastgesteld op € 4.925,95.
1.5
Verweerder heeft bij het bestreden besluit de bezwaren tegen de primaire besluiten ongegrond verklaard. Hieraan heeft verweerder ten grondslag gelegd dat het grootste deel van de geleverde zorg geen AWBZ-zorg is en niet uit het pgb gefinancierd kan worden. Verweerder stelt zich op het standpunt dat een deel van de geleverde zorg kan worden aangemerkt als vrijetijdsbesteding en begeleiding bij vrijetijdsbesteding, sporten en begeleiding bij sporten, hetgeen geen AWBZ-zorg.
1.6
In de beroepsfase heeft verweerder bij besluiten van 9 november 2015 de primaire (verantwoordings-) besluiten I en II herzien. Voorts heeft verweerder bij besluit van 11 november 2015 het primaire (vaststellings-) besluit III herzien, met dien verstande dat het te verrekenen bedrag is vastgesteld op € 4.712,43.
1.7
De rechtbank stelt vast dat, hoewel de afzonderlijke besluiten van 9 november 2015 en het besluit van 11 november 2015 door verweerder als primaire besluiten zijn gepresenteerd, deze besluiten naar grondslag en reikwijdte een wijziging van het bestreden besluit (beslissing op bezwaar) inhouden, namelijk een wijziging van de goedgekeurde en vastgestelde bedragen voor het jaar 2013. Nu verweerder met de besluiten van 9 en 11 november 2015 niet volledig tegemoet is gekomen aan de bezwaren van eiser, is het beroep op grond van artikel 6:19, lid 1, van de Algemene wet bestuursrecht mede gericht op die besluiten.
2. Eiser heeft in beroep onder meer aangevoerd dat wat de zorgverlener met eiser in groepsverband doet, ziet op het compenseren van de zelfredzaamheid. Hiervoor is ook door Bureau Jeugdzorg de indicatie afgegeven. De wijze waarop dit dient te gebeuren is per individu anders en zal gericht moeten zijn op maatwerk, aldus eiser. In dit geval accepteert eiser alleen begeleiding van zijn vader. Eiser heeft in dit verband aangevoerd dat er geen wettelijke regel is waarin staat dat groepsbegeleiding door een instelling moet gebeuren. Eiser is bij de aanvraag voor uitbreiding van de indicatie in de vorm van BG volledig te goeder trouw afgegaan op de informatie van Bureau Jeugdzorg.
3.1
Ter zitting heeft [betrokkene] verklaard dat hem door een medewerker van verweerder is verteld dat als eiser op het verantwoordingsformulier alle kosten onder de noemer BI had geplaatst, er geen geschilpunt was geweest. Voorts heeft [betrokkene] de door hem geleverde zorg aan eiser nader toegelicht en – zakelijk samengevat – verklaard dat hij wekelijks contact heeft met de behandelaars van het AMC om te overleggen wat hij die week met eiser gaat oefenen. Op die wijze oefende hij bijvoorbeeld met eiser bij het omgaan met conflicten tijdens het sporten met andere kinderen. Het hoofddoel is in dat geval niet sporten of vrijetijdsbesteding, maar het oefenen met normaal contact hebben met leeftijdsgenoten in een natuurlijke situatie. Hierbij wordt ook geoefend met sociale vaardigheden als woedebeheersing en omgaan met agressie in de groep, dit alles ter bevordering van de zelfredzaamheid van eiser. Het AMC reikt daarbij de methodiek aan en vaak wordt ingespeeld op wat er de vorige keer is gedaan. Tijdens de activiteiten is er regelmatig overleg met het AMC. [betrokkene] heeft verklaard niet de naam van een bepaalde methode te weten. Hij oefent aan de hand van de adviezen en de tips van het AMC.
3.2
Ter zitting heeft gemachtigde van verweerder aangeboden een schikking met eiser te treffen waarbij 75 % van het ter verrekenen bedrag niet zal worden teruggevorderd. Gemachtigde van eiser heeft ter zitting verklaard hiervan geen gebruik te willen maken, omdat de verleende zorg volgens eiser volledig onder de functie Begeleiding valt.
4.1
De rechtbank overweegt dat niet in geschil is dat eiser zorg behoeft als bedoeld in de AWBZ. Daarvoor is ook een pgb verleend. In geschil is de vraag of de door zorgverlener aan eiser verleende zorg kan worden aangemerkt als begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza).
4.2
Ten tijde in geding luidde artikel 6 van Pro het Bza als volgt:
1. Begeleiding omvat door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.
4.3
De Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2013 vermelden in bijlage 6, onder paragraaf 2.1 en 2.2, voor zover van belang, het volgende: “De functie Begeleiding is gericht op het bevorderen, het behoud of het compenseren van zelfredzaamheid van de verzekerde. De Begeleiding is bedoeld voor verzekerden die zonder deze Begeleiding zouden moeten verblijven in een instelling of zouden verwaarlozen. […] Bij zelfredzaamheid in relatie tot de functie begeleiding gaat het om de lichamelijke, cognitieve en psychische mogelijkheden die verzekerde in staat stellen om binnen de persoonlijke levenssfeer te functioneren.
In de eerste plaats kan het gaan om het compenseren en actief herstellen van het beperkte of afwezige regelvermogen van verzekerde, waardoor hij onvoldoende of geen regie over het eigen leven kan voeren. Het gaat dan om zaken als het helpen plannen van activiteiten, regelen van dagelijkse zaken, het nemen van besluiten en het structureren van de dag. Omdat de grens tussen de persoonsgebonden sociale omgeving en participatie niet altijd scherp te trekken is, zal voor verzekerden met matige en zware beperkingen binnen de functie Begeleiding ook ondersteuning mogelijk zijn in de vorm van het stimuleren tot en het voorbereiden van gesprekken met instanties op het terrein van wonen, school, werk, etc.
Ten tweede kan Begeleiding de vorm aannemen van praktische hulp en ondersteuning bij het uitvoeren dan wel het eventueel ondersteunen bij/oefenen van handelingen/vaardigheden die zelfredzaamheid tot doel hebben. In de derde plaats kan het gaan om het overnemen van toezicht”.
In paragraaf 2.5 staan activiteiten en handelingen vermeld die onder Begeleiding kunnen vallen, zoals bijvoorbeeld het ondersteunen bij het aanbrengen van structuur. Handelingen daarbij kunnen zijn: hulp bij plannen, stimuleren en voorbespreken van activiteiten; inzicht geven in (mogelijke) gevolgen van besluiten; hulp bij zich aan afspraken houden en het corrigeren van besluiten of van gedrag.
4.4
Uit jurisprudentie van de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) volgt dat de bestuursrechter de uitleg die verweerder aan artikel 6 van Pro het Bza geeft, vol dient te toetsen en zo nodig zijn uitleg in de plaats dient te stellen van die van verweerder. Bij wijze van voorbeeld wijst de rechtbank op de uitspraak van 16 december 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:4578.
4.5
In de nota van toelichting bij het op 1 december 2008 gewijzigde Bza (Stb. 2008, 533, voor zover hier van belang in werking getreden op 1 januari 2009) is onder meer het volgende vermeld. De nieuwe functie begeleiding wordt uitsluitend gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid en is bestemd voor mensen met matige/zware beperkingen om te voorkomen dat zij in een instelling moeten worden opgenomen of dat zij zich verwaarlozen. […] Het schrappen van de participatiedoelstelling betekent dat geen begeleiding meer wordt geïndiceerd die uitsluitend is gericht op maatschappelijke integratie (bijvoorbeeld vrijetijdsbesteding, uitstapjes, wandelen). […] Beperkingen op de terreinen van persoonlijke verzorging, huishoudelijk leven, maatschappelijke participatie en psychisch welbevinden geven geen toegang meer tot begeleiding.
4.6
De CRvB heeft uit voornoemde nota afgeleid dat het de bedoeling van de wetgever is geweest om het aantal indicaties voor de functie begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza terug te dringen. Dit brengt met zich dat voor een ruime opvatting over de activiteiten die kunnen worden verricht in het kader van artikel 6 van Pro het Bza geen plaats is. De rechtbank wijst in dit verband op de uitspraak van de CRvB van 13 augustus 2014 (ECLI:NL:CRVB:2014:2741).
4.7
Het is daarbij een vaste lijn dat bij de beoordeling niet de soort activiteit, maar het doel van de begeleiding voorop staat. Als de activiteiten gericht zijn op het concreet ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen en/of het concreet ondersteunen bij of oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, is sprake van begeleiding als bedoeld in artikel 6 Bza Pro. De rechtbank wijst in dit verband op de uitspraak van de CRvB van 27 mei 2015 (ECLI:NL:CRVB:2015:1891 r.o 4.3 en noot J. Hallie).
5.1
De rechtbank is van oordeel dat uit de stukken van het dossier en het verhandelde ter zitting is gebleken dat de in geschil zijnde activiteiten begeleiding betreffen die aan eiser is geboden in de vorm van het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden tijdens door [betrokkene] georganiseerde groepsactiviteiten, met als doel het bevorderen van sociale zelfredzaamheid. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om het omgaan met leeftijdsgenoten, het omgaan met conflicten, het normaal reageren in de groep. Hierbij is geoefend met de door de behandelaars van het AMC aangereikte tips en geleerde vaardigheden. De rechtbank overweegt dat niet de kwalificatie (benoeming) die ouders of andere – niet specialistisch geschoolde – mensen uit de omgeving van eiser aan een bepaalde activiteit geven, doorslaggevend moet zijn voor de beslissing of deze activiteit onder begeleiding in de zin van artikel 6 Bza Pro geschaard dient te worden. Onderzocht moet worden waar de activiteit zelf concreet uit bestaat en welk doel met die activiteit wordt beoogd.
5.2
De rechtbank merkt in dit verband verder op dat verweerder, naar aanleiding van de toelichting ter zitting van [betrokkene] , heeft aangegeven dat een deel van de activiteiten bij nader inzien alsnog begeleiding in de zin van AWBZ-zorg kan worden aangemerkt, zoals het oefenen van bepaalde sociale vaardigheden en het nabespreken van activiteiten. Verweerder blijft echter van mening dat de activiteiten die zien op ‘omgaan met conflicten’, ‘beheersing van woedeaanvallen’ en ‘zich normaal gedragen in de groep’ teveel neigen naar therapie dan wel behandeling en derhalve niet als begeleiding kunnen worden aangemerkt.
5.3
De rechtbank kan dit standpunt van verweerder zonder nadere motivering niet volgen. Niet valt in te zien waarom de concrete activiteiten die zien op de expliciet door verweerder genoemde doelen niet zouden vallen onder de in paragraaf 2.5 van de beleidsregels genoemde zaken, zoals hulp bij stimuleren en voorbespreken van activiteiten, inzicht geven in (mogelijke) gevolgen van besluiten; hulp bij zich aan afspraken houden en het corrigeren van besluiten of van gedrag. De enkele toelichting dat de scheidslijn tussen begeleiding en behandeling dun is, acht de rechtbank onvoldoende om de verantwoording van de besteding van het pgb ten aanzien van die activiteiten af te wijzen.
6. Gelet op het bovenstaande verklaart de rechtbank het beroep gegrond en komt de rechtbank aan bespreking van de overige beroepsgronden niet toe.
7. De rechtbank vernietigt het bestreden besluit, zoals die is gewijzigd bij de afzonderlijke besluiten van 9 november 2015 en het besluit van 11 november 2015. De rechtbank ziet geen aanleiding de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten of zelf in de zaak te voorzien.
Verweerder zal dan ook een nieuw besluit moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak. De rechtbank stelt hiervoor een termijn van zes weken. De rechtbank merkt op dat deze termijn pas begint nadat de termijn om hoger beroep in te stellen ongebruikt is verstreken of, indien hoger beroep wordt ingesteld, nadat op het hoger beroep is beslist.
8. Omdat de rechtbank het beroep gegrond verklaart, bepaalt de rechtbank dat verweerder aan eiser het door hem betaalde griffierecht vergoedt.
9. De rechtbank veroordeelt verweerder in de door eiser gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 744,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, in verband met de gelijktijdige behandeling met de zaak AMS 15/8236 een 1/2 punt voor het verschijnen ter zitting, met een waarde per punt van € 496,- en een wegingsfactor 1).
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit, zoals die is gewijzigd bij de afzonderlijke besluiten van 9 november 2015 en het besluit van 11 november 2015;
- draagt verweerder op binnen zes weken na de dag na het gezag van gewijsde krijgen van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak;
- draagt verweerder op de betaalde griffierechten van € 45,- aan eiser te vergoeden;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiser tot een bedrag van € 744,-.
Deze uitspraak is gedaan door mr. A.D. Belcheva, rechter, in aanwezigheid van mr. M. Oosterhuis, griffier
.
.
De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 13 juli 2016.
griffier
rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.
Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening.