Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 157237 / HA ZA 07-1029
Vonnis van 16 april 2008
in de zaak van
[eiseres],
wonende te [woonplaats],
eiseres,
procureur mr. P.M. Wilmink,
advocaat mr. A.H. Wijnberg te Groningen,
tegen
de naamloze vennootschap
N.V. ZORGVERZEKERAAR UMC,
gevestigd te Nijmegen,
gedaagde,
procureur mr. P.J.M. van Wersch,
advocaat mr. J.M.E. Langen te Nijmegen.
Partijen zullen hierna [eiseres] en Zorgverzekeraar UMC genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 3 oktober 2007
- het proces-verbaal van comparitie van 10 december 2007
- de akte na comparitie van [eiseres]
- de antwoordakte tevens verzoek verbetering kennelijke fout van Zorgverzekeraar UMC.
1.2. De rolrechter heeft naar aanleiding van een verzoek van [eiseres] bepaald dat geen gelegenheid zal worden gegeven tot pleidooi.
1.3. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. [eiseres] heeft van 1 november 2004 tot 1 januari 2007 met thans Zorgverzekeraar UMC een IZA/AZ Zorgverzekering (hierna de zorgverzekering) gesloten.
2.2. De verzekeringsvoorwaarden van de zorgverzekering luiden onder meer als volgt:
(…)
2.3 Medische noodzaak
Aanspraak op zorg of vergoeding van kosten van zorg als vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden bestaat slechts indien en voor zover de verzekerde op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. De inhoud en omvang van de vormen van zorg worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
(…)
2.10 Interpretatie
De Zvw (Zorgverzekeringswet, rechtbank) en het Besluit zorgverzekering zijn leidend voor de inhoud van deze verzekeringsvoorwaarden. Bij interpretatieverschillen zijn de teksten uit de wet- en regelgeving, inclusief de wetsgeschiedenis, bepalend.
(…)
Artikel 10 Uitsluitingen Pro
Er bestaat geen aanspraak op:
(…)
10.2 zorg of vergoeding van kosten van zorg, als de inhoud en omvang van de vormen van zorg niet voldoen aan de maatstaven die mede bepaald worden door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg;
(…)
2.2.1. Bij [eiseres] hebben zich lage rugklachten ontwikkeld waarvoor zij in 1998 voor het eerst is geopereerd. Dit blijkt uit het door [eiseres] overgelegde historisch overzicht.
2.3. [eiseres] heeft bij brief van 22 april 2006 goedkeuring gevraagd voor de behandeling van haar rugklachten door de Alpha Klinik in München. Op 23 mei 2006 heeft zij een kostenraming van de kliniek en het verslag van de medische bevindingen van 4 mei 2006 van drs. W. Zeegers naar Zorgverzekeraar UMC gestuurd. In die brief schrijft zij onder meer het volgende:
In de uitvoerige gesprekken met Dr. Zeegers dd 4 mei jl. zijn, gegeven de diagnose, uiteraard tal van onzekerheden aan de orde geweest. (…) Niets doen is geen optie. Aan vastzetting kleven zoals u ongetwijfeld bekend, grote bezwaren. Discusprothese biedt goede kansen zeker ook ten opzichte van spondylodese (FDA 2004). In Nederland (Zwolle/Alkmaar) waar ze vergelijkbare ingrepen toepassen bestaan wachtlijsten en is nog weinig ervaring. Bovendien kom ik niet in aanmerking vooral vanwege eerdere operaties.
2.4. [eiseres] is in de periode van 1 tot 8 juni 2006 behandeld in de Alpha Klinik. Daarbij zijn in de lumbale wervelkolom op twee etages discusprotheses geïmplanteerd (L4-L5 en L5-S1). De kosten bedroegen € 26.324,45. Bij brief van 15 juni 2006 heeft [eiseres] gehele of gedeeltelijke vergoeding van deze kosten verzocht.
2.5. Zorgverzekeraar UMC antwoordt in de brief van 24 juli 2006 op het verzoek van [eiseres] van 22 april 2006. Daarin staat het volgende:
Wij hebben uw verzoek om informatie over vergoeding van de desbetreffende kosten voorgelegd aan onze medische adviseur. Volgens hem is deze behandeling niet bewezen doelmatig en niet gangbaar. Het gaat hier om een experimentele behandeling. De kosten daarvan komen niet voor rekening van de zorgverzekering (de wettelijke basisverzekering). Wij verwijzen u naar artikel 2 onder Pro 2.3 van de IZA Zorgverzekering in de IZA Verzekeringsvoorwaarden 2006.
2.6. Zorgverzekeraar UMC is na heroverweging naar aanleiding van een bezwaar van [eiseres] bij het voormelde antwoord gebleven. De beslissing na de heroverweging staat vermeld in een brief van 18 augustus 2006, die op 30 november 2006 nogmaals aan [eiseres] is gestuurd. In de brief van 18 augustus 2006 schrijft IZA Zorgverzekeraar het volgende:
Wij hebben de beslissing heroverwogen en daartoe uw bezwaarschrift voorgelegd aan onze medische adviseur. Uit diens advies is gebleken dat naar de discusprothese nog steeds onderzoek wordt gedaan en dus (nog) niet behoort tot het gangbare terrein van de geneeskunde. Implantatie is aan strikte regels gebonden. Er dient te worden geopereerd in een bepaald “maagdelijk” ruggebied en er mogen nooit meer protheses worden geïmplanteerd. Dit betekent dat de kosten van een dubbele discusprothese niet voor rekening van de zorgverzekering (de wettelijke basisverzekering) komen.
2.7. [eiseres] heeft in een brief van 20 december 2006 uitdrukkelijk om een nadere motivering gevraagd, waarop Zorgverzekeraar UMC heeft geantwoord in de brief van
9 januari 2007. Dit antwoord luidt als volgt:
Wij hebben uw bezwaarschrift voorgelegd aan onze medisch adviseur. Deze heeft aangegeven dat de argumenten, waarvoor wij begrip hebben, er niet toe bijdragen dat uw aanvraag voldoet aan de vergoedingsvoorwaarden. Om die reden zijn uw argumenten helaas niet relevant. Zoals wij u in onze brief van 18 augustus hebben uitgelegd, is een discusprothese geen bewezen doelmatige verstrekking. (Dit geldt niet alleen in Nederland). Ook een dubbele discusprothese vergoeden wij daarom niet.
2.8. [eiseres] heeft op 8 februari 2007 tegen Zorgverzekeraar UMC een klacht ingediend bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (hierna de geschillencommissie) over het niet vergoeden van de behandeling.
Zorgverzekeraar UMC heeft kennelijk op verzoek van de geschillencommissie op 27 april 2007 een brief gestuurd waarin Zorgverzekeraar UMC uitgebreid motiveert waarom de behandeling van [eiseres] niet voor vergoeding in aanmerking komt. Bij die brief was gevoegd een door Zorgverzekeraar UMC gevraagd advies van het College voor Zorgverzekeringen (hierna CVZ) van 30 augustus 2006. In dat advies staat onder meer het volgende:
Conclusie
Er zijn over de discusprothese op lumbaal niveau nog geen lange termijn- resultaten (i.e. een follow-up van tenminste vijf jaar) van gecontroleerde studies gepubliceerd. Van de RCT over de Charité-disc die nu loopt, de FDA-post-approval studie, worden resultaten verwacht in 2007-2008. Het andere type discus, Prodisc, wordt eveneens in een RCT onderzocht. Hiervan zijn echter alleen nog resultaten op de korte termijn bekend. Mede gezien de mogelijk tegenvallende lange-termijn gegevens over de Charité disc, kan de discusprothese op lumbaal niveau nog niet beschouwd worden als gebruikelijke zorg. Een minimale follow-up van vijf jaar is noodzakelijk. Daarom zal beoordeling opnieuw plaatsvinden als de resultaten van de FDA-post-approval studie van de Charité disc zijn gepubliceerd.
[eiseres] heeft een afschrift ontvangen van de brief van 27 april 2007 en het daarbij gevoegde advies van het CVZ.
2.9. [eiseres] heeft op 27 mei 2007 de klacht ingetrokken.
2.10. Op 14 juli 2007 is in het Nederlands Tijdschrift Geneeskunde (hierna NTG) een artikel verschenen van [naam orth.chirurg], orthopedisch chirurg, [naam vaatchirurg], vaatchirurg, [naam ort.chirurg], orthopedisch chirurg, en [naam orth.chirurg], eveneens orthopedisch chirurg. De titel van het artikel luidt: Bevindingen bij 67 patiënten met recidiverende of persisterende klachten na het plaatsen van een discusprothese wegens lage rugpijn.
Het gaat om 65 patiënten die in het Academisch Ziekenhuis te Maastricht en 2 patiënten die in het Universitair Medisch Centrum Utrecht zijn behandeld en die zich na de implantatie wegens pijn in rug of benen hebben gemeld bij de poliklieken van de schrijvers van het artikel. Vrijwel alle operaties waren tot 2000 uitgevoerd door één orthopedisch chirurg, aanvankelijk in een Nederlands ziekenhuis en daarna in een Duitse privé-kliniek, aldus de schrijvers van het artikel. De conclusie van het onderzoek en het artikel luidt als volgt:
Gezien de onzekerheden over de relatie tussen pijnklachten en discusdegeneratie, de nog matige en wisselende resultaten van de implantatie van discusprothesen bij patiënten met veronderstelde discogene rugpijn en de nog te verwachten toename van het aantal patiënten met een onbevredigend resultaat of complicaties is de vraag gewettigd of het inbrengen van discusprothesen op dit moment verdedigbaar is.
2.11. [eiseres] heeft als onderdeel van productie 11 bij de dagvaarding een bescheid in het geding gebracht met de titel ‘Discusprothese in Amerika door de FDA goedgekeurd’.
In het stuk staat onder meer het volgende:
Op 26 oktober 2004 heeft de FDA, (FDA = Food & Drug Administration, hierna FDA), de Amerikaanse Voedsel en Geneesmiddel Registratie, definitief de implantatie van een discusprothese goedgekeurd als behandeling van langdurig invaliderende rugklachten door slijtage van een tussenwervelschijf (DDD = Degeneratieve Disc Disease of Degeneratieve Disc Degeneratie). (…) De Charité discusprothese is de eerste discusprothese die deze goedkeuring verkrijgt. (…) De discusprothese mag in de USA nu worden gebruikt bij patiënten met een DDD op één niveau in de onderrug (lumbale wervelkolom-nivo L4/L5 en L5/S1), die eerst minstens zes maanden niet-operatieve behandelingen hebben geprobeerd. (…) Het onderzoek toonde aan dat de patiënten die een discusprothese kregen, tot twee jaar na de operatie het beter deden dan de patiënten die een spondylodese hadden gehad. (…) De FDA heeft gesteld dat er in de toekomst wel nog onderzoek moet worden uitgevoerd naar de doeltreffendheid op de lange termijn, (…).
3. Het geschil
3.1. [eiseres] vordert - samengevat - veroordeling van Zorgverzekeraar UMC tot betaling van € 26.324,45 voor de kosten van de behandeling die zij heeft ondergaan in de Alpha Klinik in München, vermeerderd met rente en kosten.
[eiseres] maakt op grond van de zorgverzekering aanspraak op vergoeding van de kosten van de behandeling. Zij stelt dat zij op grond van artikel 11 lid 1 onder Pro b van de Zorgverzekeringswet aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van de zorg waaraan zij behoefte heeft en dat zij naar inhoud en omvang van de zorg was aangewezen op de behandeling in de Alpha kliniek. Volgens [eiseres] is de behandeling verantwoord en adequaat. Zij wijst op het feit dat het aanbrengen van een discusprothese een operatieve ingreep is die al in de jaren negentig van de vorige eeuw door drs. Zeegers in Sittard en later in de Alpha Klinik in München werd verricht. Voorts wijst [eiseres] op het feit dat de FDA in Amerika de Charité Disc in oktober 2004 heeft goedgekeurd. [eiseres] stelt dat sinds 1987 een groot aantal discusproteses zijn geplaats en dat de operatie succesvol is gebleken.
[eiseres] stelt tot slot in de akte na de comparitie, onder overlegging van een aantal publicaties, dat de ‘total disc replacement’ tenminste gelijkwaardig is aan de standbaardbehandeling spondylodese.
3.2. Zorgverzekeraar UMC voert verweer. Zorgverzekeraar UMC voert aan dat in de IZA/AZ Zorgverzekering de maatstaf om voor vergoeding van een behandeling in aanmerking te komen is neergelegd in de artikelen 2.3, 10.1 en 10.2 van de verzekeringsvoorwaarden. Volgens Zorgverzekeraar UMC voldoet de behandeling van [eiseres] niet aan de maatstaf dat de behandeling conform de stand van de wetenschap en de praktijk is. Het is een experimentele en niet-gebruikelijke behandeling die in de internationale wetenschap nog niet voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden omdat nog geen langetermijnresultaten van de behandeling in de vakliteratuur gepubliceerd zijn. Zorgverzekeraar UMC wijst op het hiervoor vermelde advies van CVZ op basis van een onderzoek in 2006, op diverse uitspraken van de Centrale Raad van Beroep en op de inhoud van het hiervoor in r.o. 2.10 vermelde artikel van 14 juli 2007. Zorgverzekeraar UMC voert voorts nog aan dat [eiseres] niet voldoet aan de voorwaarden van de FDA voor implantatie zodat zij op die grond evenmin aanspraak kan maken op vergoeding van de kosten van de behandeling.
3.3. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.2. Artikel 11 Zvw Pro luidt als volgt:
1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten (…).
2. (…)
3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt.
4. (…)
5. (…)
4.3. De hiervoor in het derde lid van artikel 11 Zvw Pro genoemde algemene maatregel van bestuur is het Besluit zorgverzekering. Artikel 2.1 van dat Besluit zorgverzekering luidt als volgt:
1. (…)
2. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
3. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15 heeft de verzekerde op een vorm van zorg of diensten slechts recht voor hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.
4.4. De vordering van [eiseres] moet worden beoordeeld op grond van de overeenkomst met Zorgverzekeraar UMC. De inhoud van die overeenkomst wordt onder meer bepaald door de verzekeringsvoorwaarden van de zorgverzekering. Voor het geschil tussen partijen is in het bijzonder artikel 2.3 van de verzekeringsvoorwaarden van belang. Voorzover [eiseres] haar vordering baseert op artikel 11 van Pro de Zvw overweegt de rechtbank dat [eiseres] jegens Zorgverzekeraar UMC aan die bepaling niet rechtstreeks een recht op vergoeding van de kosten van de behandeling kan ontlenen.
4.5. Volgens Zorgverzekeraar UMC komt de behandeling krachtens de verzekeringsvoorwaarden niet voor vergoeding in aanmerking omdat de behandeling niet voldoet aan het ‘gebruikelijkheidscriterium’, hetgeen betekent dat de behandeling in de betreffende beroepsgroep niet als professioneel juiste handelwijze wordt aangemerkt.
Het verweer van Zorgverzekeraar UMC moet worden begrepen als een beroep op de hiervoor vermelde uitsluiting in artikel 10.2 van de verzekeringsvoorwaarden.
4.6. Partijen twisten in dit verband over de vraag wie de bewijslast draagt van de gestelde feiten. Bij de beantwoording van die vraag geldt als uitgangspunt dat Zorgverzekeraar UMC zich beroept op de toepasselijkheid van de uitsluiting van de aanspraak op vergoeding van de kosten van de behandeling. Volgens de hoofdregel van artikel 150 Wetboek Pro van Burgerlijke Rechtsvordering draagt Zorgverzekeraar UMC dan de bewijslast van de feiten die een beroep op die uitsluiting kunnen rechtvaardigen. Naar het oordeel van de rechtbank is Zorgverzekeraar UMC in dat bewijs geslaagd. Daartoe wordt het volgende overwogen.
4.7. Het geschil tussen partijen spitst zich toe op de vraag of de inhoud en de omvang van de behandeling van [eiseres] in de Alpha Klinik voldoet aan de maatstaven die mede bepaald worden door de stand van de wetenschap en praktijk.
Volgens Zorgverzekeraar UMC gaat het daarbij om de vraag of de behandeling voldoet aan het ‘gebruikelijkheidscriterium’ zoals dat op grond van de Ziekenfondswet gehanteerd werd voor de vergoeding van de kosten van huisartsen- en medische specialistenzorg.
[eiseres] heeft op de comparitie aangevoerd dat het de vraag is of na de invoering van de Zvw artikel 2.1 lid 2 van het Besluit zorgverzekering – en naar de rechtbank aanneemt eveneens artikel 2.3 van de verzekeringsvoorwaarden – moet worden uitgelegd volgens het gebruikelijkheidscriterium van vóór de invoering van de Zvw. [eiseres] meent dat het criterium veel meer moet worden ingevuld op basis van de ervaringen in de praktijk en niet op basis van literatuuronderzoek omdat een dergelijk onderzoek altijd achterloopt ten opzichte van de praktijk.
4.8. Uit de hiervoor weergegeven inhoud van artikel 2.10 van de verzekeringsvoorwaarden volgt dat voor de interpretatie van de inhoud van de verzekeringsvoorwaarden en dus ook artikel 2.3 van die voorwaarden bepalend zijn de teksten uit de wet- en regelgeving, inclusief de wetsgeschiedenis. Voor de uitleg van artikel 2.3 van de verzekeringsvoorwaarden is – gelet op de bewoordingen – relevant de wetsgeschiedenis van artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering.
4.9. In de nota van toelichting behorende bij artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering (Staatsblad 389 d.d. 28 juni 2005) staat onder meer het volgende.
De inhoud en omvang van de zorgvormen worden niet alleen bepaald door de omschrijvingen in de artikelen 2.4 tot en met 2.15 maar ook door het tweede lid van artikel 2.1.
Het tweede lid, samen met de woorden «die plegen te bieden» in de artikelen 2.4 en verder, is een geactualiseerde vertaling van het gebruikelijkheidscriterium zoals dat op grond van de Ziekenfondswet voor de huisartsen- en de medisch-specialistische zorg was geregeld. Het gebruikelijkheidscriterium had daar twee functies. In de eerste plaats grensde het huisartsenzorg van medisch-specialistische zorg af. Deze grens is bij een functiegericht systeem voor de aanspraak niet meer relevant.
In de tweede plaats bepaalde het ook nog eens de grenzen van de aanspraken. In deze betekenis is het gebruikelijkheidscriterium voor het onderhavige besluit relevant. Bij deze betekenis slaat het woord gebruikelijk niet zozeer op de frequentie waarin een verrichting of behandelingswijze toepassing vindt. Het verklaart díe zorg tot dat deel van het pakket, welke de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. In dit opzicht heeft het criterium veel gemeen met de rechtspraak welke het gebruikelijk zijn afmeet aan de houding in de kringen van de medische wetenschap en praktijkuitoefening. Het woord houding maakt duidelijk dat niet bepalend is hoe vaak bepaalde zorg toepassing vindt, doch in welke mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen.
(…)
Het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen heeft zich in het arrest van 12 juli 2001 in de zaak C-151/99 (Smits en Peerbooms) uitgesproken over het Nederlandse gebruikelijkheidscriterium. Het Hof stelde dat de voorwaarde van gebruikelijkheid alleen aanvaardbaar is indien deze verwijst naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Met het hanteren van het begrip «stand der wetenschap» wordt voldaan aan deze voorwaarde van het Hof. Het begrip «stand der wetenschap» kan immers slechts internationaal worden uitgelegd. Het criterium is verder ruimer dan het door het Hof gehanteerde criterium. In de eerste plaats is er aan toegevoegd «en praktijk». Deze toevoeging is noodzakelijk omdat het pakket anders versmald zou zijn tot enkel evidence based medicine. Slechts een klein deel van het medisch arsenaal voldoet daaraan.
Verder is er aan toegevoegd «door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten». Deze toevoeging is noodzakelijk omdat deze bepaling thans betrekking heeft op alle zorgvormen en dus ook op de zorg en diensten die minder of geen wetenschappelijke status hebben of behoeven (bijvoorbeeld het zittend vervoer).
4.10. Verder staat in deze nota van toelichting nog dat de zorgverzekeraars bij twijfel het CVZ als pakketbeheerder kunnen raadplegen en dat het CVZ hierin een actieve rol zal spelen.
4.11. De rechtbank komt op grond van de hiervoor weergegeven inhoud van de nota van toelichting tot de conclusie dat het gebruikelijkheidscriterium nog steeds relevant is voor de uitleg van artikel 2.3 van de verzekeringsvoorwaarden. In het in die nota genoemde arrest van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 heeft het Hof een uitspraak gedaan over de aanvaardbaarheid van het gebruikelijkheidscriterium in het geval verwezen wordt naar hetgeen door de internationale wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Daarbij moeten volgens het Hof alle beschikbare gegevens in acht worden genomen waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten.
4.12. Voor de beantwoording van de hiervoor in r.o. 4.7 vermelde vraag zijn daarom onder meer relevant de uitspraken van de Centrale Raad van Beroep (hierna CRvB) met betrekking tot verzoeken tot vergoeding van de kosten van soortgelijke behandelingen als die [eiseres] heeft ondergaan (CRvB 3 mei 2006, LJN AW9974 en CRvB 29 december 2004, LJN AS2355). De rechtbank stelt vast dat de CRvB steeds heeft geoordeeld dat het internationaal gezien om een niet gebruikelijke behandeling ging en in zoverre wordt het standpunt van Zorgverzekeraar UMC door de jurisprudentie van de CRvB ondersteund, met dien verstande dat de CRvB zich niet heeft uitgesproken over behandelingen die hebben plaatsgevonden in 2006.
4.13. Zorgverzekeraar UMC heeft in juli 2006 een vrijwillig advies gevraagd aan CVZ. Deze aanvraag strookt met de opmerking in de nota van toelichting dat bij twijfel het CVZ als pakketbeheerder kan worden geraadpleegd. Het gaat om een update van het gebruikelijkheidsstandpunt voor de lumbale discusprothese. In de inleiding van het advies staat vermeld dat in januari 2005 door het college een literatuuronderzoek is gedaan inzake de lumbale discusprothese en dat toen geconcludeerd werd dat nog geen lange termijn (vijf jaar) follow-up is gerapporteerd. De lumbale discusprothese kon op dat moment voor geen enkele indicatie als gebruikelijke zorg worden beschouwd. Het college heeft vervolgens op 21 juli 2006 een literatuuronderzoek gedaan en het resultaat van dat onderzoek staat beschreven in het hiervoor in r.o. 2.8 vermelde advies.
4.14. [eiseres] heeft de inhoud van het advies en het daaraan ten grondslag liggende onderzoek niet betwist en ook niet aangevoerd dat het onderzoek niet voldeed aan de hiervoor vermelde eisen van het Hof van Justitie.
4.15. Zorgverzekeraar UMC heeft voorts nog gewezen op de inhoud van een publicatie in het NTG van 14 juli 2007 van een onderzoek door Nederlandse specialisten. De conclusie van het onderzoek staat vermeld in r.o. 2.10 en is in de lijn met het voormelde advies van het CVZ.
4.16. [eiseres] voert in de akte na comparitie aan dat nagenoeg alle in dat artikel geciteerde literatuur ouder is dan 2004, behalve de nummers 16-19 en 39 van de literatuurlijst. [eiseres] heeft de nummers 16-19 of delen daarvan bij de akte als producties 12-15 overgelegd. Het artikel van nummer 39 van de literatuurlijst heeft [eiseres] niet overgelegd.
4.17. Volgens Zorgverzekeraar UMC leveren de door [eiseres] overgelegde artikelen klaarblijkelijk geen harde klinische gegevens op die ertoe hebben geleid dat de behandeling in de internationale wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk wordt bevonden omdat dit anders uit het advies van het CVZ zou zijn gebleken.
4.18. De rechtbank stelt allereerst vast dat de door [eiseres] overgelegde publicaties alle dateren van 2005 en dat niet is gesteld of gebleken dat die publicaties niet zijn betrokken in het onderzoek van het CVZ in juli 2006. De rechtbank is bovendien van oordeel dat die publicaties inhoudelijk niet afdoen aan het advies van het CVZ maar in de lijn van dat advies zijn dat een lange termijn follow-up nodig is. Zij overweegt hierover het volgende.
4.19. In het artikel ‘Lumbar Total Disc Replacement, Seven to Eleven-Year Follow-up’ van Patrick Tropiano e.a. (productie 12) staat weliswaar als conclusie ‘The prodisc lumbar total disc replacement appears to be effective and safe for the treatment of symptomatic degenerative disc disease’, maar de conclusie eindigt met de zin: ‘Longer follow-up of this cohort of patients and randomized trials comparing disc replacement with arthrodesis are needed.’
De als producties 13 en 14 overgelegde artikelen hebben geen betrekking op een behandeling zoals [eiseres] heeft ondergaan maar gaan over onderzoek van ‘single-level’ implantaties, terwijl bij [eiseres] op 2 niveaus een discus is geïmplanteerd.
Tot slot staat in het als productie 15 overgelegde artikel van Michael Putzier e.a. ‘TDR (Total disc replacement), nowadays, is an approved procedure’, maar het artikel eindigt met de zin: ‘Proof that long-term results of TDR implantation in DDD (degenerative disc diseaese) are at least as good as fusion results is still missing.’
4.20. De rechtbank komt op grond van het vorenstaande tot de conclusie dat Zorgverzekeraar UMC heeft voldaan aan de op haar rustende bewijslast van de feiten die een beroep op de uitsluiting van artikel 10.2 van de verzekeringsvoorwaarden rechtvaardigen. Vervolgens moet worden beoordeeld of [eiseres] voldoende feiten of omstandigheden heeft aangevoerd om dat bewijs te ontzenuwen.
4.21. [eiseres] stelt zich kennelijk op het standpunt dat Zorgverzekeraar UMC is gehouden de kosten van de behandeling te vergoeden omdat de behandeling volgens de stand van de praktijk in Amerika wel gebruikelijk was en inmiddels ook in Nederland, maar dit standpunt onderschrijft de rechtbank niet. [eiseres] heeft immers niet weersproken dat de behandeling die zij in 2006 heeft ondergaan niet voldeed aan de voorwaarden die door de FDA in Amerika waren verbonden aan de goedkeuring in 2004 van de behandeling, dat geopereerd diende te worden in een maagdelijk gebied en dat nooit meer protheses geïmplanteerd mochten worden. Dat die voorwaarden inmiddels zouden zijn verruimd zoals [eiseres] op de comparitie heeft gesteld, doet hier niet aan af omdat [eiseres] niet heeft gesteld dat die voorwaarden reeds in 2006 ten tijde van haar behandeling verruimd waren. Bovendien heeft [eiseres] niet aangegeven in welke zin die voorwaarden zouden zijn verruimd.
4.22. De rechtbank overweegt voorts dat de omstandigheid dat de behandeling in Nederland inmiddels standaard praktijk zou zijn geworden, zoals [eiseres] heeft aangevoerd, nog niet betekent dat de behandeling in 2006 in Nederland naar de stand van de praktijk gebruikelijk was. De rechtbank tekent daarbij nog aan dat [eiseres] zelf in haar hiervoor in r.o. 2.3 vermelde brief van 22 april 2006 heeft geschreven dat zij niet in aanmerking kwam voor een operatie in Zwolle of Alkmaar vanwege eerdere operaties.
4.23. [eiseres] heeft voorts op de comparitie gewezen op het feit dat er sinds 2005 een DBC prestatiecode bestaat voor gewrichtsprothesen specifiek voor de lumbale wervelkolom, maar deze stelling van [eiseres] is onvoldoende geconcretiseerd in het licht van het verweer van Zorgverzekeraar UMC dat het maar de vraag is of een discusprothese een gewrichtsprothese is zoals vermeld in die code.
4.24. Dat sinds anderhalf jaar operaties zoals bij [eiseres] in Zwolle, Alkmaar en Nijmegen worden vergoed door de verzekering is door [eiseres] niet geconcretiseerd.
4.25. De slotsom luidt dat [eiseres] onvoldoende feiten of omstandigheden heeft aangevoerd om het door Zorgverzekeraar UMC geleverde bewijs te ontzenuwen zodat als vaststaand wordt aangenomen dat de inhoud en omvang van de behandeling van [eiseres] niet voldoen aan de maatstaven die mede bepaald worden door de stand van de wetenschap. Dit betekent dat [eiseres] jegens Zorgverzekeraar UMC geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van de behandeling zodat haar vordering wordt afgewezen.
4.26. [eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Zorgverzekeraar UMC worden begroot op:
- vast recht € 610,00
- salaris procureur 1.447,50 (2,5 punten × tarief EUR 579,00)
Totaal € 2.057,50
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. wijst de vordering af,
5.2. veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van Zorgverzekeraar UMC tot op heden begroot op EUR 2.057,50,
5.3. verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. M.M. Vanhommerig en in het openbaar uitgesproken op
16 april 2008.