Uitspraak
RECHTBANK ARNHEM
Sector bestuursrecht
registratienummer: AWB 09/1035
uitspraak ingevolge artikel 8:77 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) van 26 januari 2010.
inzake
[eiseres],
wonende te [plaats],
tegen
de besloten vennootschap Centraal Administratiekantoor, verweerster.
1. Procesverloop
Bij besluit van 11 december 2008 heeft verweerster de aanvraag van eiseres om compensatie van het verplicht eigen risico ingevolge de Zorgverzekeringswet afgewezen.
Bij besluit van 6 februari 2009 heeft verweerster het daartegen door eiseres gemaakte bezwaar ongegrond verklaard en het eerder genoemde besluit gehandhaafd.
Eiseres heeft tegen dit besluit beroep ingesteld. Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 1 april 2009 heeft verweerster een in opdracht van Vektis C.V. (hierna: Vektis) opgesteld accountantsrapport betreffende de certificering van FKG-gegevens 2006/2007 aan de rechtbank doen toekomen. Ten aanzien van dit stuk heeft verweerster een beroep gedaan op artikel 8:29 van Pro de Awb, inhoudende dat uitsluitend de rechtbank kennis mag nemen van dit stuk.
Bij beslissing op grond van artikel 8:29, derde lid, van de Awb van 3 april 2009 heeft de rechtbank bepaald dat de beperking van de kennisneming van genoemd stuk gerechtvaardigd is.
Bij brief van 7 april 2009 heeft eiseres de in artikel 8:29, vijfde lid, van de Awb bedoelde toestemming verleend om mede op grondslag van het betreffende stuk uitspraak te doen.
Bij beslissing op grond van artikel 8:29, derde lid, van de Awb van 18 mei 2009 heeft de rechtbank voormelde beslissing van 3 april 2009 herzien en bepaald dat de beperking van de kennisneming van voornoemd accountantsrapport niet gerechtvaardigd is.
Daarop heeft verweerster bij brief van 22 mei 2009 ermee ingestemd dat dit stuk onderdeel zal uitmaken van het procesdossier. Een afschrift van dit gedingstuk is alsnog aan eiseres toegestuurd.
Het beroep is behandeld ter zitting van de meervoudige kamer van de rechtbank van 22 juni 2009. Eiseres is daar in persoon verschenen. Verweerster heeft zich doen vertegenwoordigen door J.S. Paulus van Pauwvliet.
De rechtbank heeft het onderzoek ter zitting geschorst om verweerster in de gelegenheid te stellen nadere stukken te overleggen. Bij brief van 29 juni 2009 heeft verweerster deze stukken overgelegd. Eiseres heeft hierop schriftelijk gereageerd.
Met toestemming van partijen heeft de rechtbank een nadere zitting achterwege gelaten en het onderzoek gesloten.
2. Overwegingen
Uit artikel 118a van de Zorgverzekeringswet volgt dat verzekerden van achttien jaar en ouder die meerjarige, onvermijdbare zorgkosten hebben of die langdurig in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verblijven, op grond van artikel 118a, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet recht hebben op compensatie voor het verplicht eigen risico.
Uit de wetsgeschiedenis van de Zorgverzekeringswet en de Wet op de zorgtoeslag houdende vervanging van de no-claimteruggave door een verplicht eigen risico komt naar voren dat de wetgever chronisch zieken en gehandicapten wilde compenseren voor het verplicht eigen risico, maar daarbij op het probleem stuitte dat deze groep niet eenvoudig is af te bakenen, omdat er geen sluitende definitie van chronisch zieken en gehandicapten voorhanden is. Om de groep chronisch zieken en gehandicapten te onderscheiden van andere verzekerden heeft de wetgever ervoor gekozen om aansluiting te zoeken bij de door de zorgverzekeraars in het kader van de risicoverevening gebruikte bestanden (Memorie van Toelichting, Kamerstukken 2006-2007, 31 094, nr. 3, pagina 6 en 7).
In het Besluit zorgverzekering (hierna: het Besluit) is de wijze waarop de verevening geschiedt nader uiteengezet. De risicoverevening kent onder meer een indeling in farmaceutische kostengroepen. De farmaceutische kostengroepen zijn ontwikkeld als voorspeller voor hoge zorgkosten, voortkomend uit chronische aandoeningen. Verzekerden die in 2006 en 2007 op grond van hun geneesmiddelengebruik zijn ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG) worden voor 2008 als verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten beschouwd. Uit de toelichting op het Besluit komt naar voren dat een verzekerde in een zogeheten farmaceutische kostengroep (FKG) wordt ingedeeld, indien hem meer dan 180 maal de “daily defined dosis” (DDD), of te wel de standaard dagdosering, van een bepaald geneesmiddel is afgeleverd (Staatsblad 2005, 389).
In het Besluit is in artikel 3a.1 bepaald dat compensatie van het verplicht eigen risico aan de orde is voor verzekerden die in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in een FKG.
Ingevolge de Regeling zorgverzekering (hierna: de Regeling) gaat het om de FKG's die zijn genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 bij de Regeling zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG "Hoog cholesterol".
In artikel 7.4a van de Regeling is voorts geregeld dat de zorgverzekeraars voor
1 oktober van het jaar waarin de compensatie van het eigen risico wordt verstrekt aan verweerster het burgerservicenummer en het bank- of girorekeningnummer aanleveren van verzekerden die in de twee kalenderjaren voorafgaande aan dat jaar in een FKG zijn ingedeeld.
Verweerster heeft zich in het bestreden besluit op het standpunt gesteld dat eiseres in 2008 niet in aanmerking komt voor compensatie van het verplicht eigen risico, omdat zij in 2006 en in 2007 niet is ingedeeld in een FKG en evenmin op 1 juli 2008 langer dan zes maanden onafgebroken in een AWBZ-instelling verbleef. Verweerster heeft hierbij het standpunt ingenomen dat zij op grond van het bepaalde in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet en artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verplicht is uit te gaan van de door de zorgverzekeraar aangeleverde gegevens. Zij acht zich niet bevoegd te beoordelen of eiseres in 2006 en 2007 al dan niet had moeten worden ingedeeld in een FKG.
Eiseres is van mening dat zij wel voldoet aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor compensatie. Eiseres heeft gesteld in 2006 en 2007 ten minste 180 dagen per jaar gebruik te hebben gemaakt van het medicijn Salmeterol met Fluticason, dat vermeld staat op de lijst van aandoeningen in tabel 2, Cara. Ter onderbouwing van haar standpunt heeft eiseres in beroep de afleverhistorie van de aan haar in 2006 en 2007 door de apotheek geleverde medicijnen overgelegd.
De discussie tussen partijen ziet dus op de vraag of eiseres in 2006 en 2007 ten onrechte niet is ingedeeld een FKG.
De rechtbank overweegt als volgt.
Voor de indeling in FKG’s wordt in de praktijk gebruik gemaakt van gegevens omtrent het medicijngebruik van verzekerden, die de zorgverzekeraar - via het College voor Zorgverzekeraars - verstrekt aan Vektis. Vektis toetst deze gegevens aan de FKG-selectiecriteria en stelt vast of de verzekerde in zowel 2006 als in 2007 in één of meer FKG’s is ingedeeld. In dat geval wordt het burgerservicenummer van die verzekerde doorgegeven aan verweerster. Verweerster krijgt geen inzicht in de FKG waarin een verzekerde is ingedeeld. Indien verweerster van Vektis geen gegevens ontvangt over een verzekerde betekent dit dat die verzekerde in de relevante jaren niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet in aanmerking komt voor compensatie.
Verweerster heeft naar voren gebracht dat zij gelet op deze systematiek geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG ingedeeld behoort te zijn, maar dat zij uit gaat van de gegevens die zij van Vektis aangeleverd krijgt.
Dit uitgangspunt is naar het oordeel van de rechtbank in beginsel in overeenstemming met het bepaalde in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet, de daarop gebaseerde regelgeving en de toelichting. Dit ligt evenwel anders indien een verzekerde in het kader van zijn aanvraag, of van zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan, de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens gemotiveerd betwist. In dat geval is verweerster naar het oordeel van de rechtbank in het kader van artikel 3:2 van Pro de Awb gehouden nader te onderzoeken of een verzekerde in een FKG ingedeeld dient te worden (zie ook rechtbank Leeuwarden, 9 april 2009, LJN: BI0652, rechtbank Alkmaar, 25 augustus 2009, LJN: BJ6523 en rechtbank Zutphen, 18 november 2009, LJN: BK3734).
Eiseres heeft tijdens de bezwaarfase naar voren gebracht dat zij lijdt aan een chronische vorm van cara, waarvoor zij al sinds 2004 Salmeterol met Fluticason krijgt voorgeschreven. Zij heeft voor nadere gegevens over de aard en de omvang van de medicatie verwezen naar haar huisarts en zorgverzekeraar. In de beslissing op bezwaar heeft verweerster volstaan met de mededeling dat zij Vektis (nogmaals) heeft verzocht om te haar te laten weten of eiseres in 2006 en 2007 in een FKG is ingedeeld, waarna gebleken is dat eiseres noch in 2006, noch in 2007 in een FKG is ingedeeld.
De rechtbank volgt verweerster niet in haar standpunt dat zij ondanks de gemotiveerde betwisting van eiseres de besluitvorming uitsluitend mag baseren op de gegevens van Vektis. De reden voor de beperkte verstrekking van gegevens door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan verweerster is blijkens de toelichting op de relevante wijziging van de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 20 december 2007, nr. 247, p. 54) gelegen in de bescherming van de persoonsgegevens van de betrokken verzekerden. Hieraan staat echter niet in de weg dat verzekerden de beschermde (medische) persoonsgegevens zelf aan verweerster kunnen verstrekken. Voorts kunnen zij verweerster toestemming geven van deze gegevens kennis te nemen, zoals eiseres blijkens de bewoordingen van haar bezwaarschrift heeft beoogd te doen. Artikel 118a van de Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde regelgeving verbieden verweerster in dat geval niet van deze gegevens kennis te nemen en deze gegevens bij haar besluitvorming te betrekken. Op grond van artikel 3:2 van Pro de Awb is verweerster naar het oordeel van de rechtbank daartoe zelfs gehouden. Nu verweerster voorbij is gegaan aan het door eiseres gedane aanbod om nadere informatie op te vragen bij haar zorgaanbieders, heeft zij naar het oordeel van de rechtbank dan ook gehandeld in strijd met deze bepaling. Dit betekent dat het beroep gegrond is en dat het bestreden besluit voor vernietiging in aanmerking komt. De rechtbank zal bezien of er in het belang van definitieve geschillenbeslechting aanleiding bestaat om de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand te laten.
In beroep heeft eiseres de afleverhistorie van de aan haar in de jaren 2006 en 2007 verstrekte medicijnen overgelegd. Uit deze afleverhistorie blijkt dat eiseres zowel in 2006 als in 2007 tijdens meer dan 180 dagen medicijnen gebruikte ter behandeling van cara.
In het verweerschrift heeft verweerster het standpunt ingenomen dat eiseres in 2006 wel, maar in 2007 niet in een FKG was ingedeeld. In de na de schorsing van het onderzoek ter zitting gegeven een toelichting bij brief van 29 juni 2009 heeft verweerster nader uiteengezet waarom het medicijngebruik van eiseres in 2007 niet heeft geleid tot een indeling in een FKG. Verweerster heeft aangevoerd dat eiseres in het jaar 2007 Seretide heeft gebruikt. De werkzame stoffen van dit medicijn, Salmeterol en Flucticason, vallen in de FKG groep “cara”. De standaard dagdosering van deze werkzame stoffen in Seretide is 30. Gelet op de hoeveelheid aan eiseres verstrekte medicijnen heeft eiseres in 2007 exact 180 standaard dagdoseringen van een medicijn ter behandeling van cara gebruikt. Het criterium voor indeling in een FKG is of eiseres meer dan 180 standaard dagdoseringen van bepaalde medicijnen heeft gebruikt. Nu eiseres in het jaar 2007 precies 180 standaard dagdoseringen van het medicijn Seretide heeft gebruikt, is zij in dat jaar volgens verweerster terecht niet ingedeeld in een FKG.
Op basis van de nadere motivering van verweerster is de rechtbank van oordeel dat verweerster zich op goede gronden heeft gebaseerd op de door Vektis aangeleverde informatie. Eiseres heeft in het jaar 2007 weliswaar gedurende meer dan 180 dagen het medicijn Seretide gebruikt, maar uit de toepasselijke regelgeving en de daarbij behorende toelichting volgt dat de indeling in een FKG afhankelijk is van het aantal in een jaar gebruikte standaard dagdoseringen van een bepaald medicijn en niet van het aantal dagen dat het desbetreffende medicijn in een jaar is gebruikt. Verweerster heeft de aanvraag van eiseres om compensatie dan ook terecht afgewezen.
Eiseres heeft nog naar voren gebracht dat zij uit de folder “Compensatie eigen risico 2008” het vertrouwen heeft ontleend dat zij recht zou hebben op compensatie van haar eigen risico. Uit die folder heeft eiseres namelijk opgemaakt dat recht op compensatie bestond indien zij in de jaren 2006 en 2007 ten minste 180 dagen per jaar medicijnen voorgeschreven heeft gekregen.
Aan eiseres kan worden toegegeven dat de informatievoorziening van verweerster aanvankelijk niet geheel eenduidig is geweest. De informatie is evenwel niet van dien aard dat eiseres daaraan het gerechtvaardigde vertrouwen mocht ontlenen dat haar compensatie zou worden verleend. De rechtbank neemt hierbij in ogenschouw dat de brochure waarnaar eiseres heeft verwezen algemene informatie bevat, die niet zodanig concreet is dat eiseres daaruit zonder meer mocht afleiden dat zij in aanmerking kwam voor compensatie van het eigen risico. Er is geen sprake van informatie die op de situatie van eiseres is toegespitst of van specifiek aan eiseres gedane toezeggingen. Hetzelfde geldt voor het door eiseres ingevulde aanvraagformulier. Uit dit formulier blijkt slechts dat de aanvraag in behandeling zal worden genomen wanneer de aanvrager in 2006 en 2007 gedurende 180 dagen een medicijn gebruikte voor bepaalde aandoeningen en niet dat de aanvraag in dat geval zal worden toegewezen.
De rechtbank zal gelet op het voorgaande bepalen dat de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit geheel in stand blijven.
De rechtbank ziet geen aanleiding voor het uitspreken van een proceskostenveroordeling, omdat niet is gebleken van kosten die ingevolge artikel 1 van Pro het Besluit proceskosten bestuursrecht voor vergoeding in aanmerking komen. Wel dient verweerster eiseres het griffierecht te vergoeden.
3. Beslissing
De rechtbank
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit geheel in stand blijven;
- bepaalt dat verweerster het door eiseres betaalde griffierecht van € 41,00 aan haar vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door mrs. W.R.H. Lutjes, voorzitter, J.J. Penning en J.M. Neefe, rechters, in tegenwoordigheid van J.M.A. Koster, griffier.
In het openbaar uitgesproken op 26 januari 2010.
De griffier, De voorzitter,
Tegen deze uitspraak staat voor belanghebbenden, behoudens het bepaalde in artikel 6:24 juncto Pro 6:13 van de Awb, binnen 6 weken na de dag van verzending hiervan, hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Verzonden op: 26 januari 2010