Uitspraak
RECHTBANK ZUTPHEN
Sector Bestuursrecht
Meervoudige kamer
Reg.nr.: 09/263 ZVW
Uitspraak in het geding tussen:
[eiseres]
te Apeldoorn,
eiseres,
en
het Centraal Administratie Kantoor (CAK).
te Den Haag,
verweerder.
1. Procesverloop
Bij besluit van 11 december 2008 heeft verweerder de aanvraag van eiseres voor compensatie van het verplicht eigen risico van haar zorgverzekering over het jaar 2008 afgewezen.
Bij besluit van 21 januari 2009 (hierna: het bestreden besluit) heeft verweerder het daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Namens eiseres heeft mr. S.G.C. van Ingen, werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand te Leusden, beroep ingesteld. Verweerder heeft de op de zaak betrekking hebbende stukken en een verweerschrift ingezonden. Vervolgens hebben partijen hun standpunten schriftelijk nader uiteengezet.
Het beroep is behandeld ter zitting van 8 oktober 2009, waar eiseres niet is verschenen. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.G. Eckhardt en mr. J.S. Paulus van Pauwvliet.
2. Overwegingen
Ingevolge artikel 118a, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet (Zvw) hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of die in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verblijven, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
Ingevolge artikel 118a, derde lid, van de Zvw verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, hebben verzekerden (onder meer) recht op de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw, indien zij in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s (farmaceutische kostengroepen).
Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, worden als FKG’s als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG’s, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw betrekking heeft, met uitzondering van de FKG “Hoog cholesterol”. In Bijlage 4.2 worden 20 FKG’s vermeld, waaronder CARA.
Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de Zvw wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende persoonsgegevens:
a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,
b. het bank- of girorekeningnummer.
Blijkens de Memorie van Toelichting op de wijziging van de Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag houdende vervanging van de no-claimteruggave door een verplicht eigen risico (Kamerstukken 2006-2007, 31094, nr. 3,) heeft de wetgever er, bij gebreke van een sluitende definitie van chronisch zieken en gehandicapten, voor gekozen om voor de afbakening van de te compenseren groep aansluiting te zoeken bij de door de zorgverzekeraars in het kader van de risicoverevening gebruikte bestanden. Deze risicoverevening kent bepaalde omschrijvingen voor chronische ziekten (de diagnosekosten-groepen en farmaceutische kostengroepen). Om alvast zoveel mogelijk aan te sluiten bij een structurele oplossing, waarbij de bestanden van de risicoverevening gehanteerd worden, is er voor 2008 voor gekozen om verzekerden die in 2006 en 2007 op grond van hun geneesmiddelengebruik zijn ingedeeld in een FKG als verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten te beschouwen. De FKG’s zijn ontwikkeld als voorspeller voor hoge zorgkosten, voortkomend uit chronische aandoeningen.
In de Memorie van Toelichting is voorts aangegeven dat verzekerden met een chronische, in de hiervoor genoemde Bijlage B4.2 genoemde aandoening (m.u.v. hoog cholesterol) aan wie in 2006 en 2007 minimaal 180 dagdoseringen van specifieke, op een via internet toegankelijke lijst opgenomen, geneesmiddelen zijn verstrekt voor indeling in een FKG in aanmerking komen. Ingevolge artikel 1, eerste lid, aanhef en onder i, van de Regeling zorgverzekering wordt onder een standaard dagdosering (Defined Daily Dose) verstaan de dagdosis van een geneesmiddel als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van de World Health Organisation.
In de praktijk worden door de zorgverzekeraar de gegevens omtrent het medicijngebruik van verzekerden via het College voor Zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis, het informatie- en standaardisatiecentrum voor alle zorgverzekeraars. Vektis toetst deze gegevens aan de FKG-selectiecriteria en stelt vast of de verzekerde in zowel 2006 als in 2007 in één of meer FKG’s is ingedeeld. In dat geval wordt het burgerservicenummer van die verzekerde doorgegeven aan verweerder en is verweerder op grond van artikel 118a van de Zvw en artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verplicht om uit te gaan van de juistheid van de aangeleverde gegevens.
In het kader van het door eiseres ingediende bezwaar acht verweerder zich niet bevoegd om te beoordelen of eiseres ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Verweerder heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat het hem niet is toegestaan om inzage te hebben in het medicijngebruik van verzekerden. Dit is voorbehouden aan de zorgverzekeraar. Wel heeft verweerder aan Vektis gevraagd nogmaals te controleren of eiseres zowel in 2006 als in 2007 in een FKG ingedeeld is of had moeten worden. Ambtshalve heeft verweerder vastgesteld dat dit niet het geval is, zodat niet aan de vereisten voor toekenning van compensatie wordt voldaan. Bij eiseres is geen sprake van zulke bijzondere omstandigheden dat een nader onderzoek vereist is, zodat verweerder zich op het standpunt heeft gesteld dat het bezwaar kennelijk ongegrond is.
Namens eiseres is hiertegen aangevoerd dat uit de wettelijke bepalingen niet volgt dat, indien een verzekerde kan aantonen dat hij wel in een FKG had moeten worden ingedeeld, en dus recht heeft op de compensatie eigen risico, deze gegevens niet beoordeeld mogen worden. Het is immers niet voor niets mogelijk om bezwaar tegen het besluit van verweerder aan te tekenen. Uit het door eiseres overgelegde geneesmiddelenoverzicht blijkt dat eiseres al jaren de medicijnen Flixotide, Ventolin en Rhinocort (tegen CARA) gebruikt, welke medicijnen zijn opgenomen op de lijst van geneesmiddelen.
Naar het oordeel van de rechtbank volgt uit artikel 118a van de Zvw, de daarop gebaseerde regelgeving en de toelichting daarop dat door de wetgever mede met het oog op zo laag mogelijke uitvoeringslasten gekozen is voor een systematiek waarbij verweerder in beginsel mag en kan uitgaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan haar verstrekte gegevens. Verweerder hoeft daarbij in beginsel geen zelfstandig oordeel te geven over de vraag of een bepaalde verzekerde wel of niet ingedeeld moet worden in een FKG.
Dit is naar het oordeel van de rechtbank echter anders indien een verzekerde in het kader van zijn aanvraag, of van zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan, de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens gemotiveerd betwist. In dat geval is verweerder naar het oordeel van de rechtbank in het kader van artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) gehouden nader te onderzoeken of een verzekerde in een FKG ingedeeld dient te worden (zie ook rechtbank Alkmaar, 25 augustus 2009, LJN: BJ6523 en rechtbank Leeuwarden, 9 april 2009, LJN: BI0652).
De rechtbank volgt verweerder daarbij niet in zijn standpunt dat die gehoudenheid tot nader onderzoek slechts bestaat indien een verzekerde een zogeheten afleverlijst verstrekt waaruit blijkt welke medicijnen (werkzame stoffen) in welke hoeveelheden (sterkte/dosering) hij in 2006 en 2007 van de apotheek afgeleverd heeft gekregen en in welke mate die medicijnen bij de zorgverzekeraar zijn gedeclareerd. De rechtbank overweegt daartoe dat verweerder op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb op hem rustende motiveringsplicht in gevallen waarin verzekerden de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens gemotiveerd betwisten, niet kan volstaan met de mededeling dat aan Vektis is verzocht een en ander nogmaals te onderzoeken. De rechtbank merkt in dit verband op dat verweerder, zoals in het geval van eiseres ook feitelijk is gebeurd, met toestemming van een verzekerde de benodigde gegevens kan opvragen en nader kan onderzoeken. De rechtbank is gebleken dat een dergelijke toestemming aan verzekerden inmiddels ook expliciet wordt gevraagd op het Aanvraagformulier Compensatie eigen risico 2008.
Nu eiseres in bezwaar melding heeft gemaakt van de door haar gebruikte medicijnen, was verweerder naar het oordeel van de rechtbank, alvorens het bestreden besluit te nemen, gehouden om op basis van deze gegevens nader onderzoek te doen naar het medicijngebruik van eiseres in de jaren 2006 en 2007, om zich vervolgens te beraden over de vraag of eiseres op basis van haar medicijngebruik in die jaren ingedeeld diende te worden in een FKG.
Nu verweerder dit nadere onderzoek pas tijdens deze beroepsprocedure heeft verricht, komt het bestreden besluit wegens strijd met het bepaalde in de artikelen 3:2; 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb voor vernietiging in aanmerking. De rechtbank zal vervolgens beoordelen of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb in stand kunnen blijven.
Nadat – hangende het beroep - door eiseres toestemming is verleend om inzage te verkrijgen in de afleverhistorie van haar medicijnen voor de jaren 2006 en 2007 heeft verweerder vastgesteld dat zowel in 2006 als in 2007 de werkzame stoffen Salbutamol (in het medicijn Ventolin) en Fluticason (in het medicijn Flixotide) aan eiseres zijn afgeleverd. De overige aan eiseres verstrekte medicamenten bevatten geen werkzame stoffen die aanleiding geven tot indeling in een FKG. Uitgaande van deze gegevens heeft eiseres in 2006 180 standaard dagdoseringen en in 2007 80 standaard dagdoseringen afgeleverd gekregen.
De rechtbank stelt vast dat in Tabel B4.2 behorend bij Bijlage 4 van artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals deze tabel luidde in 2007 (het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de compensatie betrekking heeft) niets is vermeld omtrent de hoeveelheid dagdoseringen. Naar het oordeel van de rechtbank dient in dat geval te worden aangesloten bij de wetsgeschiedenis. Nu in de Memorie van Toelichting wordt gesproken over ‘minimaal 180 dagdoseringen’ is de rechtbank van oordeel dat verstrekkingen van 180 dagdoseringen of méér voor wat betreft de jaren 2006 en 2007 dienen te leiden tot indeling in een FKG. Dat in de visie van verweerder in de Memorie van Toelichting per abuis wordt gesproken over ‘minimaal 180 dagdoseringen’ waar dit ‘méér dan 180 dagdoseringen’ had moeten zijn, geeft geen aanleiding tot een ander oordeel.
Het vorenstaande leidt ertoe dat eiseres, nu aan haar in 2006 180 standaard dagdoseringen van een werkzame stof zijn afgeleverd, voor dat jaar in een FKG dient te worden ingedeeld.
Voor het jaar 2007 voldoet eiseres met 80 afgeleverde standaard dagdoseringen naar het oordeel van de rechtbank niet aan de voorwaarde voor indeling in een FKG. Het enkele gegeven dat eiseres in 2007 ook het medicijn Rhinocort heeft gebruikt, waarvan de werkzame stof Budesonide voorkomt op de FKG-lijst, leidt niet tot een ander oordeel. Daartoe overweegt de rechtbank dat het College voor zorgverzekeringen op 28 september 2006, mede gelet op hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekeringen, de Regeling beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2007 heeft vastgesteld. Ingevolge artikel 4 van Pro deze regeling baseert het College de indeling in FKG’s 2007 op bijlage 5 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 26 september 2006 (kenmerk Z/F-2717188). In deze bijlage 5 zijn de ATC-codes weergegeven, welke bepalen in welke FKG’s een verzekerde wordt ingedeeld.
Zoals verweerder onweersproken heeft gesteld, heeft de werkzame stof Budesonide verschillende ATC-codes, welke niet allemaal in een FKG zijn opgenomen. Van belang is voor welke aandoening de werkzame stof is voorgeschreven. Nu de aan eiseres afgeleverde werkzame stof Budesonide een ATC-code heeft van R01AD05, welke code niet voorkomt op bijlage 5 betreffende de samenstelling van de FKG’s 2007, geeft het aan eiseres voorgeschreven medicijn Rhinocort geen aanleiding tot indeling in een relevante FKG.
Nu eiseres op grond van haar geneesmiddelengebruik in 2006 wel, maar in 2007 niet diende te worden ingedeeld in een FKG, komt zij op grond van de toepasselijke regelgeving niet voor compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008 in aanmerking Gelet op het vorenstaande zal de rechtbank de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit geheel in stand laten.
De rechtbank ziet aanleiding om verweerder met toepassing van artikel 8:75 van Pro de Awb te veroordelen in de proceskosten van eiseres. Met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht, zoals dat luidde tot 1 oktober 2009, wordt terzake van verleende rechtsbijstand 1 punt (beroepschrift) toegekend, waarbij de wegingsfactor 1 wordt gehanteerd.
3. Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
- bepaalt dat verweerder het betaalde griffierecht van € 39,-- aan eiseres vergoedt;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiseres tot een bedrag van € 322,-- ter zake van verleende rechtsbijstand.
Deze uitspraak is gedaan door mrs. R.J. van Lochem, voorzitter en mrs. E.J.J.M. Weyers en en A.L.M. Steinebach-de Wit, leden. De beslissing is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 18 november 2009.