Uitspraak
RECHTBANK Den Haag
Team handel
Zaaknummer: C/09/613804 / HA ZA 21-563
Vonnis van 21 juni 2023
in de zaak van
STICHTING CARE TO CHANGEte Hilversum,
eiseres,
hierna te noemen: Care to Change,
advocaat: mr. K. Mous te Nijmegen,
tegen
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ ZORGVERZEKERAAR ZORG EN ZEKERHEID U.A.te Leiden,
gedaagde,
hierna te noemen: Z&Z
advocaat: mr. J. Ekelmans te Den Haag.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 10 juni 2021, met producties 1 tot en met 20;
- de conclusie van antwoord, met producties 1 tot en met 44;
- het tussenvonnis van 13 juli 2022, waarbij een mondelinge behandeling is bevolen;
- de brief van de advocaat van Care to Change van 10 november 2022, met producties 21.1 tot en met 24.9;
- de mondelinge behandeling van 16 november 2022.
- de mondelinge behandeling van 16 november 2022.
1.2.
Tijdens de mondelinge behandeling hebben de advocaten van beide partijen pleitnotities voorgedragen en deze overgelegd. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van hetgeen op de zitting verder is besproken. Deze aantekeningen zijn in het griffiedossier gevoegd.
1.3.
Ten slotte is de datum voor vonnis nader bepaald op heden.
2.De feiten
2.1.
Care to Change is een zorgaanbieder die zich richt op het verlenen van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (hierna: gespecialiseerde GGZ). Care to Change sluit als zodanig overeenkomsten van zorgver
leningmet particulieren die gespecialiseerde GGZ behoeven (hierna ook: patiënten). Care to Change richt zich onder meer op de behandeling van patiënten die lijden aan depressie, eetproblematiek, persoonlijkheidsstoornissen, angst- en paniekproblemen, verslaving, dissociatie, (posttraumatische) stress-stoornis of een combinatie van deze aandoeningen. Care to Change baseert haar behandelingen op de visie dat bij complexe psychische aandoeningen veelal sprake is van traumatische ervaringen die in het lichaam zijn opgeslagen. In de visie van Care to Change kan dit met succes worden behandeld met een combinatie van gesprektherapie en vaktherapie. De term ‘vaktherapie’ omvat de therapievormen beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie en psychomotore therapie.
leningmet particulieren die gespecialiseerde GGZ behoeven (hierna ook: patiënten). Care to Change richt zich onder meer op de behandeling van patiënten die lijden aan depressie, eetproblematiek, persoonlijkheidsstoornissen, angst- en paniekproblemen, verslaving, dissociatie, (posttraumatische) stress-stoornis of een combinatie van deze aandoeningen. Care to Change baseert haar behandelingen op de visie dat bij complexe psychische aandoeningen veelal sprake is van traumatische ervaringen die in het lichaam zijn opgeslagen. In de visie van Care to Change kan dit met succes worden behandeld met een combinatie van gesprektherapie en vaktherapie. De term ‘vaktherapie’ omvat de therapievormen beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie en psychomotore therapie.
2.2.
Z&Z is een zorgverzekeraar. Z&Z sluit als zodanig overeenkomsten van zorg
verzekeringmet particulieren. Z&Z is lid van de vereniging Zorgverzekeraars Nederland.
verzekeringmet particulieren. Z&Z is lid van de vereniging Zorgverzekeraars Nederland.
2.3.
Een overeenkomst van zorgverzekering kan inhouden dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, recht heeft op
prestaties bestaande uit de zorgof de overige
prestaties bestaande uit de zorgof de overige
diensten waaraan de verzekerde behoefte heeft (zie artikel 11 lid 1 sub
avan de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw)). Een zodanige overeenkomst van zorgverzekering wordt ‘naturapolis’ genoemd. Om te kunnen voldoen aan hun verplichtingen uit naturapolissen, sluiten zorgverzekeraars overeenkomsten met zorgaanbieders, met daarin afspraken over kwaliteit, doelmatigheid en vergoeding van zorg. Deze overeenkomsten worden ‘
zorgaanbiedersovereenkomsten’ genoemd. Op basis van een zorgaanbiedersovereenkomst mag de zorgaanbieder de zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar in rekening brengen.
avan de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw)). Een zodanige overeenkomst van zorgverzekering wordt ‘naturapolis’ genoemd. Om te kunnen voldoen aan hun verplichtingen uit naturapolissen, sluiten zorgverzekeraars overeenkomsten met zorgaanbieders, met daarin afspraken over kwaliteit, doelmatigheid en vergoeding van zorg. Deze overeenkomsten worden ‘
zorgaanbiedersovereenkomsten’ genoemd. Op basis van een zorgaanbiedersovereenkomst mag de zorgaanbieder de zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar in rekening brengen.
2.4.
Een overeenkomst van zorgverzekering kan ook inhouden dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, recht heeft op
vergoeding van de kosten van de zorgof overige diensten waaraan de verzekerde behoefte heeft (zie artikel 11 lid 1 sub
bZvw). Een zodanige overeenkomst van zorgverzekering wordt ‘restitutiepolis’ genoemd. Een zorgverzekeraar kan een overeenkomst met een zorgaanbieder sluiten die (onder meer) inhoudt dat de zorgaanbieder de tarieven voor zorgverlening aan verzekerden met een restitutieovereenkomst rechtstreeks aan de zorgverzekeraar mag declareren. Een zodanige overeenkomst wordt wel ‘betaalovereenkomst’ genoemd.
vergoeding van de kosten van de zorgof overige diensten waaraan de verzekerde behoefte heeft (zie artikel 11 lid 1 sub
bZvw). Een zodanige overeenkomst van zorgverzekering wordt ‘restitutiepolis’ genoemd. Een zorgverzekeraar kan een overeenkomst met een zorgaanbieder sluiten die (onder meer) inhoudt dat de zorgaanbieder de tarieven voor zorgverlening aan verzekerden met een restitutieovereenkomst rechtstreeks aan de zorgverzekeraar mag declareren. Een zodanige overeenkomst wordt wel ‘betaalovereenkomst’ genoemd.
2.5.
Zorgverlening die valt onder het bereik van een zorgaanbiedersovereenkomst (zie hiervoor onder 2.3) of betaalovereenkomst (zie hiervoor onder 2.4) tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar, wordt ‘gecontracteerde zorg’ genoemd. Zorg die niet valt onder het bereik van een zorgaanbiedersovereenkomst of betaalovereenkomst wordt ‘nietgecontracteerde zorg’ genoemd.
2.6.
Op grond van artikel 58 Zvw is er een Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut). Ingevolge artikel 64 van de Zvw heeft het Zorginstituut als taak de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties als bedoeld in artikel 11 Zvw te bevorderen.
2.7.
Op 29 oktober 2015 heeft het Zorginstituut het rapport ‘Vaktherapie en dagbesteding in de geneeskundige GGZ’ vastgesteld. Hierin is, voor zover in deze zaak relevant, het volgende opgenomen:
‘Samenvatting
In dit rapport verduidelijken we het onderscheid tussen vaktherapie en dagbesteding in de geneeskundige GGZ. Wij geven antwoord op de vraag welk bewijs er is voor de effectiviteit van de klassieke vaktherapieën als ondersteunende behandeling van psychische stoornissen (...).
Vaktherapie is de overkoepelende naam voor de volgende klassieke vaktherapeutische stromingen: beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie en psychomotore therapie. Omdat onze conclusies en aanbevelingen in het rapport voor de verschillende klassieke vaktherapieën gelijk zijn, gebruiken wij voor deze therapieën ook wel het containerbegrip ‘vaktherapie’.
Vaktherapie kan binnen de geneeskundige GGZ alleen worden aangeboden als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling onder verantwoordelijkheid van een hoofdbehandelaar. Vaktherapeuten kunnen zelf geen hoofdbehandelaar zijn.
(...)
Vaktherapie kent verschillende behandeldoelen. In algemene zin gaat het bij de behandeling om het bewerkstelligen van verandering, ontwikkeling, stabilisatie of acceptatie op emotioneel, gedragsmatig, cognitief, sociaal of lichamelijk gebied.
Vaktherapie claimt een therapeutische (meer)waarde ten opzichte van behandeling zonder vaktherapie. Vaktherapie valt daarmee onder de te verzekeren prestatie ‘geneeskundige zorg’ waarop de norm ‘stand van de wetenschap en praktijk’ van toepassing is.
Wat betreft de vraag welk bewijs er is voor de effectiviteit van de klassieke vaktherapieën als ondersteunende behandeling van psychische stoornissen, hebben we moeten constateren dat de effectiviteit van de verschillende vaktherapieën in het verleden onvoldoende is onderzocht. Ons ontbreekt het dus aan bewijs voor de effectiviteit van vaktherapie. Toch willen wij op dit moment niet concluderen dat de klassieke vormen van vaktherapie niet tot de te verzekeren zorg behoren, omdat zij niet zouden voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk.
(...)
Gezien de therapeutische claim van vaktherapie wil het Zorginstituut op termijn bewijs zien voor de effectiviteit van vaktherapie. We willen de beroepsgroep de ruimte geven om dit bewijs alsnog te leveren. Dit betekent dat de klassieke vormen van vaktherapie voor volwassenen voorlopig als onderdeel van de te verzekeren prestatie ‘geneeskundige zorg’ in het kader van de Zvw kunnen blijven worden toegepast. Wij hebben er vertrouwen in dat er de komende jaren op dit terrein
onderzoek zal worden gedaan, waaronder onderzoek naar de onderliggende mechanismen en naar de effecten van de verschillende vaktherapieën. Dergelijk onderzoek is ook zeer wel mogelijk. Wij zullen de ontwikkelingen op dit gebied nauw volgen. Eerste moment van peiling is in 2018 nadat de ‘Generieke Module Vaktherapieën’ is opgeleverd. Uiteindelijk zal het Zorginstituut over 5 jaar alsnog uitspraak doen over de vraag of er voldoende vertrouwen is dat vaktherapie leidt tot relevante (meer)waarde voor de verzekerde in vergelijking met behandeling zonder vaktherapie. Ons ‘Beoordelingskader stand van de wetenschap en praktijk’ is hierbij leidend.’
2.8.
Vanaf 2016 verleent Care to Change zorg aan bij Z&Z verzekerde personen.
2.9.
In de polisvoorwaarden van de door de verzekerden bij Z&Z afgesloten polissen over 2016 (hierna: de Polisvoorwaarden 2016) is onder meer het volgende opgenomen:
‘Wat zijn de voorwaarden?
- De hoofdbehandelaar is een psychiater, psychotherapeut of klinisch psycholoog. De hoofdbehandelaar is werkzaam binnen een instelling voor gespecialiseerde GGZ of is vrijgevestigd;
- alleen een psychiater, psychotherapeut of klinisch psycholoog die in ieder geval de volgende verantwoordelijkheden uitvoert, wordt gezien als hoofdbehandelaar voor de gespecialiseerde GGZ.
a.
de verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar bij direct contact (activiteiten die in direct contact met u plaatsvinden:
de verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar bij direct contact (activiteiten die in direct contact met u plaatsvinden:
- het vaststellen, mede beoordelen, van de diagnose en vaststellen van het dossier tijdens de diagnostiekfase. De diagnose wordt tevens onderbouwd;
- het opstellen van een behandelplan gericht op verantwoorde behandeling naar de stand van de wetenschap en conform de richtlijn;
- het evalueren van de behandeling en indien nodig bijstellen van het behandelplan;
de hoofdbehandelaar draagt hiernaast de verantwoordelijkheid voor:
- de bevoegdheid en bekwaamheid van de medebehandelaars in relatie tot de zelfstandige uitvoering van het deel van de behandeling waarvoor het hulppersoneel verantwoordelijk is;
- het voldoen van de dossiervoering aan de gestelde eisen. Medebehandelaars hebben daarin ook een eigen verantwoordelijkheid;
- zich te laten informeren door medebehandelaars en andere bij de behandeling betrokken professionals, zoveel als noodzakelijk is voor een vaste behandeling van de patiënt. De hoofdbehandelaar toetst of de activiteiten bijdragen aan, en passen in, het vastgestelde behandelplan;
- de zorg dat hij en medebehandelaars elkaar treffen in persoonlijk contact en in teamverband met de daartoe noodzakelijke frequentie op geleide van de problematiek van de patiënt;
- goede communicatie met de patiënt en diens naasten (indien van toepassing en akkoord door patiënt) over het beloop van de behandeling in relatie tot het behandelplan;
- het afsluiten van de behandeling conform de dbc-spelregels.
- Bij een instelling voor gespecialiseerde GGZ kan gebruik worden gemaakt van hulppersoneel. Hulppersoneel is bevoegd om een gedeelte van de behandeling onder supervisie van de hoofdbehandelaar uit te voeren.
- Uitsluitend zorgverleners die zijn opgenomen in de beroepentabel DBC-GGZ, zoals opgenomen in bijlage IV bij de Regeling gespecialiseerde GGZ van de NZa, kunnen taken als hulppersoneel vervullen.
2.10.
Per 1 januari 2017 is in de zorg de aanduiding ‘hoofdbehandelaar’ vervangen door de aanduiding ‘regiebehandelaar’.
2.11.
Het Zorginstituut heeft een Model Kwaliteitsstatuut GGZ vastgesteld. Sinds 1 januari 2017 zijn aanbieders van gespecialiseerde GGZ verplicht een kwaliteitsstatuut te hebben dat in overeenstemming is met dit Model, en om dat kwaliteitsstatuut te registreren. In het Model Kwaliteitsstatuut GGZ zoals dit gold van 2017 tot 2020, is onder meer het volgende opgenomen:
‘Begrippenlijst
Gespecialiseerde ggz: diagnostiek en specialistische behandeling van (zeer) complexe psychische aandoeningen.
Regiebehandelaar: de zorgverlener die de regie voert over het zorgproces.
4.2
Regiebehandelaar
(...)
De regiebehandelaar draagt de verantwoordelijkheid voor de integraliteit van het behandelproces.
(...)
De regiebehandelaar heeft een wezenlijk aandeel in de inhoudelijke behandeling. Hij zorgt ervoor dat in samenspraak met de patiënt/client een behandelplan wordt opgesteld en stelt deze vast; hij draagt er zorg voor dat dit wordt uitgevoerd en – wanneer omstandigheden daartoe aanleiding geven – wordt bijgesteld. De regiebehandelaar draagt er zorg voor dat de verrichtingen of activiteiten van alle zorgverleners die beroepshalve bij de behandeling van de patiënt/client betrokken zijn – en dus ook zijn eigen verrichtingen of activiteiten – op elkaar zijn afgestemd.
Wanneer meerdere zorgaanbieders tegelijkertijd bij de behandeling van de patiënt/client zijn betrokken, spant de regiebehandelaar zich in voor een goede samenwerking en afstemming, met toestemming van de patiënt/client.
(...)
De regiebehandelaar coördineert de afstemming tussen alle betrokken zorgverleners en is verantwoordelijk voor de integraliteit van de behandeling. (...)
(...)
4. De regiebehandelaar en de andere betrokken behandelaren treffen elkaar ten behoeve van periodieke evaluatie van het behandelplan in persoonlijk contact en/of in teamverband, zo mogelijk in aanwezigheid van de patiënt/client, met de daartoe noodzakelijke frequentie (ook teleconferencing), op geleide van de problematiek/vraagstelling van de patiënt/client.’
2.12.
Vanuit Zorgverzekeraars Nederland worden adviezen uitgebracht over het al dan niet voldoen van therapieën aan de stand van wetenschap en praktijk. Zorgverzekeraars Nederland heeft in 2017 en daarna steeds over vaktherapie geadviseerd dat dit een interventie binnen de GGZ is die niet als monotherapie voldoet, maar wel als beperkt onderdeel van een behandeling en behandeldoelen in het behandelplan, en dus alleen dan vallen onder verzekerde zorg.
2.13.
In de polisvoorwaarden van de door de verzekerden bij Z&Z afgesloten polissen over 2017 (hierna: de Polisvoorwaarden 2017) is onder meer het volgende opgenomen:
Artikel 23 Geestelijke Gezondheidszorg
(...)
23.2
Gespecialiseerde GGZ vanaf 18 jaar
Waar heb ik recht op?
De Gespecialiseerde GGZ is toegankelijk vanaf 18 jaar. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten (een psychiater/zenuwarts) en klinisch psychologen, als zorg plegen te bieden. Deze omvat niet de generalistische basis GGZ (...)..
(...)
Wat zijn de voorwaarden?
a. de verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar bij direct contact (activiteiten die in direct contact met u plaatsvinden):
- het vaststellen, mede beoordelen van de diagnose en vaststellen van het dossier tijdens de diagnostiekfase. De diagnose wordt tevens onderbouwd;
- het opstellen van een behandelplan gericht op verantwoorde behandeling naar de stand van de wetenschap en conform de richtlijn;
- het evalueren van de behandeling en als nodig bijstellen van het behandelplan;
b. de regiebehandelaar draagt hiernaast de verantwoordelijkheid voor:
- de bevoegdheid en bekwaamheid van de medebehandelaars in relatie tot de zelfstandige uitvoering van het deel van de behandeling waarvoor het hulppersoneel verantwoordelijk is;
- het voldoen van de dossiervorming aan de gestelde eisen. Medebehandelaars hebben daarin ook een eigen verantwoordelijkheid;
- zich te laten informeren door medebehandelaars en andere bij de behandeling betrokken professionals, zoveel als noodzakelijk is voor een verantwoorde behandeling van de patiënt. De regiebehandelaar toetst of de activiteiten bijdragen aan, en passen in, het vastgestelde behandelplan;
- de zorg dat hij en medebehandelaars elkaar treffen in persoonlijk contact en in teamverband met de daartoe noodzakelijke frequentie op geleide van de problematiek van de patiënt;
- goede communicatie met de patiënt en diens naasten (als van toepassing en akkoord door patiënt) over het beloop van de behandeling conform de dbc-spelregels.
- bij een instelling voor Gespecialiseerde GGZ kan gebruik worden gemaakt van hulppersoneel. Hulppersoneel is bevoegd om een gedeelte van de behandeling onder supervisie van de regiebehandelaar uit te voeren;
- uitsluitend zorgverleners die zijn opgenomen in de beroepentabel DBC-GGZ zoals opgenomen in bijlage 4 bij de geldende Regeling gespecialiseerde GGZ van de NZa, kunnen taken als hulppersoneel vervullen.’
2.14.
In de Polisvoorwaarden 2018 is het volgende opgenomen:
‘Niet gedekt zijn op grond van de polisvoorwaarden:
Interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Interventies die niet door het Zorginstituut Nederland zijn beoordeeld, worden beoordeeld door Zorg en Zekerheid aan de stand van wetenschap en praktijk. Leidraad hierbij is het advies van Zorgverzekeraars Nederland ‘Therapieën GGZ’ of opvolgend(e)/aanvullend(e) advie(s)(zen). Dit advies kunt u vinden in de ‘brochure therapieën’ op zorgeenzekerheid.nl/ggzdocumenten.’
2.15.
De polissen van de patiënten/verzekerden bij Z&Z voor de jaren 2018 tot en met 2020 omvatten verder polisvoorwaarden die tekstueel marginaal afwijken van de Polisvoorwaarden 2017, maar waarvan de inhoudelijke strekking daarmee overeenstemt.
2.16.
Care to Change en Z&Z hebben tot nu toe géén zorgaanbiedersovereenkomst of betaalovereenkomst gesloten. De zorgverlening door Care to Change aan verzekerden van Z&Z is daarmee steeds ‘niet-gecontracteerde zorg’. Care to Change kan deze zorg dus niet rechtstreeks aan Z&Z in rekening brengen
op basis van een contractuele verhouding tussen haar en Z&Z.
op basis van een contractuele verhouding tussen haar en Z&Z.
2.17.
Care to Change heeft de verzekerden bij Z&Z aan wie zij zorg heeft verleend, gevraagd hun vorderingen op Z&Z tot vergoeding van de kosten van deze zorg, bij akte van cessie aan Care to Change over te dragen. Deze patiënten/verzekerden hebben aan dit verzoek voldaan.
2.18.
Care to Change heeft Z&Z een aantal facturen gestuurd voor (aan haar gecedeerde vorderingen voor) behandeling van bij Z&Z verzekerde personen. Z&Z heeft de volgende facturen van Care to Change geweigerd te voldoen:
A) Twee facturen voor behandeling van een verzekerde/patiënt die hierna ‘
Patiënt A’ zal worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 27 mei 2019, heeft factuurnummer [nummer 1] , ziet op behandeling in de periode van 9 augustus 2017 tot en met 8 augustus 2018 en beloopt € 8.133,47. De tweede factuur is gedateerd 13 augustus 2019, heeft als factuurnummer [nummer 2] , ziet op behandeling in de periode van 9 augustus 2018 tot en met 8 augustus 2019 en beloopt € 8.380,96.
Patiënt A’ zal worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 27 mei 2019, heeft factuurnummer [nummer 1] , ziet op behandeling in de periode van 9 augustus 2017 tot en met 8 augustus 2018 en beloopt € 8.133,47. De tweede factuur is gedateerd 13 augustus 2019, heeft als factuurnummer [nummer 2] , ziet op behandeling in de periode van 9 augustus 2018 tot en met 8 augustus 2019 en beloopt € 8.380,96.
B) Een factuur voor behandeling voor behandeling van een verzekerde/patiënt die hierna ‘
Patiënt B’ zal worden genoemd. Deze factuur is gedateerd 7 mei 2019, heeft factuurnummer [nummer 3] , ziet op behandeling in de periode 4 mei 2018 tot en met 3 mei 2019 en beloopt € 16.604,21.
Patiënt B’ zal worden genoemd. Deze factuur is gedateerd 7 mei 2019, heeft factuurnummer [nummer 3] , ziet op behandeling in de periode 4 mei 2018 tot en met 3 mei 2019 en beloopt € 16.604,21.
C) Drie facturen voor behandeling van een verzekerde/patiënt die hierna ‘
Patiënt C’ zal worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 1 juli 2018, heeft factuurnummer [nummer 4] , ziet op behandeling in de periode van 23 mei 2017 tot en met 22 mei 2018 en beloopt € 15.988,24. De tweede factuur is gedateerd 21 augustus 2019, heeft als factuurnummer [nummer 5] , ziet op behandeling in de periode van 23 mei 2018 tot en met 22 mei 2019 en beloopt € 16.147,64. De derde factuur is gedateerd 29 mei 2020, heeft factuurnummer [nummer 6] , ziet op behandeling in de periode van 23 mei 2019 tot en met 21 mei 2020 en beloopt € 8.723,38.
Patiënt C’ zal worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 1 juli 2018, heeft factuurnummer [nummer 4] , ziet op behandeling in de periode van 23 mei 2017 tot en met 22 mei 2018 en beloopt € 15.988,24. De tweede factuur is gedateerd 21 augustus 2019, heeft als factuurnummer [nummer 5] , ziet op behandeling in de periode van 23 mei 2018 tot en met 22 mei 2019 en beloopt € 16.147,64. De derde factuur is gedateerd 29 mei 2020, heeft factuurnummer [nummer 6] , ziet op behandeling in de periode van 23 mei 2019 tot en met 21 mei 2020 en beloopt € 8.723,38.
D) Een factuur voor behandeling van een verzekerde/patiënt die hierna ‘
Patiënt D’ zal worden genoemd. De factuur is gedateerd 7 september 2018, heeft factuurnummer [nummer 7] , ziet op behandeling in de periode van 6 september 2017 tot en met 5 september 2018 en beloopt € 4.810,91.
Patiënt D’ zal worden genoemd. De factuur is gedateerd 7 september 2018, heeft factuurnummer [nummer 7] , ziet op behandeling in de periode van 6 september 2017 tot en met 5 september 2018 en beloopt € 4.810,91.
E) Een factuur voor behandeling van een verzekerde/patiënt die hierna ‘
Patiënt E’ zal worden genoemd. De factuur is gedateerd 23 augustus 2019, heeft factuurnummer [nummer 8] , ziet op behandeling in de periode van 1 november 2017 tot en met 31 oktober 2018 en beloopt € 8.133,47.
Patiënt E’ zal worden genoemd. De factuur is gedateerd 23 augustus 2019, heeft factuurnummer [nummer 8] , ziet op behandeling in de periode van 1 november 2017 tot en met 31 oktober 2018 en beloopt € 8.133,47.
F) Twee facturen voor behandeling van een verzekerde/patiënt die hierna ‘
Patiënt F’ zal worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 29 november 2018, heeft als factuurnummer [nummer 9] , ziet op behandeling in de periode van 20 november 2017 tot en met 19 november 2018 en beloopt € 8.519,91. De tweede factuur is gedateerd 10 juli 2019, heeft als factuurnummer [nummer 10] , ziet op behandeling in de periode 15 januari 2019 tot en met 9 juli 2019 en beloopt € 1.451,24.
Patiënt F’ zal worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 29 november 2018, heeft als factuurnummer [nummer 9] , ziet op behandeling in de periode van 20 november 2017 tot en met 19 november 2018 en beloopt € 8.519,91. De tweede factuur is gedateerd 10 juli 2019, heeft als factuurnummer [nummer 10] , ziet op behandeling in de periode 15 januari 2019 tot en met 9 juli 2019 en beloopt € 1.451,24.
G) Twee facturen voor behandeling van een verzekerde/patiënt die hierna ‘
Patiënt G’ zal worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 10 december 2018, heeft als factuurnummer [nummer 11] , ziet op behandeling in de periode van 23 jan 2018 tot en met 20 november 2018, en beloopt € 16.147,64. De tweede factuur is gedateerd 3 december 2019, heeft als factuurnummer [nummer 12] , ziet op behandeling in de periode 21 november 2018 tot en met 20 november 2019 en beloopt € 16.604,21.
Patiënt G’ zal worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 10 december 2018, heeft als factuurnummer [nummer 11] , ziet op behandeling in de periode van 23 jan 2018 tot en met 20 november 2018, en beloopt € 16.147,64. De tweede factuur is gedateerd 3 december 2019, heeft als factuurnummer [nummer 12] , ziet op behandeling in de periode 21 november 2018 tot en met 20 november 2019 en beloopt € 16.604,21.
H) een factuur voor behandeling van een verzekerde/patiënt die hierna ‘
Patiënt H’ zal worden genoemd. Deze factuur is gedateerd 16 maart 2020, heeft als factuurnummer [nummer 13] , ziet op behandeling in de periode van 8 maart 2019 tot en met 13 januari 2020 en beloopt € 16.376,30.
Patiënt H’ zal worden genoemd. Deze factuur is gedateerd 16 maart 2020, heeft als factuurnummer [nummer 13] , ziet op behandeling in de periode van 8 maart 2019 tot en met 13 januari 2020 en beloopt € 16.376,30.
I) Twee facturen voor behandeling van een verzekerde/patiënt die hierna ‘
Patiënt I’ al worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 27 januari 2020, heeft als factuurnummer [nummer 14] , ziet op behandeling in de periode van 16 september 2016 tot en met 15 september 2017, en beloopt € 4.574,80. De tweede factuur is gedateerd 16 oktober 2019, heeft als factuurnummer [nummer 15] , ziet op behandeling in de periode 16 september 2018 tot en met 18 juli 2019 en beloopt € 2.683,04.
Patiënt I’ al worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 27 januari 2020, heeft als factuurnummer [nummer 14] , ziet op behandeling in de periode van 16 september 2016 tot en met 15 september 2017, en beloopt € 4.574,80. De tweede factuur is gedateerd 16 oktober 2019, heeft als factuurnummer [nummer 15] , ziet op behandeling in de periode 16 september 2018 tot en met 18 juli 2019 en beloopt € 2.683,04.
J). Drie facturen voor behandeling van een verzekerde/patiënt die hierna ‘
Patiënt J’ zal worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 21 februari 2020, heeft factuurnummer [nummer 16] , ziet op behandeling in de periode van 23 februari 2017 tot en met 22 februari 2019 en beloopt € 4.772,23. De tweede factuur is gedateerd 11 maart 2019, heeft als factuurnummer [nummer 17] , ziet op behandeling in de periode van 23 februari 2018 tot en met 22 februari 2019 en beloopt € 8.380,96. De derde factuur is gedateerd 20 mei 2020, heeft factuurnummer [nummer 18] , ziet op behandeling in de periode van 23 februari 2019 tot en met 22 februari 2020 en beloopt € 5.118,35.
Patiënt J’ zal worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 21 februari 2020, heeft factuurnummer [nummer 16] , ziet op behandeling in de periode van 23 februari 2017 tot en met 22 februari 2019 en beloopt € 4.772,23. De tweede factuur is gedateerd 11 maart 2019, heeft als factuurnummer [nummer 17] , ziet op behandeling in de periode van 23 februari 2018 tot en met 22 februari 2019 en beloopt € 8.380,96. De derde factuur is gedateerd 20 mei 2020, heeft factuurnummer [nummer 18] , ziet op behandeling in de periode van 23 februari 2019 tot en met 22 februari 2020 en beloopt € 5.118,35.
K) Twee facturen voor behandeling van een verzekerde/patiënt die hierna ‘
Patiënt K’ zal worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 28 januari 2020, heeft als factuurnummer [nummer 19] , ziet op behandeling in de periode van 10 april 2017 tot en met 9 april 2018 en beloopt € 4.772,23. De tweede factuur is gedateerd 16 april 2019, heeft als factuurnummer [nummer 20] , ziet op behandeling in de periode 10 april 2018 tot en met 9 april 2019 en beloopt € 4.917,44.
Patiënt K’ zal worden genoemd. De eerste factuur is gedateerd 28 januari 2020, heeft als factuurnummer [nummer 19] , ziet op behandeling in de periode van 10 april 2017 tot en met 9 april 2018 en beloopt € 4.772,23. De tweede factuur is gedateerd 16 april 2019, heeft als factuurnummer [nummer 20] , ziet op behandeling in de periode 10 april 2018 tot en met 9 april 2019 en beloopt € 4.917,44.
L) Eén factuur gestuurd voor een persoon die hierna ‘
Patiënt L’ zal worden genoemd. Deze factuur is gedateerd 24 april 2018, heeft als factuurnummer [nummer 21] , ziet op behandeling in de periode van 15 april 2017 tot en met 14 april 2018 en beloopt € 2.677,69.
Patiënt L’ zal worden genoemd. Deze factuur is gedateerd 24 april 2018, heeft als factuurnummer [nummer 21] , ziet op behandeling in de periode van 15 april 2017 tot en met 14 april 2018 en beloopt € 2.677,69.
2.19.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ) van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 4 juli 2022 een inspectiebezoek aan de locatie Hilversum van Care to Change gebracht. In het conceptrapport dat IGJ hierover heeft uitgebracht, is onder meer het volgende opgenomen:
‘Op basis van de eerste indruk, de verstrekte informatie en de gevoerde gesprekken tijdens het inspectiebezoek op 4 juli 2022 stelt de inspectie dat de kwaliteit en continuïteit van zorg op dit moment voldoende gewaarborgd is.’
3.Het geschil
3.1.
Care to Change vordert – verkort weergegeven en na wijziging (vermindering) van eis – dat de rechtbank, bij voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis:
I.
primair:Z&Z veroordeelt om binnen vijf werkdagen na de datum van dit vonnis aan Care to Change alle in productie 1 bij dagvaarding opgesomde facturen betaalbaar te stellen, een en ander overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van Z&Z, vermeerderd met wettelijke rente vanaf de datum van verzuim;
primair:Z&Z veroordeelt om binnen vijf werkdagen na de datum van dit vonnis aan Care to Change alle in productie 1 bij dagvaarding opgesomde facturen betaalbaar te stellen, een en ander overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van Z&Z, vermeerderd met wettelijke rente vanaf de datum van verzuim;
subsidiair:Z&Z gebiedt om alle ingediende en afgewezen declaraties (alles tot aan de datum van dit vonnis) binnen twee weken na de datum waarop vonnis wordt gewezen opnieuw te beoordelen, met inachtneming van de uitgangspunt als hierna in sub B, C, en D beschreven, althans met inachtneming van het bepaalde in het vonnis, op straffe van een dwangsom;
II. Z&Z verbiedt om declaraties van (patiënten van) Care to Change af te wijzen omdat de omvang van de tijd die regiebehandelaar(s) aan de behandeling heeft (hebben) besteed onvoldoende zou zijn of omdat de regiebehandelaar(s) niet aan de taken en verantwoordelijkheden zou hebben voldaan zoals opgenomen in de polisvoorwaarden en het Model Kwaliteitsstatuut (met uitzondering van de situatie, waarin de regiebehandelaar in initiële diagnose-behandelcombinaties (hierna: dbc’s) in het geheel geen directe tijd heeft geschreven), op straffe van een dwangsom;
III. Z&Z verbiedt om declaraties van (patiënten van) Care to Change af te wijzen omdat de ingezette discipline mix ‘afwijkend’ zou zijn terwijl vast staat dat alle ingezette behandelaars bevoegd zijn om tijd te schrijven binnen de dbc, op straffe van een dwangsom;
IV. Care to Change verbiedt om declaraties van (patiënten van) Care to Change af te wijzen omdat het aandeel vaktherapie binnen de behandeling te groot zou zijn (met uitzondering van de situatie waarin vaktherapie wordt aangeboden als monotherapie), op straffe van een dwangsom;
V. voor recht verklaart dat het Z&Z niet is toegestaan om (buiten een materiële controle om) aanvullende informatie – welke op grond van de NZa-declaratieregels niet op de declaratie hoeft te worden vermeld – op te vragen bij Care to Change (zoals uitgebreide tijdsregistraties en diploma’s van behandelaars);
VI. Z&Z veroordeelt tot vergoeding aan Care to Change van € 6.885,00 aan buitengerechtelijke incassokosten;
met veroordeling van Z&Z in de proceskosten en nakosten.
3.2.
Care to Change legt aan haar vorderingen het volgende ten grondslag. Care to Change verleent sinds 2016 gespecialiseerde GGZ aan bij Z&Z voor zorg verzekerde patiënten. Deze zorg is onder de zorgverzekering gedekt, en de vorderingen tot vergoeding van de kosten daarvan zijn aan Care to Change gecedeerd. Z&Z weigert op onjuiste gronden om de declaraties van Care to Change te voldoen. Care to Change heeft er recht op en belang bij dat de declaraties alsnog worden voldaan en dat Z&Z haar toekomstige declaraties niet kan afwijzen op onjuiste gronden.
3.3.
Z&Z voert verweer en concludeert tot afwijzing van het gevorderde.
3.4.
Op de standpunten van partijen zal hierna, voor zover relevant, nader worden ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
De rechtbank moet in deze procedure beoordelen of en in hoeverre Z&Z de declaraties moet betalen die Care to Change bij haar heeft ingediend voor zorgverlening aan bij Z&Z verzekerde personen. De rechtbank moet daartoe ook beoordelen welke toetsingscriteria Z&Z mag hanteren bij het beoordelen van deze declaraties. Verder moet de rechtbank ingaan op de vraag of en in hoeverre Z&Z informatie over de zorgverlening mag verlangen, alvorens een declaratie te voldoen.
4.2.
Z&Z heeft niet gemotiveerd bestreden dat de declaraties die onder randnummer 2.18 van dit vonnis zijn opgesomd, zorgverlening aan bij haar verzekerde personen betreffen. Z&Z heeft evenmin gemotiveerd weersproken dat deze personen op gespecialiseerde GGZ waren aangewezen. Care to Change baseert haar vordering tot voldoening van de declaraties inmiddels mede op cessie aan haar van de (gestelde) geldelijke vorderingen van de betreffende patiënten/verzekerden op Z&Z op grond van de zorgverzekering. Z&Z heeft ook niet betwist dat deze (gestelde) vorderingen rechtsgeldig aan Care to Change gecedeerd zijn. De rechtbank stelt daarom vast dat deze punten niet in de weg staan aan de vordering tot voldoening van de declaraties.
Kernvraag: Is de gedeclareerde zorg gedekt als gespecialiseerde GGZ?
4.3.
Het centrale geschilpunt in deze procedure, is of de zorg die Care to Change aan de patiënten/verzekerden heeft geleverd, als gespecialiseerde GGZ is gedekt onder de polissen van Z&Z. Bij de beantwoording van deze vraag is de volgende wet- en regelgeving van belang.
Wet- en regelgeving over dekking gespecialiseerde GGZ
4.4.
Care to Change declareert de zorg die in deze procedure aan de orde is als gespecialiseerde GGZ. Gespecialiseerde GGZ is een vorm van ‘geneeskundige zorg’ in de zin van artikel 10 aanhef en onder a Zvw. De behoefte aan gespecialiseerde GGZ is daarmee een onder de zorgverzekering te verzekeren risico. De inhoud en omvang van de prestaties die de zorgverzekeraar moet leveren, worden nader geregeld in het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv). Ingevolge artikel 2.4 lid 1 Bzv geldt dat verzekerde geneeskundige zorg in de zin van de Zvw, zorg omvat zoals ‘medisch specialisten die plegen te bieden’. Verder geldt ingevolge artikel 2.1 lid 2 Bvz dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten die onder een zorgverzekering zijn gedekt, mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en – bij het ontbreken van een zodanige maatstaf – door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
Dekking gespecialiseerde GGZ onder de polissen bij Z&Z
4.5.
Gelet op de in deze zaak toepasselijke polisvoorwaarden van Z&Z, is de rechtbank van oordeel dat de dekking voor gespecialiseerde GGZ onder de polissen bij Z&Z, in overeenstemming is met de hiervoor genoemde bepalingen van de Zvw en het Bzv. Niet in geschil is dat psychiaters, psychotherapeuten en klinisch psychologen moeten worden aangemerkt als de medische specialisten op het gebied van gespecialiseerde GGZ. Voor verzekeringsdekking van de zorg die Care to Change aan de verzekerden van Z&Z heeft geleverd, is daarmee vereist:
(a) dat deze zorg kan worden aangemerkt als zorg zoals psychiaters, psychotherapeuten en klinisch psychologen die plegen te bieden en (b) dat deze zorg volgens de stand van de wetenschap en praktijk als effectief kan worden beschouwd, dan wel geldt als adequate zorg en diensten.
(a) dat deze zorg kan worden aangemerkt als zorg zoals psychiaters, psychotherapeuten en klinisch psychologen die plegen te bieden en (b) dat deze zorg volgens de stand van de wetenschap en praktijk als effectief kan worden beschouwd, dan wel geldt als adequate zorg en diensten.
4.6.
Het vereiste (a) dat het moet gaan om zorg zoals psychiaters, psychotherapeuten en klinisch psychologen die ‘plegen te bieden’, betekent dat de zorg tot het domein van deze medisch specialisten behoort, maar niet dat de zorg uitsluitend door psychiaters, psychotherapeuten en klinisch psychologen mag worden geboden. Het vereiste (b) dat de zorg volgens de stand van wetenschap en praktijk als effectief kan worden beschouwd, dan wel geldt als adequate zorg en diensten, heeft meer betrekking op de kwaliteit van de zorg (Vgl. Gerechtshof Den Haag 17 augustus 2021, ECLI:NL:GHDHAL2021:1605 (hierna: het Human Concern-arrest), rechtsoverwegingen 13 en 24). Beide vereisten kunnen enigszins overlappen (Vgl. Hoge Raad 27 januari 2023, ECLI:NL:HR:2023:95). De kwaliteitseisen die Z&Z voor het jaar 2016 heeft gehanteerd, zijn neergelegd in de Polisvoorwaarden 2016. Voor de zorgverzekeringen bij Z&Z in de opvolgende jaren zijn de kwaliteitseisen deels opgenomen in de polisvoorwaarden van Z&Z zelf, en volgen deze daarnaast uit het Model Kwaliteitsstatuut GGZ, waarnaar in deze polisvoorwaarden wordt verwezen. De rechtbank noemt gespecialiseerde GGZ die voldoet aan deze beide vereisten, hierna ook kortweg ‘verzekerde sGGZ’.
4.7.
Anders dan Care to Change mogelijk meent, toont het onderzoeksrapport IGJ van 23 september 2022 niet aan dat haar zorgverlening (steeds) voldoet aan de kwalitatieve eisen onder de zorgverzekeringen van Z&Z. Immers, dit rapport is gebaseerd op één bezoek aan één locatie van Care to Change en ziet niet op de zorgverlening waarvoor Care to Change aan Z&Z heeft gedeclareerd. Bovendien heeft Z&Z ter zitting onweersproken gesteld dat het rapport ziet op generalistische GGZ en niet, zoals in deze aan de orde, op gespecialiseerde GGZ. De rechtbank zal de inhoud van dit rapport daarom niet meewegen bij haar oordeel over de vraag of de zorg door Care to Change die in deze procedure aan de orde is, verzekerde s-GGZ is.
Recht op informatie, stelplicht en bewijslast
4.8.
In geschil is of en in hoeverre Z&Z het recht heeft om bij Care to Change nadere informatie op de vragen om te kunnen vaststellen of sprake is van verzekerde sGGZ, alvorens een declaratie te voldoen. Care to Change betoogt dat Z&Z hoogstens nadere informatie over de verleende zorg mag verlangen ná voldoening van de declaratie, en dan uitsluitend in een materiële controle volgens het systeem van de Regeling zorgverzekering (hierna: Rzv). De rechtbank overweegt hierover als volgt. Uitgangspunt is dat degene die meent een geldelijke vordering op een verzekeraar te hebben op grond van een bij deze verzekeraar afgesloten verzekeringsovereenkomst, de stelplicht en bewijslast heeft van haar op een rechtsgevolg gerichte stelling dat sprake is van dekking onder de verzekeringsovereenkomst. Dat geldt ook voor de zorgverzekeringsovereenkomst (zie Hoge Raad 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469), en wordt niet anders doordat dat zorgaanbieder de vergoeding van de declaraties vordert als cessionaris van de betreffende verzekerden (Vgl. het Human Concern-arrest). Indien het gaat om dekking onder een zorgverzekeringsovereenkomst, geldt in aanvulling hierop het volgende.
Relevante wet- en regelgeving over informatieverstrekking aan zorgverzekeraar
4.9.
Zorgverzekeraars hebben het recht en zelfs de wettelijke plicht om te controleren of de zorg die onder de zorgverzekering wordt gedeclareerd, onder de dekking van die verzekering valt. Deze controleplicht bestaat onder meer omdat zorg in de zin van de Zvw mede uit de algemene middelen wordt gefinancierd. Zorgverzekeraars hebben ook daarom een gerechtvaardigd belang bij verkrijging van informatie over de bij hen gedeclareerde zorg. Daar staat tegenover dat natuurlijke personen een grondrecht hebben op bescherming van hun persoonlijke levenssfeer (privacy) en op bescherming van hun persoonsgegevens. Dit laatste recht wordt onder meer beschermd door de Algemene verordening gegevensbescherming (hierna: de AVG). Verder hebben zorgaanbieders in beginsel een geheimhoudingsplicht aangaande hun patiënten op grond van artikel 7:457 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Of in aanvulling hierop verdere wet- en regelgeving geldt, is afhankelijk van de vraag of al dan niet sprake is van gecontracteerde zorg. Dit wordt in de volgende paragrafen uiteengezet.
Informatieverstrekking bij gecontracteerde zorg
4.10.
Voor zover sprake is van zorg die valt onder het bereik van een zorgaanbiedersovereenkomst of betaalovereenkomst (zie ook de randnummers 2.3 en 2.4 van dit vonnis) – en dus van ‘gecontracteerde zorg’ – geldt er een wettelijke beperking van het grondrecht op bescherming van medische persoonsgegevens ingevolge artikel 87 lid 1 Zvw jo artikel 7.3 lid 1 sub a jo artikel 7.2 aanhef en onder sub g Rzv. Op basis van deze artikelen heeft de
zorgaanbiederde verplichting aan (de medisch adviseurs van)
de verzekeraarde gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van de verzekerde, zonder dat voorafgaande toestemming van de verzekerde is vereist. Dit vormt een uitzondering op de verplichting tot geheimhouding van de zorgaanbieder tegenover de patiënt op grond van de AVG en artikel 7:457 BW. Met deze wet- en regelgeving over gecontracteerde zorg is beoogd om enerzijds voldoende tegemoet te komen aan de plichten en belangen van de zorgverzekeraars, en anderzijds te waarborgen dat het grondrecht van natuurlijke personen op bescherming van persoonsgegevens en privacy, niet meer dan noodzakelijk wordt ingeperkt. Deze wet- en regelgeving is (bij wijze van zelfregulering) nader ingevuld in het protocol materiële controle van de Vereniging Zorgverzekeraars Nederland.
zorgaanbiederde verplichting aan (de medisch adviseurs van)
de verzekeraarde gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van de verzekerde, zonder dat voorafgaande toestemming van de verzekerde is vereist. Dit vormt een uitzondering op de verplichting tot geheimhouding van de zorgaanbieder tegenover de patiënt op grond van de AVG en artikel 7:457 BW. Met deze wet- en regelgeving over gecontracteerde zorg is beoogd om enerzijds voldoende tegemoet te komen aan de plichten en belangen van de zorgverzekeraars, en anderzijds te waarborgen dat het grondrecht van natuurlijke personen op bescherming van persoonsgegevens en privacy, niet meer dan noodzakelijk wordt ingeperkt. Deze wet- en regelgeving is (bij wijze van zelfregulering) nader ingevuld in het protocol materiële controle van de Vereniging Zorgverzekeraars Nederland.
Informatieverstrekking bij niet-gecontracteerde zorg
4.11.
De zorg die in deze procedure aan de orde is, is echter ‘niet-gecontracteerde zorg’ (zie ook randnummer 2.5 van dit vonnis). Als sprake is van niet-gecontracteerde zorg, heeft de
zorgaanbiederingevolge artikel 7.3 lid 1 sub b Rzv uitsluitend de verplichting om
aan de verzekerdede gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie tot het verzekerde pakket van de verzekerde behoort. De zorgaanbieder heeft hiertoe geen wettelijke verplichting ten opzichte van de zorgverzekeraar. In dat geval zijn de artikelen 87 lid 1 Zvw en 7.3 lid 1 sub a jo 7.2 aanhef en onder sub g Rzv niet van toepassing en is er géén wettelijke uitzondering op de verplichting tot geheimhouding van de zorgaanbieder tegenover de patiënt op grond van de AVG en artikel 7:457 BW. De zorgverzekeraar kan de noodzakelijke informatie dan van de verzekerde verlangen, wanneer deze om vergoeding van zorgkosten verzoekt.
zorgaanbiederingevolge artikel 7.3 lid 1 sub b Rzv uitsluitend de verplichting om
aan de verzekerdede gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie tot het verzekerde pakket van de verzekerde behoort. De zorgaanbieder heeft hiertoe geen wettelijke verplichting ten opzichte van de zorgverzekeraar. In dat geval zijn de artikelen 87 lid 1 Zvw en 7.3 lid 1 sub a jo 7.2 aanhef en onder sub g Rzv niet van toepassing en is er géén wettelijke uitzondering op de verplichting tot geheimhouding van de zorgaanbieder tegenover de patiënt op grond van de AVG en artikel 7:457 BW. De zorgverzekeraar kan de noodzakelijke informatie dan van de verzekerde verlangen, wanneer deze om vergoeding van zorgkosten verzoekt.
4.12.
Naar het oordeel van de rechtbank brengt de omstandigheid dat hier sprake is van niet-gecontracteerde zorg, enerzijds mee dat Care to Change geen vertrouwelijke medische informatie aan Z&Z hoeft te verstrekken, of zelfs maar mág verstrekken, zonder toestemming van de betreffende patiënten. Anderzijds brengt dit mee dat Care to Change niet mag eisen dat Z&Z de declaraties voldoet zonder voorafgaande beoordeling. Verwezen wordt naar
Kamerstukken I2017/18, 33980, nr. D, p. 2. De verzekeraar heeft in geval van niet-gecontracteerde zorg wel recht op de informatie die noodzakelijk is om vast te stellen of de zorg tot het verzekerde pakket behoort, alvorens de declaratie te voldoen, door een deugdelijke onderbouwing van de vordering door degene die voldoening van de declaratie vordert.
Kamerstukken I2017/18, 33980, nr. D, p. 2. De verzekeraar heeft in geval van niet-gecontracteerde zorg wel recht op de informatie die noodzakelijk is om vast te stellen of de zorg tot het verzekerde pakket behoort, alvorens de declaratie te voldoen, door een deugdelijke onderbouwing van de vordering door degene die voldoening van de declaratie vordert.
De vordering onder V
4.13.
Gezien hetgeen hiervoor is overwogen, is de rechtbank van oordeel dat het Z&Z is toegestaan om, buiten een materiële controle om aan Care to Change te vragen om aanvullende informatie die op grond van de NZa-declaratieregels niet op de declaratie hoeft te worden vermeld. Die informatie moet dan wel noodzakelijk zijn om te kunnen beoordelen of een declaratie betrekking heeft op verzekerde s-GGZ. Indien Care to Change van oordeel is dat er toestemming van de verzekerde/patiënt ofwel de behandelaar (ten aanzien van de diploma’s) nodig is alvorens zij deze informatie mag verstrekken, is het aan haar om deze toestemming te verkrijgen, ofwel om de consequenties te aanvaarden van het niet verstrekken van de informatie aan Z&Z. De onder V gevorderde verklaring voor recht zal daarom niet worden gegeven.
Noodzakelijke informatie?
4.14.
Naar het oordeel van de rechtbank mag Z&Z van Care to Change bij wege van minimumvoorwaarde voor elke declaratie een tijdsregistratie eisen, die weergeeft welke behandelaar op welke data welke tijdseenheden aan de patiënt heeft besteed, met vermelding of het gaat om directe of indirecte tijd, voorzien van een omschrijving van de werkzaamheden in een of enkele woorden. Een tijdsregistratie is steeds noodzakelijk voor het bepalen of zorg zoals hier aan de orde, al dan niet tot het verzekerde pakket behoort. Voor zover de tijdsregistratie op basis van een valide toetsingskader duidelijke twijfel oproept over de vraag of de declaratie verzekerde sGGZ betreft, mag Z&Z nadere gegevens verlangen alvorens de declaratie te voldoen.
De rechtbank stelt vast dat Care to Change de tijdsregistraties (behalve ten aanzien van één declaratie) ook aan Z&Z heeft verstrekt.
Toegestane gronden voor afwijzing declaraties
4.15.
De rechtbank komt nu toe aan de vraag of Z&Z is gerechtigd verdere informatie te verlangen ofwel declaraties van Care to Change geheel of gedeeltelijk af te wijzen omdat (de tijdsregistraties erop wijzen dat) de regiebehandelaar onvoldoende betrokkenheid heeft gehad bij de behandeling, omdat het aandeel vaktherapie in de behandeling te groot is en/of omdat sprake is van een afwijkende disciplinemix. De rechtbank overweegt hierover als volgt.
Regiebehandelaar
4.16.
De in deze zaak toepasselijke polisvoorwaarden houden steeds in dat bij gespecialiseerde GGZ sprake moet zijn van een hoofdbehandelaar/regiebehandelaar, die onder meer verantwoordelijk is voor (kort gezegd) het stellen van de diagnose, het opstellen van het behandelplan, en het zicht houden op het goede verloop van de behandeling, mede door periodieke afstemming met de medebehandelaars en door supervisie op hulppersoneel. Vaktherapeuten moeten hierbij als hulppersoneel worden aangemerkt. In het kwaliteitsstatuut is bovendien opgenomen dat de regiebehandelaar een wezenlijk aandeel moet hebben in de inhoudelijke behandeling. Als de regiebehandelaar deze taak niet behoorlijk heeft vervuld, geldt in beginsel dat de geleverde zorg niet kan worden aangemerkt als ‘verzekerde s-GGZ’. Z&Z mag dit dus als onderdeel van haar toetsingskader hanteren.
Taakvervulling en tijdsbesteding regiebehandelaar – de vordering onder II
4.17.
De vraag wanneer de hoofdbehandelaar/regiebehandelaar voldoende aandeel heeft in de inhoudelijke behandeling, kan niet in het algemeen worden beantwoord maar hangt af van de concrete omstandigheden van het geval. Echter, gezien de taken die op de regiebehandelaar rusten kan een geringe tijdsbesteding door de regiebehandelaar een indicatie zijn dat hij onvoldoende aandeel heeft gehad in de behandeling en zijn taken niet naar behoren heeft vervuld. Verder kan een zeer geringe tijdsbesteding maken dat niet goed denkbaar is dat de regiebehandelaar de op hem rustende taken heeft vervuld. De rechtbank ziet daarom geen grond Z&Z te verbieden om declaraties van Care to Change af te wijzen omdat de regiebehandelaar onvoldoende tijd aan de behandeling zou hebben besteed omdat deze zijn taken en verantwoordelijkheden niet zou hebben vervuld. Vanzelfsprekend kan niet worden gezegd dat de regiebehandelaar zijn taak automatisch behoorlijk heeft vervuld, alleen omdat hij enige directe tijd voor de patiënt heeft geschreven. Het onder II gevorderde verbod wordt daarom afgewezen. De rechtbank zal in dit vonnis per declaratie ingaan op de toewijsbaarheid daarvan. Bij dat oordeel wordt ook de taakvervulling door de regiebehandelaar betrokken.
Afwijkende disciplinemix – de vordering onder III
4.18.
Het enkele feit dat de disciplinemix in een zorgtraject voor s-GGZ afwijkt van het gemiddelde, is onvoldoende grond voor afwijzing van de declaratie. De rechtbank heeft echter geconstateerd dat dit bij geen van de declaraties een zelfstandige (dragende) grond voor afwijzing is geweest. Verder kan een grote afwijking van de gemiddelde disciplinemix onder omstandigheden bijdragen aan het oordeel dat geen sprake is van zorg die voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, dan wel in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Het onder III gevorderde verbod wordt daarom afgewezen.
Vaktherapie – de vordering onder IV
4.19.
Het rapport van 29 oktober 2015 van het Zorginstituut genaamd ‘Vaktherapie en dagbesteding in de geneeskundige GGZ’ gaat over de plaats die vaktherapie kan innemen in een geneeskundige behandeling op het gebied van geestelijke gezondheidszorg. Partijen zijn het erover eens dat het Zorginstituut na 2015 geen verdere rapporten of adviezen over vaktherapie heeft uitgebracht. Aan opvattingen van het Zorginstituut over de dekking van zorg onder de zorgverzekering komt gewicht toe. Partijen zijn het daarover ook eens. De rechtbank neemt het genoemde rapport van het Zorginstituut daarom tot uitgangspunt bij haar oordeel over de dekking van vaktherapie in het kader van gespecialiseerde GGZ.
4.20.
Uit het rapport blijkt ten eerste dat het betrekking heeft op vaktherapie als
ondersteunendebehandeling op het gebied van geestelijke gezondheidszorg. Immers, aan het begin van de samenvatting van het rapport staat dat daarin antwoord wordt gegeven op de vraag welk bewijs er is voor ‘klassieke vaktherapieën als
ondersteunende(cursivering rechtbank) behandeling van psychische stoornissen’. In het rapport wordt kort gezegd overwogen dat er géén bewijs is voor de effectiviteit van vaktherapie, dat het Zorginstituut desalniettemin anno 2015 niet heeft willen concluderen dat vaktherapie niet tot de te verzekeren zorg behoort en dat vaktherapie daarom voorlopig (voor een aantal jaar) zal kunnen worden toegepast als verzekerde zorg voor psychische stoornissen. Uit het rapport blijkt dat het de bedoeling is geweest dat in de opvolgende jaren nader onderzoek zou worden gedaan naar de effectiviteit van vaktherapie en dat het Zorginstituut zich in 2020 alsnog zou kunnen uitspreken over de vraag of er voldoende vertrouwens is dat vaktherapie leidt tot relevante (meer)waarde in vergelijking met behandeling zonder vaktherapie. Partijen zijn het erover eens dat het hiervan (nog) niet is gekomen. Het rapport van het Zorginstituut lijkt te zien op zowel generalistische als gespecialiseerde GGZ.
ondersteunendebehandeling op het gebied van geestelijke gezondheidszorg. Immers, aan het begin van de samenvatting van het rapport staat dat daarin antwoord wordt gegeven op de vraag welk bewijs er is voor ‘klassieke vaktherapieën als
ondersteunende(cursivering rechtbank) behandeling van psychische stoornissen’. In het rapport wordt kort gezegd overwogen dat er géén bewijs is voor de effectiviteit van vaktherapie, dat het Zorginstituut desalniettemin anno 2015 niet heeft willen concluderen dat vaktherapie niet tot de te verzekeren zorg behoort en dat vaktherapie daarom voorlopig (voor een aantal jaar) zal kunnen worden toegepast als verzekerde zorg voor psychische stoornissen. Uit het rapport blijkt dat het de bedoeling is geweest dat in de opvolgende jaren nader onderzoek zou worden gedaan naar de effectiviteit van vaktherapie en dat het Zorginstituut zich in 2020 alsnog zou kunnen uitspreken over de vraag of er voldoende vertrouwens is dat vaktherapie leidt tot relevante (meer)waarde in vergelijking met behandeling zonder vaktherapie. Partijen zijn het erover eens dat het hiervan (nog) niet is gekomen. Het rapport van het Zorginstituut lijkt te zien op zowel generalistische als gespecialiseerde GGZ.
4.21.
Het rapport is gebaseerd op de aanname dat, voor zover vaktherapie in de GGZ wordt toegepast, dat is ter ondersteuning van de verdere behandeling. Uit het rapport blijkt ook dat duidelijke aanwijzingen voor de effectiviteit van vaktherapie ontbreken, het is met andere woorden onduidelijk of vaktherapie een toegevoegde waarde heeft bij een behandeling op het gebied van GGZ. Naar het oordeel van de rechtbank is daarmee niet te verenigen dat vaktherapie de hoofdmoot vormt van een GGZ-behandeling die (volledig) is gedekt onder de zorgverzekering. Dat geldt eens temeer indien het, zoals in deze zaak, gaat om een gespecialiseerde GGZ-behandeling, dus om de behandeling van (zeer) ernstige psychische stoornissen. De rechtbank tekent hierbij aan dat Care to Change in deze procedure niet heeft gewezen op enig wetenschappelijk onderzoek van na 2015 dat de werkzaamheid van vaktherapie bij de behandeling van psychische stoornissen ondersteunt.
4.22.
De rechtbank is aldus van oordeel dat Z&Z is gerechtigd om declaraties van Care to Change (geheel dan wel gedeeltelijk) af te wijzen omdat het onderdeel vaktherapie daarin te groot is. Ook het onder IV gevorderde verbod wordt daarom afgewezen. Zoals de rechtbank reeds heeft overwogen, zal zij in dit vonnis per declaratie ingaan op de toewijsbaarheid daarvan. Bij dat oordeel wordt voor zover nodig ook betrokken of het aandeel vaktherapie bovenmatig is geweest. De rechtbank zal daarbij – bij gebrek aan concrete aanknopingspunten tot wanneer vaktherapie nog ondersteunend is – als norm aanhouden dat vaktherapie maximaal één derde deel van de behandeling mag uitmaken. Daarboven kan niet meer worden gezegd dat het gaat om een ondersteunend onderdeel van een behandeling.
Declaraties [nummer 3] , [nummer 10] en [nummer 21]
4.23.
Z&Z heeft bij conclusie van antwoord gesteld dat zij de volgende drie declaraties reeds heeft vergoed: declaratie [nummer 3] van € 16.604,21 voor behandeling van Patiënt B,
declaratie [nummer 10] (factuur 2) van € 1.451,24 voor behandeling van Patiënt F en declaratie [nummer 21] van € 2.677,69 voor behandeling van Patiënt L. Care to Change heeft dat niet weersproken. De rechtbank gaat er daarom vanuit dat Z&Z wat betreft deze declaraties aan haar verplichtingen heeft voldaan, en dat in deze procedure alleen hoeft te worden geoordeeld over de vraag of en in hoeverre Z&Z de overige declaraties moet vergoeden.
Declaraties [nummer 22] , [nummer 9] , [nummer 17] , [nummer 20] , [nummer 14] , [nummer 16] , [nummer 18] , [nummer 6] en [nummer 11]
4.24.
Z&Z heeft bij conclusie van antwoord gesteld dat bij de declaraties met de volgende nummers de regiebehandelaar op een behandelduur van twaalf maanden in totaal negen of meer maanden niet heeft deelgenomen aan een multidisciplinair overleg over de patiënt: [nummer 22] , [nummer 9] , [nummer 17] , [nummer 20] , [nummer 14] , [nummer 16] , [nummer 18] en [nummer 6] . Z&Z heeft verder bij conclusie van antwoord gesteld dat bij de declaratie [nummer 11] de regiebehandelaar op een behandelduur van tien maanden in totaal negen of meer maanden niet heeft deelgenomen aan een multidisciplinair overleg over de patiënt. Verder was het percentage van de totale tijdsbesteding die de regiebehandelaar aan direct contact met de patiënt heeft besteed, volgens Z&Z in al deze gevallen (beduidend) minder dan 10%. Indien deze gegevens juist zijn, roept dit naar het oordeel van de rechtbank duidelijke twijfel op over de vraag of de regiebehandelaar voldoende zicht heeft gehouden op het verloop van de behandeling en voldoende supervisie heeft gehouden op het hulppersoneel, waarbij het op de weg ligt van Care to Change om die twijfel te ontzenuwen.
4.25.
Care to Change heeft vervolgens op een aantal van deze declaraties een nadere toelichting gegeven. Uit die toelichting wordt echter niet duidelijk dat Z&Z het aantal maanden dat de regiebehandelaar heeft deelgenomen aan het multidisciplinair overleg, onjuist heeft berekend. Uit die toelichting komt evenmin andere informatie naar voren, die erop wijst dat de regiebehandelaar voldoende zicht heeft gehouden op het verloop van de behandeling en op het functioneren van het hulppersoneel. De rechtbank acht de stelling van Care to Change dat deze declaraties verzekerde s-GGZ betreffen, daarom onvoldoende onderbouwd, en zal deze zonder bewijslevering passeren. De vordering tot voldoening van deze declaraties wordt afgewezen.
Declaraties [nummer 4] , [nummer 7] , [nummer 5] , [nummer 12] en [nummer 19]
De rechtbank overweegt als volgt over de declaraties [nummer 4] , [nummer 7] , [nummer 5] , [nummer 12] en [nummer 19] . Uitgaande van de stellingen van Z&Z bij de conclusie van antwoord, was de regiebehandelaar in steeds minimaal vier van de twaalf maanden aanwezig bij het MDO over de patiënt. Dit wijst op voldoende zicht op het verloop van de behandeling en roept geen duidelijke twijfel op over de supervisie op het hulppersoneel. Care to Change heeft niet gemotiveerd weersproken dat Z&Z het aandeel vaktherapie terecht als volgt heeft berekend: voor declaratie [nummer 4] op 77%, voor declaratie [nummer 7] op 77%, voor declaratie [nummer 5] op 91%, voor declaratie [nummer 12] op 94% en voor declaratie [nummer 19] op 39%. Als bij deze declaraties het bovenmatige deel vaktherapie (meer dan één derde deel van de totale behandeling) in mindering wordt gebracht, komt de totale tijdsbesteding van de regiebehandelaar wel (of nagenoeg) uit boven de 10% en dus boven de door Z&Z zelf gehanteerde norm. Dat wijst op wezenlijke betrokkenheid van de regiebehandelaar bij de inhoudelijke behandeling. De rechtbank is daarom van oordeel dat mag worden aangehouden dat deze declaraties verzekerde s-GGZ betreffen, behalve ten aanzien van een deel van de vaktherapie.
De declaraties [nummer 1] , [nummer 2] , [nummer 15] en [nummer 13]
4.26.
Voor de declaraties [nummer 1] , [nummer 5] , [nummer 2] , [nummer 15] en [nummer 13] heeft het volgende te gelden. Uitgaande van de informatie van Z&Z bij conclusie van antwoord, is het aandeel van de regiebehandelaar in de totale tijdsbesteding steeds ruim onder de 10%, ook voor zover het bovenmatige deel vaktherapie in mindering wordt gebracht. Care to Change heeft niet gesteld of onvoldoende onderbouwd dat Z&Z wat betreft deze declaraties rekenfouten heeft gemaakt. Care to Change heeft evenmin omstandigheden daar voren gebracht die onderbouwen dat de regiebehandelaar, in weerwil van de geringe tijdsbesteding, een wezenlijke rol in de inhoudelijke behandeling heeft gehad. De rechtbank verwerpt daarom de stelling van Care to Change dat deze declaraties verzekerde s-GGZ betreffen als onvoldoende onderbouwd, zonder dat wordt toegekomen aan bewijslevering. De vordering tot voldoening van deze declaraties wordt afgewezen.
Gestelde declaratie [nummer 23]
4.27.
In productie 1 bij dagvaarding staat nog declaratie [nummer 23] vermeld. Z&Z heeft bij conclusie van antwoord gesteld dat deze declaratie haar niet bekend is. Care to Change heeft de declaratie vervolgens alsnog overgelegd als productie 24.7. Care to Change heeft daarbij echter geen tijdsregistratie overgelegd, en evenmin informatie over de taakvervulling door de regiebehandelaar, waaronder de mate waarin deze heeft deelgenomen aan multidisciplinaire overleggen over de patiënt. Het aandeel van de tijdsbesteding door de regiebehandelaar is verder minder dan 10%, terwijl geen sprake is van een bovenmatig deel vaktherapie. De rechtbank is daarom van oordeel dat Care to Change onvoldoende heeft onderbouwd dat zij aanspraak heeft op voldoening van deze factuur omdat deze verzekerde s-GGZ zou betreffen. De vordering is dus in zoverre niet toewijsbaar.
4.28.
Z&Z heeft betoogd dat veroordeling tot gedeeltelijke betaling door haar van declaraties niet aan de orde kan zijn, omdat het haar als zorgverzekeraar is verboden om declaraties te betalen die niet volledig juist zijn. Voor zover enig onderdeel van de declaratie niet voor vergoeding in aanmerking komt, leidt dat dus ertoe dat de declaratie integraal niet voor vergoeding in aanmerking komt, aldus nog steeds Z&Z. Z&Z heeft hiertoe verwezen naar artikel 35 lid 3 Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) en Gerechtshof Amsterdam 23 april 2019, ECLI:NL:GHAMS:2019:1463 (Zilveren Kruis/Aurelia).
4.29.
Naar het oordeel van de rechtbank berust het betoog van Z&Z op dit punt op onjuiste uitleg van artikel 35 lid 3 Wmg. Dit wetsartikel verbiedt het de zorgverzekeraar een declaratie te vergoeden waarin een onjuist
tariefvoor een bepaalde zorgpost in rekening is gebracht. Dat artikel verbiedt het de zorgverzekeraar echter niet om een declaratie gedeeltelijk te vergoeden, met uitzondering van een of enkele posten, die volgens de zorgverzekeraar niet voor vergoeding in aanmerking komen. Er is evenmin een andere rechtsgrond die maakt dat een zorgverzekeraar een declaratie niet deels mag vergoeden, met uitzondering van een volgens haar onterechte zorgpost.
tariefvoor een bepaalde zorgpost in rekening is gebracht. Dat artikel verbiedt het de zorgverzekeraar echter niet om een declaratie gedeeltelijk te vergoeden, met uitzondering van een of enkele posten, die volgens de zorgverzekeraar niet voor vergoeding in aanmerking komen. Er is evenmin een andere rechtsgrond die maakt dat een zorgverzekeraar een declaratie niet deels mag vergoeden, met uitzondering van een volgens haar onterechte zorgpost.
4.30.
Gezien het voorgaande zal de rechtbank Care to Change veroordelen tot voldoening van de declaraties [nummer 4] , [nummer 7] , [nummer 5] , [nummer 12] en [nummer 19] , met uitzondering van de bedragen die in rekening zijn gebracht voor vaktherapie, uitsluitend voor zover die vaktherapie meer dan één derde deel uitmaakt van de totale behandeltijd, overeenkomstig de toepasselijke polisvoorwaarden van Z&Z. De gevorderde wettelijke rente zal worden toegewezen vanaf de dag van dagvaarding.
4.31.
Care to Change vordert een vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten. De onderhavige vordering heeft geen betrekking op één van de situaties waarin in het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten van toepassing is. De rechtbank zal de vraag of een vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten verschuldigd is, daarom toetsen aan de eisen voor dergelijke vorderingen zoals deze zijn geformuleerd in het Rapport BGK-integraal. Naar het oordeel van de rechtbank heeft Care to Change voldoende gesteld dat zij buitengerechtelijke incassokosten heeft gemaakt en in redelijkheid heeft mogen maken ten aanzien van de declaraties, voor zover terecht ingediend. Care to Change heeft echter slechts aanspraak op vergoeding van deze kosten, voor zover dit in overeenstemming is met de tarieven die zijn weergegeven in het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten en wordt geacht redelijk te zijn.
4.32.
De declaraties [nummer 21] , [nummer 3] en [nummer 10] , die Z&Z na dagvaarding heeft voldaan, belopen samen (€ 16.604,21 + € 1.451,24 + € 2.677,69 =) € 20.733,14. De rechtbank zal de buitengerechtelijke incassokosten hierover toewijzen tot het wettelijke tarief van € 982,33. Op basis van de gegevens die Care to Change in deze procedure heeft verstrekt, is het de rechtbank niet mogelijk te berekenen welk bedrag Z&Z aan haar zal moeten voldoen ter zake van de declaraties die in deze procedure deels worden toegewezen. De rechtbank kan daarom niet vaststellen welk bedrag aan buitengerechtelijke incassokosten hiervoor redelijk is. De verder gevorderde vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten wordt daarom afgewezen.
4.33.
Partijen worden over en weer in het ongelijk gesteld. De rechtbank zal de proceskosten daarom compenseren, in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt.
5.De beslissing
5.1.
veroordeelt Z&Z tot betaling aan Care to Change van de declaraties [nummer 4] , [nummer 7] , [nummer 5] , [nummer 12] en [nummer 19] , met uitzondering van de bedragen die in rekening zijn gebracht voor vaktherapie, uitsluitend voor zover die vaktherapie meer dan één derde deel uitmaakt van de totale behandeling;
5.2.
veroordeelt Z&Z tot vergoeding aan Care to Change van € 982,33 aan buitengerechtelijke incassokosten;
5.3.
veroordeelt Z&Z tot voldoening van de wettelijke rente op grond van artikel 6:119 BW over de bedragen die zij op grond van randnummer 5.1 van dit vonnis aan Care to Change moet voldoen, vanaf 10 juni 2021 tot aan de dag van volledige betaling;
5.4.
verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
5.5.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.L.M. Luiten en in het openbaar uitgesproken op 21 juni 2023.
type: 1769