Uitspraak
RECHTBANK DEN HAAG
Bestuursrecht
zaaknummer: SGR 23/6572
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 12 juni 2025 in de zaak tussen
[eiseres] , uit [woonplaats] , eiseres
(gemachtigde: mr. H.S. Eisenberger),
en
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), verweerder
(gemachtigde: mr. S. Kersjes-van Bussel).
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen het afwijzende indicatiebesluit waarin verweerder heeft vastgesteld dat eiseres niet in aanmerking komt voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.1.
Verweerder heeft deze aanvraag met het besluit van 25 april 2023 afgewezen. Met het bestreden besluit van 28 augustus 2023 op het bezwaar van eiseres is verweerder bij de afwijzing van de aanvraag gebleven.
1.2.
Verweerder heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift.
1.3.
Eiseres heeft haar beroep aangevuld op 3 november 2023.
1.4.
De rechtbank heeft het beroep op 12 december 2024 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: eiseres, de gemachtigde van eiseres en de gemachtigde van verweerder. De rechtbank heeft het onderzoek ter zitting geschorst om verweerder in de gelegenheid te stellen te reageren op een brief van dr. [naam] , cardioloog, van 2 november 2023 over CVS/ME patiënten.
1.5.
Verweerder heeft op het medisch stuk gereageerd op 31 december 2024.
1.6.
Eiseres heeft vervolgens gereageerd op 10 februari 2025.
1.7.
De rechtbank heeft partijen in de gelegenheid gesteld om kenbaar te maken of zij nog op een nadere zitting willen worden gehoord. Nu partijen van die gelegenheid geen gebruik hebben gemaakt en de rechtbank een nadere zitting niet nodig acht, is het onderzoek op 20 maart 2025 gesloten.
Totstandkoming van het besluit
2. Eiseres heeft op 29 december 2022 een aanvraag gedaan voor een Wlz-indicatie. Eiseres heeft de volgende klachten: ME/cvs, status na mammareductie, mastocytaire enterocolitis, chronisch appendiculair infiltraat, hypertensie, osteopenie, chronisch regionaal pijnsyndroom aan de rechter hand, astma, duizeligheid en langdurige Covid klachten. Daarnaast is er een diagnose gesteld van de volgende stoornissen: functioneel neurologische symptoom stoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis en post traumatische stress stoornis (PTSS). Eiseres leeft samen met haar volwassen zoon die mantelzorg verleent. Eiseres ligt het merendeel van de dag op bed in een donkere kamer. Ze heeft altijd hoofdpijn, raakt snel overprikkeld en heeft aanvallen waarbij het hele lichaam schudt gevolgd door vermoeidheid. Ze gaat moeizaam maar wel zelfstandig naar het toilet. Ze draagt een alarm waarmee zij haar zoon kan alarmeren. Er is geen sluitende medische oorzaak aan te wijzen voor de klachten van eiseres. Het beeld kan volgens verweerder passen bij Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK).
2.1.
In het primaire besluit heeft verweerder op basis van de medische stukken geconcludeerd dat er bij eiseres geen blijvende 24-uurs zorgbehoefte kan worden vastgesteld. Over de te verwachten verbetering kan verweerder nog geen uitspraak doen, omdat dit afhankelijk is van het resultaat van specialistische multidisciplinaire behandeling. Deze heeft nog niet plaatsgevonden binnen de hoog specialistische GGZ volgens de medisch adviseur. De internist heeft aangegeven dat een dergelijke behandeling noodzakelijk is. In het verslag heeft de psychiater aangegeven dat indien de sociale in-standhoudende factoren gestabiliseerd zijn, de mogelijkheid voor SOLK-therapie aanwezig is. De aanvraag van eiseres heeft verweerder met het primaire besluit afgewezen.
2.2.
In de bezwaarfase heeft verweerder dossieronderzoek gedaan en gevraagd om aanvullende (medische) informatie, waaronder een ingevulde, getekende medische machtiging voor het opvragen van medische informatie. Ondanks toezegging heeft verweerder niets van eiseres vernomen. Ook heeft er geen hoorzitting plaatsgevonden, omdat eiseres daar van af heeft gezien. Verweerder heeft in het bestreden besluit het primaire besluit gehandhaafd en overwogen dat een bestuursorgaan af mag gaan op een medisch advies, mits deze volledig is en op zorgvuldig wijze tot stand is gekomen. Het is aan de belanghebbende om medische stukken te overleggen die aan het medisch advies doen twijfelen. Eiseres heeft dit laatste niet gedaan en derhalve blijft het advies in stand. Verweerder heeft de grondslag van een somatische aandoening en psychische stoornis vastgesteld. Echter, niet kan worden vastgesteld of er sprake is van blijvende 24-uurs zorgbehoefte. Er heeft nog geen (klinische) multidisciplinaire behandeling binnen de hoog specialistische GGZ plaatsgevonden, en over de te verwachten verbetering kan nog geen uitspraak worden gedaan.
Beoordeling door de rechtbank
3. De rechtbank beoordeelt het afwijzend indicatiebesluit. Zij doet dat aan de hand van de beroepsgronden van eiseres.
Wat vindt eiseres?
4. Volgens eiseres staat de somatische aandoening (intensieve) behandeling van een psychische stoornis in de weg. Psychische behandeling leidt bij eiseres namelijk tot negatieve prikkels die haar somatische aandoening permanent doen verslechteren. Hetzelfde geldt voor eventuele fysiotherapie gericht op verbetering van haar conditie. Eiseres stelt dat dit een bekend fenomeen is waarover vanuit de Gezondheidsraad is geadviseerd. In de aanvraagperiode is eiseres niet onderzocht door een geregistreerde verzekeringsarts. Eiseres vindt dat dit dient te worden gedaan in een situatie waarin de medische grondslag wordt betwist. De verzekeringsarts dient bovendien een oordeel te vormen over de duurzaamheid van de zorgbehoefte in het kader van de Wlz. Daarbij moet een inschatting worden gemaakt van de herstelkansen, ofwel de mogelijke verbetering. Die inschatting dient te rusten op een concrete en deugdelijke afweging van feiten en omstandigheden die bij eiseres aan de orde zijn. Indien die inschatting berust op een (in te zetten) medische behandeling is een onderbouwing vereist die ziet op het mogelijke resultaat daarvan. Eiseres vindt dat er geen zorgvuldig onderzoek is gedaan. Haar zorgbehoefte is niet concreet in kaart gebracht en het bestreden besluit getuigt niet van de vereiste zorgvuldige benadering.
Wat oordeelt de rechtbank?
5. In artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz is het volgende bepaald: een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1° door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2° door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
6. Artikel 3.2.2, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg (Blz) bepaalt dat de voorbereiding van een indicatiebesluit in ieder geval een onderzoek van de verzekerde in persoon omvat.
6.2.
Een bestuursorgaan dat bij de besluitvorming gebruikmaakt van een advies van een medisch adviseur mag volgens vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) in het algemeen op dat advies afgaan, mits is gebleken dat dit advies volledig is en op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen. Het ligt vervolgens op de weg van eiseres om medische stukken te overleggen die aan het medisch advies doen twijfelen.
7. De rechtbank is van oordeel dat er geen grond is voor het oordeel dat de medische adviezen niet zorgvuldig tot stand zijn gekomen of dat de adviezen niet concludent of anderszins onjuist zijn. [3] De rechtbank overweegt hierbij dat verweerder twee medisch adviseurs heeft betrokken en alle medisch relevante informatie heeft meegewogen. Op 23 januari 2023 heeft er een telefonisch huisbezoek plaatsgevonden, waarbij verweerder heeft gesproken met de zoon van eiseres en de woonbegeleider. Bovendien is er ook aanvullend contact opgenomen met de huisarts en de woonbegeleider door de medisch adviseur.
8. Ten aanzien van de door eiseres in beroep overgelegde brief van dr. [naam] overweegt de rechtbank dat hierop is gereageerd door de medisch adviseur. Het is de rechtbank duidelijk dat er binnen de beroepsgroep discussie bestaat over het rapport van de Gezondheidsraad uit 2018, tot een nieuwe CBO richtlijn heeft het evenwel niet geleid. Dat er discussie bestaat maakt niet dat de medisch adviseur niet uit heeft mogen gaan van de CBO richtlijn van 2013.
9. Tussen partijen is voorts in geschil of er bij eiseres sprake is van een behoefte aan 24-uurs zorg in de nabijheid.
9.1.
De rechtbank stelt vast dat verweerder een somatische aandoening en psychische stoornis heeft vastgesteld als grondslag.
9.2.
Indien er een grondslag aanwezig is, bestaat er - zoals ook overwogen onder 5 - toegang tot de Wlz als er is voldaan aan drie cumulatieve voorwaarden.
9.3.
Uit de rapportage van verweerder, gebaseerd op het medisch advies van 25 april 2023, maakt de rechtbank op dat er volgens verweerder geen sprake is van een blijvende behoefte aan permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel.
9.3.1.
De medisch adviseur heeft dossierstudie verricht en in het onderzoek medische informatie van onder meer de GGZ-psycholoog, de huisarts, de internist en de begeleider(s) van eiseres betrokken
.Er is sprake van een planbare begeleidingsbehoefte, zoals het aanbrengen van dagstructuur. Afwachten van hulp leidt volgens de medisch adviseur niet tot ernstig nadeel. Bij onplanbare zorg wordt eiseres in staat geacht iemand te kunnen alarmeren. De lichamelijke sensaties leiden niet tot ernstig nadeel aangezien het bewustzijn niet verloren wordt en de aanval vanzelf weer stopt. Er is geen sprake van zware regieproblemen zoals bedoeld in de beleidsregels, waarbij voortdurende begeleiding en overname van taken nodig is. [4] Er zijn geen overige aandoeningen geobjectiveerd op basis waarvan regieproblemen kunnen worden vastgesteld. Een blijvende noodzaak tot 24-uur zorg in de nabijheid kan niet worden gesteld.
.Er is sprake van een planbare begeleidingsbehoefte, zoals het aanbrengen van dagstructuur. Afwachten van hulp leidt volgens de medisch adviseur niet tot ernstig nadeel. Bij onplanbare zorg wordt eiseres in staat geacht iemand te kunnen alarmeren. De lichamelijke sensaties leiden niet tot ernstig nadeel aangezien het bewustzijn niet verloren wordt en de aanval vanzelf weer stopt. Er is geen sprake van zware regieproblemen zoals bedoeld in de beleidsregels, waarbij voortdurende begeleiding en overname van taken nodig is. [4] Er zijn geen overige aandoeningen geobjectiveerd op basis waarvan regieproblemen kunnen worden vastgesteld. Een blijvende noodzaak tot 24-uur zorg in de nabijheid kan niet worden gesteld.
9.4.
De rechtbank is van oordeel dat er geen reden is te twijfelen aan het besluit van verweerder. Ondanks dat eiseres voldoende gelegenheid heeft gehad, heeft zij geen medische stukken overgelegd op grond waarvan getwijfeld zou kunnen worden aan de beoordeling door verweerder.
9.5.
De rechtbank volgt voorts het standpunt van verweerder ten aanzien van de stelling van eiseres dat de somatische aandoening (intensieve) behandeling van een psychische stoornis in de weg staat. Volgens verweerder is er namelijk geen goede behandeling tot stand is gekomen vanwege het ontbreken van samenwerking en het ontstaan van een verstoorde relatie. Eiseres heeft de behandeling willen beëindigen. De oorzaak lag niet in de somatische aandoening, maar in het feit dat eiseres zich niet kon vinden in het behandelplan en de samenwerking niet goed verliep.
9.6.
In het licht van het voorgaande benadrukt de rechtbank dat een Wlz-indicatie in beginsel levenslang geldig is. Hierbij is ook van belang dat eiseres aanspraak kan maken op zorg uit andere domeinen, zoals de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Derhalve is de Wlz (nog) niet aan de orde.
10. De beroepsgrond slaagt niet.
Conclusie en gevolgen
11. Het beroep is ongegrond. Dat betekent dat eiseres geen gelijk krijgt. Eiseres krijgt daarom het griffierecht niet terug. Zij krijgt ook geen vergoeding van haar proceskosten.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. L.C. Bannink, rechter, in aanwezigheid van mr. E.P.A. Stok, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 12 juni 2025.
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.