Uitspraak
RECHTBANK GELDERLAND
Zittingsplaats Zutphen
Bestuursrecht
zaaknummer: 15/6257
uitspraak van de enkelvoudige kamer van
in de zaak tussen
[eiser] , te [woonplaats] eiser
(gemachtigde: mr. F. Postma),
en
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. te Zwolle, verweerder.
Procesverloop
Bij besluit van 29 januari 2015 (het primaire besluit) heeft verweerder geweigerd om eiser over de periode van 5 juni 2013 tot en met 31 december 2014 (hierna: de te beoordelen periode) een persoonsgeboden budget (pgb) ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) toe te kennen.
Bij besluit van 7 september 2015 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 november 2016. Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde mw. mr. C. Hartman.
Overwegingen
1. De rechtbank gaat uit van de volgende feiten.
1.1
Eiser is geboren op [xxxx] 1997. Hij lijdt aan onder meer ADHD, ODD en ASS. In het voorjaar van 2013 is er als gevolg van de gedragsproblemen van eiser een acute situatie ontstaan, waarin eiser volgens Bureau Jeugdzorg (BJ) niet langer thuis kon wonen. In juni 2013 is besloten om eiser in een huis van [naam opvang] te plaatsen, waar hij 24-uurszorg ontving. BJ heeft aan de begeleiders van eiser meegedeeld dat voor de toekenning van een pgb zorg zou worden gedragen. Verweerder heeft de indicatiebeschikkingen van BJ ontvangen. Nadat er geruime tijd onduidelijkheid is geweest over de vraag welk zorgkantoor bevoegd was, is er op 24 oktober 2014 een pgb-aanvraag gedaan.
1.2
In december 2014 heeft het bewuste keuzegesprek (bkg) in het kader van de pgb-aanvraag plaatsgevonden, waarna verweerder het primaire besluit heeft genomen. Verweerder heeft daarbij, onder verwijzing naar artikel 2.6.3b, eerste lid, en artikel 2.6.4, eerste lid, aanhef en onder c, van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa), opgemerkt dat eiser minderjarig is en dat het aanvraagformulier niet is medeondertekend door de vader van eiser. Namens eiser is bezwaar gemaakt, waarbij een aanvraagformulier is overgelegd dat ook door de vader van eiser is ondertekend.
1.3
In een brief van 10 april 2015 heeft verweerder het voornemen kenbaar gemaakt het bezwaar ongegrond te verklaren, onder verwijzing naar artikel 2.6.4, eerste lid, aanhef en onder p en q, van de Rsa. Onderdeel p bepaalt dat het zorgkantoor de toekenning van een pgb weigert indien de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor niet in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, gemachtigde of zaakwaarnemer de door hem verkozen zorgverlener of zorgverlenende instantie op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg. Onderdeel q bepaalt dat het zorgkantoor toekenning weigert indien naar het oordeel van het zorgkantoor onvoldoende aannemelijk is dat met het persoonsgebonden budget zal worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit. Verweerder heeft als toelichting opgemerkt dat uit de informatie bij de aanvraag blijkt dat eiser met het pgb zorg wil inkopen bij [naam opvang] , terwijl verweerder bezig is met een onderzoek naar de zorg die [naam opvang] levert.
2. In het bestreden besluit heeft verweerder opgemerkt dat bij het onderzoek naar [naam opvang] onder meer het volgende is gebleken: (1) de door [naam opvang] gehanteerde etmaaltarieven zijn niet inzichtelijk, (2) er zijn geen contactmomenten tussen budgethouder en zorgverlener, (3) er wordt meer zorg gedeclareerd dan er daadwerkelijk wordt geleverd, (4) budgethouders hebben geen inzicht in de financiën, (5) budgethouders worden gefaciliteerd om te sporten vanuit een pgb en (6) [naam opvang] bevindt zich in financiële problemen. Met betrekking tot de informatie die eiser heeft overgelegd, heeft verweerder voorts onder meer het volgende opgemerkt. De facturen over de te beoordelen periode zijn allemaal pas in 2015 opgemaakt, zodat op basis van deze facturen niet aannemelijk wordt dat de zorg daadwerkelijk is verleend. Voorts wordt de zorg voor wat betreft de functie begeleiding individueel (BI) te algemeen beschreven. Tenslotte wordt in de zorgverantwoording aangegeven dat eiser wordt geholpen bij het behalen van zijn schooldiploma; dit valt onder studiebegeleiding en dat is een vorm van zorg die niet uit het pgb kan worden betaald. Verweerder merkt op dat zorgkantoren een zorgplicht hebben voor budgethouders en dat in dat kader moet worden voorkomen dat eiser wordt geconfronteerd met een terugvordering. Volgens verweerder heeft het dan ook de voorkeur om geen pgb toe te kennen, omdat eiser wordt opgezadeld met een grote schuld als hij er op een later moment niet in slaagt om het pgb te verantwoorden. Het inkopen van zorg vóór er een pgb is toegekend komt volgens verweerder voor rekening en risico van eiser.
3. In beroep stelt eiser zich in de eerste plaats op het standpunt dat het door verweerder verrichte onderzoek onvoldoende zorgvuldig is geweest. Eiser voert daartoe aan dat verweerder pas zeer laat op de pgb-aanvraag heeft gereageerd, terwijl BJ hierover al in 2013 contact heeft gehad. Volgens eiser kan verweerder hem niet verwijten dat hij al vanaf juni 2013 zorg is gaan inkopen, omdat er toen sprake was van een crisissituatie waarin een andere keuze niet mogelijk was. Eiser acht het ook onzorgvuldig dat verweerder gedurende de procedure meermalen van standpunt is veranderd en niet direct de juiste wettelijke grondslag heeft gekozen. Ten slotte heeft verweerder volgens eiser onvoldoende onderzoek gedaan naar de feitelijke situatie van eiser, nu uit de besluitvorming van verweerder niets blijkt over de crisissituatie in 2013. Onderzoek naar die feitelijke omstandigheden is volgens eiser essentieel, omdat daaruit blijkt dat eiser de besluitvorming door verweerder niet kon afwachten alvorens zorg te gaan inkopen bij [naam opvang] .
Eiser stelt zich in de tweede plaats op het standpunt dat het bestreden besluit onvoldoende is gemotiveerd. Hij merkt daarbij op dat de grondslag voor de weigering onvoldoende duidelijk is, nu uit het bestreden besluit niet blijkt wat volgens verweerder de verhouding is tussen de weigeringsgrond van de Rsa enerzijds en de door verweerder genoemde zorgplicht anderzijds. Ook merkt eiser op dat verweerder kennelijk grote waarde hecht aan het onderzoek naar [naam opvang] , maar dat er geen onderzoeksrapport beschikbaar is waaruit kan worden afgeleid wie het onderzoek heeft gedaan, wanneer dit heeft plaatsgevonden en wat er precies is onderzocht. Tenslotte merkt eiser op dat verweerder het bezwaar ten onrechte ongegrond heeft verklaard, nu de motivering van de weigering pas in de bezwaarfase is gegeven.
Ten slotte stelt eiser zich in de derde plaats op het standpunt dat hij wel degelijk kwalitatief goede zorg heeft ontvangen en dat er niets mis is met de financiële boekhouding van [naam opvang] .
In algemene zin merkt hij in dat verband op dat verweerder niet heeft onderzocht of de bevindingen uit het onderzoek ook in de concrete situatie van eiser aan de orde zijn. Voorts stelt eiser onder meer dat (1) er wel degelijk (veel) contactmomenten zijn tussen eiser en de begeleiders van [naam opvang] , dat (2) [naam opvang] niet méér maar juist minder zorg declareert dan er (in het geval van eiser) daadwerkelijk is geleverd, dat (3) de financiën van eiser worden beheerd door [naam] en eiser derhalve wel degelijk inzicht heeft in de financiën, dat (4) eiser wel wordt gestimuleerd om in zijn vrije tijd (onder meer) te sporten maar dat het sporten zelf niet uit het pgb wordt betaald, dat (5) verweerder in het geheel niet heeft gemotiveerd waarom eventuele financiële problemen bij [naam opvang] een negatieve invloed zouden hebben op de aan eiser verleende zorg en dat (6) er wel degelijk sprake is (geweest) van begeleiding in de zin van de AWBZ.
Ter onderbouwing van deze standpunten heeft eiser een verklaring namens [naam opvang] overgelegd, waarin op verschillende punten een toelichting wordt gegeven.
4. De rechtbank komt tot de volgende beoordeling.
4.1
Met ingang van 1 januari 2015 zijn de AWBZ en de Rsa ingetrokken. Op dezelfde datum is de Wet langdurige zorg (Wlz) in werking getreden. Artikel 11.2.2, eerste lid, van de Wlz bepaalt dat ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen die bij of krachtens de AWBZ zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing blijft zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake bij of krachtens deze wet afwijkende regels zijn gesteld. Dit brengt voor deze zaak mee dat beoordeling plaatsvindt aan de hand van de AWBZ en de Rsa.
In artikel 2.6.4 van de Rsa is neergelegd in welke gevallen verweerder weigert een pgb toe te kennen. Als een van de situaties zich voordoet die worden genoemd in artikel 2.6.4 van de Rsa, is verweerder verplicht de toekenning van een pgb te weigeren.
Verweerder heeft de weigering van het pgb gebaseerd op de onderdelen p en q van dit artikel. Ter zitting is door de gemachtigde van verweerder desgevraagd expliciet opgemerkt dat de weigering niet tevens is gebaseerd op andere onderdelen van artikel 2.6.4.
4.2
De rechtbank zal eerst onderdeel q bespreken en stelt daarbij het volgende voorop.
Blijkens de toelichting gaat het om een vangnetbepaling, die verweerder in staat moeten stellen om toekenning van een pgb te weigeren als er naar verwachting, om andere redenen dan de overige onderdelen van het artikellid, geen sprake zal zijn van goede zorg, wat betreft zowel de kwaliteit als de afstemming op de zorgbehoefte van de verzekerde (Staatscourant 2013, nr. 35855, p. 11). De weigeringsgrond ziet derhalve niet op de vraag of er naar verwachting sprake zal zijn van een adequate administratie van de verleende zorg, maar is uitsluitend gericht op de vraag of de te verlenen zorg naar verwachting toereikend, kwalitatief goed en voldoende afgestemd op de concrete zorgbehoefte zal zijn. Als uit onderzoek uitsluitend blijkt dat de administratie van de betreffende zorgverlener niet op orde is, zonder dat er aanleiding is om te twijfelen aan de kwaliteit van de verleende zorg, wordt derhalve niet voldaan aan de vereisten voor deze weigeringsgrond.
Van belang is dat een pgb normaliter wordt aangevraagd voor een periode die in de toekomst ligt. Wanneer verweerder een redelijke grond heeft om aan te nemen dat de betreffende zorgverlener in algemene zin geen goede zorg verleent, is dat in een dergelijk geval voldoende om aan te nemen dat ook in het geval van de betreffende aanvrager geen goede zorg zal worden verleend. Verweerder hoeft in die situatie geen nader onderzoek te verrichten. In het onderhavige geval ziet de pgb-aanvraag echter op een periode die reeds is afgesloten en op zorg die reeds is verleend. Naar het oordeel van de rechtbank kan verweerder in een dergelijk geval niet volstaan met de vaststelling dat er in algemene zin twijfel bestaat aan de kwaliteit van de zorg die [naam opvang] verleent. Verweerder dient in deze situatie concreet te beoordelen of het al dan niet aannemelijk is dat er in de afgelopen periode toereikende zorg van voldoende kwaliteit aan eiser is verleend.
Uit het dossier blijkt niet dat verweerder een dergelijk onderzoek heeft verricht. Eiser heeft er terecht op gewezen dat verweerder de weigering slechts baseert op problemen die kennelijk in algemene zin bij [naam opvang] zijn aangetroffen. Van belang is voorts dat BJ blijkens de indicatiebeschikking van 1 oktober 2013 met betrekking tot de tot dat moment verleende zorg kennelijk meende dat deze kwalitatief goed was en aansloot op de zorgbehoefte van eiser. In het rapport van Jeugdbescherming Overijssel van februari 2015 wordt voorts opgemerkt dat eiser met sprongen vooruit gaat. Ook stelt de rechtbank vast dat de gemeente de door [naam opvang] verleende zorg vanaf 1 januari 2015 op basis van zorg in natura (zin) vergoedt en dat de gemeente kennelijk eveneens tevreden is over de kwaliteit van de verleende zorg. Onder deze omstandigheden is de door verweerder gegeven motivering onvoldoende. Uit de door verweerder genoemde feiten en omstandigheden kan weliswaar worden afgeleid dat er mogelijk problemen van administratieve aard zijn en dat mogelijk niet alle verleende zorg op basis van de AWBZ kan worden vergoed, maar er zijn geen concrete aanwijzingen dat de zorg die eiser in de te beoordelen periode heeft ontvangen onvoldoende aansloot bij zijn zorgbehoefte en/of van onvoldoende kwaliteit was. In het dossier zijn daarentegen wel aanwijzingen te vinden dat de zorg wél kwalitatief goed was en aansloot bij de zorgbehoefte van eiser. De beslissing om de toekenning van een pgb te weigeren onder toepassing van deze weigeringsgrond is dan ook onvoldoende gemotiveerd.
4.3
Met betrekking tot onderdeel p stelt de rechtbank voorts het volgende voorop.
Dit onderdeel ziet op de vraag of de geïndiceerde naar verwachting, zelfstandig of met hulp, in staat zal zijn regie te voeren over de aan hem verleende zorg en de zorgverlener adequaat aan te sturen. Naar het oordeel van de rechtbank ziet deze regiefunctie, anders dan onderdeel q, niet slechts op de kwaliteit van de zorg maar ook op het in de toekomst adequaat kunnen verantwoorden van de verleende zorg. De rechtbank wijst in dit verband ook op de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 10 juli 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:1780. Dit brengt mee dat verweerder in het kader van dit onderdeel de vraag moet beantwoorden of eiser, al dan niet vertegenwoordigd of met behulp van een derde, in staat kan worden geacht de zorgverlener op een zodanige manier aan te sturen dat eiser ten tijde van de verplichte verantwoording in staat is om te voldoen aan de (administratieve) verplichtingen zoals die zijn neergelegd in artikel 2.6.9 van de Rsa.
Ook in het kader van dit onderdeel is van belang dat de pgb-aanvraag ziet op een periode in het verleden. Als de aanvraag ziet op de toekomst, kan verweerder in beginsel volstaan met aannemelijk te maken dat de geïndiceerde waarschijnlijk niet in staat zal zijn adequaat regie te voeren. In een situatie van terugwerkende kracht dient verweerder echter concreet aannemelijk te maken dat van adequate regievoering geen sprake is geweest en dat eiser als gevolg daarvan bij de verantwoording van een pgb naar verwachting niet in staat zou zijn om aan de (administratieve) verplichtingen te voldoen, bijvoorbeeld doordat nu reeds kan worden vastgesteld dat de registratie van de verleende zorg onvoldoende inzicht biedt in de besteding van het pgb. Anders dan eiser acht de rechtbank het dan ook niet onjuist dat verweerder in het kader van de aanvraag bewijsstukken heeft opgevraagd van de wijze waarop het pgb is besteed. Er kan weliswaar nog geen sprake zijn van verantwoording in de zin van artikel 2.6.13 van de Rsa, maar als verweerder nu reeds moet vaststellen dat eiser bij een dergelijke verantwoording niet aan de verplichtingen zal kunnen voldoen moet de pgb-aanvraag worden afgewezen en wordt aan een verantwoording niet meer toegekomen.
Verweerder heeft zich in het bestreden besluit onder meer op het standpunt gesteld dat de facturen over de gehele te beoordelen periode zijn opgemaakt in 2015, zodat op basis van deze facturen niet aannemelijk kan worden gemaakt dat de zorg daadwerkelijk in de te beoordelen periode is verleend. De rechtbank stelt in dit verband voorop dat eiser blijkens artikel 2.6.9 van de Rsa onder meer verplicht is om in de zorgovereenkomst met de zorgverlener op te nemen dat de zorgverlener binnen zes weken na het verlenen van de zorg een factuur moet sturen, waarin onder meer het uurtarief, het aantal gewerkte uren en de dagen waarop zorg is verleend moeten worden vermeld. Eiser moet bij de verantwoording in staat zijn om deze facturen aan verweerder over te leggen.
Eiser heeft bij zijn beroepschrift een schrijven namens [naam opvang] overgelegd. Met betrekking tot de facturering wordt hierin onder meer het volgende opgemerkt. Zolang het zorgkantoor nog geen toekenningsbeschikking pgb heeft afgegeven, stelt [naam opvang] slechts voorlopige facturen op. Zodra de toekenningsbeschikking wordt afgegeven worden de juiste facturen gemaakt en de eventuele teveel of te weinig gefactureerde bedragen gecorrigeerd middels een correctienota. In het onderhavige geval heeft [naam opvang] , toen de toekenningsbeschikking in 2015 nog altijd niet was afgegeven, toch definitieve facturen opgesteld. Naar het oordeel van de rechtbank verdraagt deze handelwijze zich niet met de verplichtingen van de Rsa. Daarbij is van belang dat het doel van deze verplichtingen is dat verweerder een voldoende duidelijk beeld krijgt van de wijze waarop het pgb is besteed. Het is niet verenigbaar met dit doel dat facturen pas meer dan een jaar nadat de zorg is verleend worden opgesteld, temeer omdat (blijkens de toelichting van [naam opvang] ) op dat moment kennelijk ook pas het daadwerkelijke tarief wordt vastgesteld. Het feit dat eiser, zolang er geen pgb was toegekend, geen geld had om eventuele facturen te betalen doet aan het voorgaande niet af. De rechtbank ziet niet in waarom eiser in die situatie niet van [naam opvang] had kunnen eisen dat er toch reeds definitieve facturen zouden worden opgesteld, die voldeden aan de vereisten van artikel 2.6.9 van de Rsa. Het was immers de verantwoordelijkheid van eiser om zodanige afspraken met [naam opvang] te maken dat hij aan zijn verantwoordingsplicht zou kunnen voldoen. De rechtbank verwijst in dat verband naar de uitspraak van de CRvB van 15 oktober 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:3431.
Gelet op het voorgaande is er een concrete aanwijzing dat eiser niet op een zodanige wijze regie heeft gevoerd dat hij bij een eventuele verantwoording in staat zal zijn om de besteding van een pgb op adequate wijze te verantwoorden. Daarmee is sprake van een situatie zoals bedoeld in onderdeel p. Verweerder heeft onder die omstandigheden terecht geweigerd een pgb toe te kennen.
4.4
Zoals de rechtbank onder 4.1 reeds heeft overwogen is verweerder, als hij tot het oordeel komt dat er sprake is van één of meer van de in artikel 2.6.4 genoemde situaties, verplicht om een pgb te weigeren. Er bestaat in dat geval geen ruimte voor het verrichten van een belangenafweging. Eiser heeft een groot aantal omstandigheden aangevoerd die slechts in het kader van een belangenafweging van belang zijn, waaronder het feit dat verweerder pas zeer laat na de start van de zorgverlening door [naam opvang] heeft beslist over het toekennen van een pgb, het feit dat het ondanks de administratieve onvolkomenheden aannemelijk is dat er toereikende zorg van goede kwaliteit is verleend, het feit dat eiser zich in 2013 in een crisissituatie bevond en slechts bij [naam opvang] terecht kon, alsmede het feit dat eiser met een grote betalingsverplichting wordt geconfronteerd als er geen pgb wordt toegekend. Gelet op het verplichtende karakter van artikel 2.6.4 is er geen ruimte om met deze omstandigheden rekening te houden, zodat deze omstandigheden niet kunnen afdoen aan het oordeel dat verweerder terecht heeft geweigerd een pgb toe te kennen.
5. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. E.C.E. Marechal, rechter, in tegenwoordigheid van
mr. P.W. Blok, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op:
griffier
rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.