Uitspraak
RECHTBANK Midden-Nederland
Civiel recht
Zittingsplaats Utrecht
Zaaknummer: C/16/519866 / HA ZA 21-249
Vonnis van 28 december 2022
in de zaak van
[eiseres] B.V.,
gevestigd te [vestigingsplaats] ,
eisende partij in conventie,
verwerende partij in reconventie,
hierna te noemen: [eiseres] ,
advocaat: mr. A.L. van Beugen,
tegen
ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Utrecht,
gedaagde partij in conventie,
eisende partij in reconventie,
hierna te noemen: Zilveren Kruis,
advocaat: mr. J. Ekelmans.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 25 februari 2021, met 17 producties;
- de conclusie van antwoord en van eis in reconventie, met 42 producties;
- de conclusie van antwoord in reconventie, met drie producties.
1.2.
De zaak is mondeling behandeld op 8 november 2022. Namens [eiseres] is mevrouw [A] (directeur/aandeelhouder) verschenen, vergezeld door haar partner en zoon en bijgestaan door mr. Van Beugen, voornoemd. Namens Zilveren Kruis zijn verschenen mevrouw [B] (bedrijfsjurist) en de heer [C] (fraudespecialist), bijgestaan door mr. Ekelmans, voornoemd. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht, Zilveren Kruis mede aan de hand van een pleitnota die is overgelegd, en hebben vragen van de rechtbank beantwoord. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van wat er is besproken. De mondelinge behandeling is meermaals geschorst voor minnelijk overleg tussen partijen, maar dat heeft niet tot een oplossing van het geschil geleid. Ten slotte hebben partijen vonnis gevraagd en is een datum voor vonnis bepaald.
2.Waar gaat de zaak over? (in conventie en reconventie)
2.1.
[eiseres] voert sinds 2002 een onderneming die thuiszorgwerkzaamheden verricht. De cliënten van [eiseres] zijn voornamelijk ouderen.
2.2.
Een deel van de cliënten van [eiseres] heeft een zorgverzekering afgesloten bij Zilveren Kruis.
2.3.
[eiseres] is een zogenaamde niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dit betekent dat zij geen zorgcontract met Zilveren Kruis heeft gesloten waarin voorwaarden, zoals tarieven en maximum budget per jaar, zijn opgenomen waaronder zij de verzekerde zorg aan de verzekerden van Zilveren Kruis mag verlenen. Op grond van de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis wordt de door [eiseres] verleende zorg door Zilveren Kruis (geheel of gedeeltelijk) op grond van declaraties aan de verzekerden vergoed. Deze vorderingen van de verzekerden op Zilveren Kruis mogen verzekerden niet aan hun zorgaanbieder cederen. De verzekerden dienen daarom aan [eiseres] de kosten voor de verleende zorg te betalen. Zilveren Kruis biedt niet-gecontracteerde zorgaanbieders echter, onder bepaalde voorwaarden, de mogelijkheid om de aan haar verzekerden verleende zorg rechtstreeks bij haar te declareren. Zo hoeven de verzekerden niet zelf de kosten bij Zilveren Kruis te declareren. Zilveren Kruis sluit daartoe, op verzoek van de zorgaanbieder, een betaalovereenkomst.
2.4.
Voor het jaar 2016 hebben Zilveren Kruis en [eiseres] een betaalovereenkomst gesloten. Bij brief van 28 december 2016 heeft [eiseres] verzocht om ook voor 2017 een betaalovereenkomst te sluiten. Bij brief van 6 februari 2017 heeft Zilveren Kruis dat verzoek afgewezen, omdat [eiseres] niet voldoet aan één van de criteria, nu er een onderzoek is ingesteld naar de door [eiseres] gedeclareerde kosten over 2016. Voor het jaar 2017 moeten de verzekerden daarom hun declaraties van door [eiseres] geleverde zorg via de normale weg bij Zilveren Kruis indienen en indien deze declaraties rechtmatig zijn, worden deze vergoed conform de polisvoorwaarden, aldus Zilveren Kruis in voornoemde brief.
2.5.
Bij brief van 8 mei 2017 heeft Zilveren Kruis aan [eiseres] meegedeeld dat zij naar aanleiding van de uitkomsten van het vooronderzoek naar door [eiseres] gedeclareerde declaraties over 2016 het vermoeden heeft dat sprake is van onrechtmatig gedeclareerde zorgkosten en dat zij om deze reden een fraudeonderzoek is gestart. Zilveren Kruis heeft in de brief [eiseres] verzocht om in het kader van het onderzoek bepaalde stukken aan te leveren en inzage te geven in de diplomering van de wijkverpleegkundigen en in de verloning van de zorgverleners die werkzaam zijn voor [eiseres] .
2.6.
In mei en juni 2017 heeft Zilveren Kruis berichten aan verzekerden gestuurd naar aanleiding van hun declaraties met betrekking tot de in 2017 door [eiseres] verleende zorg. Zij heeft de verzekerden daarin om informatie verzocht in verband met een onderzoek naar de rechtmatigheid van de door [eiseres] verleende zorg.
2.7.
[eiseres] heeft Zilveren Kruis eind juni 2017 gedagvaard in kort geding en gevorderd om Zilveren Kruis te verbieden zich te beroepen op het cessieverbod in de polisvoorwaarden. Verder heeft [eiseres] gevorderd dat de voorzieningenrechter voor recht verklaart dat Zilveren Kruis toerekenbaar tekortschiet in haar verplichtingen uit hoofde van de betaalovereenkomst uit 2016 door haar niet te informeren over het feit dat er mogelijk onregelmatigheden zijn geconstateerd in door haar ingediende declaraties en dat Zilveren Kruis misbruik maakt van haar bevoegdheid om zonder geldige reden geen betaalovereenkomst in 2017 met [eiseres] aan te gaan. Bij vonnis van 5 juli 2017 zijn de vorderingen afgewezen.
2.8.
[eiseres] heeft de zorgverlening aan (een aantal) verzekerden van Zilveren Kruis vanaf 1 juli 2017 gestaakt en deze cliënten aan andere zorgaanbieders overgedragen.
2.9.
Bij brief van 27 september 2017 heeft Zilveren Kruis de onderzoeksbevindingen over de declaraties van 2016 aan [eiseres] meegedeeld. Zilveren Kruis heeft de bevindingen als fraude gekwalificeerd en meegedeeld dat de aan [eiseres] gedane betalingen over 2016 als onverschuldigd betaald zullen worden teruggevorderd. Het betreft een bedrag van
€ 1.740.136,64. Ten slotte heeft Zilveren Kruis meegedeeld dat zowel haar verzekerden als [eiseres] spoedig worden geïnformeerd over de uitkomsten van het onderzoek naar de door [eiseres] ’s cliënten gedeclareerde zorgkosten in 2017.
2.10.
In oktober 2017 heeft Zilveren Kruis brieven gestuurd naar haar verzekerden die in de eerste helft van 2017 zorg hebben afgenomen van [eiseres] en hiervoor declaraties hebben ingediend. Zilveren Kruis heeft de verzekerden meegedeeld dat deze declaraties niet worden vergoed. De verzekerden die ook in 2016 zorg hebben afgenomen van [eiseres] zijn ook over de gestelde onrechtmatigheid van de gedeclareerde zorgkosten in 2016 geïnformeerd.
2.11.
Bij brief van 12 maart 2018 heeft [eiseres] gereageerd op de onderzoeksbevindingen van Zilveren Kruis over het jaar 2016. Zilveren Kruis heeft haar bevindingen volgens [eiseres] ten onrechte als fraude gekwalificeerd. [eiseres] heeft Zilveren Kruis aansprakelijk gesteld voor vermogens- en reputatieschade als gevolg van gebrekkige nakoming van de betaalovereenkomst uit 2016 en als gevolg van onrechtmatig handelen in 2017. [eiseres] heeft Zilveren Kruis gesommeerd de geleden schade van in totaal € 1.668.050,00 aan haar te vergoeden (inclusief wettelijke handelsrente, buitengerechtelijke incassokosten en financieringskosten).
2.12.
[eiseres] heeft Zilveren Kruis eind mei 2018 gedagvaard in kort geding en een voorschot van € 500.000,00 gevorderd op de uitstaande declaraties over 2017. Verder heeft [eiseres] gevorderd dat Zilveren Kruis wordt veroordeeld om zich te onthouden van iedere vorm van opschorting, inhouding of verrekening ten aanzien van de declaraties over 2017, zolang niet definitief in rechte is bepaald dat Zilveren Kruis een vordering heeft op [eiseres] die zij mag verrekenen. Bij vonnis van 27 juni 2018 zijn de vorderingen van [eiseres] afgewezen. Wel oordeelt de voorzieningenrechter dat het handelen van Zilveren Kruis rond het onderzoek naar de declaraties over 2017 als onrechtmatig moet worden aangemerkt. Tot toewijzing van schadevergoeding leidt dat echter niet, vanwege een hogere tegenvordering van Zilveren Kruis die voor verrekening in aanmerking komt.
2.13.
Naar aanleiding van het kort geding vonnis van 27 juni 2018 heeft Zilveren Kruis ten aanzien van de declaraties over 2017 de zorgdossiers van [eiseres] onderzocht. Op 21 december 2018 heeft Zilveren Kruis haar voorlopige onderzoeksbevindingen over de declaraties van 2017 aan [eiseres] kenbaar gemaakt. Nadat [eiseres] hierop had gereageerd, heeft Zilveren Kruis haar definitieve onderzoeksbevindingen op 27 februari 2019 aan [eiseres] meegedeeld. Zilveren Kruis heeft het handelen van [eiseres] wederom als fraude gekwalificeerd. Partijen hebben nadien nog onderling overleg gehad, maar dat heeft niet tot een oplossing van het geschil geleid.
3. Het geschil
in conventie
3.1.
[eiseres] vordert bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis:
I. primair: Zilveren Kruis te veroordelen om aan [eiseres] een bedrag te betalen van
€ 2.031.733,48, te vermeerderen met de wettelijke vertragingsrente over een bedrag van € 1.425.303,00 vanaf 23 februari 2021, althans vanaf de dag der dagvaarding tot de dag van de volledige betaling;
subsidiair: Zilveren Kruis te veroordelen om aan de cliënten van [eiseres] die bij Zilveren Kruis zijn verzekerd en die in 2017 zorg hebben ontvangen van [eiseres] een bedrag te betalen van € 1.425.303,00, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover ten bedrage van € 449.655,48 berekend tot en met 18 februari 2021, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 19 februari 2021 tot de dag van volledige betaling;
II. een verklaring voor recht dat Zilveren Kruis aansprakelijk is voor de schade die [eiseres] heeft geleden als gevolg van het staken van haar zorg aan haar cliënten vanaf 1 juli 2017 en als gevolg van de schade aan haar imago, nader op te maken bij staat;
III. Zilveren Kruis te veroordelen in proceskosten en de nakosten, te vermeerderen met de wettelijke rente berekend vanaf 14 dagen na aanschrijving en betekening van het vonnis.
3.2.
[eiseres] legt aan haar vordering ten grondslag dat Zilveren Kruis onrechtmatig jegens haar heeft gehandeld, omdat Zilveren Kruis bij de uitvoering van de zorgverzekeringsovereenkomst tussen de verzekerden en Zilveren Kruis onvoldoende rekening heeft gehouden met de belangen van [eiseres] . Door de declaraties van verzekerden, die zorg hebben genoten van [eiseres] in de eerste helft van 2017, niet te betalen aan de verzekerden, althans de betaling van deze declaraties op te schorten, is [eiseres] verstoken gebleven van inkomsten voor de door haar verleende zorg in die periode. Zilveren Kruis wist dat de cliënten van [eiseres] niet de financiële middelen hadden om – zonder een betaling aan hen op grond van de overeenkomst tussen hen en Zilveren Kruis – voor deze zorg aan [eiseres] te betalen. Het personeel moest evenwel doorbetaald worden terwijl hier dus geen inkomsten tegenover stonden en zodoende is [eiseres] in financiële problemen geraakt. Dit was voorzienbaar voor Zilveren Kruis. Daar komt bij dat [eiseres] bij het onderzoek naar de vermeende fraude in 2017, dat ten grondslag lag aan het opschorten en uiteindelijk niet betalen van de declaraties over 2017, door Zilveren Kruis ten onrechte niet is betrokken. Bovendien zijn de onderzoeksbevindingen van Zilveren Kruis over het jaar 2017 onjuist en wordt [eiseres] ten onrechte beschuldigd van fraude. De handelwijze van Zilveren Kruis is onzorgvuldig en getuigt mede van het feit dat Zilveren Kruis onvoldoende rekening heeft gehouden met de belangen van [eiseres] . Door het onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis, heeft zij schade geleden die Zilveren Kruis dient te vergoeden, aldus [eiseres] .
3.3.
Zilveren Kruis heeft verweer gevoerd tegen de vordering van [eiseres] . Op hetgeen zij heeft aangevoerd zal hierna worden ingegaan, voor zover dat voor de beoordeling van belang is.
in reconventie
3.4.
Zilveren Kruis vordert bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis:
I. [eiseres] te veroordelen om aan Zilveren Kruis een bedrag te betalen van
€ 1.740.137,64, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 februari 2017, althans 1 oktober 2017 tot aan de dag van voldoening;
II. [eiseres] te veroordelen in de proces- en nakosten.
3.5.
Zilveren Kruis legt aan haar vordering ten grondslag dat zij een opeisbare vordering op [eiseres] heeft wegens onverschuldigde betalingen in 2016. Deze vordering betreft declaraties die Zilveren Kruis op grond van de betaalovereenkomst 2016 aan [eiseres] heeft betaald, maar die na onderzoek onrechtmatig zijn gebleken, zoals ook in de brief van 27 september 2017 aan [eiseres] is meegedeeld. Zilveren Kruis is op grond van de wet verplicht de betalingen aan [eiseres] terug te vorderen. Als zij (in conventie) al enige betaling aan [eiseres] verschuldigd is, beroept zij zich op verrekening met deze vordering (in reconventie), aldus Zilveren Kruis.
3.6.
[eiseres] heeft verweer gevoerd tegen de vordering van Zilveren Kruis. Op hetgeen zij heeft aangevoerd zal hierna worden ingegaan, voor zover dat voor de beoordeling van belang is.
4.De beoordeling
in conventie
Onrechtmatig handelen
Onbetaald gebleven declaraties 2017
4.1.
In conventie staan de declaraties over de eerste helft van 2017 centraal. Het gaat daarbij (onder meer) om de vraag of Zilveren Kruis onrechtmatig jegens [eiseres] heeft gehandeld door vanaf begin 2017 de betaling van door haar verzekerden ingediende declaraties “on hold” te zetten in afwachting van het onderzoek naar de rechtmatigheid van de door [eiseres] verleende zorg en door bij het onderzoek naar die declaraties [eiseres] zelf niet te betrekken. Naar het oordeel van de rechtbank moet deze vraag bevestigend worden beantwoord. De rechtbank zal hierna uitleggen hoe en waarom zij tot dit oordeel is gekomen.
4.2.
[eiseres] is geen partij bij de zorgverzekeringsovereenkomsten tussen Zilveren Kruis enerzijds en de verzekerden die via [eiseres] zorg hebben ontvangen anderzijds. Wel vormt de contractsverhouding tussen Zilveren Kruis en haar verzekerden een schakel waarmee de belangen van [eiseres] in grote mate zijn verbonden. Dit betekent dat het Zilveren Kruis niet onder alle omstandigheden vrijstaat de belangen te verwaarlozen die [eiseres] kan hebben bij een behoorlijke en zorgvuldige uitvoering van de zorgverzekeringsovereenkomst door Zilveren Kruis. [1]
4.3.
De vraag is of Zilveren Kruis in dit geval bij de uitvoering van de zorgverzekeringsovereenkomsten rekening moest houden met de belangen van [eiseres] door haar gedrag mede door die belangen te laten bepalen. Bij de beantwoording van deze vraag zullen – op grond van (de in voetnoot 1 genoemde) vaste rechtspraak – de terzake dienende omstandigheden in de beoordeling betrokken moeten worden. Het gaat daarbij om de hoedanigheid van alle betrokken partijen, de aard en strekking van de desbetreffende overeenkomst, de wijze waarop de belangen van de derde daarbij zijn betrokken, de vraag of deze betrokkenheid voor de contractant kenbaar was, de vraag of de derde erop mocht vertrouwen dat zijn belangen zouden worden ontzien, de vraag in hoeverre het voor de contractant bezwaarlijk was met de belangen van de derde rekening te houden, de aard en omvang van het nadeel dat voor de derde dreigt en de vraag of van hem kon worden gevergd dat hij zich daartegen had ingedekt, alsmede de redelijkheid van een eventueel aan de derde aangeboden schadeloosstelling.
4.4.
Zilveren Kruis heeft naar voren gebracht dat zij de betaling van de declaraties over de eerste helft van 2017 “on hold” heeft gezet, omdat zij op grond van haar wettelijke en maatschappelijke plicht als zorgverzekeraar gehouden is om alleen de declaraties te vergoeden die rechtmatig zijn. Bij haar bestonden twijfels over de rechtmatigheid van de ingediende declaraties en daarom wilde zij eerst, voordat zij eventueel over zou gaan tot betaling daarvan, onderzoek doen naar die declaraties.
4.5.
Zilveren Kruis wijst terecht op de op haar rustende maatschappelijke en wettelijke plicht in het kader van het vergoeden van declaraties. Bij de naleving daarvan had zij echter wel - gelet op de gegeven omstandigheden - anders moeten handelen dan dat zij in 2017 heeft gedaan. Zilveren Kruis heeft ervoor gekozen om op voorhand, namelijk voordat er iets bekend was over de uitkomst van het onderzoek naar de rechtmatigheid van de door [eiseres] verleende zorg, de betaling van de door haar verzekerden ingediende declaraties “on hold” te zetten. Dit heeft een lange tijd geduurd, gedurende welke tijd [eiseres] (begrijpelijkerwijs gelet op haar verhouding tot de verzekerden) zorg is blijven verlenen. Pas in oktober 2017 heeft Zilveren Kruis haar verzekerden bericht dat de ingediende declaraties niet zouden worden vergoed. In feite heeft Zilveren Kruis dus al gedurende het onderzoek het financiële risico omtrent de mogelijk onrechtmatige declaraties bij haar verzekerden neergelegd, terwijl de verzekerden geen hand hebben gehad in de juistheid dan wel onjuistheid van die declaraties. De handelwijze van Zilveren Kruis brengt namelijk mee dat de verzekerden de vergoeding voor de door [eiseres] verleende zorg aan [eiseres] moeten betalen, terwijl zij van Zilveren Kruis nog geen vergoeding zouden ontvangen voor die zorg en het ook nog onzeker zou zijn of zij die vergoeding überhaupt van Zilveren Kruis zouden ontvangen. Voor de verzekerden in kwestie kan dit tot grote negatieve financiële gevolgen leiden. [eiseres] heeft namelijk – niet weersproken – gesteld dat haar cliënten voornamelijk ouderen (met dementie) zijn, die beperkte financiële middelen hebben. De vergoeding van Zilveren Kruis hebben zij dus hard nodig om de zorgnota’s van [eiseres] te kunnen voldoen. Gelet hierop, had van Zilveren Kruis als professionele zorgverzekeraar een andere opstelling en handelwijze mogen worden verwacht. Zo had Zilveren Kruis er bijvoorbeeld voor kunnen kiezen om de over de eerste helft van 2017 ingediende declaraties direct aan haar verzekerden te vergoeden, zolang de uitkomst van het onderzoek nog niet bekend was. Als vervolgens vast zou komen te staan dat de door haar verzekerden ingediende declaraties onrechtmatig zijn, had Zilveren Kruis de door haar aan de verzekerden reeds gedane betalingen via de daartoe geëigende weg alsnog kunnen terugvorderen. In dat geval had zij het financiële risico omtrent de mogelijk onrechtmatige declaraties niet bij haar verzekerden neergelegd, maar bij haarzelf. Gelet op de maatschappelijke positie waarin Zilveren Kruis zich bevindt, had dit van haar mogen worden verwacht.
4.6.
De handelwijze die Zilveren Kruis heeft gekozen, heeft niet alleen negatieve (met name financiële) gevolgen voor haar verzekerden, maar heeft ook de gerechtvaardigde financiële belangen van [eiseres] geraakt. [eiseres] is voor haar bedrijfsvoering namelijk deels afhankelijk van de vergoedingen die zij van haar cliënten ontvangt. Zoals hiervoor is overwogen, kunnen haar cliënten de zorgnota’s van [eiseres] vaak pas voldoen als zij van de verzekeraar, in dit geval Zilveren Kruis, een vergoeding voor de verleende zorg hebben ontvangen. Als Zilveren Kruis (een van de grote zorgverzekeraars) dus besluit om de betaling van de declaraties van haar verzekerden tijdelijk “on hold” te zetten, loopt [eiseres] (een kleine zorgaanbieder die een bij uitstek kwetsbaar deel van de zorgmarkt bedient) een groot incassorisico bij haar cliënten en moet er dus rekening mee worden gehouden dat haar bedrijfsvoering in het gedrang komt. Dat [eiseres] voor haar bedrijfsvoering deels afhankelijk is van de vergoeding die haar cliënten voor de geboden zorg van Zilveren Kruis ontvangen, is bij Zilveren Kruis bekend. Het was dus voor Zilveren Kruis voorzienbaar dat het “on hold” zetten van de betaling van de door de verzekerden ingediende declaraties ook (grote) financiële gevolgen voor [eiseres] zou hebben.
4.7.
Ondanks dat Zilveren Kruis ermee bekend is dat [eiseres] voor haar bedrijfsvoering deels afhankelijk is van de vergoeding die haar cliënten voor de geboden zorg van Zilveren Kruis ontvangen, heeft zij [eiseres] niet op de hoogte gesteld van het onderzoek naar de rechtmatigheid van de declaraties over 2017. Niet gebleken is dat het voor Zilveren Kruis bezwaarlijk zou zijn geweest om dat wel te doen. Zilveren Kruis heeft alleen aan de verzekerden meegedeeld dat er een onderzoek was ingesteld naar de declaraties over 2017 in verband met door [eiseres] verleende zorg. [eiseres] is dus in de eerste helft van 2017 zorg blijven verlenen aan haar cliënten, terwijl zij niet wist dat zij het risico liep dat haar cliënten haar zorgnota’s niet zouden kunnen voldoen, omdat de door hen bij Zilveren Kruis ingediende declaraties mogelijk niet zouden worden betaald. Dat dit voor [eiseres] uiterst bezwaarlijk zou kunnen zijn, moet voor Zilveren Kruis voorzienbaar zijn geweest. Temeer omdat [eiseres] zich door het uitblijven van informatie over het onderzoek niet heeft kunnen indekken tegen het mogelijke financiële nadeel dat haar te wachten stond. Zilveren Kruis had [eiseres] dus op de hoogte moeten stellen van het onderzoek en haar erop moeten wijzen dat Zilveren Kruis de betaling van declaraties van haar verzekerden gedurende het onderzoek “on hold” zou zetten.
4.8.
De handelwijze van Zilveren Kruis getuigt van maatschappelijke onzorgvuldigheid. Deze onzorgvuldigheid rekent de rechtbank Zilveren Kruis aan. Zilveren Kruis heeft bij de uitvoering van de zorgverzekeringsovereenkomsten met de verzekerden niet alleen onvoldoende rekening gehouden met de belangen van haar verzekerden, maar ook met de belangen van [eiseres] . Zilveren Kruis had haar gedrag in de gegeven omstandigheden van het geval mede door de belangen van [eiseres] moeten laten bepalen. [eiseres] mocht op haar beurt erop vertrouwen dat Zilveren Kruis dat ook zou doen. Nu Zilveren Kruis dit heeft nagelaten, heeft zij onrechtmatig gehandeld jegens [eiseres] .
Verder verloop fraudeonderzoek
4.9.
Niet alleen bij de aanloop naar het fraudeonderzoek dient een zorgverzekeraar zorgvuldig te handelen, ook het onderzoek zelf dient met de nodige zorgvuldigheid te worden uitgevoerd. De uitkomst daarvan kan namelijk, indien negatief, grote gevolgen hebben voor de verzekerde, die zijn/haar zorgkosten niet vergoed krijgt, en de zorgaanbieder, die vervolgens mogelijk wordt geconfronteerd met incassoproblemen bij zijn/haar cliënten. Naast de mogelijke grote financiële gevolgen voor de zorgaanbieder, kan een negatieve uitkomst van het onderzoek ook grote gevolgen hebben voor de reputatie van een zorgaanbieder. Ook dit maakt dat een fraudeonderzoek met de nodige zorgvuldigheid moet worden uitgevoerd.
4.10.
De rechtbank is van oordeel dat Zilveren Kruis bij het fraudeonderzoek over 2017 niet de zorgvuldigheid in acht heeft genomen die van haar had mogen worden verwacht. Zo heeft Zilveren Kruis de resultaten van het onderzoek (op basis van de stukken die haar verzekerden hebben aangeleverd) alleen aan de verzekerden meegedeeld en niet ook (rechtstreeks) aan [eiseres] . Dit terwijl Zilveren Kruis in haar brief van 27 september 2017 had aangekondigd dat [eiseres] spoedig zou worden geïnformeerd over de uitkomsten van het onderzoek over 2017. [eiseres] heeft uiteindelijk via haar verzekerden over de resultaten van het onderzoek moeten vernemen. Zilveren Kruis heeft niet toegelicht in hoeverre het voor haar bezwaarlijk was om de resultaten ook direct met [eiseres] te delen en van enig belang bij het achterwege laten daarvan is ook niet gebleken. Zilveren Kruis heeft daarnaast aanvankelijk ook geen hoor- en wederhoor toegepast. Hierdoor heeft [eiseres] zich niet adequaat kunnen verweren tegen de beschuldigingen van Zilveren Kruis. Pas in de conclusie van antwoord in het kort geding dat heeft geleid tot het vonnis van 27 juni 2018, dus ruim nadat Zilveren Kruis aan haar verzekerden heeft meegedeeld dat de ingediende declaraties niet worden vergoed, heeft [eiseres] vernomen welke verwijten haar precies worden gemaakt. Dat deze handelwijze van Zilveren Kruis voor [eiseres] bezwaarlijk was, moet voor Zilveren Kruis voorzienbaar zijn geweest. Temeer omdat [eiseres] zich door het uitblijven van volledige en gedetailleerde informatie over de resultaten van het onderzoek niet of onvoldoende heeft kunnen indekken tegen het mogelijke financiële nadeel dat haar te wachten stond.
4.11.
Zilveren Kruis heeft niet alleen bij de formele aspecten van het onderzoek de zorgvuldigheidseisen onvoldoende in acht genomen. Ook ten aanzien van de manier waarop het onderzoek is verricht en de wijze waarop conclusies zijn getrokken had van Zilveren Kruis de vereiste zorgvuldigheid mogen worden verwacht. Een van de belangrijkste redenen waarom Zilveren Kruis tot de conclusie is gekomen dat de door haar verzekerden ingediende declaraties over 2017 onrechtmatig zijn, is gelegen in de door [eiseres] afgegeven zorgindicaties. Volgens Zilveren Kruis zijn de zorgindicaties bij de cliënten van [eiseres] gesteld door haar directrice mevrouw [A] (hierna: [A] ), terwijl zij daartoe – vanwege het ontbreken van de vereiste opleiding – niet bevoegd was. [eiseres] heeft op haar beurt naar voren gebracht dat [A] wel bevoegd was om de zorgindicaties te stellen, maar ook dat als daar toch geen sprake van zou zijn, de indicaties alsnog juist zijn gesteld. Volgens [eiseres] heeft immers mevrouw [D] (hierna: [D] ), die in ieder geval wel voldoet aan de gestelde eisen om de indicaties te mogen stellen, de door [A] gestelde zorgindicaties over 2017 geherindiceerd. Zilveren Kruis stelt daar weer tegenover dat weliswaar de handtekening van [D] onder de afgegeven zorgindicaties staat, maar dat daarmee wat haar betreft niet met voldoende zekerheid kan worden gezegd dat de zorgindicaties ook daadwerkelijk door [D] zijn gesteld. [eiseres] had Zilveren Kruis moeten voorzien van een verklaring van [D] , waaruit het door [eiseres] gestelde blijkt. Nu die verklaring ontbreekt, is Zilveren Kruis ervan uitgegaan dat [D] is gevaren op de door [A] gestelde indicaties en zij daaronder slechts haar handtekening heeft gezet. Van een juiste indicatiestelling kan volgens Zilveren Kruis daarom niet worden uitgegaan.
4.12.
Zilveren Kruis is naar het oordeel van de rechtbank op een onzorgvuldige wijze tot haar bevindingen en conclusies gekomen met betrekking tot de vereiste indicatiestelling. Zij werpt [eiseres] tegen dat zij geen verklaring van [D] in het geding heeft gebracht die de stelling van [eiseres] onderbouwt. Het is echter juist Zilveren Kruis die [eiseres] tijdens het onderzoek in de gelegenheid had moeten stellen om te reageren op de voorlopige bevindingen omtrent de indicatiestelling. Temeer nu – zoals door Zilveren Kruis eerst ter zitting naar voren is gebracht – voor Zilveren Kruis de aanleiding om een onderzoek te starten naar de declaraties over 2016 en (de eerste helft van) 2017 erin was gelegen dat [A] (die hier blijkens haar reactie ter zitting zelf niet van op de hoogte is) in 2014 ook al eens met fraude in verband was gebracht. Kennelijk was de indicatiestelling voor Zilveren Kruis dus een zwaarwegend onderdeel van haar onderzoek. Zij had [eiseres] daarom in de gelegenheid moeten stellen om zich hierover uit te laten. De reactie van [eiseres] was dan mogelijk voor Zilveren Kruis aanleiding geweest om nader onderzoek te doen naar de afgegeven indicaties, waarbij zij ook [D] om een verklaring had kunnen vragen. Zeer waarschijnlijk was dan gebleken dat (een deel van) de zorgindicties wel juist zijn gesteld. Als Zilveren Kruis [eiseres] tijdens het onderzoek had gehoord, was dit in ieder geval de zorgvuldigheid en de kwaliteit van het onderzoek ten goede gekomen. Zilveren Kruis is nu echter uitsluitend afgegaan op haar eigen bevindingen en heeft daaraan de vergaande conclusie verbonden dat alle indicaties over 2017 zijn gesteld door een daartoe niet bevoegd persoon en dus niet juist zijn. Vervolgens heeft zij de dekking aan haar verzekerden geweigerd. Dit heeft verstrekkende financiële gevolgen gehad voor [eiseres] . Zoals al eerder is overwogen, is zij immers voor haar bedrijfsvoering mede afhankelijk van de vergoedingen die de verzekerden van Zilveren Kruis ontvangen. Bovendien is [eiseres] door Zilveren Kruis op basis van een onzorgvuldig uitgevoerd onderzoek beschuldigd van fraude. Dit kan voor [eiseres] , naast de incassoproblemen bij haar cliënten, ook andere negatieve gevolgen hebben gehad.
4.13.
De voormelde handelwijze van Zilveren Kruis is onzorgvuldig en getuigt ervan dat Zilveren Kruis onvoldoende rekening heeft gehouden met de belangen van [eiseres] . Ook deze onzorgvuldige handelwijze rekent de rechtbank Zilveren Kruis aan. Zilveren Kruis had haar gedrag mede door die belangen moeten laten bepalen. [eiseres] mocht erop vertrouwen dat Zilveren Kruis dat ook zou doen. Nu Zilveren Kruis dit heeft nagelaten, heeft zij ook op dit punt onrechtmatig jegens [eiseres] gehandeld.
Schade
4.14.
[eiseres] stelt als gevolg van het onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis schade te hebben geleden. Volgens [eiseres] bestaat haar schade uit de gemiste inkomsten over de eerste helft van 2017 ter hoogte van het bedrag van de door de verzekerden ingediende declaraties, namelijk € 1.425.303,00. De verzekerden hebben namelijk, omdat zij geen vergoeding van Zilveren Kruis hebben ontvangen, niet voor de zorg aan [eiseres] betaald. Verder stelt [eiseres] dat zij € 150.000,00 aan vermogensschade heeft geleden, omdat zij externe financiering heeft moeten aanvragen om haar liquiditeitskrapte op te vangen. Ook stelt [eiseres] dat zij reputatieschade heeft geleden als gevolg van het door Zilveren Kruis naar buiten brengen van de onderzoeksresultaten. Ten slotte stelt [eiseres] dat haar schade bestaat uit gederfde omzet over de tweede helft van 2017, omdat zij als gevolg van het feit dat Zilveren Kruis aan haar verzekerden heeft meegedeeld dat de dekking over de eerste helft van 2017 wordt geweigerd, de zorg aan haar cliënten vanaf 1 juli 2017 heeft moeten staken. Zilveren Kruis heeft gemotiveerd verweer gevoerd tegen de door [eiseres] gevorderde schade.
4.15.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft [eiseres] de mogelijkheid dat zij als gevolg van het onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis schade heeft geleden aannemelijk gemaakt. De rechtbank beschikt echter over onvoldoende concrete aanknopingspunten om in deze procedure de omvang van de schade te begroten. Voor de gestelde reputatieschade en gederfde omzet over de tweede helft van 2017, heeft [eiseres] verwijzing naar de schadestaatprocedure gevorderd. Nu de omvang van de schade ook overigens in deze procedure niet kan worden begroot, zal de vordering tot schadevergoeding integraal naar de schadestaatprocedure worden verwezen.
4.16.
Zilveren Kruis heeft nog aangevoerd dat verjaring van de vorderingen van de verzekerden op haar, in de weg staat aan de vordering van [eiseres] . De rechtbank volgt Zilveren Kruis hierin niet. Anders dan Zilveren Kruis betoogt, oefent [eiseres] in deze procedure niet de rechten van verzekerden ten opzichte van Zilveren Kruis uit. [eiseres] verwijt Zilveren Kruis zelfstandig onrechtmatig handelen jegens haar. Zilveren Kruis heeft niet toegelicht op grond waarvan een dergelijke vordering zou zijn verjaard.
Conclusie in conventie
4.17.
De rechtbank komt tot de slotsom dat Zilveren Kruis aansprakelijk is voor de door [eiseres] geleden schade als gevolg van het onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis en zal de zaak voor het begroten van de schade naar de schadestaatprocedure verwijzen.
Uitvoerbaar bij voorraad
4.18.
Zilveren Kruis heeft verweer gevoerd tegen de door [eiseres] gevorderde uitvoerbaarverklaring bij voorraad, omdat zij vreest dat zij een restitutierisico loopt als in hoger beroep anders wordt geoordeeld. Gelet op de integrale verwijzing naar de schadestaatprocedure, kan dit verweer van Zilveren Kruis op deze grond verder onbesproken blijven. De rechtbank ziet wel vanuit proceseconomische redenen aanleiding om dit vonnis wat betreft de veroordeling onder 5.1 in het dictum van dit vonnis niet uitvoerbaar bij voorraad te verklaren.
Proceskosten en nakosten
4.19.
Nu de rechtbank heeft geoordeeld dat Zilveren Kruis onrechtmatig jegens [eiseres] heeft gehandeld, wordt Zilveren Kruis in de proceskosten in conventie veroordeeld. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de zijde van [eiseres] begroot op € 90,67 aan dagvaardingskosten, € 4.200,00 aan griffierecht en € 1.126,00 (2 punten x € 563,00) aan salaris advocaat, in totaal € 5.416,67. De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals hierna in het dictum vermeld.
4.20.
De gevorderde nakosten en de daarover gevorderde wettelijke rente worden toegewezen zoals hierna in het dictum vermeld.
in reconventie
4.21.
Zilveren Kruis vordert in reconventie een bedrag van € 1.740.137,64. Dit is het bedrag dat Zilveren Kruis op grond van de tussen partijen in 2016 gesloten betaalovereenkomst aan [eiseres] heeft betaald voor de zorg die [eiseres] over het jaar 2016 bij Zilveren Kruis in rekening heeft gebracht. Volgens Zilveren Kruis heeft zij dit bedrag onverschuldigd aan [eiseres] betaald, omdat uit het fraudeonderzoek over 2016 is gebleken dat [eiseres] geen recht had op vergoeding van de door haar gedeclareerde zorg. De rechtbank volgt Zilveren Kruis hierin niet. Haar vordering in reconventie zal daarom worden afgewezen. De rechtbank zal hierna uitleggen hoe en waarom zij tot dit oordeel is gekomen.
Zorgindicaties
4.22.
Een van de redenen waarom Zilveren Kruis meent dat [eiseres] – achteraf gezien – geen recht heeft op vergoeding van de door haar gedeclareerde zorg, is, zoals ook al aan de orde is geweest in conventie, dat de indicaties voor de geleverde zorg niet zijn gesteld door een daartoe bevoegde zorgverlener. De professionele standaard die is vastgesteld door de beroepsvereniging van verpleegkundigen en verzorgenden (V&VN) stelt de eis dat de indicatie door een HBO-verpleegkundige wordt gesteld. Daarnaast staat ook in artikel 28 van Pro de polisvoorwaarden 2016 van Zilveren Kruis, waar in de betaalovereenkomst van 2016 naar wordt verwezen, dat de indicatie dient te worden gesteld door een wijkverpleegkundige niveau 5 (HBO).
4.23.
Vast staat dat [A] over het jaar 2016 de indicaties voor de zorg heeft gesteld. In 2016 was zij een verpleegkundige niveau 4 (MBO). Zij was dus, in beginsel, niet bevoegd om de indicaties te stellen. [eiseres] heeft aangevoerd dat zij op grond van de zogenoemde “overgangsregeling” (hierna: Overgangsregeling) wel bevoegd was om de indicaties te stellen. De Overgangsregeling is een voorstel van de beroepsgroep van verpleegkundigen en is in het leven geroepen vanwege een tekort aan wijkverpleegkundigen niveau 5. Op grond van deze Overgangsregeling zijn wijkverpleegkundigen die nog niet over niveau 5 beschikken, onder bepaalde voorwaarden, toch bevoegd om zorgindicaties te stellen. Volgens [eiseres] kan zij een beroep doen op die Overgangsregeling en voldoet [A] aan de daarin gestelde voorwaarden. [eiseres] meent daarom dat de indicaties over 2016 door een bevoegde zorgverlener zijn gesteld. Zilveren Kruis heeft op haar beurt naar voren gebracht dat zij de Overgangsregeling niet heeft geaccepteerd en ook geen onderdeel heeft gemaakt van haar polisvoorwaarden en de betaalovereenkomst. Volgens Zilveren Kruis kan [eiseres] daarom geen beroep doen op die Overgangsregeling. Daarnaast voldoet [A] volgens Zilveren Kruis niet aan de in de Overgangsregeling gestelde voorwaarden.
4.24.
In het midden kan blijven of [eiseres] een beroep kan doen op de Overgangsregeling en of [A] wel of niet voldoet aan de daarin gestelde voorwaarden. Ook als dat namelijk niet het geval is, is de rechtbank van oordeel dat het in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat Zilveren Kruis een beroep doet op het ontbreken van een door een bevoegde zorgverlener gestelde zorgindicatie. Daarbij is het volgende van belang.
4.25.
Tijdens de mondelinge behandeling heeft Zilveren Kruis naar voren gebracht dat zorgaanbieders die met Zilveren Kruis een overeenkomst willen sluiten om een gecontracteerde zorgaanbieder te worden, bij de inschrijffase een vragenlijst moeten invullen. In die vragenlijst wordt onder meer de vraag gesteld of de zorgaanbieder beschikt over voldoende HBO-verpleegkundigen, dit met het oog op het stellen van de juiste zorgindicaties. Als daar geen sprake van is, is Zilveren Kruis niet bereid om met die zorgaanbieder een overeenkomst te sluiten. Bij potentiële gecontracteerde zorgaanbieders wordt dus in feite ‘aan de poort’ gecontroleerd of er aan de vereiste indicatiestelling kan worden voldaan. Bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders kiest Zilveren Kruis er kennelijk voor om die controle ‘aan de poort’ niet uit te voeren. In elk geval is dat niet gebeurd bij [eiseres] . Vervolgens heeft Zilveren Kruis wel een betaalovereenkomst met [eiseres] gesloten op grond waarvan zij door [eiseres] gedeclareerde zorg heeft betaald. Eerst ter zitting is gebleken dat op het moment dat [eiseres] in 2016 bij Zilveren Kruis een verzoek deed tot het sluiten van een betaalovereenkomst, Zilveren Kruis al beschikte over informatie uit 2014 waarbij [A] in verband werd gebracht met fraude. Dat was voor Zilveren Kruis kennelijk geen reden om het verzoek van [eiseres] om een betaalovereenkomst te sluiten te weigeren of om voorafgaand aan het sluiten van de betaalovereenkomst meer informatie in te winnen bij [eiseres] . Door de betaalovereenkomst met [eiseres] aan te gaan zonder eerst informatie in te winnen bij [eiseres] over (onder meer) de vereiste indicatiestelling, heeft Zilveren Kruis het risico op terugvordering van reeds door Zilveren Kruis betaalde zorg bewust bij [eiseres] neergelegd. Gelet op voormelde omstandigheden, in samenhang bezien, is het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar dat Zilveren Kruis vervolgens omstreeks september 2017, ruim anderhalf jaar na het aangaan van de betaalovereenkomst met [eiseres] en bijna een jaar nadat Zilveren Kruis alle door [eiseres] gedeclareerde zorg heeft betaald, alsnog aan [eiseres] tegenwerpt dat de indicaties niet zijn gesteld door een HBO-verpleegkundige. Als dit werkelijk zo’n zwaarwegend punt is voor Zilveren Kruis, had het op haar weg gelegen om [eiseres] daar voorafgaand aan het sluiten van de betaalovereenkomst of kort daarna over te informeren, net zoals zij doet bij potentiële gecontracteerde zorgaanbieders. Dat geldt eens te meer in het licht van de eerdere fraude indicatie uit 2014.
Overige verwijten
4.26.
Naast het feit dat Zilveren Kruis stelt dat [A] niet bevoegd was om de indicaties te stellen, is Zilveren Kruis ook van mening dat – achteraf gezien – de declaraties op inhoudelijke gronden onrechtmatig zijn. Zo zou onder andere uit het fraudeonderzoek zijn gebleken dat [eiseres] de bij Zilveren Kruis gedeclareerde zorg niet altijd daadwerkelijk heeft geleverd. Ook in dit standpunt wordt Zilveren Kruis niet gevolgd. Het volgende is daarbij van belang.
4.27.
Zilveren Kruis stelt dat de declaraties ook op inhoudelijke gronden onrechtmatig zijn. Ter zitting is echter gebleken dat er door Zilveren Kruis geen inhoudelijk onderzoek op dossierniveau is uitgevoerd. De verklaring die Zilveren Kruis hiervoor ter zitting heeft gegeven, is dat zij met het fraudeonderzoek is gestopt toen bleek dat [A] niet bevoegd was om de zorgindicaties te stellen. Volgens Zilveren Kruis was die omstandigheid voldoende om alle declaraties over 2016 als onrechtmatig te beschouwen en zij heeft daarom dus ook niet meer onderzocht of de door [A] gestelde indicaties – achteraf gezien – mogelijk juist waren.
4.28.
Ondanks het ontbreken van een inhoudelijk dossieronderzoek, heeft Zilveren Kruis wel de vergaande conclusie getrokken dat de declaraties van [eiseres] ook op inhoudelijke gronden onrechtmatig zijn en heeft zij [eiseres] beschuldigd van fraude. Een onderliggend rapport waarin de constateringen van Zilveren Kruis staan vermeld, ontbreekt echter. Een dergelijk rapport is volgens Zilveren Kruis nooit opgemaakt. Van een professionele partij zoals Zilveren Kruis, had dat wel mogen worden verwacht. Dit alles geldt eens te meer wanneer zware beschuldigingen van fraude worden geuit. [eiseres] is bovendien ook hier niet inhoudelijk bij het onderzoek betrokken, zodat zij ook geen gelegenheid heeft gehad om zich te verdedigen tegen eventuele inhoudelijke bevindingen van Zilveren Kruis, waaronder over de vereiste indicatiestelling. Zij heeft weliswaar de gelegenheid gehad om te reageren op de brief van 27 september 2017, maar die brief bestaat uit zeer algemene bewoordingen en concrete voorbeelden ontbreken. Het was voor [eiseres] dus onvoldoende duidelijk wat haar precies werd verweten en waarop dat was gebaseerd. Bovendien heeft Zilveren Kruis in die brief haar conclusie(s) al getrokken en heeft [eiseres] dus geen reële mogelijkheid gehad om haar kant van het verhaal toe te lichten.
4.29.
Uit het voorgaande volgt dat het door Zilveren Kruis ingestelde onderzoek naar de declaraties over 2016 onvoldoende zorgvuldig is uitgevoerd en dat een deugdelijke onderbouwing van haar bevindingen en conclusies ontbreekt. De vordering van Zilveren Kruis dient daarom te worden afgewezen.
Proceskosten
4.30.
Zilveren Kruis zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de kant van [eiseres] begroot op € 7.998,00 (2 punten x € 3.999,00) aan salaris advocaat.
5.De beslissing
De rechtbank
in conventie
5.1.
veroordeelt Zilveren Kruis tot betaling van de door [eiseres] geleden schade als gevolg van het onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet;
5.2.
veroordeelt Zilveren Kruis in de proceskosten, aan de zijde van [eiseres] tot dit vonnis begroot op € 5.416,67, te vermeerderen met de wettelijke rente met ingang van de vijftiende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling;
5.3.
veroordeelt Zilveren Kruis in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op:
- € 163,00 aan salaris advocaat,
- te vermeerderen met € 85,00 aan salaris advocaat en met de explootkosten als Zilveren Kruis niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden,
- en te vermeerderen met de wettelijke rente over de nakosten met ingang van de vijftiende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling;
5.4.
verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad, behoudens de veroordeling onder 5.1;
5.5.
wijst het meer of anders gevorderde af;
in reconventie
5.6.
wijst de vorderingen van Zilveren Kruis af;
5.7.
veroordeelt Zilveren Kruis in de proceskosten, aan de zijde van [eiseres] tot dit vonnis begroot op € 7.998,00;
5.8.
verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. S.H. Gaertman, mr. E.M. de Stigter en mr. M. Ynzonides en in het openbaar uitgesproken op 28 december 2022.