Uitspraak
RECHTBANK NOORD-HOLLAND
Zittingsplaats Haarlem
Bestuursrecht
zaaknummer: HAA 20/6691
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 17 april 2023 in de zaak tussen
[eiseres] , uit [woonplaats] , eiseres,
(gemachtigde: mr. J.S. Vlieger),
en
het college van burgemeester en wethouders van Stede Broec, verweerder,
(gemachtigden: E. Schaper en N. Kok).
Procesverloop
Bij besluit van 20 april 2020 (het primaire besluit) heeft verweerder de aanvraag van eiseres van 21 januari 2020 om bijzondere bijstand op grond van de Participatiewet (PW) voor medicinale cannabis en CBD olie afgewezen.
Eiseres heeft bezwaar gemaakt bij brief van 2 juni 2020.
Bij besluit van 17 november 2020 (bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld bij brief van 24 december 2020.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
De rechtbank heeft het beroep op 7 april 2022 op zitting behandeld. Eiseres is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden.
De rechtbank heeft ter zitting het onderzoek geschorst. De rechtbank heeft aanleiding gezien om een deskundige te benoemen en heeft ter zitting met partijen afgesproken dat zij in de gelegenheid worden gesteld binnen twee weken na de zitting aan te geven welke vragen zij aan de medisch specialist gesteld zouden willen zien. Bij de definitieve vaststelling van de vragen zal de rechtbank zich over deze inbreng buigen.
Partijen hebben van deze gelegenheid gebruik gemaakt.
Bij brief van 17 mei 2022 is dr. H. Raterman, reumatoloog te Amsterdam (hierna: de deskundige) benoemd tot deskundige. Bij brief van 30 augustus 2022 heeft de deskundige een rapport uitgebracht. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld hierop te reageren.
Bij brief van 1 september 2022 is door de deskundige door eiseres aan de deskundige toegestuurde informatie aan de rechtbank doorgestuurd.
Bij brief van 22 september 2022 heeft verweerder gereageerd op het rapport.
De rechtbank heeft ter zitting van 17 maart 2023 het onderzoek hervat. Eiseres is verschenen. Gemachtigden van verweerder hebben zich voorafgaand aan de zitting afgemeld.
Eiseres heeft na de zitting nadere stukken ingediend. De rechtbank heeft de stukken op 30 maart 2023 ontvangen. De rechtbank laat deze stukken op grond van artikel 8:58, van de Algemene wet bestuursrecht en artikel 2.16, van het Procesreglement bestuursrecht rechtbank 2021 buiten beschouwing.
Standpunten partijen
1. Eiseres heeft artritis psoriatica, een gewrichtsontsteking in het kader van psoriasis. Ter bestrijding van de pijnklachten die deze ontstekingen veroorzaken gebruikt zij medicinale cannabis en CBD-olie. Eiseres heeft een (tweede) aanvraag ingediend voor bijzondere bijstand voor vergoeding van de kosten van medicinale cannabis.
2. Verweerder heeft deze aanvraag geweigerd omdat er in zijn ogen geen sprake is van dringende redenen in de zin van artikel 16 van Pro de Participatiewet om bijzondere bijstand te verlenen. Bij besluit van 17 november 2020 (bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard. Kern van verweerders betoog is dat er geen sprake is van een levensbedreigende situatie. Een dergelijke situatie of ernstig letsel zal ook niet optreden indien eiseres geen medicinale cannabis kan gebruiken. Daarbij heeft verweerder er op gewezen dat er nog andere behandelingsmogelijkheden zijn.
Inleidende overwegingen
3. Het geschil betreft de vraag of eiseres in aanmerking kan komen voor bijzondere bijstand op grond van de Participatiewet voor de vergoeding van de kosten van medicinale cannabis en CBD-olie.
4. In de uitspraak van de voorzieningenrechter van deze rechtbank van 30 april 2020 (HAA 20/1028 en HAA 20/1029) is het beroep tegen de afwijzing van de (eerste) aanvraag voor bijzondere bijstand voor vergoeding van de kosten van medicinale cannabis ongegrond verklaard en het verzoek om een voorlopige voorziening is afgewezen. De voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep heeft voornoemde uitspraak bij uitspraak van 18 november 2020 (20/1816 PW, 20/3291 PW-VV) bevestigd en het verzoek om een voorlopige voorziening afgewezen.
5. Het geschil dat thans speelt, is exact hetzelfde als dat speelde in de eerdere zaak en dat uiteindelijk heeft geleid tot voornoemde uitspraken. In die eerdere procedure is ten eerste geoordeeld dat het onderzoek door Treve (neergelegd in het Treve-advies van 16 december 2019), waarop verweerder de afwijzing van de eerste aanvraag voor bijzondere bijstand heeft gebaseerd, en dat wederom in deze zaak door eiseres wordt bestreden op het punt van de zorgvuldigheid, juist niet onzorgvuldig is. Ten tweede heeft eiseres in die procedures niet voldaan aan de op haar rustende bewijslast. De Centrale Raad overweegt daaromtrent het volgende:
4.5.
Het ligt in beginsel op de weg van degene die een beroep doet op zeer dringende redenen als hier bedoeld in de zin van artikel 16, eerste lid, van de PW om aan de hand van objectieve gegevens aannemelijk te maken dat hiervan sprake is.
4.7.
Verzoekster heeft duidelijk over het voetlicht gebracht dat zij, zowel lichamelijk als psychisch en sociaal, veel last heeft van de gevolgen van haar aandoening. Zij is echter niet geslaagd in de op haar rustende bewijslast als bedoeld in 4.5. Een medische onderbouwing van haar standpunt dat sprake is van een situatie van levensbedreigende aard of van een situatie die blijvend ernstig psychisch of lichamelijk letsel of invaliditeit tot gevolg kan hebben, ontbreekt.
6. Gelet op de jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep wordt een beroep op de dringende redenen in de zin van artikel 16 van Pro de Participatiewet slechts bij zeer hoge uitzondering gehonoreerd, waarbij in de regel daar een onderzoeksrapport van een deskundige (lees: een medisch specialist) aan ten grondslag heeft gelegen.
Onderzoek onafhankelijk deskundige
7. De rechtbank heeft een onafhankelijk deskundige benoemd. De deskundige reumatoloog, Dr. H.G. Raterman, van DC Expertise Centrum, heeft op 30 augustus 2022 gerapporteerd. Het onderzoek is verricht conform de richtlijnen van de NVMSR (Nederlandse Vereniging voor Medische specialistische Rapportage) en de richtlijn van de NVR (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie). Na bestudering van de stukken heeft de deskundige eiseres onderzocht op 28 juni 2022. Eiseres heeft op 9 augustus 2022 het conceptrapport ter correctie gekregen. De deskundige ontving een reactie inclusief aanvullende informatie van eiseres. De deskundige heeft kennis genomen van de reactie van eiseres en de aanvullende informatie en zag geen reden om het conceptrapport verder aan te passen. Er was ook geen reden om betrokkene opnieuw te evalueren met de nieuwe toegekomen documenten.
8. In de beschouwing concludeert de deskundige dat er sprake lijkt te zijn van een artritis psoriatica met thans vooral actieve cutane betrokkenheid en ten tijde van de evaluatie weinig actieve betrokkenheid van het bewegingsapparaat. Tevens is er comorbide sprake van een hidradenitis suppurativa en chronische pijnklachten. Een deel van de chronische pijnklachten zijn niet door artritis psoriatica te verklaren en lijken meer door een chronisch pijnsyndroom niet nader te definiëren verklaard te worden. Op dit moment worden deze lichamelijke klachten niet met reguliere medicatie behandeld en alleen met (medicinale) cannabis gezien de eerdere ervaringen van betrokkene.
9. Op de vragen van de rechtbank antwoordt de deskundige, onder meer, op vraag 1 (
zijn er binnen de reguliere zorg adequate behandelingsmogelijkheden voorhanden die mevrouw [eiseres] eenzelfde positief resultaat kunnen bieden als het gebruik van medicinale cannabis en CBD-olie?):
zijn er binnen de reguliere zorg adequate behandelingsmogelijkheden voorhanden die mevrouw [eiseres] eenzelfde positief resultaat kunnen bieden als het gebruik van medicinale cannabis en CBD-olie?):
“Binnen de reguliere zorg voor de behandeling van artritis psoriatica zijn er internationale richtlijnen voor de behandeling van artritis psoriatica, waaraan een reumatoloog zich zou moeten confirmeren als behandelaar van een patiënt met artritis psoriatica. Dit betreffen medicamenteuze behandelrichtlijnen waarbij tevens niet medicamenteuze adviezen (op paramedisch vlak door fysiotherapeuten, podotherapeuten, ergotherapeuten en op indicatie psychologen) gegeven worden ter bevordering van klachtenreductie en behoud van functionele mogelijkheden. Afhankelijk van welke internationale richtlijn gebruikt wordt kan dit enig verschil in behandeling opleveren, maar kort gezegd zijn dit kleine nuances mede afhankelijk van de manifestaties die binnen een patiënt optreden. Binnen deze richtlijnen is er een stappenplan waarbij afhankelijk van het klachtenpatroon, soort manifestatie en fase van de ziekte een keuze gemaakt wordt voor een type geneesmiddel. Voorbeelden van richtlijnen zijn onder andere de
EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacoiogical therapies: 2019 update en Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021.Binnen deze richtlijnen zijn er meerdere behandelmodaliteiten voor handen die bij betrokkene nog niet geprobeerd zijn.
EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacoiogical therapies: 2019 update en Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021.Binnen deze richtlijnen zijn er meerdere behandelmodaliteiten voor handen die bij betrokkene nog niet geprobeerd zijn.
Op de vraag of dit een zelfde positief resultaat kan bieden als medicinale cannabis en CBD-olie, is het relevant om te weten dat er nog nooit een vergelijkend onderzoek tussen medicinale cannabis/CBD olie en medicijnen die binnen deze richtlijnen worden geadviseerd is gedaan en daarmee dus niet te voorspellen valt of dit een zelfde effect heeft. Tevens zijn er ook geen studies gepubliceerd met medicinale cannabis en CBD olie die een positief resultaat hebben laten zien op ziekteactiviteit van artritis psoriatica. Wel zijn er enkele publicaties die op theoretische basis stellen dat er een positief effect op artritis te verwachten valt, maar deze publicaties stellen ook dat hier nog nader hoog kwalitatief onderzoek naar gedaan moet worden in grote patiëntengroepen om effectiviteit en veiligheid hiervan aan te tonen. Hiermee zou dus op individuele basis wel een positief effect kunnen optreden van medicinale cannabis en CBD-olie. Wel is aangetoond dat medicinale cannabis en CBD olie een invloed kan hebben op pijnreductie met name bij chronische pijnsyndromen die los staan van artritis psoriatica door invloed van cannabis op pijnreceptoren. Dit zou een goede verklaring kunnen zijn waarom (medicinale) cannabis een positieve invloed heeft op het klachtenpatroon van betrokkene.”
10. Op vraag 7 (
Is er een behandeling mogelijk of is er een medicatie beschikbaar die ziet op een aanzienlijke pijnreductie, anders dan door medicinale cannabis?) antwoordt de deskundige:
Is er een behandeling mogelijk of is er een medicatie beschikbaar die ziet op een aanzienlijke pijnreductie, anders dan door medicinale cannabis?) antwoordt de deskundige:
“Zie ook mijn antwoord op vraag 1. Binnen de richtlijnen voor de behandeling van artritis is er een stappenplan waarbij afhankelijk van het klachtenpatroon, soort manifestatie en fase van de ziekte een keuze gemaakt wordt voor een type geneesmiddel. Voorbeelden van richtlijnen zijn onder andere de
EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacoiogicai therapies: 2019 update en Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021.
EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacoiogicai therapies: 2019 update en Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021.
Binnen deze richtlijnen zijn er meerdere behandelmodaliteiten voor handen die bij betrokkene nog niet geprobeerd zijn. De vraag is alleen of de pijn die betrokkene dagelijks ervaart alleen door artritis psoriatica wordt veroorzaakt, aangezien bij evaluatie weinig betrokkenheid van het bewegingsapparaat wordt gevonden. Er lijkt dan ook sprake te zijn van een comorbide chronisch pijnsyndroom, waar wellicht extra aandacht aangegeven kan worden middels een intensief multidisciplinair revalidatietraject waarbij ook aandacht is voor een psychologische insteek mede
gezien de sociale voorgeschiedenis van betrokkene. Betrokkene geeft tijdens evaluatie aan dat hier in het verleden al aandacht voor is geweest en dat hier binnenkort ook weer aandacht voor zal zijn.”
11. Op vraag 8 (
Kwalificeert u het gebruik van medicinale cannabis op grond van de medische situatie van mevrouw [eiseres] als wenselijk, noodzakelijk of onvermijdelijk?) antwoordt de deskundige:
Kwalificeert u het gebruik van medicinale cannabis op grond van de medische situatie van mevrouw [eiseres] als wenselijk, noodzakelijk of onvermijdelijk?) antwoordt de deskundige:
“Op basis van richtlijnen en evidence die er bestaat voor de behandeling van artritis psoriatica en het ontbreken van evicence van effectiviteit van cannabis hiervan in internationale richtlijnen of ander hoogwaardig klinisch onderzoek, kwalificeer ik het gebruik van medicinale cannabis met als indicatie artritis psoriatica als niet onvermijdelijk en niet noodzakelijk en in eerste instantie niet wenselijk. Ik wil hierbij aantekenen dat het wel begrijpelijk is dat dit gezien de ervaringen zo besloten is.”
12. Op vraag 11 (
Is het mogelijk dat de ervaren pijn niet louter wordt veroorzaakt door de artritis psoriatica?) antwoordt de deskundige:
Is het mogelijk dat de ervaren pijn niet louter wordt veroorzaakt door de artritis psoriatica?) antwoordt de deskundige:
“Naar aanleiding van de evaluatie ben ik van mening dat er ook een chronisch pijnsyndroom speelt die niet alleen door artritis psoriatica veroorzaakt wordt. Onderliggend speelt er ook enige artrose en enige hypermobiliteit, echter lijken deze ook niet de oorzaak te zijn van de chronische pijn. Naar mijn idee is de chronische pijn ook een op zich zelf staand probleem waar aanvullend aandacht voor zou moeten zijn.”
Conclusie
13. Naar het oordeel van de rechtbank heeft de deskundige, mede gelet op de wijze waarop het onderzoek is uitgevoerd, volledig, helder, consistent en coherent gerapporteerd. Het betreft een duidelijke rapportage waarin een logische samenhang bestaat tussen de vraagstelling, de beantwoording, de gebruikte gegevens en de bereikte conclusies. Daarmee acht de rechtbank de bevindingen van de deskundige goed gemotiveerd, juist en bruikbaar.
13. Samengevat betekent dit dat verweerder op goede gronden de aanvraag voor bijzondere bijstand heeft geweigerd, omdat niet sprake is van dringende redenen in de zin van artikel 16 van Pro de Participatiewet. Van een acute noodsituatie is geen sprake gelet op het deskundigenbericht. Een dergelijke situatie of ernstig letsel zal ook niet optreden indien eiseres geen medicinale cannabis kan gebruiken. Ook zijn er nog andere behandelingsmogelijkheden die bij eiseres nog niet zijn geprobeerd. Bovendien is de vraag of de pijn die eiseres ervaart alleen door artritis psoriatica wordt veroorzaakt. Er lijkt volgens de deskundige dan ook sprake te zijn van een comorbide chronisch pijnsyndroom, waar extra aandacht aan gegeven kan worden met een intensief multidisciplinair revalidatietraject, waarbij ook aandacht is voor een psychologische insteek, mede gezien de sociale voorgeschiedenis van eiseres.
13. De door eiseres in onderhavige procedure ingediende stukken van de huisarts, welke er in de kern op neerkomen dat zij het gebruik door eiseres van medicinale cannabis en CBD-olie ondersteunt, vormen naar het oordeel van de rechtbank vooralsnog onvoldoende bewijs om in deze zaak dringende redenen aan te kunnen nemen in de zin van artikel 16 van Pro de Participatiewet. Bovendien houdt een deel van de huisartsverklaringen informatie in van na de datum van de beslissing op bezwaar.
13. De conclusie is dat het beroep ongegrond is. Voor een proceskostenveroordeling ziet de rechtbank geen aanleiding.
Beslissing
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. M. Jurgens, rechter, in aanwezigheid van
mr. M.E. Kleijn, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 17 april 2023
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Bent u het niet eens met deze uitspraak?
Als u het niet eens bent met deze uitspraak, kunt u een brief sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin u uitlegt waarom u het er niet mee eens bent. Dit heet een beroepschrift. U moet dit beroepschrift indienen binnen 6 weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. U ziet deze datum hierboven.