Onder feit 2 wordt verdachte verweten, zakelijk weergegeven, dat hij in de periode van 1 januari 2013 tot en met 11 april 2014 in Delden , feitelijk leiding heeft gegeven aan [bedrijf] bij het, al dan niet opzettelijk, niet treffen van alle maatregelen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Hierdoor heeft [bedrijf] artikel 5, eerste lid, Brzo 1999 overtreden. Dit verwijt is, zakelijk weergegeven, als volgt feitelijk uitgewerkt:
(1º) [bedrijf] heeft tot 21 januari 2014 geen, althans onvoldoende maatregelen getroffen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon ontleden;
(2º) binnen [bedrijf] werd op 1 april 2014 en 11 april 2014 in strijd met de eigen opgestelde procedures gewerkt;
(3º) [bedrijf] heeft geen deugdelijk veiligheidsbeheerssysteem ingevoerd, want de identificatie van gevaren en de beoordeling van risico’s van zware ongevallen waren niet in procedures vastgelegd;
(4º) [bedrijf] heeft voor een of meer adductreactoren het explosief ontleden van ethyleenoxide niet als gevaar in een actuele veiligheidsstudie onderkend;
(5º) [bedrijf] heeft in meerdere veiligheidsstudies het risico van het opsluiten van een brandbare vloeistof niet onderkend.
4.2.1De standpunten van de officier van justitie en de verdediging
Het standpunt van de officier van justitie
De officier van justitie is – onder verwijzing naar de inhoud van het dossier – van mening dat dit feit in de (voorwaardelijke) opzetvariant wettig en overtuigend bewezen is.
Het standpunt van de verdediging
De verdediging heeft bepleit dat verdachte ook van dit feit moet worden vrijgesproken.
Primair heeft de verdediging daartoe gesteld dat de feitelijk uitwerking van feit 2 ziet op verplichtingen die voortvloeien uit artikel 5, derde lid, van het Brzo 1999. Deze verplichtingen zijn echter geen maatregelen in de zin van het Brzo 1999.
Subsidiair heeft de verdediging met betrekking tot het onder (1º) geformuleerde verwijt – uitgaande van de veronderstelling dat het verwijt ziet op het niet onder verhoogd stikstofniveau produceren – gesteld dat [bedrijf] op de hoogte was van de risico’s van werken met ethyleenoxide en haar proces heeft ingericht op het voorkomen van explosieve ontleding van ethyleenoxide door ontstekingsbronnen te elimineren. Deze werkwijze stond vóór de explosie en brand op 12 december 2013 niet ter discussie (de risico’s waren in overeenstemming met wat acceptabel werd geacht) en ná dat incident heeft [bedrijf] de door de inspectie SZW gewenste maatregel – het produceren met verhoogde stikstof – geïmplementeerd. Het verwijt is derhalve niet terecht.
Met betrekking tot het onder (3º) geformuleerde verwijt heeft de verdediging gesteld dat [bedrijf] de systematische risico-identificatie helder en duidelijk heeft vastgelegd in het Veiligheidsrapport en uit dat rapport voortvloeiende procedures. Ook dit verwijt is dus niet terecht.
De verdediging heeft met betrekking tot het onder (4º) geformuleerde verwijt gesteld dat [bedrijf] de mogelijkheid van explosieve ontleding van ethyleenoxide wel degelijk heeft onderkend als gevaar. Informatie over explosieve ontleding is telkens aangehecht aan de betreffende Hazopen deze informatie is bij elke herbeoordeling van de Hazop weer betrokken.
Tot slot heeft de verdediging ook hier gesteld dat er geen sprake is van feitelijk leiding geven, als bedoeld in artikel 51 Wetboek van Strafrecht.
4.2.2Het oordeel van de rechtbank
De rechtbank zal zich ook bij feit 2 eerst buigen over het antwoord op de vraag of de weergegeven gedragingen van [bedrijf] wettig en overtuigend bewezen zijn. De rechtbank overweegt in dat verband het volgende.
Zoals hiervoor onder feit 1 reeds is overwogen is de rechtbank van oordeel dat de verplichtingen uit het derde lid van artikel 5 Brzo 1999 maatregelen zijn in de zin van het Brzo 1999. De rechtbank verwerpt het primaire verweer van de verdediging.
Voor het antwoord op de vraag of [bedrijf] in de ten laste gelegde periode niet alle maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, zoals onder feit 2 tenlastegelegd, is de volgende chronologische feitelijke gang van zaken van belang.
Feitelijke gang van zaken
In de maand mei van 2011 heeft een initiële Brzo inspectie bij [bedrijf] plaatsgevonden door toezichthouders van de Inspectie SZW, het bevoegd gezag Wabo (Wet algemene bepalingen omgevingsrecht) en de brandweer. Uit het terzake opgemaakte inspectierapport blijkt dat met betrekking tot het veiligheidsbeheerssysteem een aantal overtredingen van het Brzo 1999 is geconstateerd. Naar aanleiding van deze constateringen is een handhavingstraject ingesteld, waarna [bedrijf] alsnog aan de nader gestelde eisen heeft voldaan en de overtredingen heeft opgeheven. Met name is een nieuwe procedure opgezet voor de risico-identificatie van nieuwe en gewijzigde installaties. De opheffing van de overtredingen is vastgesteld tijdens een periodieke Brzo inspectie in april 2012.
Vervolgens heeft [bedrijf] op 15 september 2012 bij de bevoegde instanties een Veiligheidsrapport ingediend. Dit rapport, dat is opgesteld na en in overleg met onder meer de Inspectie SZW, bevatte onder meer een uiteenzetting over de wijze waarop binnen [bedrijf] invulling werd gegeven aan de elementen van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS), waarbij onderscheid werd gemaakt tussen:
- bestaande installaties, processen en opslagsituaties, voor welke voor de risico’s werden geïdentificeerd met behulp van installatiescenario’s (ook wel LOC/LOD-scenario’s genoemd). Vervolgens zijn deze risico’s beoordeeld aan de hand van een risicomatrix, waarbij voor niet-acceptabele risico’s maatregelen zijn getroffen; en
- nieuwe/gewijzigde installaties, processen en opslagsituaties, voor welke de gevaren werden geïdentificeerd aan de hand van zogenaamde BGI (brandbaarheids- en giftigheidsindex). Naar aanleiding van die index werd bepaald of aanvullende analyses, onderzoeken en/of maatregelen nodig waren.
De Inspectie SZW heeft samen met het bevoegd gezag Wabo en de veiligheidsregio beoordeeld of de inhoud van het Veiligheidsrapport voldeed aan het Brzo 1999. Op 20 maart 2013 is het ambtelijk oordeel over het Veiligheidsrapport aan [bedrijf] toegestuurd. In dit oordeel staat dat de betrokken bestuursorganen gezamenlijk constateren dat de gegevens en beschrijvingen van het Veiligheidsrapport en de aanvullende informatie volledig zijn en dat het Veiligheidsrapport voldoet aan de eisen gesteld in artikel 10, eerste lid, van het Brzo 1999.
Daarnaast heeft [bedrijf] op eigen initiatief in 2012 besloten om, in aanvulling op de systematische risico-identificatie zoals omschreven in het Veiligheidsrapport, ook alle bestaande installaties conform de aangepaste procedure voor risico-identificatie van nieuwe en gewijzigde installaties te gaan beoordelen. Daartoe is in samenspraak met de Inspectie SZW een vijfjarenplan opgesteld.
In februari 2013 heeft een Brzo inspectie plaatsgevonden bij [bedrijf] , uitgevoerd door onder meer de Inspectie SZW, waarbij het vijfjarenplan is beoordeeld. Naar aanleiding van deze inspectie heeft [bedrijf] , in opdracht van de Inspectie SZW, het vijfjarenplan nader uitgebreid met de opstelpleinen, waarvoor ook een BGI gemaakt diende te worden.
Vervolgens heeft op 12 december 2013 een explosie en een brand in de adductreactor 48 van [bedrijf] plaatsgevonden. De rechtbank leidt uit het dossier af dat de oorzaak van dit ongeval lag in een niet goed vastgedraaide verbinding (flens in het jargon) in combinatie met een gasmengsel (met ethyleenoxide) dat explosief kon ontleden. Na het ongeval heeft de Inspectie SZW [bedrijf] verboden om nog reacties te laten plaatsvinden in alle drie adductreactoren. In de periode daaropvolgend is er overleg geweest tussen [bedrijf] en de Inspectie SZW over de maatregelen die genomen dienden te worden om een vergelijkbaar ongeval te voorkomen en de stillegging op te heffen. Uiteindelijk is door [bedrijf] op aandrang van de Inspectie SZW gekozen voor het werken onder een verhoogd stikstofpercentage.
Uit de weergegeven gang van zaken leidt de rechtbank af dat [bedrijf] telkens in gezamenlijk overleg met de Inspectie SZW en de overige bevoegde instanties de nodige stappen heeft genomen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. De toezichthoudende instanties hebben het door [bedrijf] opgestelde Veiligheidsrapport goedgekeurd en geen opmerkingen gemaakt over het gebruik van installatiescenario’s als wijze van risicoanalyse. [bedrijf] heeft de risico-identificatie conform het Veiligheidsrapport uitgevoerd.
Met betrekking tot de onder (1º) en (4º) geformuleerde feitelijkheden
De rechtbank leidt uit het dossier en het verhandelde ter terechtzitting af dat [bedrijf] op de hoogte was van de risico’s van werken met ethyleenoxide en dat de identificatie van deze risico’s deel uitmaakte van de terzake opgemaakte Hazop-studies. [bedrijf] had tot aan de explosie en brand op 12 december 2013 haar proces ingericht op het voorkomen van explosieve ontleding van ethyleenoxide door de eliminatie van ontstekingsbronnen. De bevoegde instanties, waaronder de Inspectie SZW, waren hiervan op de hoogte en hebben deze werkwijze in stand gelaten. De risico’s van deze werkwijze werden blijkbaar acceptabel geacht. Onder deze omstandigheden kan naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen worden verklaard dat [bedrijf] onvoldoende maatregelen heeft genomen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon reageren. Daarbij neemt de rechtbank mede in ogenschouw dat [bedrijf] na de explosie en brand op 12 december 2013 op instigatie van de Inspectie SZW haar werkwijze heeft aangepast door te gaan werken met een verhoogd stikstofgehalte.
Nu de identificatie van de risico’s van het explosief ontleden van ethyleenoxide deel uitmaakte van de terzake opgemaakte Hazop-studies, is ook de onder (4º) geformuleerde feitelijkheid niet bewezen.
Met betrekking tot de onder (2º) geformuleerde feitelijkheid
Van de onder (2º) geformuleerde feitelijkheid wordt melding gemaakt in een proces-verbaal van ambtshandeling met nummer 1405271530.AMB , opgemaakt naar aanleiding van een inspectie door de Inspectie SZW op 11 april 2014. De heer [naam] , bestuurder van [bedrijf] , heeft als gemachtigde van [bedrijf] ter terechtzitting betwist dat er binnen [bedrijf] in strijd met de (eigen) procedures is gehandeld.
Nu uit het dossier niet, althans onvoldoende blijkt van onderbouwing van de gedragingen en van de (eigen) procedures waarmee in strijd zou zijn gehandeld, is er naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende bewijs voor dit onderdeel van de tenlastelegging.
Met betrekking tot de onder (3º) en (5º) geformuleerde feitelijkheden
Met betrekking tot de overige feitelijkheden is de rechtbank eveneens van oordeel dat het dossier onvoldoende wettig en overtuigend bewijs bevat. De geformuleerde feitelijkheden zijn door de getuigen [getuige 1] en [getuige 2] en door verdachte [verdachte] (allen werknemers van [bedrijf] in de tenlastegelegde periode) betwist en het dossier bevat onvoldoende onderbouwing van deze verwijten.
De rechtbank spreekt acht de onder feit 2 weergegeven gedragingen van [bedrijf] niet bewezen, zodat verdachte ook van dit feit wordt vrijgesproken.