Uitspraak
RECHTBANK OVERIJSSEL
Zittingsplaats Almelo
Bestuursrecht
zaaknummer: ZWO 23/878
uitspraak van de enkelvoudige kamer in de zaak tussen
[eiser], uit [woonplaats], eiser,
wettelijk vertegenwoordigd door zijn moeder [gemachtigde]
en
de raad van bestuur van de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ),
verweerder, gemachtigde: mr. I.C.J.G. van Maris – Kindt.
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiser tegen de afwijzing van de aanvraag van eiser, waarin is gevraagd om zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.1.
CIZ heeft deze aanvraag met het besluit van 2 november 2022 afgewezen. Met het bestreden besluit van 14 maart 2023 op het bezwaar van eiser is CIZ bij de afwijzing van de aanvraag gebleven.
1.2.
CIZ heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift.
1.3.
De rechtbank heeft het beroep op 12 september 2023 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: eisers moeder en de gemachtigde van het CIZ.
Totstandkoming van het besluit
2. Eiser, [eiser], is geboren op [geboortedatum] 2014 en woont bij zijn familie. Bij [eiser] is onder meer sprake van een autismespectrumstoornis (ASS), Gilles de la Tourette en ADHD. Sinds augustus 2022 gaat hij naar de Dr. Herderscheeschool voor zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK). Daarnaast gaat [eiser] naar een zorgboerderij, in welk kader gebruik wordt gemaakt van een voorziening op grond van de – door de gemeente uitgevoerde – Jeugdwet. De moeder van [eiser] heeft op 15 september 2022 een aanvraag gedaan voor zorg op grond van de Wlz.
Standpunten van partijen
3. Het CIZ heeft de situatie van [eiser] onderzocht. De medisch adviseurs M.F. Hilgersum en P. Pel hebben in hun rapporten van 1 november 2022 en 2 maart 2023 vastgesteld dat op basis van de aanwezigheid van autisme de grondslag psychische stoornis aan de orde is, maar dat minderjarige kinderen met alleen de grondslag psychische stoornis niet in aanmerking komen voor zorg vanuit de Wlz. Volgens de medisch adviseurs is de grondslag verstandelijke handicap nu nog niet te onderbouwen, omdat nu nog niet is vast te stellen hoe [eiser] zich zal ontwikkelen. In 2019 en 2021 zijn intelligentie-onderzoeken verricht, met een TIQ van 90 in 2019 en een TIQ van 78 in 2021, beide disharmonisch, met een gemiddelde score op verbaal en performaal. Volgens de medisch adviseurs is nog niet duidelijk vast te stellen of er sprake is van een verstandelijke beperking. Het beloop van de intelligentie is op deze leeftijd nog niet duidelijk en een uitstroomprofiel is niet nog beschikbaar gezien de korte duur op de ZMLK-school. Daardoor kan op dit moment de best passende zorg nog niet bepaald worden. Ook de aard van het onderwijs, cluster 3 richting regulier, wijst niet op een verstandelijke handicap.
Het CIZ stelt zich daarom op het standpunt dat de zorg voor [eiser] niet onder de Wlz valt, maar op grond van de Jeugdwet verkregen dient te worden, omdat de Jeugdwet bedoeld is voor kinderen onder de 18 jaar die nog niet onder de Wlz vallen. Indien nodig dient aanvulling met zorg vanuit de Zorgverzekeringswet (Zw) plaats te vinden.
4. De moeder van [eiser] is het daar niet mee eens, omdat volgens haar wel wordt voldaan aan de voorwaarden die op de website van het CIZ vermeld staan voor de grondslag verstandelijke handicap. Door de psychiater is namelijk de diagnose licht verstandelijke beperking vastgesteld. Deze licht verstandelijke beperking en de andere problematiek zullen nooit verdwijnen. Hierdoor zal [eiser] zijn hele leven toezicht en zorg nodig hebben om onveilige situaties te voorkomen.
Tijdens de zitting heeft de moeder van [eiser] toegelicht dat zij ziet dat de ontwikkeling van [eiser] niet verbetert. Ook de school heeft aangegeven dat zij niet verwachten dat [eiser] zich verder zal ontwikkelen. Ter onderbouwing van dit standpunt is een doelgroepenmodel/uitstroomprofiel van 9 januari 2023 overgelegd en is gewezen op het vervolgbehandelplan van 15 november 2022 van psycholoog N. Joërsen en kinder- en jeugdpsychiater W.B. Gunning, werkzaam bij Karakter, waarin als diagnose een licht verstandelijke beperking wordt gesteld
Wettelijk kader
Wet langdurige zorg (Wlz)
5. Op grond van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz heeft een verzekerde recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
In het tweede lid van artikel 3.2.1 van de Wlz is bepaald wat in het eerste lid wordt verstaan onder:
a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;
b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;
c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:
1°. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
2°. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
3°. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
4°. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;
d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;
e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.
Besluit langdurige zorg (Blz)
Op grond van artikel 3.1.5, aanhef en onder c, van het van het Blz heeft een verzekerde geen recht op zorg op grond van de Wlz indien hij minderjarig is en in verband met een verstandelijke beperking is aangewezen op zorg en ondersteuning in een veilige en vertrouwde leef- en woonomgeving, gericht op opvoeding en het waar mogelijk deelnemen aan het maatschappelijk leven zoals bedoeld in het zorgprofiel voor wonen met begeleiding en verzorging.
In artikel 3.2.1, vijfde lid, van de Wlz is bepaald dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regels kunnen worden gesteld met betrekking tot het eerste tot en met derde lid.
In de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2023 van het CIZ zijn regels opgenomen voor het vaststellen of sprake is van de grondslag verstandelijke handicap. [1] Beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren worden vastgesteld door een professionele beoordeling en door een intelligentietest.
Beoordeling door de rechtbank
6. De rechtbank is van oordeel dat het CIZ de aanvraag terecht heeft afgewezen. De rechtbank licht dit als volgt toe.
6.1.
De Wlz is in Nederland bedoeld om voor mensen zorg en ondersteuning te bieden als ze niet (meer) in staat zijn om voor zichzelf te zorgen als gevolg van een blijvende aandoening of beperking. In artikel 3.2.1 van de Wlz zijn de grondslagen vermeld die toegang geven tot Wlz-zorg. Twee daarvan zijn de grondslag psychische stoornis en de grondslag verstandelijke handicap.
6.2.
Tussen partijen is niet in geschil dat de grondslag psychische stoornis bij (minderjarige) kinderen geen toegang geeft op zorg op grond van de Wlz. De grondslag verstandelijke handicap kan wel toegang geven tot Wlz-zorg bij kinderen.
6.3.
Tijdens de zitting is artikel 3.1.5, aanhef en onder c, van het van het Blz besproken, waarin is bepaald dat een minderjarige geen recht heeft op zorg op grond van de Wlz indien de grondslag verstandelijke handicap geldt. De gemachtigde van het CIZ heeft toegelicht dat dit artikel er niet aan in de weg hoeft te staan om een kind met een grondslag verstandelijke beperking wel tot zorg op grond van de Wlz toe te laten, maar dat het dan vaak gaat om zeer jonge kinderen met zware problematiek waardoor er geen ontwikkelingsmogelijkheden zijn. Bij die kinderen kan bijvoorbeeld vaak ook geen IQ-test afgenomen worden. Niet in geschil is dat, indien bij [eiser] (ook) sprake is van de grondslag verstandelijke beperking, dit artikel de toegang tot de Wlz niet beperkt.
6.4.
Tijdens de zitting is ook de term ‘regulier’ besproken, omdat deze term vermeld staat op het formulier Ontwikkelingsperspectief Schooljaar 2022-2023 van de Dr. Herderscheeschool op grond waarvan de medisch adviseur heeft vermeld dat sprake is van regulier onderwijs, geen ZMLK, terwijl [eiser] wel naar een ZMLK-school gaat. Tijdens de zitting is deze onduidelijkheid tussen partijen opgehelderd. De moeder van [eiser] heeft toegelicht dat de term ‘regulier’ niet duidt op regulier onderwijs. Ter onderbouwing daarvan heeft zij een brief van de Dr. Herderscheeschool overgelegd waarin dit uiteengezet wordt. Door verweerder wordt ook niet betwist dat [eiser] geen regulier, maar speciaal onderwijs volgt. Niet in geschil is daarom dat dit geen afwijzingsgrond (meer) is.
6.5.
In geschil is, gelet op het voorgaande, of bij [eiser] sprake is van de grondslag verstandelijke handicap. Daarbij spitst het geschil zich toe op de vraag of [eiser] voldoet aan de daarvoor geldende voorwaarden. Deze vraag beantwoordt de rechtbank ontkennend, waartoe het volgende wordt overwogen.
6.6.
Het CIZ stelt zich op het standpunt dat de grondslag verstandelijke handicap bij [eiser] nu nog niet kan worden vastgesteld. De rechtbank is van oordeel dat het CIZ dit met de rapporten van de medisch adviseurs en de toelichting ter zitting goed heeft onderbouwd, waartoe het volgende wordt overwogen. Uit wat de moeder van [eiser] heeft aangevoerd volgt niet dat het medisch advies niet zorgvuldig tot stand is gekomen of dat dat advies niet concludent of anderszins onjuist is. Medisch adviseur Pel heeft in bezwaar de beschikbare (medische) informatie, waaronder de brief van de kinder- en jeugdpsychiater van Karakter van 15 november 2022 in het onderzoek betrokken. Volgens het CIZ blijkt uit de informatie van de kinder- en jeugdpsychiater van Karakter weliswaar dat bij [eiser] de diagnose licht verstandelijke beperking is gesteld, maar betekent dat niet automatisch dat nu ook al sprake is van de grondslag verstandelijke handicap zoals bedoeld in de Wlz. Het CIZ heeft tijdens de zitting in dat kader terecht gewezen op de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2023, waarin de voorwaarden voor de grondslag verstandelijke beperking zijn opgenomen. [2] De medisch adviseurs van het CIZ concluderen dat op dit moment nog niet duidelijk vast te stellen is of er sprake is van een verstandelijke beperking, omdat het beloop van de intelligentie op deze leeftijd nog niet duidelijk is en omdat een uitstroomprofiel nog niet beschikbaar is gezien de korte duur op de ZMLK-school. Bij [eiser] is intelligentie-onderzoek verricht in 2019 (TIQ 90) en 2021 (TIQ 78). Beide waren disharmonisch, waarbij verbaal en performaal gemiddeld werd gescoord. Het tempo van informatieverwerking, het nieuwe ideeën bedenken, plannen en opdrachten omzetten tot handelen was aan de zwakke kant. De psychische problematiek van [eiser] kan ook van invloed zijn op de testen die zijn gedaan. Het IQ kan gedrukt worden (en wordt gedrukt) door de psychische component. [eiser] maakt nog ontwikkeling door en er kan nog niet gesproken worden van een eindsituatie in zijn ontwikkeling. Daarom is volgens de medisch adviseurs nog niet vast te stellen of er al echt sprake is van een verstandelijke beperking. De rechtbank acht de overwegingen van de medisch adviseurs navolgbaar en onderschrijft de conclusie dat, gelet hierop, niet wordt voldaan in de in de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2023 vermelde voorwaarden voor een verstandelijke beperking. Hieraan doet niet af dat inmiddels het uitstroomprofiel voor 2023 wel beschikbaar is. Hierin staat een TIQ van 70-89, dat binnen de range valt van de in 2019 en 2021 vastgesteld TIO’s. Het CIZ is er terecht vanuit gegaan dat IQ-metingen beïnvloed kunnen zijn door de psychiatrische problemen van [eiser]. De rechtbank wijst in dat verband ook naar de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 26 augustus 2020 (kenmerk: ECLI:NL:CRVB:2020:2038).
6.7
Voor de rechtbank is duidelijk dat [eiser] zorg nodig heeft. Toch heeft het CIZ terecht beslist dat nu nog niet is komen vast te staan dat sprake is van een verstandelijke beperking, nog daargelaten of er ook wordt voldaan aan de andere voorwaarden, zoals de blijvende noodzaak tot 24 uurszorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel. Daarom is de aanvraag terecht afgewezen.
6.8
De rechtbank begrijpt de zorg van de moeder van [eiser] over de huidige situatie van [eiser], waarin de zorg die op grond van de Jeugdwet wordt geleverd kennelijk niet toereikend is. Op de zitting heeft de moeder van [eiser] in dat kader toegelicht dat zij tussen wal en schip vallen, omdat voor [eiser] geen passende plek gevonden kan worden en omdat vanuit de gemeente is aangegeven dat [eiser] wel is aangewezen op de Wlz. De omstandigheid dat de zorg vanuit de Jeugdwet in het geval van [eiser] mogelijk tekortschiet, is echter geen omstandigheid die recht geeft op zorg vanuit de Wlz. Ook de omstandigheid dat medewerkers van de gemeente blijkbaar van mening zijn dat [eiser] in de Wlz thuishoort leidt niet tot toegang tot Wlz-zorg. De rechtbank acht het echter wel van belang dat [eiser] de zorg krijgt die hij nodig heeft en waar hij recht op heeft. Tijdens de zitting heeft de gemachtigde van het CIZ daarom aangeboden om (eventueel) samen in overleg te gaan met de gemeente. De rechtbank acht het aangewezen dat dit gezamenlijke overleg tussen het CIZ, de gemeente en de moeder van [eiser] plaatsvindt, zodat [eiser] alsnog passende zorg vanuit de Jeugdwet kan krijgen.
Conclusie en gevolgen
7. Het beroep is ongegrond. Dat betekent dat de moeder van [eiser] geen gelijk krijgt. Zij krijgt daarom het griffierecht niet terug.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. D.H. Harbers, rechter, in aanwezigheid van J.T. Boddeüs, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.
Bijlage: CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2023
Paragraaf 3.3.5 Verstandelijke handicap
“Een verstandelijke beperking begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen
in zowel het verstandelijke als het adaptief functioneren in de conceptuele, sociale
en praktische domeinen.
Beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren worden vastgesteld door
een professionele beoordeling en door een geïndividualiseerde gestandaardiseerde,
psychometrisch valide en betrouwbare intelligentietest.
Beperkingen in het adaptief functioneren leiden er toe dat de persoon zonder blijvende
ondersteuning niet zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven.
In de DSM-5 wordt de mate van ernst van de verstandelijke beperking gespecificeerd op
basis van de ernst van de beperkingen in het adaptieve functioneren als licht, matig, ernstig,
zeer ernstig.
Er is daarom sprake van een grondslag verstandelijke handicap:
• als een persoon een normscore van 75 of lager behaalt op een algemene en voor hem
valide intelligentietest, en
• er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat de persoon
aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen te
beperken ten einde ernstig nadeel voor hem of haar te voorkomen,
• en de beperkingen op bovengenoemde terreinen gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon met een verstandelijke handicap.
Uitzondering: Bij kinderen die voldoen aan de criteria MCG/EMB of ZEVMB zijn
gestandaardiseerde intelligentietesten door de complexiteit en ernst van de beperkingen
moeilijk af te nemen. Diagnostisch onderzoek voor deze kinderen richt zich daarom vooral op het adaptief gedrag.
De DSM-5 spreekt boven een IQ van 75 niet over een verstandelijke beperking. In Nederland worden personen met een IQ tussen de 75 en 85 doorgaans aangeduid met de term “zwakbegaafd”. Ook deze personen kunnen aanzienlijke problemen hebben in het adaptief functioneren.
Afhankelijk van de ernst van de beperkingen in het adaptief functioneren, en de eventuele aanwezige gedragsproblemen, kan daarom ook een IQ-score tussen de 75 en 85 tot een grondslag verstandelijke handicap leiden als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:
• De persoon behaalt een normscore tussen de 75 en 85 op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en
• uit de bovengenoemde professionele beoordeling moet blijken dat de persoon als gevolg van zijn verstandelijke beperkingen ernstige of zeer ernstige beperkingen32 in het adaptief vermogen heeft en daardoor afhankelijk is van intensieve ondersteuning op minimaal één van de drie domeinen te weten het conceptuele, sociale en praktische domein, ter voorkoming van ernstig nadeel voor hem of haar. Daarnaast kan de intensieve ondersteuningsbehoefte samenhangen met bijkomende problematiek zoals o.a. probleemgedrag, en
• bij deze professionele beoordeling wordt ter ondersteuning van de onderzoeksbevindingen bij voorkeur gebruik gemaakt van één van de binnen de beroepsgroep gebruikelijke testen om het adaptief functioneren in kaart te brengen. In ieder geval dient uit het professionele onderzoek een duidelijk beeld verkregen te worden van de actuele stoornissen en beperkingen en de mate van ondersteuning waarop de persoon is aangewezen (volledig diagnostisch onderzoek), en
• de beperkingen op bovengenoemde terreinen moeten gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon met een verstandelijke handicap.”