Uitspraak
Rechtbank Rotterdam
Team Bestuursrecht 1
zaaknummer: ROT 15/653
tussenuitspraak van de meervoudige kamer als bedoeld in artikel 8:80a van de Algemene wet bestuursrecht van 15 februari 2016 in de zaak tussen
[eiseres] , te [woonplaats] , eiseres,
gemachtigde: mr. K. Bingöl,
en
CIZ, verweerder,
gemachtigde: mr. L.M.R. Kater.
Procesverloop
Bij besluit van 11 juni 2014 (besluit 204) heeft verweerder de aanvraag van eiseres van 2 mei 2014 om zorg op grond van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) afgewezen.
Bij besluit van 25 augustus 2014 (besluit 205) heeft verweerder eiseres van 25 augustus 2014 tot en met 24 april 2015 geïndiceerd voor Begeleiding groep (BG), klasse 4 (4 dagdelen per week), en Begeleiding individueel (BI), klasse 2 (2 tot 3.9 uur per week).
Eiseres heeft tegen beide besluiten bezwaar gemaakt. Ten aanzien van besluit 205 heeft eiseres verzocht om een voorlopige voorziening. Dit verzoek is bij uitspraak van de voorzieningenrechter van 12 november 2014 (zaaknummer ROT 14/6627) afgewezen.
Bij besluit van 18 december 2014 (het bestreden besluit) heeft verweerder de bezwaren van eiseres tegen besluit 204 en besluit 205 ongegrond verklaard en besluit 205 gewijzigd in die zin dat de indicatie eindigt op 29 januari 2015.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 29 januari 2016. Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden.
Overwegingen
1.1
Eiseres heeft psychische klachten ten gevolge van tijdens een huwelijk op jonge leeftijd ondergane mishandelingen. Zij is hiervoor onder behandeling geweest bij N.M.D. de Boer ( De Boer ), sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SVP-er) van de Parnassia Bavo groep (Bavo). Eiseres is tevens bij GGZ Esens geweest. In 2014 is zij aangemeld bij PsyQ. Op 21 maart 2014 is door GZ-psycholoog S. Maas een voorlopige diagnose gesteld: depressie eenmalig, ernstig zonder psychotische kenmerken en een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Er is individuele pre-therapie bij S. Cox ( Cox ) , psycholoog bij PsyQ, opgestart om te onderzoeken waar de behandeling zich op moest gaan richten en om de diagnostiek rond te krijgen.
1.2
Eiseres beschikte van 7 mei 2012 tot en met 6 november 2013 over een indicatie voor een zorgzwaartepakket (ZZP) GGZ 03C (klasse 7). Van 7 november 2013 tot en met 6 mei 2014 had zij een indicatie voor BI klasse 2. Zij ontving daarvoor een persoonsgebonden budget (PGB) en werd begeleid door H. Berrri ( Berri ) van Descartes Zorg (Descartes). Berri heeft op 4 augustus 2014 namens eiseres een (spoed)aanvraag ingediend voor de functie BG en een ZZP GGZ 03C voor de periode van 7 mei 2014 tot en met 8 mei 2016, in de vorm van een PGB. Bij de aanvraag bevindt zich een brief van Cox van 21 mei 2014 en een zorgplan van Descartes. Deze aanvraag heeft geleid tot besluit 205.
2. Verweerder heeft aan het bestreden besluit het medisch advies van 5 november 2014 van haar medisch adviseur D. van der Geest, arts, ten grondslag gelegd. Volgens de medisch adviseur is er bij eiseres sprake van de grondslag psychiatrie. Niet duidelijk is echter wat er precies speelt aan psychiatrische stoornis(sen) en/of persoonlijkheidsproblematiek, omdat de diagnostiek bij de GGZ niet is afgerond. Het dossier bij PsyQ is op 26 augustus 2014 gesloten, omdat eiseres niet op afspraken is verschenen. Verdere diagnostiek is noodzakelijk. Behandeling en begeleiding op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) zijn voorliggend. Ook voor de functie verblijf is behandeling vanuit de Zvw voorliggend. Eiseres is nog niet intensief behandeld voor haar psychische klachten. De behandeling bij Bavo is alweer een aantal jaren geleden en de behandeling bij PsyQ en GGZ Esens is niet goed van de grond gekomen. De doelen die genoemd worden in het zorgplan van Descartes zijn doelen die onderdeel behoren te zijn van een behandeling binnen de GGZ (bijvoorbeeld door een psycholoog) en begeleiding (door een SPV-er). Verweerder heeft daarom niet langer een indicatie voor AWBZ-zorg aangewezen geacht. Daarbij is een gewenningsperiode van zes weken na de datum van het bestreden besluit in acht genomen.
3. Eiseres voert in beroep aan - kort weergegeven - dat het bestreden besluit onzorgvuldig tot stand is gekomen. Zij betwist dat zij niet naar haar afspraken bij PsyQ is gekomen. Cox wilde dat zij zou deelnemen aan groepsgesprekken, maar eiseres was hier nog niet aan toe. Zij is wel naar de individuele gesprekken gegaan. Dat ze af en toe niet is geweest had voor PsyQ geen aanleiding mogen vormen de behandeling te beëindigen. Eiseres voert voorts aan dat het voor de aanspraak op AWBZ-zorg niet vereist is dat sprake is van een definitieve diagnose. De aanvraag dient op grond van artikel 6 van Pro het Zorgindicatiebesluit (Zib) te worden beoordeeld. Zij is onder behandeling geweest bij Bavo, PsyQ en GGZ Esens. Dat de behandelingen nog niet tot het gewenste resultaat hebben geleid, komt mede doordat haar indicatie is verlaagd van een ZZP (12 uur per week) naar BI klasse 2 (3,9 uur per week). Eiseres is na stopzetting van de behandelingen bij PsyQ doorverwezen naar een SPV-er. Deze heeft haar niet kunnen helpen en heeft haar doorverwezen naar Bavo. De huisarts heeft haar op 24 september 2014 bij Bavo aangemeld. Zij heeft op 4 maart 2015 haar eerste afspraak bij Bavo gehad. Dat zij naar Bavo is doorverwezen betekent niet dat zij geen aanvullende begeleiding meer nodig heeft. Zij heeft juist begeleiding nodig om gestimuleerd te worden tot deelname aan de Zvw-behandeling. Ter zitting heeft eiseres een verklaring van Bavo overgelegd van 7 juli 2015. Volgens haar blijkt hieruit dat de psychiater van Bavo van mening is dat zij is aangewezen op begeleiding thuis in aanvulling op de behandeling.
De rechtbank komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Het bestreden besluit, voor zover daarin is beslist op het bezwaar tegen besluit 204, is, gelet op het verhandelde ter zitting, niet langer in geschil, zodat de rechtbank dit onderdeel van het bestreden besluit niet in de beoordeling zal betrekken.
4.2.
Op grond van artikel 6 van Pro het Zib, zoals dit gold tot 1 januari 2015, wordt, voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, onderzoek verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuigelijke handicap;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering of uitbreiding daarvan;
g. welk cliëntprofiel het beste bij de zorgvrager past.
4.3.
In het Besluit zorgaanspraken AWBZ was tot 1 januari 2015 in artikel 2, eerste lid, onder meer bepaald dat de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak heeft op:
“a. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4;
b. verpleging als omschreven in artikel 5;
c. begeleiding als omschreven in artikel 6;
d. behandeling als omschreven in artikel 8;
e. verblijf als omschreven in artikel 9; (…)”
Op grond van het derde lid bestond aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
Artikel 6, eerste lid, luidde: “Begeleiding omvat activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuigelijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.”
Artikel 9, eerste lid, luidde: “Verblijf omvat verblijf in een instelling met samenhangende zorg bestaande uit persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling, voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, indien die verzekerde aangewezen is op een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht.”
5.1.
Uit de rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep (de Raad), bijvoorbeeld de uitspraak van 26 november 2014 (ECLI:NL:CRVB:2014:3953) volgt, dat in een geval dat een verzekerde met ernstige psychiatrische problematiek zich tot een GGZ-behandelaar heeft gewend, acht dient te worden geslagen op de behandelinzichten van die zorgverlener, alsook op diens oordeel of meer, dan wel andere, hulp en ondersteuning aan de verzekerde moet worden verleend, dan onder de Zvw aan de verzekerde kunnen worden verleend. Een juiste uitvoering van de voorschriften brengt met zich mee, dat de noodzakelijke zorg, hulp en ondersteuning ingevolge de AWBZ complementair worden afgestemd op die ingevolge de Zvw.
Uit de rechtspraak van de Raad, bijvoorbeeld de uitspraak van 14 januari 2015 (ECLI:NL:CRVB:2015:43) volgt tevens dat, indien sprake is van matige of ernstige beperkingen op de relevante gebieden van het functioneren en behandeling voorliggend is, verweerder tevens in de beoordeling dient te betrekken of begeleiding naast of vooruitlopend op behandeling op grond van de Zvw is aangewezen.
5.2.
In de brief van Cox van 21 mei 2014 is vermeld: “Op dit moment heeft pte reeds 2 jaar begeleiding gehad, en zij profiteert hier goed van. Het lijkt er echter op dat er sprake is van hechtingsproblemen waardoor het enige tijd heeft geduurd voordat zij zich veilig voelde en ook daadwerkelijk kon profiteren van de hulp. Om die reden adviseer ik dat de huidige hulp wordt voortgezet en uitgebreid. Ik adviseer om pte dagelijkse intensieve begeleiding aan te bieden; in het specifiek zorgzwaartepakket ZZP GGZ03C + groep. Dit is een noodzakelijke aanvulling op de huidige externe gesprekstherapie bij PsyQ. Gedacht wordt aan lange termijn.”
5.3.
Het advies van de behandelaar Cox staat niet op zichzelf. Na beëindiging van de behandelrelatie door PsyQ is eiseres door haar huisarts aangemeld bij Bavo. De intake daarvoor liep tijdens de bezwaarprocedure. In de brief van Bavo van 7 juli 2015 vermelden psychiater N. Reedeker en verpleegkundige K. Vader : “Wij zijn van mening dat patiënte naast zorg vanuit ons, ook thuis begeleiding nodig heeft voor het verkrijgen van structuur en invulling van de dag.” In een verwijzing van de huisarts van 19 maart 2012, die mede is ondertekend door SPV-er De Boer , was eerder al vermeld: “Gezien de ernst van de thuissituatie en de ernst van de klachten dringen wij met klem aan op ondersteunende begeleiding en persoonlijke verzorgen en dagbesteding. Ik heb weinig verstand van indicatiestelling maar ik acht een indicatie voor langdurige uitgebreide ondersteuning wel noodzakelijk.”
5.4.
Uit hetgeen in 5.2 en 5.3 is overwogen volgt dat diverse behandelaars hebben geadviseerd tot AWBZ-zorg naast een behandeling in de zin van de Zvw. Verweerders medisch adviseur heeft op 14 oktober 2014 weliswaar telefonisch contact gehad met Cox , maar uit het medisch advies kan niet worden afgeleid dat een afstemming heeft plaatsgevonden als bedoeld in de in 5.1 vermelde rechtspraak. Mede gelet op de bij eiseres bestaande hechtingsproblematiek, waarvan mede blijkt uit het zorgplan van Descartes, had het op de weg van verweerder gelegen om nader te onderzoeken of eiseres in aansluiting op de behandeling bij PsyQ en vooruitlopend op de behandeling bij Bavo aangewezen was op AWBZ-zorg. De conclusie van de medisch adviseur dat de doelen die worden benoemd in het zorgplan van Descartes onderdeel behoren te zijn van een behandeling binnen de GGZ is voorts onvoldoende onderbouwd, mede gelet op het feit dat eiseres in het verleden is begeleid door SPV-er De Boer en deze in 2012 heeft aangedrongen op ondersteuning op grond van de AWBZ. Door in de besluitvorming te volstaan met de constatering dat behandeling in de zin van de Zvw voorliggend is op AWBZ-zorg heeft verweerder aldus onvoldoende invulling gegeven aan zijn onderzoeksplicht.
6.1.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen berust het bestreden besluit op onvoldoende onderzoek en een gebrekkige motivering en kan het daarom wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) geen stand houden.
6.2.
De rechtbank ziet met het oog op finale beslechting van het geschil aanleiding verweerder in de gelegenheid te stellen het gebrek in het bestreden besluit te herstellen.
Dat kan hetzij met een aanvullende motivering, hetzij, voor zover nodig, met een nieuwe beslissing op bezwaar. De rechtbank bepaalt de termijn waarbinnen verweerder het gebrek kan herstellen op vier weken na verzending van deze tussenuitspraak.
6.3.
Als verweerder geen gebruik maakt van de gelegenheid het gebrek te herstellen, moet hij dat op grond van artikel 8:51b, eerste lid, van de Awb en om nodeloze vertraging te voorkomen zo spoedig mogelijk meedelen aan de rechtbank. Als verweerder wel gebruik maakt van die gelegenheid, zal de rechtbank eiseres in de gelegenheid stellen binnen vier weken te reageren op de herstelpoging van verweerder. In beide gevallen en in de situatie dat verweerder de hersteltermijn ongebruikt laat verstrijken, zal de rechtbank in beginsel zonder tweede zitting uitspraak doen op het beroep.
7. De rechtbank houdt iedere verdere beslissing aan tot de einduitspraak op het beroep. Dat laatste betekent ook dat zij over de proceskosten en het griffierecht nu nog geen beslissing neemt.
Beslissing
De rechtbank:
- stelt verweerder in de gelegenheid om binnen vier weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het bestreden besluit te herstellen met inachtneming van de overwegingen en aanwijzingen in deze tussenuitspraak,
- houdt iedere verdere beslissing aan.
Deze uitspraak is gedaan door mr. H. Bedee, voorzitter, en mr. dr. P.G.J. van den Berg en mr. drs. A. Douwes, leden, in aanwezigheid van mr. A.M.P. Meijer, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 15 februari 2016.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze tussenuitspraak staat nog geen hoger beroep open. Tegen deze tussenuitspraak kan hoger beroep worden ingesteld tegelijkertijd met hoger beroep tegen de (eventuele) einduitspraak in deze zaak.