Uitspraak
14/1768 AWBZ-T
Datum uitspraak: 14 januari 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Oost-Brabant van 12 februari 2014, 11/3796 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. P.A.A. Smits, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 december 2014. Voor appellant is
mr. Smits verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
CIZ heeft appellant, geboren op [datum] 1945 en van Turkse komaf, bij besluit van
18 februari 2009 een indicatie ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verleend voor het zorgzwaartepakket (ZZP) VV02 voor de periode van 6 november 2008 tot
6 november 2010. Aan dit besluit heeft CIZ ten grondslag gelegd dat appellant een geriatrisch patiënt is met multipathologie, MCI en verminderde zelfredzaamheid die niet meer gecompenseerd kan worden. Appellant is daarom aangewezen op verblijf in een beschutte woonomgeving met zorg in de nabijheid, zodat de dagelijks benodigde persoonlijke verzorging, ondersteunende begeleiding, zorg voor de diabetes en basiszorg als maaltijdvoorziening geïntegreerd door de instelling geleverd kunnen worden. Voor deze indicatie is de grondslag somatiek toereikend. De zorg wordt geleverd in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb).
1.2.
Bij besluit van 1 december 2010 heeft CIZ de indicatie ZZP VV02 (klasse 7) verlengd tot 30 november 2015. Hierbij heeft CIZ onder meer aangegeven dat de lichamelijke beperkingen van appellant de belangrijkste reden zijn dat hij zorg nodig heeft.
1.3.
Naar aanleiding van een landelijk onderzoek in verband met een ernstig vermoeden van misbruik van pgb’s, heeft CIZ heronderzoek verricht naar de aan appellant verleende indicatie. In dat kader heeft appellant op 22 maart 2011 het spreekuur bezocht en is op
14 april 2011 medische informatie van de huisarts ontvangen.
1.4.
Bij besluit van 13 mei 2011 heeft CIZ de AWBZ-zorg van appellant per dezelfde datum beëindigd. Bij besluit van 11 oktober 2011 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar daartegen ongegrond verklaard. Hieraan heeft CIZ het advies van medisch adviseur
L. Cornelissen-Houben (medisch adviseur) van 6 september 2011 ten grondslag gelegd. Hierin heeft de medisch adviseur verklaard dat er beperkingen zijn op somatisch, cognitief en psychisch gebied, maar dat de actuele zorgvraag en de ernst en mate van de actuele beperkingen niet kunnen worden verklaard op basis van aantoonbare ziekte en/of gebrek. Evenmin kan worden gesteld dat appellant als uitbehandeld is te beschouwen. Appellant moet met de mogelijkheden en beperkingen die hij heeft in staat worden geacht zelfstandig zijn ADL te kunnen uitvoeren, eventueel met hulp van woningaanpassingen, zoals een douchestoeltje en/of een loophulpmiddel. Er is sprake van een op de inzet van AWBZ-zorg voorliggende voorziening op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in de vorm van onderzoek dan wel behandeling door een psychiater.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, overwogen dat niet is gebleken dat CIZ het bestreden besluit niet heeft kunnen baseren op het advies van de medisch adviseur.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Hij heeft daartoe, samengevat, het volgende aangevoerd. Voor zijn psychische klachten is appellant uitbehandeld, zodat geen sprake is van een voorliggende voorziening in de vorm van onderzoek dan wel behandeling door een psychiater. De somatische klachten zijn sinds de vorige indicatie alleen maar toegenomen. Appellant is niet in staat zelfstandig zijn ADL uit te voeren. Tot slot is het indicatierapport van 13 mei 2011 onzorgvuldig, omdat de daarin getrokken conclusies niet stroken met de scores op de diverse onderdelen van het functioneren.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Ingevolge artikel 6, eerste lid, van het Zorgindicatiebesluit (Zib) wordt, voor zover dit van belang is voor het nemen van het indicatiebesluit, onderzoek verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan;
g. welk cliëntprofiel het beste bij de zorgvrager past.
4.2.
De vraag ligt voor of CIZ met het onderzoek dat is verricht, heeft voldaan aan de onderzoeksplicht, zoals neergelegd in artikel 6 van Pro het Zib. Daartoe is van belang of CIZ de beperkingen die appellant ondervindt als gevolg van zijn actuele aandoeningen voldoende in kaart heeft gebracht. Verder is van belang of CIZ voldoende heeft onderzocht of behandeling voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg.
4.3.
Met betrekking tot de lichamelijke klachten heeft de medisch adviseur op 29 juli 2011 huisarts A.M.G.M.F. Hoevenaars vragen gesteld over de actuele klachten, diagnose en behandeling van hart- en vaatproblematiek, waaronder hartfalen, cervicaal syndroom en lumbaal discusprothese. Hierop heeft de huisarts bij brief van 8 augustus 2011 gereageerd door te verklaren dat hem van hartfalen niets bekend is. Dit strookt echter niet met de in dezelfde brief in het risicoprofiel van 4 januari 2011 opgenomen aantekening ‘tekenen van hartfalen (anamnese)’ en met de in het door de apotheek verstrekte medicijnoverzicht van
9 juni 2011 opgenomen contra-indicatie voor hartfalen met als ingangsdatum
9 november 2010. Verder gaat de huisarts niet in op (andere) hart- en vaatproblematiek, terwijl in het risicoprofiel van 4 januari 2011 melding wordt gemaakt van claudicatioklachten. Voor de klachten aan nek en rug verwijst de huisarts naar een bericht van de fysiotherapeut van 10 juni 2011. Deze verklaart dat de behandeling in de vorm van houdingsadviezen is gestaakt door de taalbarrière. Inzicht over de actuele klachten en diagnose van het cervicaal syndroom en de lumbaal discusprothese wordt door de huisarts evenwel niet gegeven. Verder onderzoek door CIZ naar de ontbrekende informatie is achterwege gebleven.
4.4.
Met betrekking tot de psychische klachten heeft de medisch adviseur op 29 juli 2011 informatie opgevraagd bij psycholoog M. Rhezouani van i-psy in Tilburg en op
25 augustus 2011 met hem overlegd. Rhezouani heeft te kennen gegeven dat i-psy appellant alleen schriftelijk heeft gescreend op basis van aangereikte informatie. Appellant is niet zelf gezien door een psycholoog of psychiater, zodat geen actuele diagnose is te geven. Rhezouani acht appellant niet behandelbaar gelet op zijn leeftijd en zijn beperkte leerbaarheid. Of de beperkte leerbaarheid te maken heeft met een verminderd verstandelijk vermogen is niet onderzocht aan de hand van een intelligentieonderzoek, omdat dit onderzoek volgens Rhezouani geen betrouwbare informatie zou opleveren door de taalbarrière. De medisch adviseur zet vraagtekens bij de validiteit van de gegeven argumenten tegen de behandelbaarheid en tegen de betrouwbaarheid van een intelligentieonderzoek, maar heeft hiernaar geen verder onderzoek verricht.
4.5.
Gelet op wat is overwogen in 4.3 en 4.4 berust het bestreden besluit op onvoldoende onderzoek en een gebrekkige motivering en kan dat besluit door strijd met artikel 6 van Pro het Zib en de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) geen stand houden. Dit gebrek kan uitsluitend worden hersteld door nader onderzoek door CIZ. De Raad ziet met het oog op finale beslechting van het geschil aanleiding om met toepassing van artikel 8:51d van de Awb, CIZ op te dragen het gebrek in het bestreden besluit te herstellen. Met het oog daarop dient CIZ nader (medisch) onderzoek te verrichten naar de beperkingen die appellant ondervindt als gevolg van psychische klachten en als gevolg van hart- en vaatproblematiek, waaronder hartfalen, van cervicaal syndroom en lumbaal discusprothese, alsmede naar de vraag of behandeling voor deze klachten voorliggend is. Indien sprake is van matige of ernstige beperkingen op de relevante gebieden van het functioneren en behandeling voorliggend is, dan dient CIZ tevens in de beoordeling te betrekken of begeleiding naast of vooruitlopend op behandeling op grond van de Zvw is aangewezen.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 11 oktober 2011 te herstellen.
Deze uitspraak is gedaan door W.H. Bel als voorzitter en A.J. Schaap en D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van J.R. van Ravenstein als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 januari 2015.
(getekend) W.H. Bel
(getekend) J.R. van Ravenstein