Uitspraak
13/3566 AWBZ
Datum uitspraak: 26 november 2014
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 23 mei 2013, 12/4587 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M. Cortet, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 september 2014. Voor appellant is
mr. Cortet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1987, is bekend met schizofrenie van het ongediffrentieerde type waarvoor hij is en wordt behandeld. In verband hiermee is namens hem op 22 december 2011 een indicatie op grond van het bepaalde in en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) aangevraagd voor de zorgfuncties persoonlijke verzorging (PV), verpleging (VP) en begeleiding individueel (Bi). Bij besluit van 19 januari 2012 heeft CIZ de aanvraag afgewezen op de grond dat GGZ-behandeling voorliggend is en dat hij voorts een beroep kan doen op andere voorliggende voorzieningen, zoals het algemeen maatschappelijk werk.
1.2.
Bij besluit van 6 november 2012 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 19 januari 2012 gedeeltelijk gegrond verklaard en appellant geïndiceerd voor Bi klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) voor de periode van 19 januari 2012 tot 18 januari 2013. Dit besluit berust op adviezen van medisch adviseur K. Wiericx van 5 april en 24 september 2012. Er is dossieronderzoek gedaan en er zijn schriftelijk inlichtingen ingewonnen bij de huisarts en het centrum voor transculturele geestelijke gezondheidzorg NOAGG. De CIZ-arts heeft op
19 september 2012 telefonisch gesproken met behandelend NOAGG-arts A. Nezami. De bevindingen zijn dat behandeling door NOAGG is gestart, maar dat er nog geen behandelplan is waaruit het beleid blijkt. NOAGG heeft hulp in de thuissituatie voorgesteld. CIZ concludeert op basis van het onderzoek dat geen verpleegkundige handelingen nodig zijn, dat appellant de handelingen van de persoonlijke verzorging zelf kan verrichten en dat voor de psychiatrische problematiek GGZ-behandeling voorliggend is. Wel is ondersteuning nodig om appellant te stimuleren zijn algemene dagelijkse levensverrichtingen uit te voeren, zoals zelfzorg, inname van medicatie en zorg dragen voor de eigen gezondheid. Een indicatie van 30 minuten per dag is daarvoor toereikend.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, het volgende overwogen. De indicatiestelling is op zorgvuldige wijze tot stand gekomen en er wordt geen aanleiding gezien voor twijfel aan de juistheid van de adviezen van de medisch adviseur van
5 april 2012 en 19 september 2012. Deze twijfel kan niet worden ontleend aan de door appellant ingebrachte brief van Altrecht Willem Arntsz (Altrecht) van 25 maart 2013 aangezien deze dateert van na de periode waarvoor de indicatie is afgegeven. Wat de omvang van de indicatie voor PV betreft, heeft appellant geen informatie verstrekt op grond waarvan moet worden getwijfeld aan de juistheid daarvan.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Daartoe is, samengevat, het volgende aangevoerd. De zorgbehoefte is onjuist ingeschat. Ten onrechte is geen indicatie voor PV gesteld. Voor Bi is een hogere klasse noodzakelijk. Appellant is voor zijn zelfzorg grotendeels afhankelijk van derden. Hij heeft hulp nodig bij eten en drinken, bij het douchen, tanden poetsen en aan- en uitkleden. Hij heeft verschillende keren kleding kapotgetrokken doordat hij de knopen niet zelfstandig kan open- en dichtdoen. Hij kan zich niet veilig scheren en zijn nagels verzorgen. Ook voor verplaatsingen buitenshuis is hij afhankelijk van derden. Het onderzoek door CIZ schiet te kort omdat geen huisbezoek is afgelegd. Dit is nodig om een juist beeld van de gezondheidstoestand van appellant te krijgen. Behandelend arts Nezami heeft op 17 september 2012 geschreven dat naast behandelgesprekken hulp in de thuissituatie nodig is. B&W van Utrecht hebben aan appellant voor de periode van 10 januari 2012 tot en met 9 januari 2014 op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) huishoudelijke verzorging toegekend naar een omvang van 7 uur per week. Deze toekenning berust op een medisch advies van
de arts P.F.J. Donderwinkel, verbonden aan Van Brederode B.V., van 16 november 2012. Deze arts heeft op basis van dossieronderzoek, brieven van de NOAGG-arts Nezami van
5 april 2012, 17 september 2012 en 12 november 2012, een verslag van het psychiatrisch dossier van appellant bij NOAGG, telefonisch contact met de psycholoog El Hajjari op
14 december 2012 en een huisbezoek op 4 oktober 2012, geconcludeerd dat appellant hulp nodig heeft bij de huishoudelijke verzorging. Donderwinkel heeft daarbij in aanmerking genomen dat in de thuissituatie AWBZ-begeleiding wordt ingezet. Deze kan de huishoudelijke hulp instrueren hoe appellant bij het huishouden kan worden betrokken. Appellant wordt daardoor geactiveerd wat zal bijdragen aan het vergroten van zijn zelfstandigheid. Daarmee is het risico op antirevaliderende werking naar zijn mening voldoende ondervangen. Appellant is het er niet mee eens dat na 18 januari 2013 geen Bi meer is geindiceerd.
4. CIZ heeft in hoger beroep nader advies ingewonnen bij de medisch adviseur
L. Cornelissen-Houben. Deze heeft dossieronderzoek gedaan en nadere informatie ingewonnen. Huisbezoek is niet nodig geacht. Uit een verslag van NOAGG van
26 maart 2013 blijkt dat de behandeling van appellant op 30 januari 2013 werd beëindigd, omdat appellant zich niet hield aan het behandelplan, niet medicatietrouw was en niet bereid was mee te werken aan het ondernemen van activiteiten. De behandeling is eind maart 2013 overgenomen door Altrecht. Uit de verslaglegging van de informatie van Altrecht blijkt dat de behandelende sector problemen ervaart bij het observeren en behandelen van appellant. Daarom is opname geadviseerd. Appellant wil daaraan echter niet meewerken. Mogelijk is dat zijn angst hem belemmert bij de contacten met Altrecht. Met betrekking tot de toekenning van Wmo-ondersteuning bij de huishoudelijke verzorging heeft de medisch adviseur van CIZ overwogen: “Het antirevaliderend effect van overname zorg wordt gemeld en er wordt gewezen op noodzaak om verzekerde te betrekken bij het uitvoeren van taken in het huishouden. Dit zou aldus de gemeente een rol kunnen zijn van de AWBZ begeleider.”
De medisch adviseur Cornelissen-Houben concludeert dat GGZ-behandeling van appellant noodzakelijk is. De verwachting is niet dat de stoornis opgeheven kan worden. Wel kan zijn functioneren verbeterd worden waardoor de begeleidingsbehoefte zal afnemen of verminderen. Aanvullend op de behandeling kan AWBZ-zorg worden geïndiceerd, maar voorwaarde daarvoor is dat een behandelplan is opgesteld en dat de behandeling daadwerkelijk is gestart. CIZ kan alleen in overleg met de behandelaar onderzoeken of aanvullende AWBZ-zorg nodig is. Voor zover appellant niet adequaat wordt behandeld, is het de taak van de behandelende sector om hem daar naar toe te geleiden. De medisch adviseur concludeert verder dat op basis van de beschikbare gegevens niet kan worden vastgesteld dat de zorg, die actueel vanuit de AWBZ geleverd wordt, aanvullend is op de behandeldoelen en doelmatig is. Het risico bestaat dat de inzet van AWBZ-zorg zal leiden tot gezondheidsschade.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1.
Op grond van artikel 6 van Pro het Zorgindicatiebesluit (Zib) wordt, voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, onderzoek verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan;
(…)
5.2.
Artikel 2 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ luidde ten tijde van belang als volgt:
“1. De verzekerde heeft, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op:
a. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4;
b. verpleging als omschreven in artikel 5;
c. begeleiding als omschreven in artikel 6; (…)
3. De aanspraak op zorg bestaat slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen. (…).”
5.3.
De vraag ligt voor of CIZ met het onderzoek dat is verricht heeft voldaan aan de onderzoeksplicht zoals neergelegd in artikel 6 van Pro het Zib. De Raad beantwoordt die vraag ontkennend. Daarbij neemt de Raad het volgende in aanmerking.
5.4.
Uit de onder 5.1 en 5.2 weergegeven wettelijke voorschriften vloeit voort dat het onderzoek gericht dient te zijn op het in kaart brengen van de beperkingen, de gevolgen daarvan en de zorg die in verband daarmee nodig is. Die voorschriften brengen verder mee dat bij de beoordeling of die zorg ten laste van de AWBZ kan worden gebracht, acht dient te worden geslagen op de vraag of die zorg kan worden bekostigd op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Voor de vraag of dat laatste het geval is dient, in een geval als dit, waarin een verzekerde met ernstige psychiatrische problematiek zich tot een
GGZ-behandelaar heeft gewend, acht te worden geslagen op de behandelinzichten van die zorgverlener, alsook op diens oordeel of meer, dan wel andere, hulp en ondersteuning aan de verzekerde moeten worden verleend, dan onder de Zvw aan de verzekerde kunnen worden verleend. Gelet hierop brengt een juiste uitvoering van deze voorschriften met zich mee, dat de noodzakelijke zorg, hulp en ondersteuning ingevolge de AWBZ complementair worden afgestemd op die ingevolge de Zvw. Met een juiste toepassing van deze voorschriften verdraagt zich niet dat zonder daarover een uitdrukkelijk standpunt van de behandelend zorgverlener te hebben gevraagd, een afwijkend standpunt wordt ingenomen over de vraag welke behandeling voor de verzekerde adequaat is.
5.5.1.
De Raad stelt vast dat CIZ in de periode in geding, die in dit geval loopt van
22 december 2011 tot 6 november 2012 niet heeft overlegd en afgestemd met de behandelende sector, toen NOAGG, welke zorg, hulp en ondersteuning voor appellant noodzakelijk is in verband met zijn psychiatrische aandoening. Er is weliswaar schriftelijk en telefonisch informatie ingewonnen, maar er is niet in onderling overleg en afstemming met de behandelaars beoordeeld welke noodzakelijke zorg, hulp en ondersteuning in de thuissituatie kunnen worden geboden vanuit de Zvw en welke ten laste van de AWBZ. Dat nog geen behandelplan is vastgesteld, zoals CIZ heeft overwogen, kan, nu daarvoor geen wettelijke grondslag bestaat, aan het stellen van een indicatie voor AWBZ-zorg niet in de weg staan.
5.5.2.
Evenmin is beoordeeld of eventueel AWBZ-zorg nodig is om appellant toe te geleiden naar adequate GGZ-behandeling ingevolge de Zvw. Het standpunt van de medisch adviseur dat dit geheel onder de GGZ zou vallen en daarmee onder de dekking van de Zvw, is niet onderbouwd met een beroep op bepalingen van die wet waaruit dit kan worden afgeleid.
5.5.3.
De Raad is van oordeel dat in een complex geval als het onderhavige in onderling overleg en afstemming met de GGZ-behandelaren tevens dient te worden beoordeeld of, en zo ja welke, AWBZ-zorg nodig is vooruitlopend op de noodzakelijke adequate GGZ-behandeling (CRvB 16 juli 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:2398).
5.5.4.
Het is evident dat het standpunt van de verzekerde over de omvang van de noodzakelijke zorg bij de beoordeling dient te worden betrokken. De Raad stelt vast dat CIZ dit niet heeft gedaan en dat appellant tot nu toe niet duidelijk heeft gemaakt in welke omvang Bi naar zijn inzicht nodig zou zijn.
5.5.5.
De Raad is verder van oordeel dat het standpunt van de medisch adviseur Cornelissen-Houben dat het risico aanwezig is dat het inzetten van AWBZ-zorg tot gezondheidsschade zal leiden, niet deugdelijk is onderbouwd. Dit blijkt niet uit het rapport van de medisch adviseur Donderwinkel van Van Brederode en evenmin uit andere voorhanden zijnde medische stukken.
5.6.
Gelet op wat is overwogen in 5.4 en 5.5 berust het bestreden besluit op onvoldoende onderzoek en een gebrekkige motivering en kan dat besluit wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht geen stand houden.
6. De Raad ziet met het oog op de finale beslechting van het geschil aanleiding om met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet CIZ op te dragen het gebrek in het bestreden besluit te herstellen. Met het oog daarop dient CIZ nader (medisch) onderzoek te (laten) verrichten als onder 5.4 bedoeld.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 6 november 2012 te herstellen met inachtneming van wat is overwogen in deze tussenuitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male, in tegenwoordigheid van D. van Wijk als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 november 2014.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) D. van Wijk