(…)
Waarneming arbeidsinspecteur T. van der Wal van maandag 25 april 2016:
(…)
In de stuurhut ontmoette ik tevens de heer [R.], die zich voorstelde als schipper en directeur van Djeu (…). Ik legitimeerde mij als Inspecteur van de Inspectie SZW en deelde hem het doel van mijn verzoek mee. Op mijn vraag of het slachtoffer een werknemer van hem was antwoordde hij bevestigend. Hij vertelde mij dat het slachtoffer, de heer [P.], sinds ongeveer een maand bij hem in dienst was.
Omstreeks 08:15 uur vertelde de heer [R.] mij aanvullend het volgende:
“Ik ben directeur van Djeu (…). Het bedrijf heeft twee schepen. Een van die schepen is het motortankschip Alto Mira, waar ik zelf schipper van ben. (…) Naast mijzelf is er op de Alto Mira 1 bemanningslid, de heer [P.]. Hij is stuurman en ik heb een arbeidsovereenkomst met hem. (…)
Wij liggen hier bij de sluis bij Gaarkeuken sinds afgelopen vrijdag. Het plan was om vanochtend naar onze eindbestemming in Groningen te varen om te lossen. (…) [P.] heeft mij vanochtend wakker gemaakt. Ik ben vervolgens de machinekamer in gegaan om wat controlehandelingen uit te voeren. Daarna ben ik naar de stuurhut gegaan om de motor op te starten. Toen ik in de stuurhut kwam was [P.] al buiten en bezig met het losmaken van het schip. Het was rustig en droog weer en het was al niet donker meer. [P.] had de achterlijn al losgemaakt. Ik zag hem op zeker moment naar voren lopen over het dek, hij liep aan de binnenkant van de reling. Ik zag dat hij zijn gele veiligheidsjas en zijn zwemvest in zijn hand had, dat vond ik vreemd want die droeg hij normaal gesproken altijd wanneer hij werkzaamheden aan dek uitvoerde. We hadden contact met elkaar via de marifoon. [P.] had een hand-held marifoon aan een koord om zijn nek hangen. Ik hield hem vanuit de stuurhut niet steeds in de gaten. Op zeker moment, het was rond 05:45 uur, kreeg ik geen contact meer met [P.]. Toen ik daarop vanuit de stuurhut naar voren keek, zag ik hem ook niet meer. Ik heb toen de stuurhut verlaten en ben naar voren gerend maar ik zag hem niet meer. Mijn conclusie was dat [P.] in het water gevallen moest zijn. Ik heb toen direct alarm geslagen. Ik heb geen idee waar hij precies te water geraakt is en ik weet ook niet waar hij precies mee bezig was. We waren bezig met wegvaren en de boegschroef was al in werking. Mogelijk was hij bezig met het losmaken van een van de voorste lijnen. Een van de lijnen zat achter de balken van de kader/remmingwerk langs en mogelijk was hij bezig met het losmaken van die lijn.
(…)”
(…)
Bevindingen arbeidsinspecteur W.K. [K.]:
(…)
Op dinsdag 10 mei 2016 heb ik telefonisch contact gehad met OvD van de politie de heer [W.] in verband met de uitslag van de schouw. Uit de schouw was het volgende naar voren gekomen: er was geen zichtbaar letsel op het lichaam te zien.
Conclusie van de schouwarts was derhalve dat er sprake was van een niet-natuurlijke dood door een ongeval.
(…)
Op dinsdag 31 mei 2016 hoorde ik op het kantoor van de Inspectie SZW (…) de heer [R.], in het bijzijn van zijn vrouw. De verklaring van de heer [R.] is al bijlage 3 bij dit rapport gevoegd. Uit het rapport is geen nieuwe informatie gekomen over de mogelijke toedracht van het ongeval.
(…)
Conclusie:
Uit onderzoek en verklaringen is mij het volgende gebleken:
Op 25 april 2016 zouden de heren [R.] en [P.] met de Alto Mira afvaren naar de tankerterminal Finco te Groningen. Het was die ochtend rustig weer. De heer [P.] meldde zich op 5 uur ’s ochtends bij de heer [R.] en er werden werkafspraken gemaakt. De heer [R.] was rond 5.15 uur in zijn stuurhut en zag de heer [P.] naar voren lopen aan de binnenkant van de reling met zijn bodywarmer en redvest in zijn hand. De heer [R.] heeft hem op dat moment niet aangesproken op het feit dat hij geen redvest droeg. De heer [R.] verklaarde mij dat de heer [P.] op dat moment zijn slaapkleding nog aanhad.
Rond 05:30 uur die ochtend is er contact via de marifoon geweest waarbij [P.] toestemming vroeg voor het losmaken van de touwen bij de bolders, voor op het schip aan stuurboordzijde. De touwen achteraan het schip aan stuurboordzijde had hij daarvoor al losgemaakt. De heer [R.] heeft hier toestemming voor gegeven. De boegschroefmotor stond op dat moment stationair te draaien. De heer [R.] had de boegschroef uit gezet toen de heer [P.] de touwen los zou gaan maken, omdat er anders spanning op de touwen zat.
De heer [R.] is toen het vaartijdenboek in de stuurhut gaan invullen. Op een gegeven moment zag hij de heer [P.] niet meer en hij heeft toen een aantal keren contact via de marifoon proberen te krijgen. Aangezien dit niet lukte heeft de heer [R.] de stuurhut verlaten en is naar voren gelopen. Daar zag hij dat de touwen los waren van de bolders. Hij zag dat de touwen losgemaakt waren van het schip dat deze niet van de wal losgemaakt waren.
De heer [R.] heeft vervolgens 112 gebeld en is om het schip gaan lopen of hij de heer [P.] nog zag. Dit was niet het geval. Hulpdiensten en een dregteam hebben daarna nog enkele dagen vergeefs naar het lichaam van de heer [P.] gezocht.
(…)
Aan boord gelden strenge regels, mede doordat er gevaarlijke stoffen vervoerd worden op het schip, en er zijn ook diverse instructies waar werknemers zich aan moeten houden. Er is ook een instructie met betrekking tot kledingvoorschriften aan boord (bijlage 9). De heer [P.] droeg ten tijde van het ongeval deugdelijk schoeisel (…). De heer [P.] had een redvest tot zijn beschikking. Deze moet hij echter voor het ongeval in het bemanningsdeel van het schip gelegd hebben, aangezien de bodywarmer en het redvest daar lagen op het moment van onderzoek. (…) De heer [P.] had het redvest ten tijde van het ongeval niet aan, hoewel hij zich voor het losmaken van de touwen op het gangboord, buiten de reling, begeven moet hebben. Het schip was ten tijde van het ongeval bezig met afmeren, het voer nog niet.
Het is, mede doordat er geen getuigen zijn geweest van het ongeval en er geen camerabeelden zijn gemaakt bij de sluis, niet duidelijk geworden
hoeen
waarhet slachtoffer te water is geraakt. Ook is niet duidelijk geworden
ofhij ten tijde van het ongeval met werkzaamheden bezig was en zo ja,
met welkewerkzaamheden het slachtoffer bezig was. Het vermoeden bestaat dat hij bezig was met het losmaken van de lijnen aan stuurboordzijde bij de boeg. Echter, niemand heeft het ongeval zien gebeuren en er waren ook geen stille getuigen, zoals bijvoorbeeld camerabeelden. Aangezien tijdens het onderzoek de directe oorzaak van de ongewilde gebeurtenis niet is achterhaald en het schip voldoet aan de gestelde eisen, ook op het gebied van veiligheid, is er geen causaal verband vast te stellen tussen een overtreding van de Arbeidsomstandighedenwetgeving en de oorzaak van het ongeval. Diverse scenario’s zijn mogelijk: hij kan zijn gestruikeld, hij kan zijn uitgegleden, zijn evenwicht hebben verloren maar ook de mogelijkheid dat hij vrijwillig te water is geraakt of onwel is geraakt kan niet uitgesloten worden.