Uitspraak
RECHTBANK ’s-HERTOGENBOSCH
Sector bestuursrecht
Zaaknummer: AWB 05/3634
Uitspraak van de meervoudige kamer van 2 februari 2007
inzake
[eiseres],
te [woonplaats],
eiseres,
gemachtigde [gemachtigde],
tegen
OWM Centrale zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A.,
(voorheen Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep, Ziekenfonds),
te Tilburg,
verweerder,
gemachtigde mr. N. Baytemir.
Procesverloop
Bij besluit van 28 oktober 2004 heeft verweerder de aanvraag van eiseres om in aanmerking te komen voor vergoeding van de kosten voor een bovenooglidcorrectie beiderzijds ingevolge de Ziekenfondswet (ZFW) afgewezen.
Het hiertegen door eiseres gemaakte bezwaar is door verweerder bij besluit van 4 oktober 2005 ongegrond verklaard.
Tegen laatstgenoemd besluit heeft eiseres beroep ingesteld.
Bij brief van 6 februari 2006 heeft de rechtbank partijen medegedeeld dat de behandeling van onderhavige zaak in verband met een ingesteld deskundigenonderzoek zal worden aangehouden.
Het beroep is behandeld ter zitting van 14 november 2006, waar eiseres noch haar gemachtigde zijn verschenen. Verweerder is verschenen bij zijn gemachtigde.
Overwegingen
1. Aan de orde is de vraag of verweerder terecht en op goede gronden heeft besloten de aanvraag van eiseres om vergoeding van de kosten verbonden aan een bovenooglidcorrectie beiderzijds af te wijzen.
2. Verweerder stelt zich op het standpunt dat de kosten voor de verzochte plastisch-chirurgische ingreep ingevolge de regelgeving, zoals die geldt na 1 januari 2005, niet voor vergoeding in aanmerking komen, omdat niet is voldaan aan de criteria voor vergoeding hiervan. Volgens verweerder is bij eiseres immers geen sprake van verslapte of verlamde bovenoogleden als gevolg van een aangeboren afwijking of een chronische aandoening. Evenmin bestaat volgens verweerder aanspraak op vergoeding van de kosten ingevolge de vóór 1 januari 2005 geldende regelgeving, omdat niet is gebleken van een gezichtsveldbeperking, een andere aantoonbare functiestoornis of een verminking.
3. Eiseres kan zich met het bestreden besluit niet verenigen. Eiseres voert aan dat zij elke dag te kampen heeft met hoofdpijn- en vermoeidheidsklachten, waardoor zij veel pijnstillers moet nemen. Eiseres stelt dat de behandelend oogarts J. van Haarlem heeft aangegeven dat een ooglidcorrectie de klachten kan verhelpen. In dit verband wijst eiseres tevens op het door de oogarts verrichte gezichtsveldonderzoek. Eiseres concludeert dat de verzochte plastisch-chirurgische behandeling geen cosmetische behandeling betreft. Ten slotte voert eiseres aan dat zij niet wist dat het met verweerder – op 27 mei 2005 – gevoerde telefoongesprek de hoorzitting in bezwaar betrof.
4. De rechtbank overweegt als volgt.
5. Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder a, van de ZFW hebben verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp.
6. De aard, inhoud en omvang van de verstrekkingen worden nader geregeld in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Besluit van 4 januari 1966, Stb. 1966, 3, laatstelijk gewijzigd bij besluit van 23 december 2004, Stb. 2004, 726, hierna: het Verstrekkingenbesluit).
7. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de ZFW, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is. In het vierde lid van genoemd artikel 12 is Pro bepaald dat de omvang van deze zorg bij ministeriële regeling kan worden beperkt en dat de aanspraak daarop afhankelijk kan worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Deze regels zijn neergelegd in de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 24 november 1999, Stcrt. 1999, 235, gerectificeerd in Stcrt. 1999, 241, laatstelijk gewijzigd bij Regeling van 17 december 2004, Stcrt. 2004, 248, hierna: de Regeling).
8. Ingevolge artikel 2, eerste lid, van de Regeling, zoals die gold tot 1 januari 2005, bestaat – voor zover in onderhavig geschil van belang – slechts aanspraak op behandeling van plastisch-chirurgische aard indien de behandeling strekt tot correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
c. verlamde of verslapte bovenoogleden die gepaard gaan met aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld;
d. (…);
e. (…).
9. Met ingang van 1 januari 2005 is artikel 2 van Pro de Regeling gewijzigd (zie de Regeling van 17 december 2004 (Stcrt. 2004, 248)). Artikel 2 luidt Pro sindsdien – voor zover in dit geschil van belang – als volgt:
1. Op behandeling van plastisch-chirurgische aard bestaat slechts aanspraak indien de behandeling strekt tot correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
c. verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
d. (…);
e. (…).
2. De in het eerste lid bedoelde behandelingen omvatten niet:
a. behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan bedoeld in het eerste lid, onderdeel c;
b. (…);
c. (…);
d. (…).
10. In de toelichting op de Regeling van 17 december 2004 heeft de minister – onder meer – het volgende gesteld:
“In onderdeel c is geregeld dat uitsluitend behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden voor rekening van de ziekenfondsverzekering kan plaatsvinden indien deze bovenoogleden verslapt of verlamd zijn als gevolg van een aangeboren afwijking of chronische aandoening. Voorbeeld van een dergelijke aangeboren afwijking is het BPES-syndroom, die een dusdanige verslapping van de bovenoogleden tot gevolg kan hebben dat het gezichtsveld van jonge kinderen ernstig kan worden beperkt. (…) In het nieuwe tweede lid van artikel 2 zijn Pro de behandelingen van plastisch-chirurgische aard vermeld welke met ingang van 1 januari 2005 niet meer worden vergoed. Ik heb tot deze uitdrukkelijke vermelding besloten omdat anders op grond van het eerste lid een aantal van de behandelingen die uit het pakket worden verwijderd, alsnog voor vergoeding in aanmerking zou kunnen komen. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan behandeling van bovenoogleden die op grond van het eerste lid, onderdeel a, vergoed zou kunnen worden omdat er sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis, namelijk een beperking van het gezichtsveld. Om onbedoelde vergoeding te voorkomen zijn deze in onderdeel a van het tweede lid expliciet van vergoeding uitgesloten.”
11. De rechtbank stelt vast dat bij vorenvermelde wijziging van de Regeling door de betreffende Minister geen regels van overgangsrecht zijn vastgesteld. Onder verwijzing naar vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) (onder meer de uitspraak van 27 januari 2003, gepubliceerd in RSV 2003/84) oordeelt de rechtbank dan ook dat het gewijzigde artikel 2 van Pro de Regeling geldt vanaf het tijdstip van inwerkingtreding, te weten per 1 januari 2005, óók voor de op dat tijdstip reeds bestaande rechtsverhoudingen (onmiddellijke werking). Ingevolge het bepaalde in artikel 7:11 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) dient verweerder in bezwaar het primaire besluit volledig te heroverwegen en daarbij derhalve te toetsen aan de wettelijke voorschriften zoals die ten tijde van de heroverweging luidden. Nu het bestreden besluit is gedateerd ná 1 januari 2005, heeft verweerder terecht en op goede gronden besloten de aanvraag van eiseres, om in aanmerking te komen voor de vergoeding van de kosten verbonden aan de door haar gevraagde plastisch-chirurgische behandeling, te toetsen aan de regelgeving zoals die geldt nà 1 januari 2005.
12. Echter, uit de verklaring van verweerders gemachtigde ter zitting leidt de rechtbank af dat verweerder (kennelijk) een beleid hanteert ingevolge welk hij een aanvraag, die dateert van vóór 1 januari 2005, ten gunste van zijn verzekerden tevens toetst aan het oude recht. Naar vaste jurisprudentie van de CRvB (onder meer de uitspraak van 3 januari 2006, gepubliceerd in JWWB 2006/53) betekent dit dat de aanwezigheid en de toepassing van dit begunstigende beleid als een gegeven wordt aanvaard, met dien verstande dat de rechter alleen toetst of dat beleid op consistente wijze is toegepast.
13. Uit het bestreden besluit leidt de rechtbank af dat verweerder de aanvraag van eiseres om vergoeding van de kosten verbonden aan de door eiseres gevraagde plastisch-chirurgische behandeling heeft afgewezen op grond van het bepaalde in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c van de Regeling (nieuw) alsmede het bepaalde in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, b, en c, van de Regeling (oud). In dit verband overweegt de rechtbank als volgt.
14. Met verweerder is de rechtbank allereerst van oordeel dat de gedingstukken in het onderhavige geval geen grondslag bieden voor de conclusie dat de bovenoogleden van eiseres het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening in de zin van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c, van de Regeling (nieuw).
15. Evenmin kan volgens de rechtbank gesproken worden van een verminking in de zin van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder b, van de Regeling (oud en nieuw). De rechtbank vindt steun voor dit oordeel in de gedingstukken, waaruit naar voren komt dat eiseres te kampen heeft met hoofdpijn- en vermoeidheidsklachten, zodat zij veel pijnstillers moet nemen. Verder is volgens eiseres sprake van een gezichtsveldbeperking. Hoewel de rechtbank begrip heeft voor het feit dat eiseres hinder ondervindt van de gevolgen van haar klachten aan de bovenoogleden, is slechts sprake van een verminking in het geval van een ernstige misvorming van een lichaamsdeel. De rechtbank wijst in dit verband op de uitspraak van de CRvB van 8 oktober 1999 (gepubliceerd in RSV 1999/306). Van een misvorming van een lichaamsdeel is in het onderhavige geval geen sprake.
16. Eiseres bestrijdt voorts verweerders standpunt, dat bij haar geen sprake is van een gezichtsveldbeperking en dat dientengevolge óók geen sprake is van een functionele stoornis in de zin van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling (oud) noch van verlamde of verslapte bovenoogleden, die gepaard gaan met aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld, in de zin van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c, van de Regeling (oud). Eiseres wijst in dit verband op het - door haar behandelend oogarts - verrichte gezichtsveldonderzoek. Met eiseres is de rechtbank van oordeel dat voor voornoemd standpunt van verweerder onvoldoende steun gevonden kan worden in de gedingstukken. In dit verband overweegt de rechtbank als volgt.
17. Voorop staat dat uit de wijze waarop de Regeling is geformuleerd, voortvloeit dat een functiestoornis als bedoeld in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling (oud), en een gezichtsveldbeperking, zoals bedoeld in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c (oud), objectief aantoonbaar moeten zijn. Verweerder heeft – blijkens het bestreden besluit en de verklaring van de gemachtigde van verweerder ter zitting – gesteld dat bij eiseres, ondanks de resultaten van het verrichte gezichtsveldonderzoek en ondanks hetgeen eiseres terzake naar voren heeft gebracht, geen sprake is van een gezichtsveldbeperking, omdat de pupillen van eiseres – gezien de portretfoto’s – beiderzijds vrij zijn en omdat de resultaten van het gezichtsveldonderzoek, waaruit volgt dat sprake is van uitval in de bovenste kwadraten, niet corresponderen met de portretfoto. Teneinde te kunnen beoordelen of verweerder in dit verband een juiste maatstaf heeft gehanteerd, heeft de rechtbank in enkele – ook bij de rechtbank aanhangige – zaken, waarin door haar dezelfde vraag dient te worden beantwoord, nader advies ingewonnen bij deskundige professor dr. M.P. Mourits, oogarts bij het Academisch Medisch Centrum (Universiteit van Amsterdam). Hierbij is Mourits de vraag voorgelegd op welke wijze objectief kan worden vastgesteld of er bij verlamde of verslapte bovenoogleden sprake is van een beperking van het gezichtsveld. Tevens is Mourits gevraagd aan te geven of de door verweerder gehanteerde norm, dat sprake is van een gezichtsveldbeperking als de pupil geheel of gedeeltelijk door de bovenoogleden wordt bedekt bij het recht vooruit kijken, correct is.
18. Op vorenvermelde vragen heeft Mourits geantwoord dat door het verrichten van een gezichtsveldonderzoek, door middel van de zogenaamde Humphrey perimeter, kan worden vastgesteld of sprake is van een gezichtsveldbeperking. Bij de uitvoering van dit onderzoek kijkt de proefpersoon naar de binnenkant van een boloppervlak en houdt deze het oog gefixeerd op één punt. Vervolgens worden rond dit punt lichtjes van wisselende sterkte aangeboden. Volgens Mourits meet het systeem welke punten wel en welke niet gezien worden en controleert het op fout positieve en fout negatieve bevindingen. Mourits stelt verder dat deze methode nationaal en internationaal wordt gehanteerd. Voorts heeft Mourits aangegeven dat inderdaad sprake is van een gezichtsveldbeperking wanneer de pupil bij het recht vooruit kijken geheel of gedeeltelijk door de bovenoogleden wordt bedekt. Volgens Mourits wordt dit laatste aannemelijk gemaakt door de gezichtsvelden naast de portretfoto te leggen. De rechtbank neemt de bevindingen en conclusies van Mourits over en maakt die tot de hare.
19. Naar het oordeel van de rechtbank volgt uit de antwoorden van Mourits dat een gezichtsveldbeperking kan worden vastgesteld door het verrichten van het Humphrey perimeter-onderzoek, waarna de resultaten daarvan (de gezichtsvelden) worden vergeleken met de portretfoto. Anders dan voorheen oordeelt de rechtbank thans dat niet kan worden volstaan met het - aan de hand van de portretfoto van betrokkene - vaststellen of de pupil geheel of gedeeltelijk wordt bedekt bij het recht vooruit kijken. Onontbeerlijk is hiervoor tevens het verrichten van een nader onderzoek volgens een voldoende objectieve methode, zoals het door Mourits genoemde Humphrey perimeter-onderzoek.
20. Voor onderhavig besluit betekent dit het volgende. Uit de gedingstukken volgt dat de behandelend oogarts van eiseres een Humphrey perimeter-onderzoek heeft verricht. De oogarts concludeert op grond van dit onderzoek dat van een duidelijke uitval sprake is. Eiseres heeft verweerder van de resultaten van dit onderzoek in kennis gesteld. Verweerder heeft zijn stelling dat van een gezichtsveldbeperking geen sprake is, onvoldoende onderbouwd. Evenmin heeft verweerder zijn stelling dat het Humphrey perimeter-onderzoek een subjectieve methode is voldoende onderbouwd. Verweerder heeft in dit verband bij brief van 19 juni 2006 als ook ter zitting verwezen naar het feit dat het onderzoek 7/22 vals negatieve scores heeft laten zien. Verweerders conclusie, dat het onderzoek derhalve niet betrouwbaar is, wordt evenwel niet gedragen door een nadere motivering dan wel de gedingstukken. De rechtbank wijst in dit verband verder op het feit dat verweerder in zijn brief van 19 juni 2006 erkent dat het Humphrey perimeter-onderzoek het meest objectieve onderzoek is om een gezichtsveldbeperking te kunnen vaststellen. Verder wijst de rechtbank op de stelling van Mourits, dat dit onderzoek nationaal en internationaal wordt gehanteerd. Niet aannemelijk is het dat een dergelijk onderzoek wijd verbreid wordt gehanteerd terwijl daarmee onzekere resultaten zouden worden bereikt. Naar het oordeel van de rechtbank had verweerder in de discrepantie tussen de resultaten van het gezichtsveldonderzoek en zijn eigen conclusies op grond van de portretfoto van eiseres aanleiding moeten zien nader (medisch) onderzoek te verrichten, onder meer door in contact te treden met de behandelend oogarts, door eiseres tijdens het spreekuur nader te (laten) onderzoeken, dan wel door het (laten) verrichten van een nader gezichtsveldonderzoek. Door dit na te laten is het bestreden besluit onvoldoende zorgvuldig voorbereid en ontbeert het een deugdelijke motivering.
21. Onder verwijzing naar de door eiseres op 28 december 2004 ingevulde verklaring en hetgeen verweerder heeft vermeld in zijn verweerschrift van 29 november 2005 verwerpt de rechtbank tenslotte de grief van eiseres met betrekking tot de hoorzitting.
22. Het beroep is gegrond. Het bestreden besluit zal wegens strijd met het bepaalde in de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Awb worden vernietigd. Verweerder zal worden opgedragen een nieuw besluit op de bezwaren van eiseres te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen. Ter informatie van eiseres merkt de rechtbank op dat verweerder in zijn nog te nemen nieuwe beslissing opnieuw tot de conclusie kan komen dat zij geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten verbonden aan de door haar verzochte plastisch-chirurgische behandeling.
23. In verband met de gegrond verklaring van het beroep acht de rechtbank termen aanwezig te bepalen dat door de OWM Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A. aan eiseres het door haar gestorte griffierecht ten bedrage van € 37,00 dient te worden vergoed.
24. Beslist wordt als volgt.
Beslissing
De rechtbank,
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat verweerder een nieuw besluit dient te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
- gelast de OWM Centrale zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A. aan eiseres te vergoeden het door haar gestorte griffierecht ten bedrage van € 37,00.
Aldus gedaan door mr. B.A.J. Zijlstra, als voorzitter, en mr. M. Lammers en mr. A.J. Schaap, als leden en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van mr. J.M.C. Schuurman-Kleijberg als griffier op 2 februari 2007.
Belanghebbenden kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de datum van toezending hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Afschriften verzonden: