Uitspraak
RECHTBANK ’s-HERTOGENBOSCH
Sector bestuursrecht
Zaaknummer: AWB 09/2851
Uitspraak van de meervoudige kamer van 11 november 2010
inzake
[eiseres],
te [woonplaats],
eiseres,
gemachtigde mr. M.M. Janssen,
tegen
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ),
te Driebergen-Rijsenburg,
verweerder,
gemachtigde mr. J.E. Heuvelman-Koedood.
Procesverloop
Bij besluit van 17 september 2008 heeft verweerder eiseres op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) over de periode van 19 september 2008 tot 27 maart 2010 in aanmerking gebracht voor een Zorgzwaartepakket (ZZP) VV 05, klasse 7 (7 etmalen per week).
Het hiertegen namens eiseres gemaakte bezwaar is door verweerder bij besluit van 6 juli 2009 ongegrond verklaard.
Namens eiseres is tegen dit besluit beroep ingesteld.
De zaak is behandeld op de zitting van 23 september 2010, waar de gemachtigde van eiseres is verschenen. Verweerder is eveneens verschenen bij gemachtigde.
Overwegingen
1. In dit geding is de vraag aan de orde of verweerder in bezwaar terecht het standpunt heeft gehandhaafd dat eiseres over de periode van 19 september 2008 tot 27 maart 2010 in aanmerking wordt gebracht voor een ZZP VV 05, klasse 7.
2. De rechtbank gaat uit van de navolgende relevante feiten en omstandigheden.
3. Eiseres, geboren op [datum] 1930, is sinds 2000 bekend met Alzheimer dementie, thans in een zogenaamd “verzonken ik” stadium, en verblijft in Zorgcentrum [zorgcentrum] te [plaats]. Omdat eiseres zonder geldige indicatie in deze AWBZ-instelling verbleef, heeft verweerder in het kader van een landelijk project indicatiestelling genoemde indicatie van 17 september 2008 afgegeven. Dit ZZP omvat naast verblijf, ondersteunende begeleiding inclusief dagbesteding, persoonlijke verzorging, verpleging, activerende begeleiding en behandeling. Naar aanleiding van het namens eiseres gemaakte bezwaar tegen dit indicatiebesluit heeft er tijdens de bezwaarprocedure een nader onderzoek plaatsgevonden door een medisch adviseur. Deze medisch adviseur heeft informatie opgevraagd bij de verpleeghuisarts van eiseres en concludeert in zijn notitie van 17 april 2009 dat de toestand en zorgbehoefte van eiseres passend is bij de laatste fase van vergevorderde dementie. Deze komt als zodanig vaak voor binnen de populatie van verpleeghuisbewoners, inclusief bijkomende pathologie. De medisch adviseur acht het toegekende pakket ZZP VV 05 passend, omdat dit past bij een ernstige mate van dementie zonder veel gedragsproblematiek. De somatische problematiek van eiseres (infecties, kwetsbare voedingstoestand) is verbonden met de ernstige mate van dementie.
4. Verweerder heeft in het bestreden besluit aangegeven dat voor de hoofdaandoening dementie, verschillende ZZP’s in aanmerking komen. ZZP VV 04 richt zich op de matig demente verzekerde, ZZP VV 05 op de ernstig demente verzekerde en ZZP VV 07 richt zich (onder meer) op de (jongere) dementerende met gedragsproblemen. Ter vergelijking merkt verweerder op dat ZZP VV 06 is bedoeld voor verzekerden met een somatische grondslag. Gelet op de ernstige mate van dementie zonder veel gedragsproblematiek en de daarmee verbonden somatische problematiek (infecties, kwetsbare voedingstoestand) sluit een ZZP VV 05 het beste aan bij de zorgbehoefte van eiseres, hetgeen overeenkomstig het advies van de medisch adviseur is. Ook het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft bij brief van 3 juli 2009 medegedeeld het eens te zijn met dit besluit.
5. Eiseres stelt zich – kort samengevat – op het standpunt dat verweerder in strijd met het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) en de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ geen rekening heeft gehouden met de werkelijke zorgbehoefte van eiseres. De omstandigheid dat CIZ een door haar te indiceren ZZP als vertrekpunt kan nemen voor het toe te kennen aantal zorguren, ontslaat haar niet van de verplichting de daadwerkelijke zorgbehoefte van een verzekerderde te beoordelen. De bij het ZZP VV 05 genoemde aantal zorguren van maximaal 20 uur per week is onvoldoende om eiseres van de minimale noodzakelijke basiszorg van 24,5 zorguren per week te kunnen voorzien. Tot slot stelt eiseres dat de situatie waarin zij verkeert, voor verweerder aanleiding had moeten zijn gebruik te maken van haar inherente afwijkingsbevoegdheid.
6. In het verweerschrift heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat eiseres geen procesbelang heeft bij het instellen van beroep. Eiseres wordt immers al jaren intramuraal verzorgd en de indicatie van CIZ heeft dat niet anders gemaakt. Eiseres werd verzorgd terwijl zij niet over een indicatie beschikte. Voor de zorgaanbieder was het van belang dat eiseres een indicatie kreeg, omdat de zorgaanbieder anders problemen zou krijgen met het Zorgkantoor bij het beschikbaar stellen van de gelden. Eiseres blijft de zorg ontvangen die zij altijd al heeft ontvangen. De indicatie voor een ZZP maakt dit niet anders. Verder stelt verweerder in het verweerschrift dat het kenmerkende van een ZZP is dat er geen sprake is van functiegericht indiceren, waaronder wordt verstaan het vastleggen van de individuele zorgbehoefte aan de hand van allerlei zorgmomenten met daarbij behorende tijden. Gelet op artikel 13 van Pro het Zorgindicatiebesluit (ZIB) wordt de benodigde zorg door middel van een ZZP uitgedrukt in een totale – gemiddelde – omvang. Deze omvang is vooral van belang voor de zorgaanbieder en wordt in een gemiddeld aantal uren uitgedrukt. Bij de ene verzekerde zal de zorgaanbieder minder zorg hoeven te verlenen en bij de andere verzekerde zal dat meer zijn. Voor de zorgaanbieder is van belang dat hij met de ontvangen gelden voor de ZZP’s financieel gezien quitte kan spelen. Dit betekent dat niet de individuele zorgbehoefte leidend is, maar dat wordt uitgegaan van wat een vergelijkbare verzekerde gemiddeld de instelling aan zorg zou kosten. Aan de hand van de ontvangen indicatie kan de verzekerde in overleg met de zorgaanbieder een individueel zorgplan opstellen. Wanneer er een vergaande discrepantie bestaat tussen de zorgbehoefte van de verzekerde en de zorg die de instelling zou kunnen bieden zal verweerder moeten nagaan of een hoger ZZP wellicht in de grotere zorgbehoefte kan voorzien. In casu is er geen noodzaak om uit te wijken naar een hoger ZZP. De medisch adviseurs van verweerder en van het CVZ zijn immers van mening dat met een ZZP VV 05 volledig in de zorgbehoefte van eiseres wordt voorzien. Er is geen contra-expertise ontvangen op grond waarvan verweerder zou moeten twijfelen aan het oordeel van deze adviseurs.
7. De rechtbank overweegt als volgt.
8. De rechtbank is allereerst van oordeel dat eiseres wel procesbelang heeft bij de beoordeling van haar beroep. De rechtbank heeft hiertoe overwogen dat het indicatiebesluit eiseres de juridische basis verleent voor het verkrijgen van AWBZ-zorg. Het biedt bovendien, zoals verweerder aangeeft, de basis voor nader overleg met de zorgaanbieder om een individueel zorgplan op te stellen. Dat eiseres in de praktijk zorg ontvangt onafhankelijk van de inhoud van het indicatiebesluit, doet aan dit oordeel niet af.
9. Artikel 9a van de AWBZ luidt als volgt:
1. Burgemeester en wethouders voorzien erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
2. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld over de samenstelling en de werkwijze van het indicatieorgaan, alsmede over de geldigheidsduur van besluiten als bedoeld in het eerste lid.
(…)
10. Ingevolge artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bestaat slechts aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
11. Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Bza, zoals dit artikel luidt vanaf 1 januari 2009, en voor zover hier van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling en verblijf.
Voor 1 januari 2009 was dit artikel gelijkluidend, behalve dat er een onderscheid werd gemaakt tussen ondersteunende en activerende begeleiding.
12. Ingevolge artikel 2, tweede lid, van het Bza bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
13. Ingevolge artikel 2 van Pro het ZIB worden als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ aangewezen de vormen van zorg, bedoeld in de artikelen 4 tot en met 6 en 8 tot en met 10 en 13, tweede lid, van het Bza.
14. Ingevolge artikel 6 van Pro het ZIB, zoals dit artikel luidt vanaf 1 januari 2009, wordt voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, onderzoek verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan.
15. Krachtens artikel 11 van Pro het ZIB kan de Minister beleidsregels stellen over de wijze waarop het indicatieorgaan zijn activiteiten uitvoert.
16. Ingevolge artikel 13, eerste lid, van het ZIB worden, indien een zorgvrager op een vorm van zorg of op vormen van zorg is aangewezen, in het indicatiebesluit aangegeven:
a. de vorm van zorg of vormen van zorg, bedoeld in artikel 2, waarop de zorgvrager is aangewezen;
b. de hoeveelheid zorg in tijd per zorgvorm dan wel, indien de verzekerde is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste lid, of op voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het besluit, de hoeveelheid zorg in tijd voor de zorgvormen tezamen;
c. de aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de verzekerde op de vorm van zorg of vormen van zorg is aangewezen.
17. De rechtbank stelt vast dat de Minister gebruik heeft gemaakt van de in artikel 11 van Pro het ZIB bedoelde bevoegdheid om beleidsregels vast te stellen. CIZ stelt op basis van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ vast of een verzekerde is aangewezen op bepaalde vormen van zorg waarop op grond van de AWBZ aanspraak bestaat. In deze beleidsregels wordt verwezen naar bijlagen die CIZ heeft opgesteld.
18. In de appendix bij bijlage 8 is een omschrijving gegeven van een tiental ZZP’s die voor de sector Verpleging en Verzorging zijn ontwikkeld, waaronder de ZZP VV 05 “Beschermd wonen met intensieve dementiezorg”. Bij elk ZZP hoort een profielschets waarin de cliëntgroep uitgebreid wordt beschreven. Daarnaast wordt per ZZP aangegeven welke functies en tijd per cliënt per week van toepassing zijn op de componenten woonzorg, dagbesteding en behandeling.
19. De rechtbank stelt vast dat verweerder in het geval van eiseres, die is aangewezen op zorg in de vorm van verblijf, niet per zorgvorm de objectieve zorgbehoefte als bedoeld in artikel 6, van het ZIB heeft geïnventariseerd. Verweerder heeft volstaan met te beoordelen welk cliëntprofiel van de in beginsel in aanmerking komende ZZP’s het meest overeenkomt met de situatie van eiseres. Deze werkwijze kan ertoe leiden dat een ZZP wordt aangewezen dat niet overeenkomt met de objectieve, per zorgvorm bepaalde zorgbehoefte van de individuele verzekerde. De rechtbank is, onder verwijzing naar de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 29 september 2010 (gepubliceerd op rechtspraak.nl, onder LJN: BO1797), van oordeel dat een dergelijke werkwijze zich niet verdraagt met het bepaalde in het Bza en het ZIB, omdat in die werkwijze wordt geabstraheerd van de objectieve zorgbehoefte per zorgvorm van de individuele verzekerde.
20. De Centrale Raad van Beroep heeft in genoemde uitspraak als volgt overwogen:
De Raad is van oordeel dat een dergelijke werkwijze zich niet verdraagt met het bepaalde in het Besluit zorgaanspraken AWBZ en het Zorgindicatiebesluit, omdat in die werkwijze wordt geabstraheerd van de objectieve zorgbehoefte per zorgvorm van de individuele verzekerde. De omstandigheid dat in artikel 13, eerste lid, aanhef en onder b, van het Zorgindicatiebesluit, zoals dat per 1 april 2007 is komen te luiden, is bepaald dat, indien de verzekerde is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste lid, of op voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, de hoeveelheid zorg in tijd voor de zorgvormen tezamen wordt uitgedrukt, maakt dit niet anders, omdat de bewoordingen van deze bepaling, in samenhang met de onder 4.1.1 tot en met 4.4.5 weergegeven bepalingen van de AWBZ, het Besluit zorgaanspraken AWBZ en het Zorgindicatiebesluit, veronderstellen dat per individuele verzekerde de hoeveelheid benodigde tijd per afzonderlijke zorgvorm in kaart wordt gebracht. Eerst daarna kan het totaal aantal benodigde uren als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit worden vastgesteld. De Raad wijst er op dat artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat het indicatieorgaan bepaalt of een verzekerde aangewezen is op een of meer van de in het Besluit zorgaanspraken AWBZ aangewezen vormen van zorg en dat artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat het indicatieorgaan beslist in welke mate de verzekerde naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen. De Raad stelt verder vast dat artikel 1 van Pro het Zorgindicatiebesluit het begrip “indicatiebesluit” definieert als het besluit waarbij het indicatieorgaan beoordeelt of en in welke omvang de zorgvrager in aanmerking komt voor een of meer vormen van zorg als bedoeld in artikel 2 van Pro dat besluit en dat dit artikel rechtstreeks verwijst naar artikelen van het Besluit zorgaanspraken AWBZ waarin verschillende zorgfuncties zijn benoemd. Verder moet worden vastgesteld dat artikel 13, eerste lid, van het Zorgindicatiebesluit voorschrijft dat in het indicatiebesluit, als omschreven in artikel 1 van Pro dat besluit, in geval van verblijf de zorg in tijd voor de zorgvormen tezamen wordt aangegeven. In die bepaling ligt, gezien de tekst en het systeem van de van toepassing zijnde wetgeving, niet besloten dat in geval van een indicatie voor de zorgvorm verblijf, kan worden afgezien van een beoordeling van de concrete individuele zorgbehoefte van de verzekerde ten aanzien van de andere zorgvormen. De Raad acht de
-- mogelijk - in een andere richting wijzende nota van toelichting bij het gewijzigde artikel 13, eerste lid, aanhef en onder b, van het Zorgindicatiebesluit (Stbl. 2006, 655), zowel op zichzelf genomen als in combinatie met de beleidsregels, onvoldoende basis om afbreuk te doen aan de waarborgen die besloten liggen in de tekst en het systeem van de onder 4.1.1 tot en met 4.4.4 weergegeven algemeen verbindende voorschriften.
21. De rechtbank is van oordeel dat het bestreden besluit geen stand kan houden, nu het als gevolg van de door verweerder gevolgde werkwijze onmogelijk is om te beoordelen in welke omvang eiseres naast verblijf is aangewezen op zorg als bedoeld in het Bza. De rechtbank kan derhalve ook niet beoordelen of de objectieve zorgbehoefte van eiseres per zorgvorm groter is dan het totaal van de in ZZP VV 05 geïndiceerde zorg. Gelet op bovenstaande is de rechtbank van oordeel dat het bestreden besluit onzorgvuldig is voorbereid en ondeugdelijk is gemotiveerd, als bedoeld in de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht. Het bestreden besluit zal om deze reden worden vernietigd. In het door verweerder nieuw te nemen besluit zal verweerder per zorgvorm concreet inzichtelijk moeten maken in welke omvang eiseres ten tijde in geding naast verblijf aangewezen was op andere vormen van AWBZ-zorg.
22. De rechtbank acht termen aanwezig verweerder te veroordelen in de door eiseres gemaakte proceskosten. Deze kosten zijn met inachtneming van het Besluit proceskosten bestuursrecht en de daarbij behorende bijlage begroot op in totaal € 644,00 voor kosten van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand:
• 1 punt voor het indienen van een (aanvullend) beroepschrift;
• 1 punt voor het verschijnen ter zitting;
• waarde per punt € 322,00;
• wegingsfactor 1.
23. Tevens zal de rechtbank bepalen dat door verweerder aan eiseres het door haar gestorte griffierecht ad € 41,00 dient te worden vergoed.
24. Beslist wordt als volgt.
Beslissing
De rechtbank,
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat verweerder een nieuw besluit dient te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
- gelast verweerder aan eiseres te vergoeden het door haar gestorte griffierecht ad € 41,00;
- veroordeelt verweerder in de door eiseres gemaakte proceskosten vastgesteld op € 644,00.
Aldus gedaan door mr. G.H. de Heer-Schotman als voorzitter en mr. T. Dompeling en mr. C.F.E. van Olden-Smit als leden in tegenwoordigheid van drs. M.T. Petersen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 11 november 2010.
Belanghebbenden kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de datum van toezending hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Afschriften verzonden: