ECLI:NL:RBZWB:2022:3131

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Zittingsplaats Breda

Bestuursrecht

zaaknummer: BRE 21/193 WLZ

uitspraak van de enkelvoudige kamer van 8 juni 2022 in de zaak tussen

[naam eiseres] , te [plaatsnaam] , eiseres

gemachtigde: mr. L.L. Ross,

curatoren: [naam moeder] (moeder) en [naam zus 1] (zus),

VGZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor), verweerder.

Procesverloop

In de besluiten van 29 juli 2020 (primaire besluiten) heeft het Zorgkantoor het vastgestelde persoonsgebonden budget (pgb) van eiseres op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) over 2015 herzien en het pgb over 2016 vastgesteld.

In het besluit van 7 december 2020 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor de bezwaren van eiseres tegen de primaire besluiten ongegrond verklaard.

Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld bij de rechtbank Oost-Brabant.

De rechtbank Oost-Brabant heeft het beroep doorgestuurd om door deze rechtbank te worden behandeld.

Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.

Het beroep is besproken op de zitting van de rechtbank op 17 maart 2022. Hierbij waren aanwezig gemachtigde van eiseres en haar zussen [naam zus 1] (tevens curator) en

[naam zus 2] en namens het Zorgkantoor mr. M. van Gils en [naam vertegenwoordiger] .

De termijn voor het doen van uitspraak is met zes weken verlengd.

Overwegingen

1.
Feiten en omstandigheden

Eiseres, geboren op 14 augustus 1980, heeft een matige tot ernstige verstandelijke beperking en een aantal lichamelijke handicaps.

Bij besluiten van 4 april 2016 heeft het Zorgkantoor aan eiseres over 2015 en 2016 pgb’s van € 61.323,- respectievelijk € 61.580,- toegekend voor begeleiding groep, begeleiding individueel, persoonlijke verzorging en verpleging.

Eiseres kocht haar zorg in bij [naam bedrijf] (waarvan [naam directeur] directeur is, voor begeleiding groep/dagbesteding, begeleiding individueel, persoonlijke verzorging en verpleging) en bij Stichting [naam stichting] (voor begeleiding individueel/dagbesteding). De zus van eiseres, [naam zus 1] , was (sinds 1 april 2016 goedgekeurd als) de gewaarborgde hulp.

Bij besluit van 26 juli 2016 heeft het Zorgkantoor het pgb over 2015 vastgesteld.

Bij besluit van 18 november 2016 heeft het Zorgkantoor het pgb van eiseres met ingang van 1 januari 2017 beëindigd, omdat het ernstige vermoeden bestaat dat eiseres met haar pgb zorg heeft betaald die (deels) niet geleverd is. Het Zorgkantoor heeft het door eiseres ingediende bezwaarschrift met het besluit van 9 maart 2017 ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor stelt dat het pgb niet zozeer is beëindigd vanwege een ernstig vermoeden dat de gedeclareerde zorg niet is verleend, maar omdat niet is voldaan aan de verplichtingen verbonden aan het pgb. Aangezien de administratie zeker al een jaar niet op orde is kan het Zorgkantoor niet controleren of er zorg is verleend dan wel wanneer welke zorg is geleverd.

Het door eiseres ingestelde beroep is door rechtbank Oost-Brabant op 13 oktober 2017 ongegrond verklaard.

Daarna is het Zorgkantoor (afdeling Veiligheidszaken) een rechtmatigheidsonderzoek gestart naar de bestedingen van het pgb van eiseres over 2015 en 2016. Bij brief van 29 juli 2020 heeft het Zorgkantoor aan eiseres de bevindingen van dat onderzoek meegedeeld. Het Zorgkantoor concludeert dat het aannemelijk is dat er per week zes dagdelen begeleiding groep (dagbesteding) is geleverd door [naam bedrijf] . De overige gefactureerde uren aan zorg en zorgfuncties zijn niet geleverd. De aangeleverde facturen en urenregistraties zijn geen juiste weergave van de werkelijkheid en derhalve valselijk opgemaakt door [naam bedrijf] . Volgens het Zorgkantoor wist of kon eiseres weten dat de facturen en urenregistraties geen juiste weergave van de werkelijkheid zijn. Desondanks heeft zij (dan wel haar gewaarborgde hulp) deze facturen en urenregistraties herhaaldelijk ondertekend en ingediend bij het Zorgkantoor en de Svb. Daarnaast heeft (de gewaarborgde hulp van) eiseres tegenstrijdige verklaringen gegeven over de aanwezigheid van [naam bedrijf] . Het Zorgkantoor concludeert dat de gewaarborgde hulp zich schuldig heeft gemaakt aan frauduleus handelen met het pgb.

Met de primaire besluiten heeft het Zorgkantoor daarom het pgb van eiseres over 2015 herzien en over 2016 lager vastgesteld. Over 2015 is een bedrag van € 41.644,- afgekeurd en over 2016 een bedrag van € 34.916,-. Deze bedragen worden van eiseres teruggevorderd.

Eiseres heeft tegen de primaire besluiten bezwaar gemaakt.

2.
Bestreden besluit

Met het bestreden besluit heeft het Zorgkantoor de bezwaren van eiseres tegen de primaire besluiten ongegrond verklaard.

Het Zorgkantoor stelt dat eiseres over 2015 en 2016 meerdere urenregistraties en facturen van [naam bedrijf] heeft aangeleverd, die onderling afwijken. Onder meer het totaal aantal uren per zorgfunctie per week komt niet overeen. Omdat er sprake is van een onjuiste urenregistratie en facturatie is niet voldaan aan de verplichtingen die behoren bij het beheer van een pgb.

Het Zorgkantoor (afdeling Veiligheidszaken) is daarom een fraudeonderzoek gestart en heeft onderzocht of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is verleend door [naam bedrijf] . Door de wettelijk vertegenwoordigers van eiseres zijn in dat onderzoek meerdere en verschillende verklaring gegeven over de zorginzet. Voorts is de zorgfunctie verpleging later volledig uit de urenregistraties gehaald, terwijl die uren wel zijn gedeclareerd en uitbetaald.

Aan de wettelijk vertegenwoordigers van eiseres is gevraagd wie de zorg thuis heeft geleverd. De gewaarborgde hulp/zus kon geen enkele naam noemen, behalve die van [naam directeur] . De moeder van eiseres noemde de naam [naam betrokkenen] , die persoonlijke verzorging zou hebben verleend. Zij gaf daarbij aan dat deze medewerker de enige was die zorg thuis verleende. Dit komt niet overeen met de verklaring van [naam directeur] . Hij heeft verklaard dat medewerkster [naam betrokkenen] alleen werd ingezet om dagbesteding/begeleiding groep te verzorgen. [naam betrokkenen] leverde geen zorg aan huis, omdat zij voortdurend op de dagbesteding aanwezig was. Voor de zorg aan huis werden andere medewerkers ingezet. Tijdens de hoorzitting heeft de gewaarborgde hulp – anders dan eerst – verklaard dat ook andere personen zorg hebben verleend, aangezien [naam betrokkenen] niet alle zorg alleen kon leveren. Zij kon echter geen andere namen noemen. Dat bevreemdt aangezien er dagelijks zorg werd verleend aan eiseres.

De door eiseres overgelegde transcriptie van het telefoongesprek tussen [naam directeur] en de gewaarborgde hulp en de overgelegde foto’s ondersteunen haar standpunt volgens het Zorgkantoor niet. Het Zorgkantoor maakt uit deze transcriptie niet op dat [naam directeur] terug komt op zijn verklaring en dat [naam betrokkenen] wel bij eiseres thuis zorg heeft verleend. Bovendien hecht het Zorgkantoor veel waarde aan de eerste verklaringen die onafhankelijk van elkaar zijn gedaan en daardoor nog niet op elkaar afgestemd kunnen zijn. Uit de foto’s is niet op te maken wie er naast eiseres op staat en wanneer en waar deze zijn gemaakt. Volgens het Zorgkantoor tonen deze foto’s niet aan dat [naam betrokkenen] bij eiseres thuis is geweest om zorg te verlenen.

In deze transcriptie ziet het Zorgkantoor evenmin reden om de stelling van eiseres, dat het kloksysteem niet goed werkte waardoor er alleen op drie dagen geregistreerd kon worden, te volgen. Eiseres heeft in de procedure bij de rechtbank Oost-Brabant al aangegeven dat het kloksysteem niet goed werkte en dat daardoor de facturen die bij de Svb zijn ingediend niet kloppen. Het Zorgkantoor heeft eiseres toen de kans geboden om de urenregistraties aan te leveren zoals bij de boekhouder zijn ingeleverd. Deze kwamen echter niet overeen met de eerder ingediende facturen en gegeven verklaringen. Bij de rechtbank Oost-Brabant zijn er door eiseres nog andere urenregistraties ingediend die ook weer niet overeen kwamen met de eerder ingediende stukken. Daarnaast is, zoals ook door de rechtbank Oost-Brabant geconstateerd, incidenteel zorg geregistreerd op andere dagen dan de drie dagen waarop alle zorg zou moeten zijn geregistreerd. Dit zet grote twijfels bij het verhaal van eiseres dat er op slechts drie dagen kon worden geregistreerd. Het Zorgkantoor heeft eiseres destijds meerdere kansen gegeven om uit te leggen waarom de administratie niet kloppend is, maar iedere keer weer urenregistraties ontvangen die niet kloppend zijn met eerdere verklaringen of de ingediende facturen bij de Svb.

Het Zorgkantoor acht de verklaringen met betrekking tot de dagbesteding wel consistent. Eiseres is tijdens een bezoek aan de dagbestedingslocatie ook aangetroffen. Het Zorgkantoor keurt de dagbesteding daarom wel goed.

Doordat de urenregistraties en facturen niet juist zijn en er wisselende verklaringen zijn afgelegd over de zorginzet, is volgens het Zorgkantoor niet kenbaar of te controleren of, door wie en wanneer er aan eiseres door [naam bedrijf] zorg is verleend en daarom niet of de gedeclareerde zorg, anders dan de dagbesteding, ook daadwerkelijk is verleend door [naam bedrijf] . Het Zorgkantoor stelt daarom bevoegd te zijn om het pgb over 2015 te herzien, over 2016 lager vast te stellen en de ten onrechte betaalde pgb’s terug te vorderen en van die bevoegdheid in redelijkheid gebruik te hebben kunnen maken.

Volgens het Zorgkantoor is niet gebleken van omstandigheden op grond waarvan zijn belangen dienen te wijken voor de individuele belangen van eiseres. Eiseres had kunnen kiezen voor zorg in natura, maar zij heeft gekozen voor een pgb. Eiseres is geïnformeerd over de verplichtingen die behoren bij een pgb. Zij heeft zich echter niet aan de verplichtingen gehouden. Herziening, lagere vaststelling en terugvordering van de pgb’s over 2015 en 2016 leiden daarnaast niet tot een onbillijkheid van overwegende aard. Volgens het Zorgkantoor dient het belang dat verantwoord en doelmatig wordt omgegaan met de maatschappelijke middelen zwaarder dient te wegen dan het belang van eiseres.

3.
Beroepsgronden

Eiseres stelt dat zij recht heeft op de pgb’s over 2015 en 2016 en dat er aan haar daadwerkelijk zorg is verleend.

Eiseres betwist dat zij uren foutief heeft doorgegeven. Maar zelfs als er iets niet klopt aan de urenregistraties dan is wel duidelijk dat er recht op pgb bestaat en wat daarvan de hoogte zou moeten zijn.

Voorts stelt eiseres dat het Zorgkantoor onvoldoende heeft meegenomen hetgeen is besproken in het telefoongesprek tussen de gewaarborgde hulp en [naam directeur] . Het Zorgkantoor gaat niet in op wat [naam directeur] heeft verteld over zijn werkneemster [naam betrokkenen] en de foutieve urenregistratie.

[naam directeur] heeft erkend dat er sprake is van een foutieve urenregistratie. Een fout in het kloksysteem zorgde ervoor dat uren uitsluitend op drie dagen werden geregistreerd, terwijl de zorg over meerdere dagen werd geleverd. De eventueel door eiseres foutief doorgegeven uren zijn dus veroorzaakt door een fout in het systeem van [naam bedrijf] . Het aantal gedeclareerde zorguren per dag komt uit op een logisch en juist aantal.

[naam directeur] heeft voorts in het telefoongesprek aangegeven dat [naam betrokkenen] wel degelijk zorg bij eiseres thuis verleende. Ook de door eiseres overgelegde foto’s tonen dit aan. Dat mevrouw [naam moeder] niet zonder meer alle namen van de zorgverleners kon opnoemen maar uitsluitend de naam [naam betrokkenen] is dus niet onjuist of opmerkelijk. [naam betrokkenen] verleende daadwerkelijk zorg bij eiseres thuis en mevrouw [naam moeder] was daar niet elke dag en maakte dus niet alle zorgverleners mee.

4.
Wettelijk kader

Het toepasselijke wettelijk kader is opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak.

5.
Oordeel van de rechtbank

Ter beoordeling ligt aan de rechtbank voor of het Zorgkantoor op goede gronden het vastgestelde pgb over 2015 heeft herzien, het pgb over 2016 lager heeft vastgesteld dan toegekend en de ten onrechte uitbetaalde pgb’s over 2015 en 2016 heeft teruggevorderd. Het gaat dan om de pgb’s voor individuele begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging. De pgb’s voor begeleiding groep heeft het Zorgkantoor namelijk niet herzien of lager vastgesteld noch teruggevorderd.

Herziening/lagere vaststelling pgb

Uit vaste rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB)^[1]vloeit voort dat bij een lagere vaststelling van een pgb dan verleend een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij die afweging moet worden gekeken naar het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting(en) en de gevolgen van de verlaging voor de ontvanger, waarbij tevens de ernst van de tekortkoming en de mate waarin deze aan de ontvanger kan worden verweten van belang is. Ook is daarbij van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichting(en) is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat, en in welke omvang, zorg is verleend en dat deze zorg ook daadwerkelijk is betaald. Voldoet de verzekerde niet aan de op hem rustende bewijslast dan dient zijn belang in beginsel te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting(en). Dit heeft naar het oordeel van de rechtbank ook te gelden voor herziening van een reeds vastgesteld pgb.

De rechtbank leidt uit het dossier af dat eiseres bij het Zorgkantoor op 20 oktober 2016 over 2015 en 2016 urenregistraties en facturen heeft ingeleverd. Op 2 februari 2017 zijn weer urenregistraties en facturen over dezelfde jaren ingeleverd, zoals deze bij de boekhouder zouden zijn aangeleverd. Voorts heeft eiseres urenregistraties en facturen over 2015 en 2016 bij de Svb ingediend en een Perioderapport over de periode van 1 juni 2016 tot en met

31 december 2016 met registratie van de zorguren in beroep bij de rechtbank Oost-Brabant. De rechtbank stelt vast dat deze urenregistraties en facturen onderling verschillen.

Eiseres heeft aangevoerd dat, zelfs als er iets niet klopt aan de urenregistraties, duidelijk is dat er over 2015 en 2016 recht op pgb bestaat en wat daarvan de hoogte zou moeten zijn. Ter zitting is namens eiseres voorts gesteld dat het Zorgkantoor de verleende zorguren schattenderwijs had kunnen vaststellen. Het totaal aantal uren zorg op de diverse urenregistraties komt namelijk wel overeen en daaruit kan in ieder geval een minimum aantal uren zorg worden afgeleid.

Behalve dat deze stelling pas op zitting is ingenomen, heeft gemachtigde van eiseres deze niet (cijfermatig) onderbouwd. Bovendien leidt de rechtbank uit de urenregistraties niet af dat de totale zorguren overeenkomen. Alhoewel op de urenregistraties die in 2016 en 2017 zijn overgelegd de totalen per maand (regelmatig) overeen komen, geldt dat niet voor de totalen per week. De rechtbank noemt als voorbeeld de maand november 2015.

Op de urenregistratie overgelegd in 2016 zijn over de week van 2 tot en met 8 november 2015 de volgende zorguren geregistreerd: begeleiding groep 6 uur, persoonlijke verzorging 12,75 uur, begeleiding individueel 7 uur en verpleging 2 uur. In de week van 9 tot en met

15 november 2015 zijn de volgende uren geregistreerd: begeleiding groep 6 uur, persoonlijke verzorging 17 uur, begeleiding individueel 2 uur en verpleging 3 uur.

In dezelfde weken is echter op de urenregistraties die in 2017 zijn overgelegd voor de week van 2 tot en met 8 november 2015 geregistreerd: begeleiding groep 6 uur, persoonlijke verzorging 13,5 uur, begeleiding individueel 6 uur en verpleging 2 uur. In de week van 9 tot en met 15 november 2015 is geregistreerd: begeleiding groep 6 uur, persoonlijke verzorging 13,45 uur, begeleiding individueel 7 uur en verpleging 1 uur.

Daarnaast komen de maandtotalen op de urenregistraties die in 2016 en 2017 zijn ingediend niet overeen met de maandtotalen van de urenregistraties die bij de Svb zijn ingediend. De rechtbank noemt in dit verband ook weer als voorbeeld de maand november 2015.

De maandtotalen van de urenregistraties over november 2015 die in 2016 en 2017 zijn overgelegd bedragen 110,7 uur. Op de urenregistratie van de Svb over november 2015 is het maandtotaal 112,5 uur.

Verder noemt de rechtbank als voorbeeld de week van 6 tot en met 12 juni 2016. De uren per dag per zorgfunctie in deze week komen op de verschillende urenregistraties – de urenregistraties die bij het Zorgkantoor in 2016 en 2017 zijn ingediend, die bij de Svb zijn ingediend en bij de rechtbank Oost-Brabant – niet overeen.

Voornoemde constateringen heeft de rechtbank zelf – steeksproefsgewijs – gedaan. In het bestreden besluit worden nog andere maanden genoemd, waarvan de aantallen en soort uren niet overeenkomen.

Naar het oordeel van de rechtbank heeft het Zorgkantoor op goede gronden vastgesteld dat de urenregistraties over de jaren 2015 en 2016 niet kloppen.

Met betrekking tot de stelling van eiseres over de foutieve urenregistratie, onder verwijzing naar de transcriptie van het telefoongesprek tussen de gewaarborgde hulp en [naam directeur] op

11 mei 2020, overweegt de rechtbank als volgt.

De rechtbank is van oordeel dat uit deze transcriptie niet expliciet kan worden afgeleid dat [naam directeur] heeft erkend dat er uren foutief zijn geregistreerd als gevolg van het kloksysteem. Daarnaast acht de rechtbank het niet aannemelijk dat een fout in het kloksysteem ervoor heeft gezorgd dat uitsluitend op maandag tot en met de woensdag kon worden geregistreerd. Zoals de rechtbank Oost-Brabant in haar uitspraak al heeft overwogen zijn er in 2015 en 2016, hoewel incidenteel, ook zorgtaken op andere dagen (vrijdag, zaterdag of zondag) geregistreerd. Bovendien is de stelling van eiseres niet te rijmen met de urenregistraties die bij de Svb zijn ingediend. Daarop zijn namelijk regelmatig uren op andere dagen dan maandag tot en met woensdag geregistreerd.

Zoals hiervoor overwogen heeft het Zorgkantoor onderzoek laten doen naar de verleende zorg. De rechtbank stelt op basis van het rapport vast dat niet kan worden vastgesteld wie de zorg voor eiseres heeft verleend. Hoewel op basis van het contract tussen [naam bedrijf] en eiseres geregeld zorg thuis moet zijn verleend, zijn er geen gegevens beschikbaar van personen die zorg hebben verleend. Er is door de moeder van eiseres, bij wie eiseres inwoont, slechts een naam genoemd, die van [naam betrokkenen] . Hierover heeft [naam directeur] verklaard dat deze zorgverleenster niet bij eiseres thuis werkte maar op de dagbesteding.

Uit voormelde transcriptie kan de rechtbank evenmin afleiden dat [naam directeur] heeft aangegeven dat [naam betrokkenen] zorg bij eiseres thuis verleende. De naam [naam betrokkenen] wordt in de transcriptie helemaal niet genoemd. De door eiseres overgelegde foto’s tonen naar het oordeel van de rechtbank ook niet aan dat [naam betrokkenen] bij haar thuis zorg heeft verleend. Behalve dat niet bekend is of de persoon op de foto [naam betrokkenen] is, is niet bekend waar (of dat bij eiseres thuis was) of wanneer (of [naam betrokkenen] toen wel zorg aan eiseres verleende) die foto genomen is.

Slotsom

De verschillende versies van de urenregistraties en facturen van [naam bedrijf] over 2015 en 2016 die eiseres heeft overgelegd bevatten tegenstrijdigheden, onregelmatigheden en onduidelijkheden. Eiseres noch haar gewaarborgde hulp of wettelijk vertegenwoordigers hebben daarvoor een deugdelijke verklaring kunnen geven. In tegendeel, er zijn verschillende en wisselende verklaringen afgelegd en die verklaren de verschillen in de urenregistraties en facturen onvoldoende.

Het Zorgkantoor heeft dan ook kunnen stellen dat niet kenbaar of te controleren is of, door wie en wanneer er aan eiseres zorg is verleend en dus of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk door [naam bedrijf] is verleend (met uitzondering van begeleiding groep). Niet is voldaan aan de verplichtingen verbonden aan een pgb en eiseres heeft naar het oordeel van de rechtbank niet, ondanks dat zij niet aan die verplichtingen heeft voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat, en in welke omvang en door wie, zorg is verleend. Het Zorgkantoor was als gevolg daarvan bevoegd om het pgb over 2015 te herzien en over 2016 lager vast te stellen. Naar het oordeel van de rechtbank heeft het Zorgkantoor in redelijkheid van die bevoegdheid gebruik kunnen maken.

Schatten?

Naar het oordeel van de rechtbank heeft het Zorgkantoor het aantal uren zorg (individuele begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging) dat aan eiseres in 2015 en 2016 zou zijn verleend niet schattenderwijs kunnen en hoeven vaststellen. Er is immers geen enkel inzicht in het aantal uren waarin zorg bij eiseres is verleend. Verder is niet duidelijk wie van de personeelsleden van [naam bedrijf] , zorg heeft verleend aan eiseres. Het Zorgkantoor had geen aanknopingspunten op basis waarvan een schatting zou kunnen worden gemaakt.Ook in beroep zijn die aanknopingspunten niet vast te stellen. Dit betekent dat de rechtbank ook niet kan overgaan tot een schatting van het aantal uren zorg dat is verleend.

De rechtbank is van oordeel dat het Zorgkantoor op goede gronden het vastgestelde pgb over 2015 heeft herzien en het pgb over 2016 lager heeft vastgesteld dan toegekend.

Terugvordering

Als het besluit tot herziening of lagere vaststelling van een pgb heeft geleid tot onverschuldigd betaalde pgb, kan het zorgkantoor dat terugvorderen. Omdat sprake is van een bevoegdheid zal het zorgkantoor aan de hand van hetgeen betrokkene heeft aangevoerd moeten bezien of de terugvordering niet tot onevenredige gevolgen leidt.^[2]

Eiseres heeft niet gesteld dat de terugvordering tot onevenredige gevolgen leidt. Dat is de rechtbank ook niet gebleken. Naar het oordeel van de rechtbank heeft het Zorgkantoor dan ook in redelijkheid van haar bevoegdheid tot terugvordering gebruik kunnen maken. Het heeft daarbij het algemeen belang zwaarder kunnen laten wegen dan het belang van eiseres.

6.
Conclusie

Het beroep is ongegrond.

Er is geen reden voor een proceskostenveroordeling.

Beslissing

De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.

Deze uitspraak is gedaan door mr. A.G.J.M. de Weert, rechter, in aanwezigheid van

mr. H.D. Sebel, griffier, op 8 juni 2022 en openbaar gemaakt door middel van geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl.

griffier rechter

Afschrift verzonden aan partijen op:

Wat kunt u doen als u het niet eens bent met deze uitspraak?

Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.

Bijlage: Wettelijk kader

WET LANGDURIGE ZORG

Artikel 3.3.3

1. Het zorgkantoor verleent op aanvraag van de verzekerde en onverminderd het vierde en vijfde lid alsmede andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen, volgens bij of krachtens algemene maatregel van bestuur te stellen regels, een persoonsgebonden budget waarmee de verzekerde, in plaats van zorg in natura te ontvangen, zelf betalingen doet voor zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen a, onder 2°, b, f of g. De verzekerde ziet af van het recht op verblijf en van de daarmee gepaard gaande voorziening, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a, onder 1°, alsmede van de behandeling, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel d.

4. Het persoonsgebonden budget wordt, onverminderd het vijfde lid en andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen, verleend, indien:

a. naar het oordeel van het zorgkantoor met het persoonsgebonden budget op doelmatige wijze zal worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit;

b. de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, de aan een budget verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren;

c. de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, de door hem verkozen zorgaanbieders en mantelzorgers op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg;

d. de verzekerde zich gemotiveerd op het standpunt stelt dat hij zorg met een persoonsgebonden budget wenst geleverd te krijgen, en,

e. de verzekerde bij de aanvraag een budgetplan voorlegt aan het zorgkantoor.

5. Het persoonsgebonden budget wordt in ieder geval geweigerd indien:

a. de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een persoonsgebonden budget niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen;

b. de verzekerde blijkens de basisregistratie personen niet beschikt over een woonadres;

c. de verzekerde rechtens zijn vrijheid is ontnomen;

d. de vertegenwoordiger van de verzekerde niet voldoet aan regels inhoudende

beperkingen of eisen die bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan de kring van vertegenwoordigers kunnen worden gesteld in het belang van de bescherming van de verzekerde of van het waarborgen van de hulp, bedoeld in de onderdelen b en c van het vierde lid.

7. De Sociale verzekeringsbank voert namens de zorgkantoren de betalingen ten laste van verstrekte persoonsgebonden budgetten, alsmede het hiermee verbonden budgetbeheer, uit.

8. De regels, bedoeld in het eerste lid, hebben in ieder geval betrekking op:

a. de gevallen waarin en de voorwaarden waaronder de verzekerde aan wie een persoonsgebonden budget wordt verleend, de mogelijkheid heeft om zorg te betrekken van een mantelzorger of een natuurlijke persoon die niet beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, of die persoon vanuit het persoonsgebonden budget te betalen;

b. verplichtingen die aan de verzekerde worden opgelegd met betrekking tot de overeenkomsten die de verzekerde sluit met de personen van wie hij de zorg betrekt en daarvoor betaling ontvangen uit het persoonsgebonden budget;

c. de gevallen waarin, onverminderd het vierde en vijfde lid, verzekerden worden uitgesloten van de verlening van een persoonsgebonden budget;

d. de wijze waarop de Sociale verzekeringsbank de taak, bedoeld in het zevende lid, uitvoert, en

e. de vorm en inhoud van het budgetplan, bedoeld in het vierde lid, onderdeel e.

Artikel 4.2.4

2. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur wordt Nederland ingedeeld in regio’s. Onze Minister wijst per regio een Wlz-uitvoerder aan als zorgkantoor. Het zorgkantoor is voor alle verzekerden die wonen in de regio waarvoor hij is aangewezen belast met de verstrekking van het persoonsgebonden budget, alsmede in een bij algemene maatregel van bestuur te bepalen mate met de administratie of controle van de aan die verzekerden verleende zorg.

3. Bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur of de aanwijzing, bedoeld in het tweede lid, kunnen nadere voorwaarden aan de administratie of controle worden gesteld en kunnen, voor het geval voor een regio een ander zorgkantoor wordt aangewezen, regels worden gesteld om een goede taakoverdracht te bewerkstelligen.

Artikel 9.1.2

1. Wlz-uitvoerders, zorgaanbieders, het CAK en het CIZ, verstrekken elkaar kosteloos de persoonsgegevens van de verzekerde, waaronder gegevens over gezondheid als bedoeld in artikel 4, onderdeel 15 van de Algemene verordening gegevensbescherming, dan wel stellen elkaar deze gegevens voor dit doel voor inzage of het nemen van afschrift ter beschikking, voor zover die gegevens noodzakelijk zijn voor:

i. het verrichten van controle of fraudeonderzoek door de Wlz-uitvoerders,

BESLUIT LANGDURIGE ZORG

Artikel 3.6.7

Bij ministeriële regeling kunnen regels worden gesteld in het belang van een goede uitvoering van het persoonsgebonden budget. Deze regels kunnen mede betrekking hebben op:

c. de verantwoording en de controle,

REGELING LANGDURIGE ZORG

Artikel 5.17

1. Het persoonsgebonden budget mag uitsluitend worden gebruikt voor het door de Sociale verzekeringsbank, op verzoek van de verzekerde, doen van betalingen:

a. voor zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 van de wet, of

Artikel 5.18

Bij de verlening van het persoonsgebonden budget worden de verzekerde in ieder geval de volgende verplichtingen opgelegd:

a. de verzekerde gebruikt het persoonsgebonden budget uitsluitend voor het doen betalen door de Sociale verzekeringsbank als bedoeld in artikel 5.17, eerste lid;

b. de zorg die de verzekerde inkoopt, is kwalitatief verantwoord;

c. de verzekerde past een zorgovereenkomst en zorgbeschrijving onverwijld aan indien van enige verandering in de daarin opgenomen feiten sprake is;

d. de verzekerde draagt er zorg voor dat een zorgverlener op wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is niet meer dan veertig uur in één week voor hem werkzaamheden verricht;

e. de verzekerde laat de betalingen aan de zorgverlener uitsluitend verrichten door de Sociale verzekeringsbank, tenzij het gaat om kosten verbonden aan vervoer als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel f, van de wet, waarvoor geen zorgovereenkomst is gesloten;

f. de verzekerde besteedt het persoonsgebonden budget niet aan logeeropvang buiten de Europese Unie;

g. de verzekerde deelt het zorgkantoor op diens verzoek of onverwijld uit eigen beweging alle feiten en omstandigheden mee waarvan hem redelijkerwijs duidelijk moet zijn dat zij van invloed kunnen zijn op de verstrekking van het persoonsgebonden budget.

Artikel 5.20

2. Het zorgkantoor kan de verleningsbeschikking intrekken of wijzigen:

b. met ingang van de dag waarop de verzekerde, of de derde die aan de verzekerde gewaarborgde hulp biedt, de opgelegde verplichtingen niet nakomt of niet langer voldoet aan de voorwaarden of verleningsgrond van het persoonsgebonden budget dan wel verhoging van het budget als bedoeld in artikel 5.1c, vijfde lid, of aan de eisen van gewaarborgde hulp;

Artikel 5.21

1. Na afloop van iedere subsidieperiode wordt de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vastgesteld.

3. Het persoonsgebonden budget wordt vastgesteld op de som van de bedragen die de Sociale verzekeringsbank op grond van artikel 5.17, eerste lid, heeft uitbetaald.

Artikel 7.2

De controle, bedoeld in artikel 9.1.2, eerste lid, onder i, van de wet houdt in:

a. materiële controle: een onderzoek waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde;

Artikel 7.10

1. Het fraudeonderzoek, bedoeld in artikel 9.1.2, eerste lid, onder j, van de wet houdt een onderzoek in waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen bij de uitvoering door betrokken personen en organisaties van de verzekering op grond van de wet, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben.

ALGEMENE WET BESTUURSRECHT

Artikel 4:46

1. Indien een beschikking tot subsidieverlening is gegeven, stelt het bestuursorgaan de subsidie overeenkomstig de subsidieverlening vast.

2. De subsidie kan lager worden vastgesteld indien:

a. de activiteiten waarvoor subsidie is verleend niet of niet geheel hebben plaatsgevonden;

b. de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen;

c. de subsidie-ontvanger onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt en de verstrekking van juiste of volledige gegevens tot een andere beschikking op de aanvraag tot subsidieverlening zou hebben geleid, of

d. de subsidieverlening anderszins onjuist was en de subsidie-ontvanger dit wist of behoorde te weten.

Artikel 4:57

1. Het bestuursorgaan kan onverschuldigd betaalde subsidiebedragen terugvorderen.

Herziening en terugvordering persoonsgebonden budget wegens onjuiste urenregistraties en onduidelijkheid zorgverlening