ECLI:NL:RVS:2008:BD5087 - Raad van State - Vaststelling subsidieregeling medische zorg aan onverzeke...

Uitspraak

200706166/1.

Datum uitspraak: 18 juni 2008

AFDELING

BESTUURSRECHTSPRAAK

Uitspraak op het hoger beroep van:

de stichting Stichting Parnassia Bavo Groep, gevestigd te Rotterdam, als rechtsopvolger van de stichting Stichting BAVO Europoort,

appellante,

tegen de uitspraak in zaak nr. 06/4662 van de rechtbank Rotterdam van 23 juli 2007 in het geding tussen:

de stichting Stichting BAVO Europoort

het algemeen bestuur van de stichting Stichting Koppeling, gevestigd te Amsterdam.

1. Procesverloop

Bij besluit van 14 januari 2005 heeft het algemeen bestuur van de Stichting Koppeling (hierna: de Stichting Koppeling) aan de Stichting BAVO RNO Groep (thans: de Stichting Parnassia Bavo Groep, hierna: Parnassia Bavo) een bedrag toegekend van € 203.847,00 ter compensatie van de kosten in verband met de behandeling dan wel opname van onverzekerde illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen in het jaar 2002. Tevens heeft de Stichting Koppeling bij dit besluit medegedeeld dat het verzoek van Parnassia Bavo van 4 juni 2004 om aanvullende compensatie voor 2001 niet kan worden gehonoreerd.

Bij besluit van 14 juni 2006 heeft de Stichting Koppeling het door Parnassia Bavo daartegen gemaakte bezwaar voor zover dat betrekking heeft op de afwijzing van het verzoek om aanvullende compensatie voor 2001 niet-ontvankelijk verklaard en voor zover dat betrekking heeft op het verzoek om compensatie voor 2002 ongegrond verklaard.

Bij uitspraak van 23 juli 2007, verzonden op 26 juli 2007, heeft de rechtbank Rotterdam (hierna: de rechtbank) het daartegen door Parnassia Bavo ingestelde beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd voor zover het bestreden besluit betrekking heeft op de afwijzing van het verzoek om aanvullende compensatie voor 2001 en bepaald dat de Stichting Koppeling in zoverre een nieuw besluit op het gemaakte bezwaar neemt. Voor zover het bestreden besluit van 14 juni 2006 betrekking heeft op het verzoek om compensatie voor 2002, heeft de rechtbank het daartegen door Parnassia Bavo ingestelde beroep ongegrond verklaard. Deze uitspraak is aangehecht.

Tegen deze uitspraak heeft Parnassia Bavo bij brief, bij de Raad van State ingekomen op 28 augustus 2007, hoger beroep ingesteld. De gronden zijn aangevuld bij brief van 4 oktober 2007.

Bij besluit van 8 augustus 2007 heeft de Stichting Koppeling het door Parnassia Bavo tegen het besluit van 14 januari 2005 gemaakte bezwaar, voor zover dat betrekking heeft op de afwijzing van het verzoek om aanvullende compensatie voor 2001, ongegrond verklaard.

De Stichting Koppeling heeft een verweerschrift ingediend.

Parnassia Bavo en de Stichting Koppeling hebben nadere stukken ingediend. Deze zijn aan de andere partij toegezonden.

De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 25 maart 2008, waar Parnassia Bavo, vertegenwoordigd door mr. T.A.M. van den Ende, advocaat te Zwolle, vergezeld door [gemachtigde], werkzaam bij Parnassia Bavo, en de Stichting Koppeling, vertegenwoordigd door mr. G.P.F. van Duren, advocaat te 's-Hertogenbosch, vergezeld door [gemachtigde], werkzaam bij de Stichting Koppeling en R.J. Visser en N.A. Liborang, beiden ambtenaar bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: het ministerie van VWS), zijn verschenen.

2. Overwegingen

2.1. Alvorens over te gaan tot een beoordeling van de in hoger beroep aangevoerde gronden, zal de Afdeling ingaan op de aard en grondslag van de door de Stichting Koppeling aan Parnassia Bavo toegekende compensatie van de kosten in verband met de behandeling dan wel opname van onverzekerde illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen. Daartoe zal de Afdeling bezien of deze compensatie als subsidie in de zin van artikel 4:21, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: de Awb) dient te worden aangemerkt en, zo dit het geval is, of deze compensatie in overeenstemming met artikel 4:23 van Pro de Awb, is verstrekt.

2.1.1. Op 1 juli 1998 is in werking getreden de Wet van 26 maart 1998 tot wijziging van de Vreemdelingenwet en enige andere wetten teneinde de aanspraak van vreemdelingen jegens bestuursorganen op verstrekkingen, voorzieningen, uitkeringen, ontheffingen en vergunningen te koppelen aan het rechtmatig verblijf van de vreemdeling in Nederland (Stb. 1998, 203 en 204; hierna: de Koppelingswet). De Koppelingswet strekt blijkens de Memorie van Toelichting (Kamerstukken II 1994/5, 24 233, nr. 3, p. 1) tot de introductie als algemeen principe van Nederlands vreemdelingenrecht van het koppelingsbeginsel, ertoe strekkende dat niet-toegelaten vreemdelingen die bestendig in Nederland verblijven (in deze uitspraak aangeduid als: illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen) in het algemeen verstoken moeten blijven van verstrekkingen, voorzieningen en uitkeringen ten laste van de collectieve middelen.

2.1.2. Blijkens de Memorie van Toelichting (p. 17 en 18) is er bij de totstandkoming van de Koppelingswet evenwel vanuit gegaan dat aan het koppelingsbeginsel geen toepassing kan worden gegeven waar het gaat om medische behandeling in de gevallen waarin die behandeling niet kan worden uitgesteld of onthouden zonder het leven of de gezondheidstoestand van betrokkene dan wel de Nederlandse volksgezondheid ernstig in gevaar te brengen. In de toelichting is onderkend dat in die gevallen het Nederlandse recht zorgplichten stelt ten aanzien van een dergelijke persoon, waaraan noch de overheid noch private personen zich kunnen onttrekken. Die plichten brengen met zich dat degene die zich in die situatie bevindt een voorziening wordt geboden die aan het acuut gevaar een einde maakt, indien althans de zorgplichtige zulks kan doen zonder direct gevaar voor eigen leven, eerbaarheid of goed. Ingevolge die plichten onthouden artsen of verpleegkundigen in dergelijke situaties geen medische bijstand. De verblijfsrechtelijke status van de betrokken personen vormt geen rechtsgrond om zich aan die zorgplicht te onttrekken. Het gaat hier om een gehoudenheid, tegen de financiële consequenties waarvan de overheid niet zonder meer gehouden is dekking te verlenen. Het kabinet wil echter wel voorzien in een zekere dekking van het voorzienbare financiële risico dat de betrokken overheidsinstellingen en particulieren zullen lopen. Maar deze voorziening trekt de overheid onverplicht aan zich, aldus de Memorie van Toelichting.

2.1.3. Uit het gestelde op p. 22 e.v. van de Memorie van Toelichting blijkt dat de beoogde voorziening een vorm van financiering inhoudt ten laste van de Rijksbegroting. Ter dekking van de betrokken begrotingspost is voorshands een relatie gelegd met de besparingen op de begroting van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, ten gevolge van het schrappen van artikel 84 van Pro de toenmalige Algemene Bijstandswet. Hoe groot het bedrag ter dekking van de beoogde voorziening zou moeten zijn, was niet op voorhand aan te geven, nu het aantal illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen niet precies bekend was, noch de mate waarin zij een beroep zouden doen op de voorzieningen van de gezondheidszorg. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de minister) stelde zich blijkens het betoog in de Memorie van Toelichting voor, de desbetreffende gelden onder te brengen in een afzonderlijk fonds (hierna: het Koppelingsfonds), waartoe zorgverleners zich in verband met acute noodsituaties zouden kunnen wenden. Uit het Koppelingsfonds kan een gehele of gedeeltelijke tegemoetkoming worden verleend aan een zorgverlener voor onbetaalde rekeningen indien wordt voldaan aan ten minste de navolgende voorwaarden:

1. het moet gaan om aan een illegaal hier te lande verblijvende vreemdeling verleende, en in het desbetreffende geval om adequate en onvermijdelijke medische zorg;

2. verleend in een acute medische noodsituatie, dan wel in een geval waarin de Nederlandse volksgezondheid is gemoeid;

3. waarbij de zorgverlener ten genoege van de fondsbeheerder aannemelijk moet maken dat de kosten niet op de betrokken vreemdeling zelf of op een derde verhaalbaar zijn en

4. waarbij naar het oordeel van de fondsbeheerder sprake is van kennelijke hardheid indien in het desbetreffende geval de rekening niet alsnog geheel of gedeeltelijk wordt betaald.

2.1.4. Uit de brief van de minister van 2 juli 1999 aan de Tweede Kamer (Kamerstukken II, 1998/9, 19 637, nr. 452, p. 2 en 3), waarin hij de Tweede Kamer onder andere informeert over de stand van zaken rond het Koppelingsfonds, blijkt dat tijdens de parlementaire behandeling van de Koppelingswet is afgestapt van het aanvankelijke voornemen om de gezondheidszorg alleen open te stellen voor illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen in geval van acute levensbedreigende klachten. In plaats daarvan is gekozen voor de omschrijving 'medisch noodzakelijke zorg'. Daarmede is de beoordeling of medische zorg geïndiceerd is, in sterke mate verschoven naar de arts of zorgverlener.

De met het beheer van het Koppelingsfonds belaste Stichting Koppeling dient op grond van het totaal van door haar goedgekeurde subsidies een subsidieaanvraag in bij het ministerie van VWS. Na toekenning van deze jaarlijkse subsidie keert het Koppelingsfonds de goedgekeurde bedragen uit aan de instellingen. Het ministerie van VWS gaat in de aanloopfase van het Koppelingsfonds soepel om met de verschillen tussen de bevoorschotte en afgerekende bedragen. Het Koppelingsfonds mag deze verschillen behouden voor toekomstige aanvragen.

2.1.5. Ingevolge artikel 3, eerste lid, van haar statuten stelt de Stichting Koppeling zich ten doel: het verlenen van financiële bijdragen aan aangewezen instellingen voor activiteiten op het terrein van de gezondheidszorg ten behoeve van personen die op grond van hun verblijfsstatus zijn uitgesloten van toegang tot de sociale ziektekostenverzekeringen.

Ingevolge artikel 4 worden Pro de financiële middelen gevormd door subsidies en andere baten.

Ingevolge artikel 13 regelt Pro het algemeen bestuur met inachtneming van deze statuten en de wet de werkwijze (van organen) van de stichting nader bij reglement.

2.1.6. In artikel 2, eerste lid, van het Reglement Financiële Bijdragen Stichting Koppeling, zoals dat gold vanaf 1 januari 2001, (hierna: het Reglement) is neergelegd dat door de Stichting Koppeling aan een aangewezen instelling bijdragen kunnen worden verstrekt ter bestrijding van knelpunten in de regionale gezondheidszorg aan onverzekerde personen.

Volgens het tweede lid worden de bijdragen slechts verstrekt voor zover het algemeen bestuur heeft geoordeeld dat deze betrekking hebben op kosten van medisch noodzakelijke zorg.

Volgens het vierde lid kan een financiële bijdrage slechts worden verleend voor zover de Stichting Koppeling beschikt over de nodige gelden.

Volgens artikel 24, eerste lid, is de regeling bedoeld als vangnet om aanmerkelijke inkomensschade van zorgverleners en instellingen ten gevolge van de Koppelingswet te compenseren.

Volgens het tweede lid, is de vraag of sprake is van aanmerkelijke inkomensschade voor de eerstelijnszorg en medisch specialistische hulp ter beoordeling van de individuele zorgverlener.

Volgens het derde lid, geldt voor de AWBZ-instellingen een normatieve regeling, die inhoudt dat de kosten tot een bedrag ter grootte van één promille van het instellingsbudget voor rekening van de instelling blijft. Het meerdere kan voor vergoeding in aanmerking komen. Voor de omvang van het instellingsbudget kan worden uitgegaan van het totaalbedrag aan baten volgens de laatst vastgestelde (groeps)jaarrekening. Deze dient bij de aanvraag te worden gevoegd.

2.1.7. Zoals de Afdeling heeft overwogen in haar uitspraak van 11 oktober 2006, in zaak nr.
200600633/1kan uit de geschiedenis van de Koppelingswet worden afgeleid dat de rijksoverheid de financiering van medisch noodzakelijke zorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen aan zich heeft getrokken. Daartoe heeft zij financiële middelen beschikbaar gesteld, die door haar worden ondergebracht in het Koppelingsfonds. Voorts heeft de minister het initiatief genomen tot oprichting van de Stichting Koppeling, waaraan uitvoering van voormelde taak is opgedragen. In haar uitspraak van 11 oktober 2006 heeft de Afdeling op grond daarvan vastgesteld dat uitvoering van die taak neerkomt op de uitoefening van een overheidstaak en heeft zij de Stichting Koppeling aangemerkt als bestuursorgaan in de zin van artikel 1:1 eerste Pro lid, aanhef en onder b van de Awb.

2.1.7.1. De Afdeling overweegt in aansluiting daarop dat, anders dan in de Memorie van Toelichting is vermeld, van een onverplicht aan zich trekken van evenbedoelde taak geen sprake is. Wat betreft de door Parnassia Bavo verleende psychiatrische zorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen gaat het blijkens het overzicht van in het jaar 2002, gevoegd als bijlage bij de pleitaantekeningen van Parnassia Bavo ten behoeve van een op 18 april 2006 gehouden hoorzitting, overwegend om opnamen op basis van een rechterlijke maatregel, inbewaringstelling of terbeschikkingstelling. In zoverre betreft het personen die op last van de overheid gedwongen worden behandeld, voor welke behandeling de overheid de verantwoordelijkheid op zich heeft genomen en waarvan de kosten in beginsel voor rekening van de overheid moeten komen.

Wat betreft de medische zorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen in een acuut levensbedreigende situatie, waarop de uitzondering op het koppelingsbeginsel aanvankelijk was toegespitst, wijst de Afdeling bovendien op artikel 3 van Pro het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (hierna: het EVRM), ingevolge welke bepaling niemand mag worden onderworpen aan folteringen of aan onmenselijke of vernederende behandelingen of bestraffingen (inhuman and degrading treatment). Blijkens de uitspraak van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (hierna: het EHRM) van 2 mei 1997, nr. 30240/96, D. tegen het Verenigd Koninkrijk (RV 1997, 70), kan uitzetting in verband met de medische toestand van de uit te zetten persoon, onder uitzonderlijke omstandigheden en wegens dwingende redenen van humanitaire aard, bij gebrek aan medische voorzieningen en sociale opvang in het land, waarnaar wordt uitgezet, leiden tot schending van artikel 3 van Pro het EVRM. Deze uitspraak is bevestigd in de uitspraak van het EHRM van 27 mei 2008, nr. 26565/05, N. tegen het Verenigd Koninkrijk (www.echr.coe.int/echr). Uit de uitspraak van het EHRM van 6 december 2007, nr. 25664/05, Lind tegen Rusland (www.echr.coe.int/echr), volgt dat het weigeren van noodzakelijk medische zorg onder omstandigheden een onmenselijke en vernederende behandeling kan inhouden. Uit deze jurisprudentie leidt de Afdeling af dat het niet verlenen van medische zorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen ingeval van acute levensbedreigende klachten kan worden gekwalificeerd als het onderwerpen van die vreemdelingen aan onmenselijke en vernederende behandelingen (inhuman and degrading treatment). De plicht te voorkomen dat illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen hieraan worden onderworpen rust op de staat. Die plicht dient zich in het bijzonder aan indien zorgverleners, gelet op de aard en de duur van te verlenen medische noodzakelijke zorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen, zonder steun van de staat, niet bij machte zijn aan de in het nationale recht neergelegde zorgplicht te voldoen.

De Afdeling neemt in aanmerking dat blijkens de brief van 2 juli 1999 ter afbakening van de verantwoordelijkheid van de rijksoverheid voor de gezondheidszorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen bij nader inzien is gekozen voor de maatstaf "medisch noodzakelijke zorg". Nu deze maatstaf de hiervoor vermelde categorieën - personen die op last van de overheid gedwongen worden behandeld en personen die ingevolge artikel 3 van Pro het EVRM in verband met een acuut levensbedreigende situatie zorg moet worden geboden - mede omvat, gaat de Afdeling hierna van die maatstaf uit.

2.1.8. Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen stelt de Afdeling vast dat de toekenning door de Stichting Koppeling van een tegemoetkoming in de kosten in verband met de verleende medisch noodzakelijke zorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen, moet worden aangemerkt als het scheppen van een aanspraak op door een bestuursorgaan verstrekte financiële middelen met het oog op door verleners van medisch noodzakelijke zorg verrichtte activiteiten. Deze middelen strekken tot ondersteuning van nakoming van de hierboven vermelde zorgplicht en tot bescherming van de Nederlandse volksgezondheid. Anders dan de Stichting Koppeling ter zitting heeft betoogd, beantwoordt die aanspraak derhalve aan de omschrijving van het begrip subsidie in artikel 4:21, eerste lid, van de Awb, welke omschrijving luidt: de aanspraak op financiële middelen, door een bestuurorgaan verstrekt met het oog op bepaalde activiteiten van de aanvrager, anders dan als betaling voor aan het bestuursorgaan geleverde goederen of diensten. Het betoog van de Stichting Koppeling ter zitting dat het gaat om onverplichte tegemoetkomingen voor activiteiten die de overheid niet wenst te stimuleren, wordt niet gevolgd.

2.1.9. Vervolgens dient te worden beoordeeld of ten aanzien van de toekenning van gelden ten behoeve van medisch noodzakelijke zorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen voldaan is aan het bepaalde in artikel 4:23 van Pro de Awb, ingevolge welke bepaling in beginsel een wettelijke grondslag voor subsidieverlening is vereist. Daarbij dient in de eerste plaats te worden bezien of sprake is van een wettelijk voorschrift als bedoeld in artikel 4:23, eerste lid, van de Awb, op grond waarvan vorenbedoelde subsidie kan worden verstrekt en, zo niet, of zich een uitzonderingsgeval voordoet als bedoeld in het derde lid, waardoor het eerste lid niet van toepassing is.

2.1.10. Niet gebleken is dat er ten tijde van het nemen van het primaire besluit en het besluit op bezwaar, een wettelijk voorschrift was, als bedoeld in artikel 4:23, eerste lid, van de Awb, op grond waarvan voormelde subsidie kon worden verleend dan wel vastgesteld. In de toelichting op de jaarlijkse begrotingsposten 25-02 (volksgezondheidsbeleid) van het ministerie van VWS wordt sedert de begroting 2000 (Kamerstukken II, 1999-2000, 26 800 XVI, nr. 1) een standaardformule opgenomen volgens welke de uitgaven ten dele zijn gebaseerd op de Kaderwet volksgezondheidssubsidies en dat voor het overige de begrotingswet dient als basis. De Kaderwet echter behelst slechts een algemene bevoegdheid voor de minister om volgens bij of krachtens algemene maatregel van bestuur of ministeriële regeling te bepalen regels subsidies te verstrekken. Ten aanzien van de toekenningen in verband met de aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen verleende medisch noodzakelijke zorg is een dergelijke regeling niet getroffen en de Kaderwet volksgezondheidssubsidies biedt daarvoor evenmin anderszins een grondslag, als bedoeld in artikel 4:23, eerste lid, van de Awb. Ter zitting van de Afdeling heeft de minister desgevraagd bevestigd dat de Kaderwet volksgezondheidssubsidies geen grondslag kan bieden aan de thans in geding zijnde toekenningen.

2.1.11. Ingevolge artikel 4:23, derde lid, aanhef en onder c, van de Awb is het eerste lid van deze bepaling niet van toepassing indien de begroting de subsidie-ontvanger en het bedrag waarop de subsidie ten hoogste kan worden vastgesteld, vermeldt.

2.1.12. In dit geding gaat het om de grondslag van de financiële toekenningen uit het Koppelingsfonds aan zorginstellingen, niet om de overdracht van gelden door de rijksoverheid aan het Koppelingsfonds. Bezien moet derhalve worden of de begrotingswetten van het ministerie van VWS sedert het begrotingsjaar 1998 aan de in geding zijnde overdrachten grondslag bieden. Daaraan staat niet reeds in de weg dat de begrotingsposten blijkens hun tekst en toelichting de gelden onderbrengen bij, wat daar wordt genoemd, het illegalenfonds. Uit het hiervoor overwogene vloeit voort dat het Koppelingsfonds en de beherende Stichting Koppeling op initiatief van de minister in het leven zijn geroepen om uitvoering te geven aan de taak van de rijksoverheid ten aanzien van de financiering van de medisch noodzakelijke zorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen.

Nu het Koppelingsfonds volledig wordt gevoed door de rijksoverheid en de gelden volledig aan de hiervoor bedoelde taak dienen te worden besteed, moet het er voor worden gehouden dat het Koppelingsfonds slechts fungeert als doorgeefluik van de rijksoverheid.

De functie als doorgeefluik vindt bevestiging in de toelichting op de vaststellingswetten van de begrotingen van het ministerie van VWS voor de jaren 1998 tot en met 2001 (Kamerstukken II, 1997-1998, 25 600 XVI, nr. 2, p. 163, Kamerstukken II, 1998-1999, 26 200 XVI, nr. 2, p. 183, Kamerstukken II, 1999-2000, 26 800 XVI, nr. 2, p. 180, Kamerstukken II, 2000-2001, 27 400 XVI, nr. 2, p. 123). In de toelichting op eerstgenoemde begrotingswet is vermeld dat in de Koppelingswet om humanitaire reden een uitzondering op het koppelingsbeginsel is gemaakt voor de gezondheidszorg, aangezien ook illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen een beroep moeten kunnen doen op medisch noodzakelijke zorg. Onderkend wordt dat dit kan leiden tot financiële knelpunten bij hulpverleners en instellingen. Gesteld wordt dat daartoe gelden beschikbaar worden gesteld aan het Koppelingsfonds. In de begrotingsposten is het bedrag vermeld waarop over het betrokken begrotingsjaar de subsidie aan de zorgverleners ten hoogste kan worden vastgesteld. De zorginstellingen die subsidie-ontvanger zijn, zijn weliswaar niet genoemd, maar er wordt een nauwkeurige omschrijving gegeven van het oogmerk van de financiering en van de door de aanvrager te verrichten activiteiten. Voorts zijn de ontvangende instellingen als groep bekend. In de toelichting op de begrotingsposten is voorts benadrukt dat deze zijn gebaseerd op het uitgebreide debat tussen regering en parlement in het kader van het tot stand komen van de Koppelingswet, waarin naast het doel van de subsidiëring en de daarbij te hanteren maatstaven ook de kring van subsidie-ontvangers aan de orde is geweest. Bovendien gaat het mede om toekenningen voortvloeiend uit de verantwoordelijkheid van de overheid voor door haar dwingend opgelegde behandeling en voor de naleving van artikel 3 van Pro het EVRM. Wegens het daarmede gegeven belang van deze toekenningen, klemmen de gevolgen van een vaststelling dat de vereiste grondslag voor de besluitvorming daarover ontbreekt, aangezien daardoor aan een inhoudelijke beoordeling in de thans gevoerde procedure voor de bestuursrechter van het geschil over de aanspraken van Parnassia Bavo niet wordt toegekomen.

Al het vorenstaande in aanmerking genomen, acht de Afdeling het aanvaardbaar om in dit specifieke geval de betrokken begrotingsposten met toepassing van artikel 4:23, derde lid, aanhef en onder c, van de Awb aan te merken als toereikende grondslag voor de subsidiëring van de zorginstellingen.

2.1.13. Artikel 4:23, eerste lid, van de Awb staat gelet op het hiervoor overwogene niet aan het verlenen van de onderhavige subsidie in de weg. Nu echter een wettelijke grondslag en regeling van subsidieverlening ontbreekt, kunnen aan het verlenen van de subsidie slechts inhoudelijke voorwaarden worden verbonden die duidelijk zijn te herleiden tot de begrotingspost op grond waarvan de subsidie wordt verleend en de daarop gegeven toelichting. Het Reglement en het Protocol aanvraag financiële bijdragen AWBZ-instellingen (hierna: het Protocol) bieden niet de grondslag voor de toekenningen aan de zorginstellingen. Aan de inhoud daarvan komt slechts betekenis toe voor zover het naast voor de hand liggende administratieve voorschriften gaat om voorschriften, strekkende tot nadere uitwerking van de voorwaarden die van de begrotingspost mogen worden afgeleid. In zoverre in het Reglement en het Protocol aan de subsidiëring voorwaarden zijn gesteld die de strekking van de begrotingspost en de daarbij gegeven toelichting te buiten gaan, moeten deze wegens het ontbreken van rechtsgrondslag buiten toepassing blijven.

2.1.14. Het van kracht worden op 1 april 2002 met terugwerkende kracht tot 1 januari 2001 van enige in het Reglement en het Protocol opgenomen voorwaarden voor subsidieverstrekking, strijdt niet met het rechtszekerheidsbeginsel, aangezien slechts voorwaarden gelden die uit de begrotingspost en de daarop gegeven toelichting zijn af te leiden, dan wel op grond daarvan redelijkerwijs zijn te verwachten.

2.2. Tegen de achtergrond van het hiervoor geschetste toepasselijke wettelijke kader komt de Afdeling thans toe aan beoordeling van de door Parnassia Bavo in hoger beroep naar voren gebrachte gronden. Allereerst zal worden ingegaan op de gronden die betrekking hebben op de subsidie ter compensatie van de kosten in verband met de behandeling dan wel opname van onverzekerde illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen in het jaar 2002. Daarna komen de gronden die betrekking hebben op de aanvullende subsidie ter compensatie voor het jaar 2001 aan de orde.

2.3. Parnassia Bavo betoogt dat de rechtbank ten onrechte eraan voorbij is gegaan dat zij recht heeft op vergoeding van alle kosten, gemaakt voor verleende medisch noodzakelijke zorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen. Volgens Parnassia Bavo kan de Stichting Koppeling, anders dan de rechtbank heeft overwogen, zich dan ook niet beroepen op het in artikel 2, vierde lid van het Reglement opgenomen begrotingsvoorbehoud.

2.3.1. Zoals hiervoor reeds is uiteengezet onder 2.1.3 blijkt uit de Memorie van Toelichting dat bij de totstandkoming van de Koppelingswet is onderkend dat de hoogte van het benodigde bedrag ter dekking van de kosten van aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen te verlenen medisch noodzakelijke zorg, onzeker was. Die onzekerheid, gevoegd bij hetgeen onder 2.1.7.1 is overwogen over de op de staat rustende verplichtingen, brengt met zich dat steeds op zorgvuldige wijze een zo nauwkeurig mogelijke schatting dient te worden gemaakt van het benodigde bedrag ter dekking van evenbedoelde kosten en dat, zodra blijkt dat het voor een bepaald jaar begrote bedrag niet toereikend is, waardoor niet alle in beginsel voor inwilliging in aanmerking komende aanvragen volledig kunnen worden gehonoreerd, in de daarop volgende begrotingen alsnog in financiering zal moeten worden voorzien. Uit de toelichting op de begrotingsposten noch uit het debat bij de totstandkoming van de Koppelingswet valt af te leiden dat een dergelijke wijze van bekostiging niet voor ogen heeft gestaan. De Stichting Koppeling betoogt op zichzelf terecht dat zij bij de besluitvorming over toekenningen ten laste van het budget voor een bepaald begrotingsjaar is gebonden aan het bedrag dat voor het desbetreffende jaar op de Rijksbegroting is uitgetrokken. De Afdeling ziet blijkens het vorenoverwogene echter geen rechtsgrond voor de regel dat de voor inwilliging in aanmerking komende aanvragen evenmin ten laste gebracht kunnen worden van het budget van een later begrotingsjaar bij de vaststelling waarvan immers met nog niet gehonoreerde, doch in beginsel in te willigen aanvragen rekening kan worden gehouden. Derhalve dient, anders dan de rechtbank heeft geoordeeld, artikel 2, vierde lid, van het Reglement, buiten toepassing te blijven. Het betoog van Parnassia Bavo slaagt.

2.4. Parnassia Bavo voert voorts aan dat de rechtbank heeft miskend dat de voorwaarde dat door AWBZ-instellingen gemaakte kosten pas worden gecompenseerd wanneer de totale kosten van de geleverde zorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen in enig jaar het drempelbedrag van 0,1% van het instellingsbudget overschrijden, haar niet had mogen worden tegengeworpen.

2.4.1. De op de staat rustende plichten ter zake van de aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen te verlenen medisch noodzakelijke zorg en het vergoeden, waar dat daartoe noodzakelijk is, van de kosten daarvan aan de zorgverleners, nemen niet weg dat op een zorgverlener een maatschappelijke verantwoordelijkheid rust, op grond waarvan van hem kan worden gevergd dat zorg van geringe omvang om niet wordt verleend. Uit de betrokken begrotingsposten blijkt ook niet dat beoogd is de kosten van aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen verleende medisch noodzakelijke zorg integraal te vergoeden. Tegen deze achtergrond kan, gelet op hetgeen onder 2.1.13 is overwogen, de in het Protocol neergelegde voorwaarde dat de door de AWBZ-instellingen gemaakte kosten pas worden gecompenseerd wanneer de totale kosten van de geleverde zorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen in enig jaar het drempelbedrag van 0,1% van het instellingsbudget overschrijden naar het oordeel van de Afdeling in redelijkheid worden gesteld. Het betoog faalt.

2.5. Mede met een beroep op het gelijkheidsbeginsel betoogt Parnassia Bavo tevens dat haar ten onrechte is tegengeworpen de in het Protocol opgenomen voorwaarde dat voor dure en chronische zorg geldt dat per patiënt de kosten slechts voor de duur van een half jaar voor tegemoetkoming in aanmerking komen.

2.5.1. De voorwaarde dat de kosten van dure en chronische zorg per patiënt slechts voor de duur van een half jaar voor tegemoetkoming in aanmerking komen, kan in redelijkheid niet worden afgeleid uit de tekst en strekking van de begrotingspost en de daarbij gegeven toelichting. Parnassia Bavo heeft er bovendien op gewezen dat het hier gaat om langdurige zorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen met chronische ziekten, waaronder psychische aandoeningen, die ook na ommekomst van een half jaar medisch noodzakelijke zorg behoeven. Dit geldt zeker voor het relatief grote aantal gevallen waarin sprake is van gedwongen opname op basis van rechterlijke maatregel, inbewaringstelling of terbeschikkingstelling.

2.5.2. Naar het oordeel van de Afdeling kan de hier bedoelde voorwaarde ook op gespannen voet komen te staan met de op de staat rustende plicht om te voorkomen dat illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen worden onderworpen aan onmenselijke en vernederende behandelingen in de zin van artikel 3 van Pro het EVRM, doordat de zorgverleners, gelet op het aantal gevallen waarin hun zorgplicht geldt en de aard en de duur van de in die gevallen te verlenen zorg, niet bij machte zijn aan die plicht te voldoen. Dat, naar de Stichting Koppeling betoogt en de rechtbank heeft overwogen, het mogelijk is een verblijfsvergunning regulier onder de beperking "medische behandeling" te verkrijgen indien na ommekomst van een half jaar medische zorg noodzakelijk blijft, is niet aannemelijk gemaakt. De in het Protocol opgenomen voorwaarde dat voor dure en chronische zorg geldt dat per patiënt de kosten slechts voor de duur van een half jaar voor tegemoetkoming in aanmerking komen, dient, gelet ook op hetgeen hiervoor in 2.1.13 is overwogen, buiten toepassing te worden gelaten. Het betoog slaagt.

2.5.3. Het betoog van Parnassia Bavo, dat sprake is van strijd met het gelijkheidsbeginsel aangezien de door huisartsen, apothekers, thuiszorg en ziekenhuis gemaakte kosten voor verleende medisch noodzakelijke zorg aan illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen wel volledig wordt vergoed, behoeft, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, geen bespreking meer.

2.6. Parnassia Bavo betoogt tot slot dat de rechtbank op onjuiste gronden tot het oordeel is gekomen dat de Stichting Koppeling haar bezwaar tegen het besluit van 14 januari 2005, voor zover daarbij het verzoek om aanvullende subsidie voor de door haar in verband met de behandeling dan wel opname van onverzekerde illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen gemaakte kosten in het jaar 2001 is afgewezen, ten onrechte niet-ontvankelijk heeft verklaard.

2.6.1. De Stichting Koppeling heeft bij besluit van 31 maart 2003 aan Parnassia Bavo een bedrag toegekend van € 154.733,91 ter compensatie van de kosten in verband met de behandeling dan wel opname van onverzekerd hier te lande verblijvende vreemdelingen in het jaar 2001. Bij brief van 26 november 2003 heeft Parnassia Bavo gevraagd om een nadere toelichting op dat besluit. Bij brief van 13 mei 2004 heeft de Stichting Koppeling medegedeeld dat een rekenfout is gemaakt bij de berekening van het voor het jaar 2001 toegekende bedrag, maar dat deze niet meer kan worden rechtgezet, nu de compensatie voor het jaar 2001 reeds definitief met het ministerie van VWS is afgerekend met de jaarrekening 2002. Bij brief van 4 juni 2004 heeft Parnassia Bavo het bij besluit van 14 januari 2005 afgewezen verzoek om aanvullende compensatie voor 2001, ingediend.

2.6.2. Parnassia Bavo betoogt dat de rechtbank ten onrechte het verzoek van 4 juni 2004 heeft aangemerkt als een verzoek om terug te komen van het besluit van 31 maart 2003. Aangevoerd is dat de brief van 26 november 2003 moet worden aangemerkt als een verschoonbaar te laat bezwaarschrift tegen het besluit 31 maart 2003. De brief van 13 mei 2004 is volgens Parnassia Bavo derhalve een besluit op bezwaar, zodat de brief van 4 juni 2004 als beroepschrift ter behandeling had moeten worden doorgezonden naar de rechtbank.

2.6.3. De rechtbank heeft terecht overwogen dat de brief van 26 november 2003 niet kan worden aangemerkt als een verschoonbaar te laat ingediend bezwaarschrift nu in die brief slechts is verzocht om nadere informatie. Het betoog op dit punt faalt.

2.6.4. De rechtbank is er echter ten onrechte aan voorbij gegaan dat de brief van 4 juni 2004, gelet op de bewoordingen daarvan, in ieder geval ook een eerste op zichzelf staand verzoek behelst om de voor Parnassia Bavo nadelige gevolgen van de door de Stichting Koppeling gemaakte rekenfout te compenseren door een aanvullende compensatie voor 2001 te verrekenen met de compensatie voor 2003. Op dit verzoek heeft de Stichting Koppeling ten onrechte geen beslissing genomen. De Afdeling gaat er van uit dat de Stichting Koppeling in zoverre alsnog op dat verzoek zal beslissen, met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen.

2.7. Het hoger beroep is gegrond. De aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd, voor zover daarbij het beroep tegen de ongegrondverklaring van het bezwaar tegen de vastgestelde subsidie ter compensatie van de kosten in verband met de behandeling dan wel opname van onverzekerde illegaal hier te lande verblijvende vreemdelingen in het jaar 2002 ongegrond is verklaard.

Het besluit van 14 juni 2006 kan, voor zover daarbij het bezwaar tegen de door de Stichting Koppeling toegekende compensatie voor het jaar 2002, ongegrond is verklaard, geen stand houden. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen zal de Afdeling dan ook het beroep van Parnassia Bavo in zoverre gegrond verklaren en het besluit van 14 juni 2006 in zoverre vernietigen. De Stichting Koppeling dient in zoverre een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van de uitspraak van de Afdeling.

2.8. Bij besluit van 8 augustus 2007 heeft de Stichting Koppeling, gevolg gevend aan de aangevallen uitspraak, opnieuw beslist op het door Parnassia Bavo gemaakte bezwaar, tegen de weigering om terug te komen van de bij het besluit van 31 maart 2003 vastgestelde aanvullende compensatie voor 2001. Dit besluit wordt, gelet op artikel 6:24, eerste lid, van de Awb, gelezen in samenhang met de artikelen 6:18, eerste lid, en 6:19, eerste lid, van de Awb, geacht eveneens onderwerp te zijn van dit geding.

2.8.1. Uit de jurisprudentie van de Afdeling (zie onder meer de uitspraak van 6 maart 2008 in zaak nr.
200706839/1) vloeit voort dat, indien na een eerder afwijzend besluit een besluit van gelijke strekking wordt genomen, door het instellen van beroep tegen het laatste besluit niet kan worden bereikt dat de bestuursrechter dat besluit toetst, als ware het een eerste afwijzing. Dit uitgangspunt geldt niet alleen voor besluiten genomen naar aanleiding van een nieuwe aanvraag, maar ook voor besluiten op een verzoek om terug te komen van een al dan niet op aanvraag genomen besluit (zie onder meer de uitspraak van de Afdeling van 4 mei 2005 in zaak nr.
200406320/1). Slechts indien en voor zover in de bestuurlijke fase nieuw gebleken feiten of veranderde omstandigheden zijn aangevoerd, dan wel uit het aldus aangevoerde kan worden afgeleid dat zich een relevante wijziging van het recht heeft voorgedaan, kunnen dat besluit, de motivering ervan en de wijze waarop het tot stand is gekomen door de bestuursrechter worden getoetst.

2.8.2. Onder nieuw gebleken feiten of veranderde omstandigheden moeten worden begrepen feiten of omstandigheden die na het eerdere besluit zijn voorgevallen of die niet vóór dat besluit konden en derhalve behoorden te worden aangevoerd, alsmede bewijsstukken van reeds eerder gestelde feiten of omstandigheden die niet vóór het nemen van het eerdere besluit konden en derhalve behoorden te worden overgelegd. Is hieraan voldaan, dan is niettemin geen sprake van feiten of omstandigheden die een hernieuwde rechterlijke toetsing rechtvaardigen, indien op voorhand is uitgesloten dat hetgeen alsnog is aangevoerd of overgelegd aan het eerdere besluit kan afdoen.

2.8.3. Voor zover de brief van 4 juni 2004 moet worden aangemerkt als een verzoek om terug te komen van het besluit van 31 maart 2003, ziet de Afdeling zich, gelet op het vorenstaande, gesteld voor de vraag of sprake is van nieuw gebleken feiten of veranderde omstandigheden die nopen tot een rechterlijke toetsing van het naar aanleiding van die brief genomen besluit van 8 augustus 2007. In de aanvullende gronden van beroep van 2 oktober 2007 heeft Parnassia Bavo betoogd dat de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank 's-Gravenhage van 26 juli 2006 een nieuw gebleken feit of veranderde omstandigheid als bedoeld in artikel 4:6 van Pro de Awb is, dat ertoe noopt terug te komen van het besluit van 31 maart 2003. Volgens vaste jurisprudentie van de Afdeling (uitspraak van 3 september 1999 in zaak nr. E04.98.0182; AB 2000, 362) is een uitspraak van een rechterlijke instantie geen nieuw gebleken feit of veranderde omstandigheid. Nu bovendien de aan de uitspraak van 26 juli 2006 ten grondslag liggende feiten en omstandigheden reeds bekend waren ten tijde van het besluit van 31 maart 2003, en die derhalve niet nieuw zijn en ook overigens niet is gebleken van nieuw gebleken feiten of veranderde omstandigheden, faalt het betoog. Voor zover de brief van 4 juni 2004 moet worden aangemerkt als een verzoek om terug te komen van het besluit van het besluit van 31 maart 2003, is voor een rechterlijke toetsing van het besluit van 8 augustus 2007 geen plaats en is het beroep ongegrond.

2.9. De Stichting Koppeling dient op na te melden wijze tot vergoeding van de proceskosten te worden veroordeeld.

3. Beslissing

De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State

Recht doende in naam der Koningin:

I. verklaart het hoger beroep gegrond;

II. vernietigt de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 23 juli 2007 in zaak nr. 06/4662, voor zover het beroep tegen het besluit van 14 juni 2006 ongegrond is verklaard;

III. verklaart het bij de rechtbank ingestelde beroep in zoverre gegrond;

IV. vernietigt het besluit van de Stichting Koppeling van 14 juni 2006, kenmerk 2006/129/jva, in zoverre;

V. verklaart het tegen het besluit van 8 augustus 2007 ingestelde beroep ongegrond.

VI. veroordeelt de Stichting Koppeling tot vergoeding van bij Parnassia Bavo in verband met de behandeling van het hoger beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 644,00 (zegge: zeshonderdvierenveertig euro) geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand; het dient door de Stichting Koppeling aan Parnassia Bavo onder vermelding van het zaaknummer te worden betaald;

VII. gelast dat de Stichting Koppeling aan Parnassia Bavo het door hem betaalde griffierecht ten bedrage van € 428,00 (zegge: vierhonderdachtentwintig euro) voor de behandeling van het hoger beroep vergoedt.

Aldus vastgesteld door mr. M. Vlasblom, voorzitter, en mr. W.D.M. van Diepenbeek en mr. K.J.M. Mortelmans, leden, in tegenwoordigheid van mr. A.M. van Meurs-Heuvel, ambtenaar van Staat.

w.g. Vlasblom w.g. Van Meurs-Heuvel

voorzitter ambtenaar van Staat

Uitgesproken in het openbaar op 18 juni 2008

47-502.

Vaststelling subsidieregeling medische zorg aan onverzekerde illegale vreemdelingen

Uitspraak