Uitspraak
202101807/1/A2.
Datum uitspraak: 21 september 2022
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak op het hoger beroep van:
ME Vereniging Nederland (hierna: de vereniging), gevestigd te Rotterdam,
appellante,
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 5 februari 2021 in zaak nr. 19/2137 in het geding tussen:
de vereniging
en
de minister voor Medische Zorg.
Procesverloop
Bij besluit van 19 december 2018 heeft de minister een subsidieaanvraag van de vereniging voor een instellingssubsidie voor 2019 afgewezen.
Bij besluit van 18 maart 2019 heeft de minister het door de vereniging daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Bij uitspraak van 5 februari 2021 heeft de rechtbank het door de vereniging daartegen ingestelde beroep ongegrond verklaard. Deze uitspraak is aangehecht.
Tegen deze uitspraak heeft de vereniging hoger beroep ingesteld.
De minister heeft een schriftelijke uiteenzetting gegeven.
De vereniging heeft nadere stukken ingediend.
De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 17 februari 2022, waar de vereniging, vertegenwoordigd door drs. G. den Broeder, en de minister, vertegenwoordigd door mr. E. Brandwijk en G.B.M. Schendstok-Doornweerd, zijn verschenen.
Overwegingen
Inleiding
1. Instellingssubsidies voor patiënten- en gehandicaptenorganisaties (hierna: pg-organisaties) worden verstrekt op grond van de Kaderregeling OCW, SZW en VWS. Het subsidiebeleid is uitgewerkt in het Beleidskader inzake subsidiëring van patiënten- en gehandicaptenorganisaties 2019-2022 (hierna: het Beleidskader). Met het subsidiëren van pg-organisaties wordt gestreefd naar effectief en efficiënt werkende organisaties die samen activiteiten uitvoeren zodat cliënten hun rol in het zorgstelsel en ten behoeve van maatschappelijke participatie optimaal kunnen innemen. In het Beleidskader is invulling gegeven aan het beleid door het subsidiëren van één pg-organisatie per aandoening.
2. De vereniging vertegenwoordigt patiënten die lijden aan de ziekte myalgische encefalomyelitis (hierna: ME) en houdt zich onder andere bezig met belangenbehartiging, voorlichting en lotgenotencontact. De vereniging heeft op 1 oktober 2018 een aanvraag om een instellingsubsidie gedaan voor 2019. De vereniging heeft voor 2013, 2017 en 2018 eveneens instellingssubsidie aangevraagd. Deze aanvragen zijn afgewezen.
3. Bij het besluit van 19 december 2018, gehandhaafd bij het besluit van 18 maart 2019, heeft de minister de aanvraag om subsidie van de vereniging voor 2019 afgewezen. De minister heeft hieraan ten grondslag gelegd dat er al een andere organisatie, de ME/CVS Stichting (hierna: de stichting), is die een instellingsubsidie van hem ontvangt en zich richt op dezelfde, verwante of vergelijkbare aandoening. Daarom is niet voldaan aan de voorwaarden voor het verlenen van subsidie aan nieuwe toetreders. Ook voldoet de stichting niet aan de organisatiecriteria van het Beleidskader omdat de vereniging beperkt rechtsbevoegd is, in plaats van volledig rechtsbevoegd.
Juridisch kader
4. De relevante paragrafen uit het Beleidskader zijn opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak.
Aangevallen uitspraak
5. De rechtbank heeft overwogen dat de uitgangspunten van het subsidiebeleid zoals neergelegd in het Beleidskader niet kennelijk onredelijk zijn. Ook heeft de rechtbank vastgesteld dat niet in geschil is dat de vereniging niet aan de organisatiecriteria van het Beleidskader voldoet omdat de vereniging niet volledig rechtsbevoegd is. Dit betreft overigens een reparabel onderdeel. De rechtbank heeft verder geoordeeld dat de minister zich op het standpunt heeft kunnen stellen dat de vereniging zich niet richt op een nog niet vertegenwoordigde groep patiënten met een geheel nieuwe aandoening, omdat de stichting al jarenlang subsidie ontvangt voor het behartigen van de belangen van ME-patiënten. De aanvraag van de vereniging voldoet hiermee niet aan het aanvullende criterium voor nieuwe toetreders als bedoeld in paragraaf 3.3.3, onder b, van het Beleidskader. De minister heeft hieraan het rapport van de Gezondheidsraad van 19 maart 2018 ten grondslag kunnen leggen. Hierin is geconcludeerd dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om ME en het chronisch vermoeidheidssyndroom (hierna: CVS) als twee geheel geen verband houdende ziekten te beschouwen. Het rapport van de Gezondheidsraad is gebaseerd op een rapport van het Institute of Medicine (IOM) uit 2015. Zoals de rechtbank eerder heeft geoordeeld in de uitspraak van 17 mei 2019 (ECLI:NL:RBROT:2019:4186) en is bevestigd door de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State in de uitspraak van 20 januari 2021 (ECLI:NL:RVS:2021:95) is dit rapport voldoende gemotiveerd en concludent. De enkele omstandigheid dat in de internationale ziekteclassificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (hierna: WHO) ME een andere classificatie heeft dan CVS, leidt niet tot het oordeel dat, anders dan in de rapporten van het IOM en de Gezondheidsraad is geconcludeerd, toch sprake is van twee geheel verschillende aandoeningen, aldus de rechtbank. Voor zover de vereniging heeft gesteld dat de stichting niet de definitie van ME, maar de definitie voor SEID hanteert, heeft de rechtbank geoordeeld dat dit niet uit de statuten en de website van de stichting blijkt. De verwijzing door de vereniging naar de NICE-conceptrichtlijn waarin volgens de vereniging is bepaald dat SEID niets te maken heeft met ME, laat eveneens onverlet dat niet is gebleken dat de stichting zich op een andere aandoening richt, nog daargelaten dat het een conceptrichtlijn betreft, die ten tijde van het nemen van het besluit van 18 maart 2019 nog niet was verschenen, aldus de rechtbank.
De rechtbank heeft tot slot geoordeeld dat het beroep van de vereniging op het gelijkheidsbeginsel, dat inhoudt dat hersenletsel.nl ondanks het bestaan van de vereniging wel subsidie krijgt, niet kan slagen. Het betreft geen gelijk geval omdat hersenletsel.nl geen nieuwe toetreder is, maar al sinds 2011 subsidie ontvangt en het subsidiekader destijds minder streng was dan nu het geval is.
Volgens de rechtbank heeft de minister de subsidieaanvraag van de vereniging op grond van het vorenstaande in redelijkheid kunnen afwijzen.
Hoger beroep
6. De vereniging is het niet eens met de aangevallen uitspraak en betoogt dat de rechtbank ten onrechte absolute autoriteit heeft toegekend aan het rapport van de Gezondheidsraad. Het advies van de Gezondheidsraad heeft het allerlaagste bewijsniveau, terwijl de internationale ziekteclassificatie de medisch-wetenschappelijke consensus weergeeft, aldus de vereniging. De rechtbank laat daarbij volgens de vereniging een enkele zin uit het advies van de Gezondheidsraad zwaarder wegen dan de hele medische literatuur. In plaats van naar het advies van de Gezondheidsraad dient er gekeken te worden naar het door de vereniging overgelegde bewijsstuk, het recent verschenen standaardwerk 'Understanding Myalgic Encephalomyelitis van dr. Hyde.’ ME en CVS kunnen geen twee verschillende aandoeningen zijn, omdat CVS, anders dan ME, geen aandoening is maar onderzoekscriteria zijn voor onverklaarde vermoeidheid. Alle definities en classificaties van CVS sluiten ME dan ook uit. De stichting meent volgens de vereniging dat er een aandoening 'ME/CVS' bestaat met de in haar visiedocument beschreven eigenschappen die zeer algemeen voorkomen, waarin echter ontstekingen in hersenen en ruggenmerg ontbreken. De vereniging heeft dan ook een andere doelgroep dan de stichting. Anders dan de rechtbank heeft overwogen blijkt uit de website van de stichting duidelijk dat hun doelgroep SEID is. De definitie van de doelgroep staat immers in het visiedocument en dat staat op de website.
Afbakening geschil
6.1. De Afdeling stelt voorop dat niet in geschil is dat de vereniging niet volledig rechtsbevoegd is en reeds daarom niet voldoet aan de voorwaarden van het Beleidskader. De minister heeft dit ook aan de afwijzing van de aanvraag ten grondslag gelegd. Eveneens niet in geschil is dat dit een reparabel element betreft. De Afdeling stelt verder voorop dat het standpunt van de minister niet is dat ME en CVS hetzelfde zijn en reeds daarom geen recht op subsidie bestaat, maar dat er al een organisatie is die zich richt op de behartiging van de belangen van zowel patiënten met ME als CVS. De afwijzing van de subsidieaanvraag ziet dus niet op een definitiebepaling van ME dan wel van CVS. Omdat de afwijzing niet ziet op de definitiebepaling acht de Afdeling het niet nodig om de door de vereniging gevraagde deskundige(n) te benoemen. Ook behoeft gelet hierop het betoog van de vereniging over wetenschappelijke ontwikkelingen (waaronder het rapport van dr. Hyde) met betrekking tot het onderscheid tussen ME en CVS geen verdere bespreking. Datzelfde geldt voor het eerdergenoemde rapport van de Gezondheidsraad.
6.2. Over de in hoger beroep door de vereniging geuite wens om alvorens uitspraak te doen te reageren op een concept-uitspraak, overweegt de Afdeling dat aan deze wens niet tegemoet kan worden gekomen. Zoals op de zitting bij de Afdeling is toegelicht voorziet de van toepassing zijnde regelgeving niet in deze mogelijkheid. Ingevolge artikel 8:65, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht sluit de bestuursrechter het onderzoek ter zitting, wanneer hij van oordeel is dat het is voltooid. Na sluiting van het onderzoek, doet de bestuursrechter uitspraak. Dit doet de bestuursrechter zonder nadere inbreng van partijen.
6.3. In geschil is de vraag of de minister de aanvraag van de vereniging om instellingssubsidie voor het jaar 2019 heeft kunnen afwijzen, omdat de stichting al een instellingsubsidie ontvangt en de vereniging zich niet richt op belangenbehartiging van een nog niet vertegenwoordigde groep patiënten met een geheel nieuwe aandoening.
Toetsingskader
6.4. Volgens paragraaf 3.3.3, onder b, is subsidieverlening aan een nieuwe toetreder alleen mogelijk als er geen andere pg-organisatie is die in het voorafgaande jaar reeds een instellingssubsidie heeft ontvangen en zich richt op dezelfde, een verwante of een vergelijkbare aandoening of beperking, dan wel zich richt op een bredere doelgroep die qua werkterrein overlappend is. Het is immers niet doelmatig en doeltreffend als er nieuwe organisaties bijkomen die zich op een beperkte doelgroep richten of op een andere wijze bijdragen aan versnippering in plaats van krachtenbundeling. De nieuwe subsidieaanvragende organisatie moet derhalve kunnen aantonen dat de aandoening of daarmee samenhangende beperking niet door een reeds gesubsidieerde pg-organisatie wordt vertegenwoordigd.
Beoordeling
6.5. De stichting heeft volgens haar statuten ten doel het behartigen van de collectieve en individuele belangen van degenen die lijden aan de ziekte ME/CVS, ook wel genoemd chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), Myalgische Encephalomyelitis (ME) of Myalgische Encephalopathie (ME), verder te noemen ME/CVS, hun partners, verwanten en naaste omgeving. De stichting probeert dit doel onder andere te bereiken door lotgenotencontact, informatieverstrekking, belangenbehartiging en wetenschappelijk onderzoek. Op de website van de stichting staat dat de stichting de patiëntenorganisatie is voor mensen met ME en CVS. Op de website staat ook dat de stichting herkenbaar en vindbaar wil zijn voor artsen en patiënten, los van het diagnostisch label dat wordt gebruikt. Om deze reden maakt de stichting vooralsnog geen onderscheid tussen ME en CVS, en gebruikt de stichting het combinatiebegrip ME/CVS. De stichting vindt dat op den duur de naam CVS moet verdwijnen, vanwege het stigmatiserende karakter van de naam. De term myalgische encefalomyelitis (ME) heeft het meeste draagvlak onder patiënten en wordt door de stichting aanbevolen als toekomstige naam voor de ziekte.
6.6. De stichting is al jaren subsidieontvanger en behartigt gelet op overweging 6.5 zowel de belangen van ME-patiënten als van CVS-patiënten. Niet gebleken is dat de groep die de vereniging vertegenwoordigt (ME-patiënten) buiten de boot valt bij de stichting. Anders dan de vereniging heeft betoogd, heeft [persoon] in de schriftelijke verklaring van 21 september 2021 niet namens de stichting erkend dat de stichting en vereniging twee verschillende doelgroepen bedienen. Volgens het Beleidskader is subsidieverlening alleen mogelijk indien er geen andere pg-organisatie is die in het voorafgaande jaar reeds een instellingssubsidie heeft ontvangen en zich richt op dezelfde, een verwante of een vergelijkbare aandoening of beperking, dan wel zich richt op een bredere doelgroep die qua werkterrein overlappend is. Hiermee wil de minister versnippering voorkomen en aansturen op samenwerking tussen verschillende pg-organisaties. Reeds gelet op het voorgaande heeft de rechtbank terecht geoordeeld dat de minister zich op het standpunt heeft kunnen stellen dat een andere pg-organisatie, namelijk de stichting, al subsidie ontvangt voor het behartigen van de belangen van ME-patiënten. Anders dan de vereniging in hoger beroep heeft betoogd, ziet de Afdeling dus geen aanleiding om wat betreft deze hogerberoepsgrond nu anders te oordelen dan in haar uitspraak van 20 januari 2021 over een eerdere afwijzing van een subsidieaanvraag van de vereniging (ECLI:NL:RVS:2021:95). De rechtbank heeft in haar uitspraak op goede gronden naar deze uitspraak van de Afdeling verwezen.
6.7. De vereniging heeft verder betoogd dat er sprake is van strijd met het gelijkheidsbeginsel omdat de minister meerdere organisaties die zich op dezelfde, vergelijkbare of aanverwante ziekte richten, subsidieert. De vereniging heeft een lijst overgelegd met verschillende organisaties die subsidie ontvangen. De vereniging heeft niet nader aangegeven hoe uit de lijst volgt dat verschillende organisaties voor dezelfde, vergelijkbare of aanverwante ziekte subsidie ontvangen op grond van het Beleidskader. De stelling dat er meerdere kankerorganisaties zijn, is daarvoor onvoldoende. Dat de minister hersenletsel.nl subsidie verleent terwijl er al een andere hersenorganisatie is, betreft eveneens geen schending van het gelijkheidsbeginsel. Zoals de minister ter zitting heeft toegelicht ontvangt hersenletsel.nl sinds 2011 subsidie. Destijds was het Beleidskader minder streng voor nieuwe toetreders. De minister heeft de bestaande rechten van hersenletsel.nl gerespecteerd onder het huidige subsidiekader.
6.8. Gelet op het voorgaande heeft de minister de aanvraag van de vereniging om instellingssubsidie voor het jaar 2019 kunnen afwijzen omdat de stichting al een instellingsubsidie ontvangt en de vereniging zich niet richt op belangenbehartiging van een nog niet vertegenwoordigde groep patiënten met een geheel nieuwe aandoening. De rechtbank is gezien de hogerberoepsgronden van de vereniging terecht en op goede gronden tot haar oordeel gekomen dat het beroep van de vereniging ongegrond is.
Conclusie
7. Het hoger beroep is ongegrond. De aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
8. De minister hoeft geen proceskosten te vergoeden.
Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus vastgesteld door mr. B.J. Schueler, lid van de enkelvoudige kamer, in tegenwoordigheid van mr. R.F.J. Bindels, griffier.
w.g. Schueler
lid van de enkelvoudige kamer
De griffier is verhinderd de uitspraak te ondertekenen
Uitgesproken in het openbaar op 21 september 2022
85-921
Bijlage: Beleidskader
Bijlage bij het Besluit vaststelling beleidskader inzake subsidiëring van patiënten- en gehandicaptenorganisaties 2019-2022.
Paragraaf 3.3.2
De subsidieaanvragende organisatie voldoet aan de volgende criteria:
a. De organisatie is een stichting of vereniging met volledige rechtsbevoegdheid naar Nederlands recht;
[…].
Paragraaf 3.3.3
In lijn met het uitgangspunt om versnippering zoveel als mogelijk te beperken wordt splitsing ontmoedigd. Versnippering kan immers gevolgen hebben voor de gewenste doelmatigheid van het subsidiebeleid.
Voor nieuwe, althans niet eerder gesubsidieerde organisaties, gelden de volgende aanvullende criteria om in aanmerking te kunnen komen voor subsidie:
[…]
b. Subsidieverlening is voorts alleen mogelijk indien er geen andere pg-organisatie is die in het voorafgaande jaar reeds een instellingssubsidie op grond van het beleidskader heeft ontvangen en zich richt op dezelfde, een verwante of een vergelijkbare aandoening of beperking, dan wel zich richt op een bredere doelgroep die qua werkterrein overlappend is. Het is immers niet doelmatig en doeltreffend als er nieuwe organisaties bijkomen die zich op een beperkte doelgroep richten of op andere wijze bijdragen aan versnippering in plaats van krachtenbundeling. De nieuwe subsidieaanvragende organisatie moet derhalve kunnen aantonen dat de aandoening of daarmee samenhangende beperking niet door een reeds gesubsidieerde pg-organisatie wordt vertegenwoordigd.
[…].