ECLI:NL:CRVB:2006:AX7361

• Datum uitspraak: 10 mei 2006
• Publicatiedatum: 5 april 2013
• Zaaknummer: 04/3695 ZFW
• Instantie: Centrale Raad van Beroep
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Uitkomst: Afwijzend
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: M.I. ’t Hooft; R.M. van Male; G.M.T. Berkel-Kikkert
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Afwijzing vergoeding kosten plaatsen discusprothese wegens niet-gebruikelijke behandeling

Appellante verzocht vergoeding van de kosten voor het plaatsen van een discusprothese, welke door het Ziekenfonds werd afgewezen omdat deze behandeling niet als gebruikelijk in de zin van de Ziekenfondswet werd beschouwd. De rechtbank verklaarde het beroep ongegrond. Appellante stelde dat zij ten onrechte niet was gehoord in de bezwaarfase.

De Raad oordeelde dat het Ziekenfonds ten onrechte had afgezien van het horen van appellante, waardoor het besluit en de uitspraak van de rechtbank voor vernietiging in aanmerking kwamen. Desondanks werd geoordeeld dat het plaatsen van een discusprothese in de betreffende periode (juni 2002 tot 30 juli 2003) niet als gebruikelijke behandeling kon worden aangemerkt, mede gelet op eerdere uitspraken van de Raad en het arrest van het HvJ van 12 juli 2001.

De Raad stelde vast dat de medische gegevens en adviezen van het College voor Zorgverzekeringen dit oordeel ondersteunen en dat de door appellante overgelegde publicaties onvoldoende overtuigend waren. Ook het feit dat soortgelijke experimentele behandelingen elders werden vergoed, deed hieraan niet af. De Raad veroordeelde het Ziekenfonds in de proceskosten en bepaalde dat het griffierecht aan appellante wordt vergoed.

Uitkomst: Het beroep wordt gegrond verklaard en het besluit vernietigd, maar de rechtsgevolgen van het besluit blijven in stand.

Uitspraak

P R O C E S - V E R B A A L

aantekening van de mondelinge uitspraak op 10 mei 2006

CENTRALE RAAD VAN BEROEP

meervoudige kamer

Zitting hebben: M.I. ’t Hooft, als voorzitter, en R.M. van Male en G.M.T. Berkel-Kikkert, als leden; griffier: S.W.H. Peeters

1e Zaak, reg.nr: 04/3695 ZFW

Inzake: [appellante], wonende te [woonplaats], appellante, in persoon verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot [naam echtgenoot],

tegen

OWM Agis Zorgverzekeringen U.A., gevestigd te Amersfoort (hierna: Ziekenfonds), gedaagde, verschenen bij gemachtigde mr. M.A. Woods, werkzaam bij het Ziekenfonds.

Bij de aangevallen uitspraak van de rechtbank Zutphen van 3 juni 2004 (reg.nr. 03/1239) is het beroep tegen het besluit van 30 juli 2003 ongegrond verklaard. Bij dat besluit heeft het Ziekenfonds de afwijzing van de aanvraag om vergoeding van de kosten van het plaatsen van een discusprothese in de Alpha Klinik gehandhaafd. Daarbij is aangegeven dat het plaatsen van een discusprothese niet kan worden aangemerkt als een gebruikelijke behandeling in de zin van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) zodat geen recht bestaat op vergoeding daarvan.

Appellante heeft aangevoerd dat zij in de bezwaarfase ten onrechte niet is gehoord door het Ziekenfonds. Desgevraagd heeft het Ziekenfonds ter zitting aangegeven dat ten onrechte door het Ziekenfonds is afgezien van het horen van appellante. De Raad is van oordeel dat het besluit van 30 juli 2003 om die reden geen stand houdt, dat dit besluit en de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komen alsmede dat er in casu gronden zijn om de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand te laten.

De Raad beantwoordt de vraag of het Ziekenfonds zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het aanbrengen van een discusprothese niet kan worden aangemerkt als een gebruikelijke behandeling in de zin van de toepasselijke regelgeving bevestigend en verwijst daartoe naar zijn uitspraken van 9 mei 2006, LJN AW9974 en 29 december 2004, LJN AS3350.

In deze uitspraken is de Raad mede met inachtneming van de in het arrest van het HvJ van 12 juli 2001, reg.nr. C-157, aangegeven maatstaf tot het oordeel gekomen dat het aanbrengen van een discusprothese ten tijde in die gedingen van belang in de internationale wetenschap nog niet zodanig was beproefd en deugdelijk bevonden dat deze behandeling als gebruikelijk in de zin van de Ziekenfondswet kon worden aangemerkt.

Uit de thans voorhanden gegevens, en wel in het bijzonder de bevindingen van de medisch adviseur van het Ziekenfonds en het advies van het College voor Zorgverzekeringen van 29 juli 2003, blijkt naar het oordeel van de Raad niet dat het plaatsen van een discusprothese ten tijde hier in geding, te weten het tijdvak van juni 2002 tot 30 juli 2003, naar de stand van de internationale wetenschap zodanig was beproefd en deugdelijk bevonden dat deze behandeling als gebruikelijk in de zin van Zfw kon worden aangemerkt. De door appellante overgelegde publicaties kunnen de Raad niet van het tegendeel overtuigen.

De stelling van appellante dat soortgelijke behandelingen die - op experimentele basis bij geselecteerde patiënten - hebben plaatsgevonden in de Isala Kliniek te Zwolle wel zouden zijn vergoed, doet niet af aan het oordeel dat de gevraagde plaatsing van een discusprothese niet als gebruikelijk respectievelijk gangbaar kan worden aangemerkt.

De Raad ziet aanleiding het Ziekenfonds te veroordelen in de proceskosten van appellante, begroot op - in totaal - € 39,62 voor reiskosten in beroep en in hoger beroep.

De Raad beslist als volgt:

Vernietigt de aangevallen uitspraak;

Verklaart het beroep gegrond;

Vernietigt het besluit van 30 juli 2003;

Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;

Veroordeelt het Ziekenfonds in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 39,62;

Bepaalt dat het Ziekenfonds aan appellante het betaalde griffierecht van in totaal € 118,-- vergoedt.

Waarvan proces verbaal.

Utrecht, 17 mei 2006

De plv. griffier De fungerend voorzitter.

S.W.H. Peeters M.I. ’t Hooft

Voor eensluidend afschrift

de griffier van de

Centrale Raad van Beroep.