Uitspraak
06/4736 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], wonende te [woonplaats] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank `s-Hertogenbosch van 12 juli 2006, 05/3411 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellante
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 6 juni 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.A.W. Ketelaars, advocaat te Helmond, hoger beroep ingesteld.
Het CIZ heeft een verweerschrift en - desgevraagd - nadere stukken ingezonden.
Het geding is behandeld op de zitting van 25 april 2007. Appellante is - met kennisgeving - niet verschenen. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Appellante, geboren op 7 maart 1916, heeft op jeugdige leeftijd rugletsel opgelopen.
Op de leeftijd van 39 jaar is zij volledig verlamd geweest. Sindsdien is sprake van krachtsvermindering in de ledematen. Zij heeft verschillende operaties ondergaan, onder meer aan de galblaas, de nek, de knieën en de baarmoeder. Zij is incontinent voor urine en faeces. Haar situatie is verslechterd na een longontsteking in 2003. Aan appellante is in 2002 een persoonsgebonden budget toegekend voor 5 uur huishoudelijke verzorging, 7,15 uur persoonlijke verzorging en 2,15 uur verpleging per week. De zorg wordt feitelijk geleverd door een op 600 meter afstand wonende dochter. Appellante wenst zelfstandig te blijven wonen.
Appellante heeft op 13 januari 2004 een herindicatie aangevraagd. Zij stelt zich op het standpunt dat haar zorgbehoefte is toegenomen.
CIZ heeft appellante bij besluit van 17 februari 2004 geïndiceerd voor:
- huishoudelijke verzorging klasse 3 = 4 tot 6.9 uur per week;
- persoonlijke verzorging klasse 4 = 7 tot 9.9 uur per week;
- verpleging klasse 1 = 1 tot 1.9 uur per week;
- verblijf klasse 7 = 7 x 24 uur per week.
De indicatie is bedoeld voor de periode tot 17 februari 2009. Bij de vaststelling van het aantal geïndiceerde zorguren is rekening gehouden met het feit dat de dochter mantelzorg verleent.
Betrokkene heeft bij brief van 3 maart 2004 bezwaar gemaakt tegen het besluit van 17 februari 2004. Daarbij is aangevoerd dat het aantal uren voor de functies persoonlijke verzorging en verpleging te laag is vastgesteld en dat zij niet in aanmerking wenst te komen voor de functie verblijf.
Na een val van appellante is de functie persoonlijke verzorging met ingang van 5 augustus 2004 verhoogd tot de klasse 5.
Appellante heeft op 11 april 2005 opnieuw herindicatie aangevraagd.
CIZ heeft appellante bij besluit van 31 mei 2005 met ingang van 23 mei 2005 geïndiceerd voor:
- huishoudelijke verzorging klasse 4 = 7 tot 9.9 uur per week;
- persoonlijke verzorging klasse 6 = 13 tot 15.9 uur per week;
- verpleging klasse 1 = 1 tot 1.9 uur per week.
Deze indicatie is bedoeld voor de periode tot 11 april 2010.
Namens appellante is bij brief van 14 juni 2005 bezwaar gemaakt tegen het besluit van 31 mei 2005.
CIZ heeft het bezwaar tegen het besluit van 17 februari 2004 in de beslissing op bezwaar van 14 september 2005 gedeeltelijk gegrond verklaard en uitgaande van een nieuwe medische beoordeling, waarbij van de huisarts verkregen gegevens zijn betrokken, de volgende indicaties vastgesteld:
- huishoudelijke verzorging klasse 3 = 4 tot 6.9 uur per week voor de periode van 17 februari 2004 tot 23 mei 2005;
klasse 4 = 7 tot 9.9 uur per week voor de periode van 23 mei 2005 tot 11 april 2010;
- persoonlijke verzorging klasse 4 = 7 tot 7.9 uur per week voor de periode van 17 februari 2004 tot 5 augustus 2004;
klasse 5 = 10 tot 12,9 uur per week voor de periode van 5 augustus 2004 tot 23 mei 2005;
klasse 6 = 13 tot 15,9 uur per week voor de periode van 23 mei 2005 tot 11 april 2010;
- verpleging klasse 1 = 1 tot 1.9 uur per week voor de periode van 17 februari 2004 tot 11 april 2010;
- verblijf klasse 7 = 7 x 24 uur per week voor de periode van 17 februari 2004 tot 11 april 2010.
Namens appellante is tegen het besluit van 14 september 2005 beroep ingesteld. Uit het proces-verbaal van de zitting van de rechtbank blijkt dat appellante zich kan verenigen met de indicatie met ingang van 23 mei 2005. Aangevoerd is dat de indicaties voor de functies huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging en verpleging te laag zijn vastgesteld en dat er geen behoefte is aan een indicatie voor de functie verblijf. Voorts is aangevoerd dat de CIZ-arts het medisch dossier niet naar behoren heeft bestudeerd en beoordeeld. Tenslotte is naar voren gebracht dat de beslissing op bezwaar veel te laat is genomen.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 14 september 2005 ongegrond verklaard.
Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij kan zich niet verenigen met het standpunt van de CIZ-arts dat de inlichtingen van de huisarts geen aanleiding geven om aan te nemen dat de gezondheidssituatie op 17 februari 2004 verslechterd was ten opzichte van die in de periode ervoor. Haar gezondheidstoestand wordt alle jaren slechter. Voorts heeft zij aangevoerd dat er sprake is van een innerlijk tegenstrijdig standpunt door wel de dure indicatie verblijf te stellen, maar niet het aantal geïndiceerde uren voor de andere functies te verhogen.
CIZ heeft zich in hoger beroep achter het oordeel van de rechtbank geschaard. Het wijst erop dat het rapport van de CIZ-arts niet inhoudt dat er geen sprake zou zijn van een verslechtering van de gezondheidstoestand. Wel houdt het in dat deze toestand zodanig is dat de enige verpleegkundige behandeling die moet plaatsvinden het 3 maal per week spoelen van de blaas is waarvoor een normtijd van 15 minuten per keer staat. De door appellante gestelde toegenomen zorgbehoefte wordt niet gestaafd met medische stukken. Met betrekking tot de functie verblijf is aangevoerd dat bij iedere nieuwe aanvraag de zorgbehoefte van de belanghebbende integraal, in al zijn functies, wordt beoordeeld. Aangezien appellante in feite volledig zorgafhankelijk is en zorg nodig heeft op ongeplande momenten is zij in redelijkheid aangewezen op de functie verblijf.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
De Raad stelt op grond van de stukken vast dat het geschil uitsluitend betrekking heeft op de indicatiestelling per 17 februari 2004.
Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
De Raad stelt vast dat het in artikel 9a, eerste lid, bedoelde orgaan in casu CIZ is.
Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
Ingevolge artikel 2 van Pro het Zorgindicatiebesluit worden als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 3, 4, 5 en 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
Artikel 3 van Pro het Besluit bepaalt:
“Huishoudelijke verzorging omvat het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van het verzorgen van het huishouden in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem die of dat leidt of dreigt te leiden tot het disfunctioneren van de verzorging van het huishouden van de verzekerde dan wel van de leefeenheid waartoe de verzekerde behoort, te verlenen door een instelling.”
Artikel 4 van Pro het Besluit bepaalt:
“Persoonlijke verzorging omvat het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid, te verlenen door een instelling.”
Artikel 5 van Pro het Besluit bepaalt:
“Verpleging omvat verpleging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een lichamelijke handicap, gericht op herstel of voorkoming van verergering van de aandoening, beperking of handicap, te verlenen door een instelling.”
Artikel 9 van Pro het Besluit bepaalt
“Verblijf omvat het verblijven in een instelling indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 7 of 8, noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht.”
De Raad is van oordeel dat de grief van appellante dat - naar de Raad uit de gedingstukken begrijpt - haar gezondheidstoestand op 17 februari 2004 van dien aard was dat meer uren voor persoonlijke verzorging en verpleging geïndiceerd hadden moeten worden geen doel kan treffen. Hij overweegt daartoe dat appellante geen objectieve, verifieerbare gegevens heeft overgelegd waaruit zou kunnen blijken dat de medische beoordeling door de CIZ-arts onjuist is geweest, dan wel dat het op grond van die beoordeling vastgestelde aantal zorguren niet juist is vastgesteld.
Met betrekking tot de grief dat uit de gestelde indicatie verblijf voortvloeit dat het geïndiceerde aantal uren voor de specifieke zorgfuncties te laag is vastgesteld is de Raad van oordeel dat deze grief evenmin doel kan treffen nu de voor de functie verblijf aan te leggen maatstaf een andere is dan die voor de afzonderlijke specifieke functies en zeker niet gelijk kan worden gesteld aan een optelsom van die functies.
De Raad stelt verder vast dat CIZ er in hoger beroep op heeft gewezen dat de functie verblijf niet wordt verzilverd en dat appellante contact zou kunnen opnemen met het zorgkantoor met betrekking tot de vraag wat de financiële mogelijkheden zijn.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
De Raad ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 6 juni 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) R.L. Rijnen.
RB1505