Uitspraak
05/5963 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante]
tegen de uitspraak van de rechtbank Roermond van 18 augustus 2005, 04/482 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
VGZ Zorgverzekeraar N.V., gevestigd te Eindhoven, (hierna: VGZ)
Datum uitspraak: 15 augustus 2007
I. PROCESVERLOOP
1.1 VGZ Zorgverzekeraar N.V. is de rechtsopvolger van de Stichting Ziekenfonds VGZ.
In het onderhavige geding wordt onder VGZ tevens verstaan de Stichting Ziekenfonds VGZ.
1.2 Namens appellante heeft mr. R.L.J.J. Vereijken, werkzaam bij de Stichting Rechtsbijstand te Tilburg, hoger beroep ingesteld.
1.3 VGZ heeft een verweerschrift ingediend.
1.4 Namens appellante is een nader stuk ingezonden.
1.5 Het geding is behandeld op de zitting van 23 mei 2007. Partijen zijn daar - met voorafgaand bericht - niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
2.1 De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.2 Bij appellante is arterieel vaatlijden vastgesteld. Op 9 augustus 2001 heeft zij een amputatie van het rechterbeen ondergaan. Op 9 november 2001 is haar een prothese met knieconstructie van het type 3R80 aangemeten. Appellante heeft bij het gebruik maken van deze prothese in en om het huis problemen ervaren bij het helling lopen, het verrichten van huishoudelijke taken en het beoefenen van hobby’s, zoals tuinieren.
De revalidatiearts B. Hemmen, verbonden aan het revalidatiecentrum Hoensbroeck te Hoensbroek, heeft haar, gezien deze problemen, geadviseerd gebruik te maken van een C-leg kniescharnier. Deze prothese heeft een tempogeregelde computergestuurde zwaaifaseregeling, waardoor appellante langere afstanden kan lopen, en voorts - als enige type prothese - een belastingafhankelijke standfaseregeling waardoor het mogelijk is om veilig over oneffen terrein te lopen en alternerend trap af te lopen. Voorts is het gebruik van zulk een prothese minder belastend dan dat van een conventionele prothese.
2.3 Bij brief van 30 oktober 2002 is VGZ namens appellante verzocht om verstrekking van een beenprothese, type C-leg. De revalidatiearts heeft bij brief van 18 december 2002 aangegeven dat het gebruik van dit type prothese voor appellante van essentieel belang is, aangezien zij in haar woonomgeving veilig hellingen moet kunnen nemen, op oneffen terrein moet kunnen lopen en gebruik moet kunnen maken van de trap. Daarnaast moet zij in verband met haar vaatproblematiek veel kunnen lopen.
2.4 Namens VGZ is de aanvraag beoordeeld door de zorgbemiddelaar hulpmiddelen J. de Valk, verbonden aan Zorg Advies B.V.. Het onderzoek van deze zorgbemiddelaar heeft geleid tot de conclusie dat de in november 2001 aangemeten prothese niet versleten is en qua pasvorm voldoet. Van een medische noodzaak om tot vervanging over te gaan is niet gebleken.
2.5 VGZ heeft de aanvraag van 30 oktober 2002 bij besluit van 20 februari 2003 afgewezen op de grond dat de kosten van het aangevraagde hulpmiddel onnodig hoog zijn; er zijn voor appellante goedkopere alternatieven voorhanden.
2.6 Appellante heeft bij brief van 12 maart 2003 bezwaar gemaakt tegen het besluit van
20 februari 2003.
2.7 Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) heeft bij brief van 18 maart 2004 aangegeven zich met de afwijzing van de aanvraag te kunnen verenigen. CvZ heeft overwogen dat het in artikel 2a van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) neergelegde vereiste van doelmatige zorgverlening inhoudt, zoals ook volgt uit de integrale toelichting bij de Regeling hulpmiddelen 1996, dat onnodig kostbare of onnodig gecompliceerde hulpmiddelen niet worden verstrekt. Wat in dit opzicht onnodig is, wordt in overwegende mate bepaald door de situatie, waarin de verzekerde op het gebruik van het hulpmiddel is aangewezen. Ook de doelmatigheid van een hulpmiddel wordt, behalve door de aard en de kwaliteit van de constructie, in sterke mate bepaald door individuele factoren, die het ziekenfonds bij zijn overwegingen moet betrekken.
Bij de beoordeling van een aanvraag dient het uitgangspunt te zijn dat verzekerden recht hebben op de goedkoopste adequate voorziening. Wanneer hoge eisen gesteld worden aan het functioneren met een prothese vanwege een hoog activiteitenniveau, dan zal objectief aangetoond moeten worden dat met een conventionele prothese in de specifieke omstandigheden niet kan worden volstaan. In het kader van de sociale ziektekostenverzekering worden hierbij, uit een oogpunt van doelmatigheid, activiteiten als vrijwilligerswerk, niet-medisch gerelateerde sport, hobby’s en dergelijke buiten beschouwing gelaten. Het gaat om activiteiten voor zover deze aangemerkt kunnen worden als behorend tot het gewone alledaagse persoonlijke en maatschappelijke leven. Wanneer door een verzekerde en de revalidatiearts alleen algemeen geclaimde voordelen van een C-leg ten opzichte van een conventionele prothese worden aangegeven, al dan niet na proeflopen met een C-leg, dan is volgens CvZ niet objectief aannemelijk gemaakt dat met een conventionele prothese in de specifieke omstandigheden niet kan worden volstaan. Een medische en/of technische of werkgerelateerde noodzaak voor vervanging van de verstrekte prothese is door de revalidatiearts niet aannemelijk gemaakt. Met de huidige prothese is loopoefening/oefentherapie onder fysiotherapeutische begeleiding mogelijk. CvZ baseert zijn standpunt mede op een beoordeling van het dossier door zijn medisch adviseur. Wanneer de huidige prothese aan vervanging toe is, kan de C-leg, eventueel door middel van een video van het proeflopen, worden vergeleken met een prothese met een conventioneel kniescharnier. CvZ heeft geconcludeerd dat appellante onvoldoende heeft aangetoond dat zij niet met haar huidige prothese kan volstaan.
2.8 VGZ heeft het bezwaar van appellante tegen het besluit van 20 februari 2003 bij besluit van 25 maart 2004 ongegrond verklaard. Dit besluit berust op gelijke overwegingen als die welke zijn opgenomen in het advies van CvZ. De C-leg, kosten
€ 13.385,79, wordt als onnodig kostbaar aangemerkt. De in 2001 verstrekte prothese is door de zorgbemiddelaar hulpmiddelen adequaat bevonden. Er is geen medische noodzaak om (het kniescharnier van) de prothese vroegtijdig te vervangen.
De omstandigheid dat er technisch beter ontwikkelde hulpmiddelen op de markt zijn, die voor appellante meer comfortabel zijn dan de oudere, doet daaraan niet af. Het strookt niet met het uitgangspunt van een doelmatige zorgverlening om hulpmiddelen uit het pakket, die op zichzelf nog goed bruikbaar zijn, gedeeltelijk of geheel te vervangen als er een ander hulpmiddel op de markt komt dat voordelen biedt. Het ziekenfondssysteem is er immers op gericht om door gebruik van duurzame middelen de kosten te beperken. Zolang de middelen nog zijn aan te merken als bruikbaar en adequaat en vervanging gezien de investering nog niet verantwoord is, is er geen reden om hulpmiddelen te vervangen. Dat het gebruik van een C-leg minder energie kost, weegt niet op tegen de hoge kosten van dit hulpmiddel. Het is niet aannemelijk dat appellante met de verstrekte prothese zowel in haar toekomstig werk als in haar sociale omgeving niet op een aanvaardbare wijze kan functioneren. Met de huidige prothese kan ook een helling worden afgelopen, eventueel met behulp van een wandelstok.
3.1 Appellante heeft in beroep een rapport van de revalidatiearts B. Hemmen, inhoudende zijn bevindingen bij testonderzoek van de C-leg bij appellante, een verklaring van de chirurg prof. dr. P. Kitslaar dat appellante gezien haar vaataandoening voorzieningen nodig heeft waarmee zij zo goed mogelijk mobiel moet blijven, en een verklaring van de voormalig medisch adviseur G.H. Kranendonk, inhoudende dat de meerkosten van een C-leg, in aanmerking genomen de afschrijvingsperiode, de onderhoudskosten en de functiekarakteristiek van deze prothese, binnen aanvaardbare grenzen blijven, ingezonden. Tevens is een CD-ROM ingezonden met filmpjes waarop te zien is hoe appellante op een proefparcours loopt met de verstrekte prothese en met de C-leg.
Voorts is een testrapport ingezonden.
3.2 VGZ heeft in beroep een verklaring van zijn zorgbemiddelaar J. de Valk ingezonden inhoudende dat de technisch adviseurs van de ziektekostenverzekeraars bezig zijn een landelijk protocol te ontwikkelen voor de C-leg. In dat verband is een zogenaamd Mobis systeem ontwikkeld waarin wordt aangegeven met welk activiteitenniveau een verzekerde in aanmerking komt voor dat hulpmiddel. Appellante komt op grond van dat systeem niet voor een C-leg in aanmerking.
3.3 Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 25 maart 2004 ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe overwogen dat het niet strookt met het in artikel 2a, eerste lid, van het Vb neergelegde uitgangspunt om hulpmiddelen, die op zichzelf nog goed bruikbaar zijn, te vervangen als er een ander hulpmiddel op de markt komt dat meer voordelen biedt. Zolang de bruikleenmiddelen nog zijn aan te merken als bruikbaar en adequaat en vervanging met het oog op de gedane investering nog niet verantwoord is, kan het bestuursorgaan niet gehouden worden geacht om deze middelen te vervangen. De aanspraak van een verzekerde betreft slechts de goedkoopste adequate voorziening. De rechtbank heeft onvoldoende aanknopingspunten gevonden om het onderzoek van VGZ te kwalificeren als niet volledig of onzorgvuldig. VGZ heeft zich op goede gronden op het standpunt gesteld dat de verstrekte prothese adequaat is. Appellante heeft door middel van de overgelegde rapporten en verklaringen niet aannemelijk gemaakt dat zij is aangewezen op een C-leg.
4.1 Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Aangevoerd is dat er geen gelijkwaardig of goedkoper alternatief is voor de C-leg zodat deze niet kan worden aangemerkt als een onnodig dure voorziening. De C-leg maakt het haar veel eenvoudiger te bewegen en dat is te meer van belang omdat zij op medisch advies veel moet lopen. Het onderzoek is onzorgvuldig geweest omdat een medisch adviseur van VGZ geen kennis wilde nemen van de bevindingen van het onderzoek waarbij een vergelijking is gemaakt tussen het gebruik door appellante van haar huidige prothese en het gebruik van een C-leg. Voorts is aangevoerd dat VGZ geen rekening heeft gehouden met de langere levensduur van de C-leg.
4.2 VGZ heeft gepersisteerd bij het in het besluit van 25 maart 2004 neergelegde standpunt. Daaraan wordt nog toegevoegd dat de revalidatiearts Hemmen ook heeft verklaard: “functioneel gezien kan patiënte lopen met prothese en loophulpmiddel” en “het uitoefenen van hobby’s zoals vrijwilligerswerk en tuinieren zijn beperkt. Tevens had (inmiddels niet meer) patiënte een woning die op een heuvel lag, hetgeen een extra belemmering voor tuinieren opleverde.” VGZ ziet gelet hierop geen noodzaak om de prothese vroegtijdig te vervangen. Dit blijkt ook uit de door de gemachtigde van appellante overgelegde CD-ROM. Inmiddels hebben de zorgbemiddelaar hulpmiddelen en de medisch adviseur van VGZ kennis genomen van de filmpjes op deze CD-ROM.
Zij zijn van mening dat daaruit blijkt dat appellante de verstrekte voorziening niet dusdanig beheerst dat zij geen loophulpmiddel hoeft te gebruiken, te weten een stok.
Ook blijkt daaruit dat appellante de functies van een C-leg niet gebruikt.
5.1 De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.2 Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Ingevolge artikel 8, tweede lid, van de Zfw kan bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat aanspraak bestaat op andere vormen van zorg dan de zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de Zfw. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan worden geregeld.
5.3 Ingevolge artikel 15, eerste lid, van het Vb omvat de aanspraak op hulpmiddelen die middelen welke in de Regeling hulpmiddelen 1996 (hierna: Regeling) als zodanig zijn aangewezen.
5.4 Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, in verbinding met artikel 7 van Pro de Regeling omvat de aanspraak op hulpmiddelen de verschaffing van een te allen tijde adequaat functionerend hulpmiddel bestaande uit: “prothesen voor been of voet.”
5.5 De Raad stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat een C-leg als een hulpmiddel als bedoeld in de Regeling moet worden aangemerkt. Dit betekent dat dit hulpmiddel tevens als een verstrekking in de zin van de Zfw moet worden aangemerkt. Het geschil heeft wel betrekking op de vraag of appellante ten tijde van belang, gelet op haar behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs naar aard, inhoud en omvang aangewezen was op een C-leg. Partijen zijn voorts verdeeld over de vraag of de in november 2001 verstrekte prothese voor appellante adequaat was, of een C-leg voor appellante adequaat is en of een C-leg - in het geval van appellante - moet worden aangemerkt als een onnodig dure voorziening.
5.6 In artikel 2a, eerste lid, van het Vb is bepaald dat de aanspraak op een verstrekking ingevolge de Zfw slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
5.7 De Raad is van oordeel dat in artikel 2a, eerste lid, van het Vb besloten ligt dat de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding kan worden gebracht wanneer:
a. er een objectief medische noodzaak is voor die verstrekking (zorgbehoefte),
b. die verstrekking geschikt is om de beperkingen of belemmeringen van de verzekerde in aanvaardbare mate te compenseren (adequaatheid) en
c. die verstrekking niet onnodig duur is (doelmatigheid).
Laatstgenoemde voorwaarde leidt de Raad niet alleen af uit de tekst van dit artikellid, maar ook uit de historie van deze bepaling. De thans in artikel 2a, eerste lid, van het Vb neergelegde regel is per 1 januari 1997 in het Vb opgenomen ter vervanging van het tot die datum geldende artikel 15, tweede lid, van het Vb, inhoudende dat geen aanspraak op een hulpmiddel bestaat “indien verschaffing, wijziging of herstel daarvan redelijkerwijs overbodig, onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd of niet doelmatig is.” Dat met deze wijziging beoogd is het criterium “onnodig kostbaar” te laten vervallen is de Raad niet gebleken.
5.8 Dit betekent dat de beoordeling van het orgaan waaraan de uitvoering van de Zfw is opgedragen, in de eerste plaats gericht dient te zijn op de vraag of de verzekerde medisch gezien, naar objectieve maatstaven, is aangewezen op de aangevraagde verstrekking en in de tweede plaats of die verstrekking geschikt is om de beperkingen of belemmeringen van de verzekerde, gezien zijn zorgbehoefte, in aanvaardbare mate te compenseren. Daarbij dienen, indien het gaat om een verstrekking in de vorm van een hulpmiddel, de aard, kwaliteit en constructie van dat middel, alsmede de concrete feiten en omstandigheden waarin de individuele verzekerde op het gebruik ervan is aangewezen, richtinggevend te zijn. De Raad acht geen wettelijke grondslag aanwezig om daarbij activiteiten als vrijwilligerswerk, niet-medisch gerelateerde sport, hobby’s en dergelijke buiten beschouwing te laten. Voorts dient bij die beoordeling te worden betrokken of de aangevraagde verstrekking onnodig duur is. Een verstrekking moet onnodig duur worden geacht wanneer zij duurder is dan een gezien de medische noodzaak en de zorgbehoefte van de verzekerde gelijkwaardige verstrekking. Dit betekent dat de wettelijke aanspraak ziet op de goedkoopste adequate verstrekking. Bij de vraag of een verstrekking onnodig kostbaar is, kan voorts de afschrijvingsduur van een reeds verstrekt hulpmiddel alleen dan worden betrokken, wanneer dit middel nog kan worden aangemerkt als een gezien de medische noodzaak en de zorgbehoefte van de verzekerde adequate verstrekking.
5.9 Hiervan uitgaande stelt de Raad vast dat appellante het standpunt dat zij, in haar concrete situatie, op medische gronden aangewezen is op een C-leg, onderbouwd heeft met rapporten en verklaringen van de revalidatiearts Hemmen en de chirurg Kitslaar.
Uit die, op objectief medisch onderzoek gebaseerde, verklaringen en rapporten blijkt dat appellante een C-leg nodig heeft om veilig te kunnen lopen op hellend en oneffen terrein bij haar woning en voor het veilig kunnen traplopen. Voorts blijkt daaruit dat zij de C-leg nodig heeft om optimaal in beweging te kunnen blijven, wat voor haar noodzakelijk is gezien haar vaatproblematiek. Uit de verklaringen van Hemmen blijkt voorts dat de in november 2001 verstrekte prothese problemen geeft bij lopen op hellend en oneffen terrein en bij het traplopen. VGZ heeft die standpunten en beoordelingen onvoldoende onderbouwd weerlegd. De uit de rapportage van de zorgbemiddelaar blijkende beoordeling kan niet worden gelijkgesteld met een medische beoordeling. Uit niets blijkt dat VGZ de concrete situatie in de woonomgeving van appellante in de beoordeling heeft betrokken. Onder die omstandigheden moet de Raad het ervoor houden dat appellante ten tijde in geding aangewezen was op een C-leg en dat de in november 2001 verstrekte prothese niet in aanvaardbare mate geschikt was om haar beperkingen te compenseren.
5.10 Dit betekent dat het hoger beroep doel treft. De aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Het beroep wordt gegrond verklaard en het besluit van 24 maart 2004 wordt vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht. VGZ dient een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van appellante met inachtneming van deze uitspraak.
5.11 De Raad overweegt dienaangaande dat daarbij niet meer aan de orde kan zijn of de aangevraagde verstrekking onnodig is omdat de oude nog niet was versleten nu die beoordeling alleen relevant is wanneer de oude verstrekking nog doelmatig is.
Daarbij kan wel aan de orde zijn of een goedkopere gelijkwaardige prothese dan de C-leg kan worden aangewezen.
5.12 De Raad veroordeelt VGZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante.
Deze worden voor verleende rechtsbijstand begroot op € 644,-- in bezwaar, € 644,-- in beroep en € 322,-- in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt de beslissing op bezwaar van 24 maart 2004;
Draagt VGZ op een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt VGZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante tot in totaal € 1.610,--;
Bepaalt dat VGZ het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 103,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.J. de Mooij en F.J.L. Pennings als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 15 augustus 2007.
(get.) R.M. van Male
(get.) S.R. Bagga
BKH