Uitspraak
10/3812 AWBZ
11/3776 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
T U S S E N U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Haarlem van 24 juni 2010, 09-6367 en 10-2166 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
CIZ
en
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
Datum uitspraak: 26 oktober 2011
I. PROCESVERLOOP
CIZ heeft hoger beroep ingesteld.
Hangende hoger beroep heeft CIZ een op 28 april 2011 gedateerde nieuwe beslissing op bezwaar genomen.
Namens betrokkene heeft mr. dr. M.F. Vermaat, advocaat te Amsterdam, bij brief van
13 juli 2011 verklaard zich niet met de inhoud van het besluit van 28 april 2011 te kunnen verenigen.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 augustus 2011. Voor CIZ zijn verschenen mr. N. Benedictus en mr. L.M.R. Kater, beiden werkzaam bij CIZ. Betrokkene heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. dr. Vermaat.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene ondervindt als gevolg van een neurologische aandoening ernstige stoornissen en beperkingen bij haar persoonlijke en huishoudelijke verzorging, haar mobiliteit en haar verpleegtechnische verzorging, onder andere rond de beademing. Zij woont alleen en heeft alle zorg thuis zelf georganiseerd.
1.2. Vanaf 2004 is zij op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de volgende zorgfuncties:
-VP klasse 7 (16-19,9 uur per week) plus 66,35 uur additioneel
-PV klasse 8 (20-24,9 uur per week) plus 12 uur additioneel
-OB klasse 7 (16-19,9 uur per week).
Betrokkene bekostigde de zorg met een op grondslag van deze indicatie verleend persoonsgebonden budget.
1.3. Omdat de geldigheidsduur van de indicatie afliep, heeft betrokkene op 20 april 2009 verlenging ervan aangevraagd. CIZ heeft vervolgens bij besluit van 9 juni 2009 voor de periode van 9 juni 2009 tot 9 juni 2014 de volgende indicatie afgegeven:
-VP klasse 7 (16-19,9 uur per week)
-PV klasse 8 (20-24,9 uur per week) plus 14 uur additioneel
-Begeleiding individueel klasse 3 (4-6,9 uur per week).
1.4. Namens betrokkene is tegen het besluit van 9 juni 2009 bezwaar gemaakt. Hangende bezwaar heeft CIZ ter vervanging van het besluit van 9 juni 2009 een op 1 juli 2009 gedateerd nieuw besluit genomen, waarin de indicatie voor de periode 9 juni 2009 tot 9 juni 2014 als volgt is vastgesteld:
-Zorgzwaartepakket LG07 (Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging). Op grond van dit pakket krijgt de verzekerde gemiddeld 26 tot 32 uur per week hulp en zorg bij het wonen. Als de verzekerde recht heeft op dagbesteding ligt het gemiddelde op 30 tot 36,5 uur per week. Over welke zorg de verzekerde precies krijgt moeten afspraken gemaakt worden met de zorginstelling.
1.5. Het College van Zorgverzekeringen (hierna: CVZ) heeft CIZ bij brief van
19 november 2009 over het bezwaar geadviseerd. Het advies houdt - samengevat - in dat het de wettelijke taak van CIZ is om de volledige zorgbehoefte van de verzekerde vast te stellen, ook indien sprake is van een substantieel grotere zorgbehoefte dan die waarin op grond van het cliëntprofiel behorende bij een zorgzwaartepakket (hierna: ZZP) is voorzien. CIZ dient in dat geval individueel additionele zorg te indiceren.
1.6. CIZ heeft het bezwaar tegen de besluiten van 9 juni 2009 en 1 juli 2009 bij beslissing op bezwaar van 26 november 2009 ongegrond verklaard en het besluit van 1 juli 2009 gehandhaafd. CIZ is daarbij afgeweken van het advies van het CVZ van 19 november 2009. Zij stelt zich op het standpunt dat zij niet bevoegd is om additionele zorg te indiceren.
2. De voorzieningenrechter van de rechtbank heeft - met bepalingen over de vergoeding van proceskosten en griffierecht - het beroep tegen het besluit van 26 november 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CIZ opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen.
Hij heeft daartoe overwogen dat indiceren in de vorm van ZZP op zichzelf genomen niet in strijd met de wet of een algemeen rechtsbeginsel wordt geacht. Een indicatie in de vorm van een ZZP wordt voor ongeveer 97% van de doelgroep geoorloofd geacht. Dit laat echter onverlet dat ook voor de resterende 3% van de zorgvragers, waarvan de zorgbehoefte niet in een ZZP kan worden uitgedrukt, een wettelijk recht op indicatie van de zorgbehoefte blijft bestaan, hetgeen leidt tot de plicht van het indicatieorgaan om ook voor die categorie de juiste zorgbehoefte te indiceren. De voorzieningenrechter heeft vastgesteld dat tussen partijen niet in geschil is dat betrokkene behoort tot de resterende 3% van zorgvragers, waarvan de zorgbehoefte niet in een ZZP kan worden uitgedrukt, en geoordeeld dat CIZ voor haar additionele zorg dient te indiceren. Noch de bepalingen van het Zorgindicatiebesluit (hierna: ZIB), noch de beleidsregels staan daaraan in de weg.
3. CIZ heeft tegen deze uitspraak hoger beroep ingesteld. Hangende het hoger beroep heeft CIZ kennis genomen van de uitspraak van de Raad van 29 september 2010, LJN BO1797 en het besluit van 28 april 2011 genomen. Nu dit besluit niet geheel aan betrokkene tegemoet komt, zal de Raad het op grond van de artikelen 6:18, eerste lid, 6:19, eerste lid, en 6:24 van de Algemene wet bestuursrecht in zijn beoordeling betrekken. CIZ heeft ter zitting van de Raad verklaard het hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak in te trekken. Dit betekent dat de Raad zijn beoordeling zal beperken tot het besluit van 28 april 2011.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Het besluit van 28 april 2011 houdt in dat de indicatie voor betrokkene als volgt is vastgesteld:
-voor de periode van 27 juni 2009 tot 31 december 2010:
-VP klasse 7 (16-19,9 uur)
-PV klasse 8 (20-24,9 uur) plus 12 additionele uren
-Begeleiding klasse 3 (4-6,9 uur)
-Verblijf langdurig
-voor de periode van 1 januari 2011 tot 27 juni 2014:
-ZZP LG07 met dagbesteding en vervoer.
4.2. De Raad stelt op grond van het verhandelde ter zitting vast dat het beroep van betrokkene niet gericht is tegen de indicatie tot en met 31 december 2010, nu zij haar zorg tot die datum heeft kunnen bekostigen met het op grond van een budgetgarantie verleende PGB. Het geschil beperkt zich tot de indicatie vanaf 1 januari 2011. De Raad zal daarom zijn beoordeling tot die periode beperken.
4.3. De Raad stelt vast dat de indicatie met ingang van 1 januari 2011 berust op het met ingang van die dag gewijzigde Besluit zorgaanspraken AWBZ, het gewijzigde Zorgindicatiebesluit en de Regeling zorgaanspraken, zoals die met ingang van die dag luidt.
4.4. Betrokkene kan zich niet verenigen met de omvang van de indicatie. Zij stelt zich op het standpunt dat ZZP LG07 haar extreme zorgbehoefte onvoldoende dekt, dat zij recht heeft op een volledige indicatie van haar zorgbehoefte en dat de van toepassing zijnde wet- en regelgeving daaraan niet in de weg staat.
4.5. CIZ stelt zich op het standpunt dat de gewijzigde wet- en regelgeving geen ruimte biedt om voor een verzekerde die is aangewezen op de zorgfunctie Verblijf additionele zorg te indiceren. Indien sprake is van extreme zorgbehoefte, die niet door een ZZP wordt gedekt, kan de zorgaanbieder extra financiering aanvragen. Dit kan daartoe een onderzoek laten instellen door het Centrum voor Consultatie en Expertise en naar gelang het resultaat van het onderzoek kan de zorgrealisatie worden aangepast via een toeslag voor extreme zorgzwaarte.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling. De ten tijde van belang zijnde wet- en regelgeving luidt als volgt.
5.1. Artikel 6 van Pro de AWBZ luidde ten tijde hier van belang:
“1. De verzekerden hebben aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening.
2. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat, geregeld, en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld. (…)”
5.2. Artikel 9a van de AWBZ luidde ten tijde van belang:
“1.Burgemeester en wethouders voorzien erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
2. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld over de samenstelling en de werkwijze van het indicatieorgaan, alsmede over de geldigheidsduur van besluiten als bedoeld in het eerste lid. (…)
4. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen aan indicatieorganen werkzaamheden worden opgedragen die verband houden met de taken die bij de wet zijn opgedragen. (…)”
5.3. Artikel 9b van de AWBZ luidde ten tijde van belang:
“1. Aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, bestaat slechts indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen. (…).”
5.4. Artikel 2 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ luidde ten tijde van belang:
“1. De verzekerde heeft, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op:
a. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel;
b. verpleging als omschreven in artikel 5;
c. begeleiding als omschreven in artikel 6; (…)
e. verblijf als omschreven in artikel 9;(…)
g. vervoer als omschreven in artikel 10; (…)
3. De aanspraak op zorg bestaat slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4. Bij ministeriële regeling kan de aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, nader worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.”
5.5. Artikel 9 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ luidde ten tijde van belang:
“1. Verblijf omvat verblijf in een instelling met samenhangende zorg bestaande uit persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling, voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, indien die verzekerde aangewezen is op een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht. (…)”
5.6. Artikel 1 van Pro het Zorgindicatiebesluit luidde ten tijde van belang:
“In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: (…)
d. indicatiebesluit: het besluit van een indicatieorgaan waarbij beoordeeld wordt of en in welke omvang een zorgvrager in aanmerking komt voor een of meer vormen van zorg als bedoeld in artikel 2;
e. het besluit: het Besluit zorgaanspraken AWBZ;
f. cliëntprofiel: een profiel van zorgvragers met een vergelijkbare zorgbehoefte en beperkingen op dezelfde terreinen, bij wie de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard en inhoud overeenkomen en die op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, of artikel 13, tweede lid, van het besluit, of zijn aangewezen.”
5.7. Artikel 6 van Pro het Zorgindicatiebesluit luidde ten tijde van belang:
“Voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, wordt onderzoek verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan;
g. welk cliëntprofiel het beste bij de zorgvrager past.”
5.8. Artikel 13 van Pro het Zorgindicatiebesluit luidde ten tijde van belang:
“1. Indien een zorgvrager is aangewezen op een vorm van zorg of vormen van zorg als bedoeld in artikel 2, worden in het indicatiebesluit aangegeven:
a. de vorm van zorg of vormen van zorg waarop de zorgvrager is aangewezen,
b. de aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de zorgvrager op de vorm van zorg of vormen van zorg is aangewezen, en
c. de hoeveelheid zorg in tijd per zorgvorm.
2. In afwijking van het eerste lid worden indien een zorgvrager is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste lid, (…) in het indicatiebesluit aangegeven:
a. het verblijf of voortgezet verblijf met de daarbij behorende samenhangende zorg waarop de zorgvrager is aangewezen,
b. de aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de zorgvrager op het verblijf of voortgezet verblijf met de daarbij behorende samenhangende zorg is aangewezen,
c. het bij de zorgvrager best passende cliëntprofiel, en
d. de omvang van de samenhangende zorg. (…)”
5.9. Artikel 1 van Pro de Regeling zorgaanspraken AWBZ luidde ten tijde van belang:
“In deze regeling wordt verstaan onder: (…)
e. cliëntprofiel: een profiel als omschreven in bijlage 2 van deze regeling, van zorgvragers met een vergelijkbare behoefte aan met verblijf samenhangende zorg en met vergelijkbare beperkingen op dezelfde terreinen, bij wie de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard en inhoud overeenkomen;
f. zorgzwaartepakket: naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel passende samenhangende zorg als omschreven in bijlage 2 van deze regeling.”
5.10. Artikel 1a van de Regeling zorgaanspraken AWBZ luidde ten tijde van belang:
“De verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit, heeft aanspraak op zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past.”
6.1. De Raad stelt vast dat de van toepassing zijnde wet- en regelgeving met ingang van 1 januari 2011 is gewijzigd. Hij is van oordeel dat daarin thans, anders dan voorheen - de Raad verwijst naar zijn uitspraak van 29 september 2010, LJN BO1797 - voldoende grondslag wordt gevonden voor een werkwijze, waarbij de indicatiestelling, indien sprake is van een noodzaak tot Verblijf, plaatsvindt in de vorm van een ZZP.
6.2. De Raad vindt in de met ingang van 1 januari 2011 gewijzigde regelgeving evenwel onvoldoende steun voor het standpunt van CIZ dat zij niet bevoegd zou zijn om additionele uren te indiceren indien de objectieve zorgbehoefte van een individuele verzekerde substantieel afwijkt van die van het cliëntprofiel dat het best bij hem past. Noch in de tekst, noch in de toelichting op de artikelen 6 van de AWBZ, 2 en 9 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ, 13 van het Zorgindicatiebesluit en 1a van de Regeling zorgaanspraken AWBZ vindt de Raad aanknopingspunten voor het oordeel dat in geval van een indicatie voor Verblijf uitsluitend sprake kan zijn van een aanspraak op indicatie in de vorm van een ZZP. Voor een aanspraak op additionele zorg valt daarentegen wel steun te vinden in de tekst van artikel 2, eerste en derde lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Eerstbedoeld artikellid somt de zorgfuncties op waarop aanspraak bestaat en laatstgenoemd artikellid legt vast dat de aanspraak op zorg (slechts) bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen. De Raad wijst er op dat hij in zijn uitspraken van 15 augustus 2007, LJN BB2068 en 19 september 2007, LJN BB4074, met betrekking tot het gelijkluidende artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingbesluit Ziekenfondswet heeft geoordeeld dat deze bepaling meebrengt dat in ieder geval de objectieve zorgbehoefte van een verzekerde dient te worden vastgesteld. De Raad ziet geen reden om daarover in het kader van de AWBZ anders te oordelen. De Raad vindt voor zijn oordeel dat de wet- en regelgeving ruimte laat voor additionele indicatiestelling voorts steun in de nota van toelichting bij het gewijzigde artikel 9 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ. De Raad ontleent daaraan het volgende standpunt van de regelgever: “De zorgaanspraak “verblijf” is dusdanig omschreven dat duidelijk is dat de aanspraak samen gaat met een pakket aan zorg en niet meer samen met de losse zorgfuncties persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en behandeling. Daarmee is de aanspraak op zorg duidelijke gekoppeld aan de zzp’s. De zzp’s zullen ter invulling van de aanspraak op verblijf met samenhangende zorg op grond van artikel 2, derde lid, van het BZA bij ministeriële regeling worden omschreven. In die ministeriële regeling zullen tevens de uitzonderingen geregeld worden voor de cliënten die meer zorg met verblijf nodig hebben dan past binnen de zzp-systematiek.” De Raad stelt vast dat in de met ingang van 1 januari 2011 gewijzigde Regeling zorgaanspraken AWBZ niettemin niet is voorzien in een regeling van de indicatiestelling voor deze uitzonderingsgevallen. De omstandigheid, dat, zoals ter zitting naar voren is gebracht, deze regeling om uitvoeringstechnische redenen nog niet kon worden vastgesteld, kan geen afbreuk doen aan de in artikel 6, eerste lid, van de AWBZ in verbinding met artikel 2, derde lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ neergelegde verplichting om de aanspraak op AWBZ-zorg vast te stellen op basis van de objectieve zorgbehoefte van de verzekerde. Evenmin kan daaraan afbreuk doen, zoals CIZ naar voren heeft gebracht, dat de zorgaanbieder kan trachten aanvullende financiering te krijgen voor de zorgverlening aan verzekerden wier zorgbehoefte substantieel uitgaat boven die van personen op wie het cliëntprofiel geheel van toepassing is. De Raad is van oordeel dat dit de zorgrealisering en niet de indicatiestelling van een verzekerde betreft. De omstandigheid dat de verzekerde mogelijkerwijs voorlopig nog additionele financiering voor zijn zorg kan krijgen op grond van een budgetgarantie, leidt de Raad niet tot een ander oordeel, nu indicatiestelling en zorgrealisering in het kader van de AWBZ van elkaar dienen te worden onderscheiden. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 6 augustus 2008, LJN BE8706.
6.3. Uit het vorenstaande vloeit voort dat het besluit van 28 april 2011 op een ondeugdelijke, namelijk met de wet strijdige motivering berust, zodat het beroep gegrond dient te worden verklaard en dit besluit dient te worden vernietigd.
7. De Raad dient vervolgens te bezien welk vervolg aan deze uitkomst wordt gegeven. In dit geval kunnen de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 28 april 2011 niet in stand worden gelaten en kan de Raad evenmin zelf in de zaak voorzien. CIZ dient alsnog de objectieve zorgbehoefte van betrokkene vast te stellen en daaraan een indicatie voor additionele uren te koppelen. De Raad zal CIZ met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet opdragen om met inachtneming van het vorenstaande het gebrek in het besluit van 28 april 2011 te herstellen.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Draagt CIZ op binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 18 april 2011 te herstellen met inachtneming van hetgeen de Raad heeft overwogen.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en N.J. van Vulpen-Grootjans en H.J. de Mooij als leden, in tegenwoordigheid van P.J.M. Crombach als griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 26 oktober 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) P.J.M Crombach.
KR