Uitspraak
05/6150 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de erven van [betrokkene], laatstelijk gewoond hebbende te Middelbeers (hierna: appellanten),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 30 september 2005, 05/202 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
[betrokkene] (hierna: betrokkene)
en
de Stichting Centrale Zorgverzekeraars, groep Ziekenfonds (thans: de onderlinge waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar u.a.), gevestigd te Tilburg (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 18 december 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens betrokkene heeft mr. A.H. van Zijll Langhout, werkzaam bij de Stichting Rechtsbijstand Gezondheidszorg, gevestigd te Utrecht, bij brief van 17 oktober 2005 hoger beroep ingesteld tegen de op 5 oktober 2005 aan partijen verzonden aangevallen uitspraak. Bij brief van 17 november 2005, doorgezonden aan CZ op 18 november 2005, zijn de gronden van het hoger beroep aangevoerd.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Betrokkene is in januari 2007 overleden. Appellanten hebben het geding voortgezet.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 augustus 2007. Namens appellanten zijn verschenen W.J.H. Piët, mr. Van Zijll Langhout en de huisarts P.B.Th. Pouw. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. K.T.K. Staffhorst en de medisch adviseur/neuroloog drs. A. Prince, beiden werkzaam bij CZ.
De Raad heeft het onderzoek heropend.
De Raad heeft prof. dr. E.A.M. Beuls, neurochirurg in het Academisch Ziekenhuis Maastricht, als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek. De deskundige heeft op 24 december 2007 rapport uitgebracht. CZ heeft daarop bij brief van 16 januari 2008 gereageerd. Namens appellanten is daarop bij brief van 5 maart 2008 gereageerd.
Met toestemming van partijen heeft de Raad vervolgens bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft, waarna het onderzoek is gesloten.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Betrokkene heeft - nadat zij in Nederland geen hulp had kunnen vinden voor haar klachten - met toestemming van CZ de neurochirurg dr. P. Croese, werkzaam in het Algemeen Ziekenhuis Klina te Brasschaat (België), geconsulteerd. Deze heeft na MRI-onderzoek te hebben verricht en na extern advies te hebben ingewonnen de diagnose radiculaire compressie C3-C4 gesteld en daarvoor een operatieve behandeling op 23 september 2003 voorgesteld.
1.2. Betrokkene heeft CZ om toestemming voor die operatie gevraagd.
1.3. Vervolgens is, na acute verergering van de klachten, de operatie op advies van dr. Croese vervroegd naar 10 september 2003.
1.4. CZ heeft, gehoord haar medisch adviseur, de gevraagde toestemming bij besluit van 21 november 2003 geweigerd op de grond dat er gezien de klachten en het medisch beeld van betrokkene geen indicatie bestond voor de ondergane operatie.
1.5. Betrokkene heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 21 november 2003.
1.6. Het College voor Zorgverzekeringen (hierna: CvZ) heeft CZ bij brief van 9 december 2004 geadviseerd het bezwaar ongegrond te verklaren. Naar het oordeel van CvZ komen de klachten/afwijkingen van betrokkene niet overeen met algemene indicaties voor de aangevraagde operatie.
1.7. Bij besluit van 21 december 2004 heeft CZ het bezwaar ongegrond verklaard. CZ heeft haar standpunt dat er geen medische indicatie bestaat voor de aangevraagde operatieve behandeling gehandhaafd. Tevens is overwogen dat om die reden de vraag of al dan niet tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling in Nederland mogelijk zou zijn geweest, niet meer aan de orde is.
1.8. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 21 december 2004.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen over proceskosten en griffierecht - het beroep gegrond verklaard, het besluit van 21 december 2004 vernietigd en bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven. De rechtbank heeft overwogen dat voldoende is komen vast te staan dat er wel een medische indicatie bestond voor de aangevraagde behandeling. Zij heeft daarvoor verwezen naar de bevindingen van de door betrokkene ingeschakelde deskundigen, de neurochirurg dr. P.H.J.M. Elsenburg en de neuroloog prof. dr. J.C. Koetsier, die zij overtuigender heeft gevonden dan het advies van de medisch adviseur/neuroloog van CZ. De rechtbank heeft de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand gelaten op de grond dat haar niet is gebleken dat de operatie zodanig spoedeisend was dat geen tijd restte om voorafgaande toestemming van CZ af te wachten. Het risico van blijvend letsel, zoals geuit door de huisarts Pouw, vindt naar het oordeel van de rechtbank geen bevestiging in de overige gedingstukken. Voorts is door de rechtbank in aanmerking genomen dat de klachten van betrokkene over het achterhoofd, gezien de verklaring van de neurochirurg Elsenburg, geen verband houden met de afwijking in de wervelkolom op het niveau C3-C4. De rechtbank heeft voorts nog in aanmerking genomen dat CZ aan betrokkene bij brief van 29 juli 2003 vooraf te kennen heeft gegeven dat een eventuele behandeling in Brasschaat vooraf moest worden aangevraagd onder opgave van een kostenraming.
3.1. Betrokkene heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd voor zover daarbij is bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 21 december 2004 in stand blijven. Daartoe is aangevoerd dat de pijnklachten van betrokkene in het achterhoofd wel verband houden met afwijkingen op het niveau C3-C4 en dat het rapport van de neurochirurg Elsenburg te selectief is gelezen. Voorts blijkt uit verschillende bronnen dat bij acute toename van de klachten wel snel ingrijpen geboden is. Ten slotte is een beroep gedaan op EG-recht, waarbij het standpunt is ingenomen dat CZ niet aannemelijk heeft gemaakt dat bij een gecontracteerde instelling tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling mogelijk zou zijn geweest.
3.2. CZ heeft in hoger beroep het standpunt gehandhaafd dat er geen medische indicatie bestond voor de aangevraagde behandeling. Voorts is aangevoerd dat betrokkene, door zich te laten opereren voordat toestemming was verkregen, CZ de mogelijkheid heeft ontnomen uit te zoeken of tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling bij een gecontracteerde instelling mogelijk zou zijn geweest.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. De Raad stelt allereerst vast dat uitsluitend appellanten hoger beroep hebben ingesteld tegen de aangevallen uitspraak en dat zij het hoger beroep hebben beperkt tot de beslissing van de rechtbank dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 21 december 2004 in stand blijven. Het hoger beroep strekt ertoe dat de Raad bepaalt dat wel aanspraak bestond op de aangevraagde behandeling, hetzij door zelf in de zaak te voorzien, hetzij door CZ op te dragen dit bij een nieuw besluit op bezwaar te beslissen.
4.1.2. De Raad stelt vervolgens vast dat CZ geen hoger beroep heeft ingesteld tegen het door de rechtbank uitdrukkelijk en zonder voorbehoud gegeven oordeel dat er, anders dan door CZ in het besluit van 21 december 2004 was neergelegd, wel een medische indicatie bestond voor de aangevraagde behandeling.
4.2.1. Met verwijzing naar zijn uitspraak van 22 oktober 2008, LJN BG1621, overweegt de Raad dat de omvang van het geding in hoger beroep in beginsel wordt bepaald door de gronden die de indiener van het hoger-beroepschrift tegen de aangevallen uitspraak heeft aangevoerd. Beroepsgronden, standpunten van het bestuursorgaan en standpunten van eventuele derden-partijen die door de rechtbank uitdrukkelijk en zonder voorbehoud zijn verworpen kunnen, voor zover de in hoger beroep aangevoerde gronden zich niet tot die oordelen van de rechtbank uitstrekken, in hoger beroep niet opnieuw aan de orde komen. Dit is slechts anders, indien sprake is van nauwe verwevenheid tussen een of meer gronden die de indiener van het hoger beroep heeft aangevoerd en een of meer door een andere partij bij wege van verweer naar voren gebrachte standpunten, dan wel indien van die andere partij redelijkerwijs niet kon worden gevergd zelf hoger beroep in te stellen, omdat zij daarbij geen - zelfstandig - belang had.
4.2.2. Van nauwe verwevenheid als bedoeld onder 4.2.1 tussen de door betrokkene aan de orde gestelde vraag of sprake was van een spoedeisende situatie en de door CZ aan de orde gestelde vraag of er een medische indicatie bestond voor de aangevraagde behandeling, is geen sprake.
4.2.3. Wel is in dit geval sprake van de situatie dat van CZ redelijkerwijs niet kon worden gevergd zelf hoger beroep in te stellen. De aangevallen uitspraak houdt immers in dat CZ, zij het naar het oordeel van de rechtbank op een onjuiste grond, terecht de aangevraagde behandeling heeft geweigerd. Voorts zijn de gronden van het hoger beroep van betrokkene eerst na het verstrijken van de hoger-beroepstermijn ter kennis van CZ gekomen. In die omstandigheden had CZ geen zelfstandig belang bij het instellen van hoger beroep. Dit betekent dat de vraag of er een medische indicatie bestond voor de aangevraagde behandeling, tot de omvang van het geding in hoger beroep behoort.
4.3. De Raad zal, nu dit standpunt het meest verstrekkend is, eerst het standpunt van CZ beoordelen dat er geen medische indicatie bestond voor de aangevraagde operatieve behandeling.
4.3.1. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Ingevolge artikel 8, tweede lid, van de Zfw kan bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat aanspraak bestaat op andere vormen van zorg dan de zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de Zfw. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan worden geregeld. In artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondswet (hierna: Vb) is bepaald dat de aanspraak op een verstrekking ingevolge de Zfw slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. Volgens vaste rechtspraak van de Raad (vgl. de uitspraak van 15 augustus 2007, LJN BB2068) ligt in deze bepaling onder meer besloten dat de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding kan worden gebracht indien daarvoor een objectief medische noodzaak aanwezig is.
4.3.2. Beide partijen hebben hun standpunt over het al dan niet aanwezig zijn van een objectief medische noodzaak (hierna: medische indicatie) onderbouwd met rapporten en verklaringen van medisch deskundigen. De Raad heeft het daarom geraden geacht zich te laten voorlichten door prof. dr. Beuls. Deze heeft in het - uitvoerig en gedetailleerd gemotiveerde - rapport van 24 december 2007 verslag gedaan van zijn bevindingen. Prof. dr. Beuls is tot de conclusie gekomen dat er voor betrokkene op 10 september 2003, naar objectieve maatstaven gemeten, geen medische noodzaak was voor de in het ziekenhuis te Brasschaat (België) ondergane operatieve behandeling. Voorts is hij tot de conclusie gekomen dat enige heelkundige behandeling voor betrokkene noch op die datum noch op een latere datum noodzakelijk was. In het verlengde hiervan heeft hij geconcludeerd dat geen sprake was van een situatie van spoedeisendheid waarin voorafgaande toestemming van CZ niet kon worden afgewacht.
4.3.3. Uit vaste rechtspraak van de Raad vloeit voort dat de bestuursrechter het oordeel van de door hem ingeschakelde deskundige in beginsel volgt, tenzij blijkt van feiten of omstandigheden die aanleiding geven om van dit uitgangspunt af te wijken. Daartoe kan behoren dat het oordeel van de deskundige niet op zorgvuldig onderzoek berust of ondeugdelijk is gemotiveerd.
4.3.4. Namens appellanten is aangevoerd dat hun medisch adviseur heeft verklaard dat uit het rapport van prof. dr. Beuls blijkt dat de aanwezige documentatie geen antwoord geeft op de vraag of er een medische indicatie aanwezig is en dat prof. dr. Beuls bij gebrek aan betere neurologische informatie de leemten heeft ingevuld door een eigen retrospectieve analyse. Voorts is aangevoerd dat hun medisch adviseur heeft gesteld dat waar de klachten zeer hevig waren en geen andere oorzaak kon worden aangewezen, men uiteindelijk na het verergeren van de symptomen met de rug tegen de muur stond en daarom toch heeft besloten om te opereren. Uit de rapportage van de neurochirurg Elsenburg blijkt dat deze handelwijze volstrekt in overeenstemming is met de medische normen.
4.3.5. De Raad vindt in hetgeen onder 4.3.4 is verwoord geen grond om het rapport van prof. dr. Beuls niet te volgen, reeds omdat in de reactie van de medisch adviseur van appellanten de erkenning besloten ligt dat geen sprake was van een medische noodzaak, naar objectief medische maatstaf gemeten.
4.4. Hiermee is gegeven dat betrokkene geen aanspraak had op de aangevraagde behandeling. Reeds hierom kan het hoger beroep van appellanten niet slagen. Aan de beoordeling van de grief van appellanten dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat geen sprake was van een zodanig spoedeisende situatie dat voorafgaande toestemming van CZ niet kon worden afgewacht, komt de Raad daarom niet toe.
4.5. De aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, moet worden bevestigd.
4.6. Voor een veroordeling in de proceskosten in hoger beroep bestaat geen grond.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en R.M. van Male en G.M.T. Berkel-Kikkert als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 18 december 2008.
(get.) T.G.M. Simons
(get.) R.L. Rijnen
IJ