Uitspraak
04/3470 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 11 mei 2004, 03/1418 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar u.a., gevestigd te Tilburg (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 25 april 2007
I. PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 10 mei 2006, waar appellante in persoon is verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot [naam echtgenoot] en waar CZ zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. K. Staffhorst, werkzaam bij CZ.
Na heropenening van het onderzoek heeft de Raad nadere vragen gesteld aan het College voor Zorgverzekeringen (CvZ). Deze vragen zijn door CvZ bij brief van 2 augustus 2006 beantwoord.
Op 1 november 2006 is het onderzoek ter zitting voortgezet, waar appellante in persoon is verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot [naam echtgenoot] en CZ zich - met voorafgaand bericht - niet heeft laten vertegenwoordigen.
Na hernieuwde heropening van het onderzoek heeft de Raad nadere vragen gesteld aan CZ.
Bij brief van 17 november 2006 heeft CZ nadere informatie verschaft.
Vervolgens heeft elk der partijen, desgevraagd, schriftelijk toestemming verleend voor afdoening buiten zitting.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
Bij brief van 14 augustus 2002 heeft appellante zich tot CZ gewend met het verzoek de kosten verbonden aan een op 18 juni 2002 in de Alpha kliniek te München verrichte endoscopische nucleotomie te vergoeden. Appellante heeft dit verzoek nader toegelicht en melding gemaakt van het feit dat zij in 1988 is geopereerd in verband met een acute hernia op het niveau L5-S1. Vanaf 2000 heeft zij opnieuw rugklachten ondervonden waarop het Radboud ziekenhuis in april 2002 opnieuw een zware hernia heeft gediagnosticeerd. Hoewel de neuroloog operatie voorstond heeft de neurochirurg van operatie afgezien vanwege het aanwezige littekenweefsel van de vorige herniaoperatie. In de Alpha kliniek is wel besloten tot een operatie, waarbij de hernia met behulp van endoscopie via de zijkant is benaderd.
Bij besluit van 2 september 2002 heeft CZ geweigerd de behandeling in de Alpha kliniek te vergoeden omdat met deze kliniek geen contractuele relatie bestaat, alsmede omdat niet gebleken is van een medische noodzaak voor behandeling in een buitenlands ziekenhuis.
Bij besluit van 7 april 2003 heeft CZ - onder verwijzing naar een advies van CvZ van 1 april 2003 - het bezwaar van appellante tegen het besluit van 2 september 2002 ongegrond verklaard. Daarbij heeft CZ zich nader op het standpunt gesteld dat de door appellante in de Alpha kliniek ondergane zorg geen verstrekking is op grond van de Ziekenfondswet (Zfw) omdat het gaat om endoscopische herchirurgie.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 7 april 2003 ongegrond verklaard.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Tussen partijen is primair in geschil het antwoord op de vraag of de door appellante genoten medisch-specialistische zorg al dan niet moet worden aangemerkt als zorg die in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw heeft de verzekerde aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
Uit de gedingstukken blijkt dat appellante in 1988 is geopereerd aan een hernia op het niveau L5-S1. Vanaf 2000 ondervond appellante (opnieuw) pijnklachten en krachtsverlies in het rechterbeen. In 2002 komt prof. dr. H.P.H. Kremer van het Radboud ziekenhuis tot de conclusie dat bij appellante sprake is van forse peridurale fibrose (littekenweefsel) op het niveau L5-S1 aan de rechterzijde met verdringing van de betreffende wortel en de duraalzak ter plaatse. Zijn conclusie is dat er sprake is van rugpijn met uitstralende pijn naar het rechterbeen, van sensibele stoornissen en van krachtsverlies door prikkeling van de wortel L5 of S1. Gezien de eerder doorgemaakte operatie en de peridurale fibrosering ziet prof. dr. Kremer geen indicatie voor een operatie.
In een brief van 16 augustus 2002 heeft de huisarts van appellante aan CZ medegedeeld dat de neurochirurgen van het Radboud ziekenhuis tot de conclusie zijn gekomen dat bij appellante sprake is van een technisch niet operabele HNP en dat hij haar, gelet op haar zeer slechte lichamelijke en geestelijke toestand, heeft verwezen naar de Alpha kliniek in München. Appellante is daar zonder problemen geaccepteerd en geopereerd. Daags na de operatie was zij weer in staat te lopen en zij is vlot gerevalideerd.
Uit de verslaglegging van dr. T. Hoogland van de Alpha kliniek van 19 juni 2002 blijkt dat ook hij tot de conclusie is gekomen dat er bij appellante sprake is van een recidief hernia L5-S1 rechts en van littekenweefsel. Uit het operatieverslag en de video-opname van de operatie blijkt dat bij de door Hoogland op 19 juni 2002 verrichte poliklinische ingreep gesekwestreerd (afgestorven) discusweefsel - waaronder een sekwester van 1 x 1 centimeter - en littekenweefsel is verwijderd waardoor de wortel S1 is vrijgekomen.
CZ heeft zich op het standpunt gesteld dat de door Hoogland aan appellante verleende zorg in de kring van beroepsgenoten niet gebruikelijk is, omdat hij op de plaats waar reeds eerder een klassieke herniaoperatie heeft plaatsgevonden gebruik heeft gemaakt van een minimaal invasieve endoscopische operatietechniek. CZ beroept zich daarbij op vier in geding gebrachte uittreksels van medische publicaties in - naar zij stelt - toonaangevende vakbladen.
Uit eerdere uitspraken van de Raad moet worden afgeleid dat de endoscopische operatie van een lumbale hernia, in ieder geval ten tijde van de beslissing op bezwaar, moet worden aangemerkt als gebruikelijk in de kring van de beroepsgenoten (CRvB 19 januari 2006, LJN AV0595). Zulk een operatie is derhalve een verstrekking in de zin van de Zfw.
De vraag of bij het opereren van een lumbale hernia gebruik kan worden gemaakt van de endoscopische operatietechniek indien in het operatiegebied eerder is geopereerd, is naar het oordeel van de Raad geen vraag die betrekking heeft op het begrip verstrekking.
Uit de overgelegde literatuur en uit de brief van CvZ van 2 augustus 2006 leidt de Raad af dat de vraag naar de meest geschikte operatietechniek zowel bij een eerste hernia als bij een recidief afhankelijk is van de anatomische situatie, van een weging van de voor- en nadelen van de operatielast en van de vaardigheid/voorkeur van de operateur.
De beantwoording van die vraag ligt primair bij de behandelend specialist waarbij diens specifieke ervaring een rol zal mogen spelen.
Gelet hierop verwerpt de Raad als onvoldoende onderbouwd de stelling van CZ dat endoscopische herchirurgie bij een recidief hernia als niet gebruikelijk in de kring van beroepsgenoten moet worden aangemerkt.
De Raad overweegt voorts dat CZ geen medisch onderbouwde gegevens heeft overgelegd waaruit blijkt dat dr. Hoogland in het individuele geval van appellante ten onrechte een indicatie voor de aan appellante verleende zorg aanwezig heeft geacht.
Het voorgaande betekent dat - met vernietiging van de aangevallen uitspraak - het beroep van appellante tegen het besluit van 7 april 2003 gegrond dient te worden verklaard. Dit besluit dient wegens strijd met artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb te worden vernietigd.
De Raad zal CZ opdragen om met inachtneming van deze uitspraak een nieuw besluit op bezwaar te nemen.
De Raad ziet aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 322,-- voor in beroep verleende rechtsbijstand en op € 46,60 voor in hoger beroep gemaakte reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 7 april 2003;
Bepaalt dat CZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 368,60;
Bepaalt dat CZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 133,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert
en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 25 april 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
RB0105