Uitspraak
07/4441 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
o.w.m. Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar u.a. (hierna: CZ)
tegen de uitspraak van de rechtbank Groningen van 14 juni 2007, 06/682 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[belanghebbende], (hierna: belanghebbende)
en
CZ.
Datum uitspraak: 9 december 2008
I. PROCESVERLOOP
CZ heeft hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingezonden.
Namens belanghebbende heeft mr. C.R. Post, werkzaam bij Stichting Univé Rechtshulp te Assen, een verweerschrift ingediend en een nader stuk ingezonden.
Het geding is behandeld op de zitting van 28 oktober 2008. CZ is - met bericht - niet verschenen. Belanghebbende heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. H. Martens, werkzaam bij Stichting Univé Rechtshulp te Assen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Belanghebbende heeft in 1994, 1995 en 2000 herniaoperaties ondergaan op het niveau L5/S1 links. Omdat de klachten terugkeerden en zij in Nederland te horen kreeg dat zij was uitbehandeld, heeft belanghebbende CZ op 18 maart 2004 om vergoeding gevraagd van een door dr. T. Hoogland in de Alpha Klinik (Duitsland) te verrichten endoscopische herniaoperatie op het niveau L5-S1. De daartoe strekkende aanvraag is mede ingevuld en ondertekend door de huisarts van belanghebbende, E.W. Wind te Siddeburen.
1.2. CZ heeft deze aanvraag bij besluit van 26 maart 2004 afgewezen op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (Zfw). Daartoe is het standpunt ingenomen dat er voor belanghebbende geen noodzaak bestaat om zich te laten behandelen in het buitenland omdat er in Nederland voldoende door CZ gecontracteerde zorg voorhanden is. De Alpha Klinik behoort niet tot de door CZ gecontracteerde zorg.
1.3. Belanghebbende is op 8 april 2004 geopereerd in de Alpha Klinik.
1.4. CZ heeft het bezwaar van belanghebbende tegen het besluit van 26 maart 2004 bij besluit van 28 december 2004 ongegrond verklaard. CZ heeft zich in dat besluit op het standpunt gesteld dat er geen harde medische indicatie is voor een herniaoperatie bij belanghebbende en dat een endoscopische herniaoperatie geen gebruikelijke behandeling is voor patiënten die reeds eerder zijn geopereerd.
1.5. De rechtbank heeft bij uitspraak van 9 februari 2006, 05/174, het beroep van belanghebbende gegrond verklaard en het besluit van 28 december 2004 vernietigd. Tevens zijn bepalingen gegeven over het vergoeden van proceskosten en griffierecht. De rechtbank heeft overwogen dat CZ onvoldoende heeft gemotiveerd dat geen sprake is van gebruikelijke zorg. Voorts heeft zij geoordeeld dat het bestaan van een medische indicatie voor de aangevraagde behandeling genoegzaam is aangetoond. Met betrekking tot het standpunt van CZ dat belanghebbende niet geldig is verwezen, heeft zij geoordeeld dat dit standpunt de omvang van het geding te buiten gaat nu het besluit van 28 december 2004 daarop niet berust. Met het oog op het nieuw te nemen besluit op bezwaar heeft zij overwogen dat de feiten erop wijzen dat wel sprake is geweest van een geldige verwijzing.
1.6. Partijen hebben in de uitspraak van 9 februari 2006 berust.
2. CZ heeft het bezwaar van belanghebbende bij besluit van 27 maart 2006 opnieuw ongegrond verklaard. CZ stelt zich op het standpunt dat een geldige verwijzing ontbreekt nu belanghebbende zelf contact heeft opgenomen met de Alpha Klinik. Voorts is er geen medische indicatie voor de aangevraagde operatie, zodat deze behandeling niet doelmatig moet worden gevonden. Tenslotte is het standpunt ingenomen dat de aangevraagde behandeling geen gebruikelijke behandeling is, waardoor deze niet kan worden aangemerkt als verstrekking in de zin van de Zfw. Het begrip verstrekking ziet volgens CZ niet alleen op de behandeling als zodanig, maar ook op de gebezigde operatiemethode/techniek en het indicatiegebied. Een endoscopische herniaoperatie is niet gebruikelijk bij recidiefpatiënten.
3.1. De rechtbank heeft het beroep van belanghebbende tegen het besluit van 27 maart 2006 in de aangevallen uitspraak gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CZ opgedragen een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van belanghebbende. Tevens zijn bepalingen gegeven over het vergoeden van proceskosten en griffierecht. De rechtbank heeft het standpunt van CZ dat een geldige verwijzing ontbreekt verworpen onder verwijzing naar de daaraan gewijde overweging ten overvloede in de uitspraak van 9 februari 2006. Voorts heeft de rechtbank geoordeeld dat CZ niet meer de ruimte had om aan te voeren dat er geen medische indicatie is, nu de rechtbank daarover in die uitspraak onherroepelijk heeft beslist en die uitspraak gezag van gewijsde heeft gekregen. Met betrekking tot de vraag of de aangevraagde behandeling gebruikelijke zorg is, heeft zij geoordeeld dat CZ niet heeft aangetoond dat een endoscopische herniaoperatie bij eerder geopereerde patiënten zodanig verschilt van dezelfde operatie bij niet eerder geopereerde patiënten, dat de gebruikelijkheid ervan apart zou moeten worden aangetoond. Het beroep van CZ op overgelegde informatie van de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen (hierna: NVVN) heeft de rechtbank niet overtuigend geacht nu deze vereniging van mening is dat alle endoscopische herniaoperaties niet gebruikelijk zijn, ook indien geen sprake is van een recidief hernia. Voorts heeft de door belanghebbende ingeschakelde partijdeskundige dr. M. Iprenburg ter zitting van de rechtbank verklaard dat hij deze operatie meerdere keren heeft toegepast bij recidiefpatiënten en dat hij bij het opereren heeft ervaren dat hij veel minder last heeft van littekenweefsel dan bij een niet endoscopische operatie. Ook heeft hij verklaard dat de stabiliteit van de rug niet beïnvloed wordt door een endoscopische operatie.
3.2. CZ heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gericht. Met betrekking tot de verwijzing is aangevoerd dat in het onderhavige geval geen geldige verwijzing heeft plaatsgevonden omdat een verwijzing voor een second opinion niet op één lijn kan worden gesteld met een verwijzing voor een behandeling. CZ stelt zich verder op het standpunt dat een endoscopische herniaoperatie bij recidiefpatiënten geen gebruikelijke behandeling is. CZ meent daarvoor steun te kunnen vinden in het advies van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) van 28 oktober 2004, in welk advies deze operatie uitsluitend gebruikelijk is geoordeeld voor operaties op lumbaal niveau bij patiënten die niet eerder geopereerd zijn. CZ heeft zich voorts beroepen op een advies van CvZ van 10 oktober 2006, RZA 2007, 10, inhoudende dat de endoscopische transforaminale benadering van een lumbale hernia, zoals deze is uitgevoerd bij belanghebbende, geen gebruikelijke behandeling is bij recidiefpatiënten. CZ heeft aangevoerd dat toepassing van de endoscopische benadering bij recidiefpatiënten belemmerd wordt door littekenweefsel. De partijdeskundige van belanghebbende, dr. Iprenburg, heeft de gebruikelijkheid van de aangevraagde behandeling niet aangetoond nu hij uitsluitend verwijst naar congresvoordrachten en niet naar wetenschappelijke publicaties. De NVVN is nog altijd van mening dat een open herniaoperatie de gouden standaard is.
3.3. Belanghebbende heeft in hoger beroep aangevoerd dat de verwijzing van de huisarts niet alleen ziet op een second opinion, maar impliciet ook op een behandeling. Verder is aangevoerd dat het standpunt van CZ innerlijk tegenstrijdig is door de endoscopische herniaoperatie enerzijds wel gebruikelijk te achten en anderzijds niet. De contra-argumenten van CZ zijn ter zitting van de rechtbank door de meegebrachte medisch-deskundige voldoende weerlegd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 27 maart 2006 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2.1. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw heeft de verzekerde aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, derde lid, van de Zfw gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Artikel 12, tweede lid, van het Vb bepaalde ten tijde in geding dat op medisch-specialistische zorg slechts aanspraak bestaat op verwijzing door een huisarts of een bedrijfsarts, dan wel op doorverwijzing door de specialist naar wie de verzekerde door de huisarts of bedrijfsarts werd verwezen.
4.3.1. Aan artikel 12, tweede lid, van het Vb ligt de kennelijke bedoeling van de regelgever ten grondslag dat een onnodig beroep op (dure) specialistische zorg moet worden voorkomen. Dit omdat de verzekerde doorgaans niet in staat is om de juiste indicatie voor het inroepen van specialistische zorg te stellen en hij in veel gevallen ook niet weet bij welk specialisme hij te rade moet gaan. Voorts is het mogelijk dat de huisarts direct zelf zorg kan verlenen zonder tussenkomst van een specialist.
4.3.2. De Raad is van oordeel dat in het geval van belanghebbende voldoende recht is gedaan aan de doelstelling van het vereiste van een verwijzing. De Raad overweegt daartoe dat de huisarts van belanghebbende het aanvraagformulier van 8 maart 2004 mede heeft ingevuld en ondertekend en daarop heeft vermeld dat de Alpha Klinik wordt verzocht om te beoordelen of men de verlangde operatie daar zou kunnen doen.
4.4.1. Met betrekking tot de gebruikelijkheid van de aangevraagde behandeling overweegt de Raad dat hij reeds eerder beslist heeft dat de endoscopische operatie van een lumbale hernia, in ieder geval ten tijde van de beslissing op bezwaar van 27 maart 2006, moet worden aangemerkt als een in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijke behandeling. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 19 januari 2006, LJN AV0595. Zulk een operatie is derhalve een verstrekking in de zin van de Zfw.
4.4.2. De vraag of bij het opereren van een hernia op het niveau L5-S1 gebruik kan worden gemaakt van de endoscopische operatietechniek indien in het operatiegebied eerder is geopereerd, is naar het oordeel van de Raad geen vraag die betrekking heeft op het begrip verstrekking. De Raad heeft in zijn uitspraak van 25 april 2007, LJN BB5345 overwogen dat uit de voorhanden gegevens, daaronder begrepen een advies van CvZ van 2 augustus 2006, blijkt dat de vraag naar de meest geschikte operatietechniek, zowel bij een eerste als bij een recidief hernia, afhankelijk is van de anatomische situatie van de patiënt, van een weging van de voor- en nadelen van de operatielast en van de vaardigheid/voorkeur van de operateur. De beantwoording van die vraag ligt primair bij de behandelend specialist waarbij diens specifieke ervaring een rol zal mogen spelen.
4.4.3. De Raad vindt in de voorhanden gegevens onvoldoende aanknopingspunten voor het oordeel dat dit in het onderhavige geval anders zou zijn. De Raad verenigt zich met het oordeel van de rechtbank dat in de informatie van NVVN geen onderscheid wordt gemaakt tussen niet eerder geopereerde patiënten en patiënten met een recidief hernia. De Raad verenigt zich eveneens met het oordeel van de rechtbank dat de verklaring van dr. Iprenburg dat hij bij patiënten die in hetzelfde gebied eerder dorsaal waren geopereerd de endoscopische operatietechniek meerdere keren heeft toegepast en dat hij daarbij veel minder last had van littekenweefsel omdat het operatiegebied van een andere kant wordt benaderd, onvoldoende wordt weerlegd door hetgeen CZ naar voren heeft gebracht met betrekking tot littekenweefsel en stabiliteit. Het door CZ in hoger beroep overgelegde advies van CvZ van 10 oktober 2006, RZA 2007, 10, leidt de Raad niet tot een ander oordeel nu dat geen betrekking heeft op recidiefpatiënten. Voor zover CZ beoogd heeft met dat advies te onderbouwen dat de endoscopische transforaminale behandeling van een lumbale hernia in het algemeen geen gebruikelijke behandeling moet worden gevonden, overweegt de Raad dat dit advies niet gebaseerd is op de juiste hiervoor aan te leggen beoordelingsmaatstaf, nu niet blijkt dat alle voor die beoordeling relevante gegevens in aanmerking zijn genomen. De Raad verwijst voor die maatstaf naar zijn uitspraak van 30 september 2004, LJN AR4049.
4.5. Hiermee is gegeven dat het hoger beroep niet slaagt. Dit betekent dat de rechtbank terecht heeft geoordeeld dat het besluit van 27 maart 2006 wegens ondeugdelijke motivering dient te worden vernietigd zodat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
4.6. De Raad acht voldoende gegevens voorhanden om op grond van artikel 8:72, vierde lid, van de Algemene wet bestuursrecht zelf in de zaak te voorzien en te bepalen dat belanghebbende jegens CZ aanspraak heeft op vergoeding van de aangevraagde behandeling. Hij heeft daarbij in aanmerking genomen dat CZ bij herhaling in de gelegenheid is gesteld om het weigeren van de aangevraagde voorziening te voorzien van een deugdelijke motivering, maar dat zij daartoe niet in staat is gebleken. Onder die omstandigheden moet het ervoor worden gehouden dat er voor CZ geen ruimte meer bestaat om anders te besluiten dan door toewijzing van de aanvraag van belanghebbende. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 24 september 2008, LJN BF4009.
5. De Raad ziet aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van belanghebbende in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Bepaalt dat belanghebbende aanspraak heeft op vergoeding van de aangevraagde operatieve behandeling;
Veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van belanghebbende in hoger beroep, in totaal € 644,--;
Bepaalt dat van CZ een griffierecht van € 428,-- wordt geheven.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.I. ’t Hooft en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van B.E. Giesen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 9 december 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) B.E. Giesen.
IJ