Uitspraak
05/1892 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 4 maart 2005, 04/2682 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellante
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., als rechtsopvolgster van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep, Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 28 mei 2008
I. PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld ter zitting van de enkelvoudige kamer van 22 november 2006, waar partijen niet zijn verschenen.
Vervolgens is het onderzoek heropend en heeft de enkelvoudige kamer de zaak verwezen naar de meervoudige kamer.
De meervoudige kamer heeft de plastisch chirurg dr. R.M. Kappel als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek. Dr. Kappel heeft onder dagtekening 20 juni 2007 van dat onderzoek verslag uitgebracht.
CZ heeft bij brief van 16 augustus 2007 een reactie ingezonden.
De nadere zitting heeft plaatsgevonden op 12 december 2007. Appellante is niet verschenen. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. K.T.K. Staffhorst, werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Appellante heeft in september 2000 een mammareconstructie ondergaan bij een status na een ductaal carcinoom in situ linker mamma.
1.2. Namens appellante heeft de plastisch chirurg dr. J.H.A. van Rappard op 24 december 2003 bij CZ een aanvraag ingediend om toestemming voor het vervangen van de linker endoprothese en voor het liften van de rechter mamma.
1.3. CZ heeft die aanvraag bij besluit van 15 januari 2004 afgewezen.
1.4. Bij besluit van 13 september 2004 heeft CZ, na kennisneming van het advies van het College voor Zorgverzekeringen van 8 september 2004, het bezwaar van appellante tegen dat besluit ongegrond verklaard. CZ stelt zich op het standpunt dat geen sprake is van een verminking of van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in artikel 2 van Pro de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: Regeling), zoals deze ten tijde van belang luidde.
2. De rechtbank heeft het beroep van appellante tegen dat besluit ongegrond verklaard.
3. Naar aanleiding van hetgeen appellante in hoger beroep heeft aangevoerd komt de Raad tot de volgende beoordeling.
3.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen die bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan vóór het tijdstip van intrekking van de Zfw, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van de Zfw, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet de rechtmatigheid van het besluit van 13 september 2004 worden getoetst aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
3.2.1. Ingevolge artikel 2 van Pro de Regeling bestaat op een behandeling van plastisch-chirurgische aard onder meer aanspraak indien de behandeling strekt tot correctie van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen en/of van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.
3.2.2. Ingevolge vaste jurisprudentie van de Raad bestaat tevens aanspraak op een behandeling als door appellante verzocht indien die ingreep beschouwd kan worden als een voortgezette behandeling, dat wil zeggen een behandeling die strekt tot het alsnog bewerkstelligen van het met de vorige behandeling beoogde, en naar medisch-deskundig oordeel in redelijkheid haalbare resultaat.
3.3. Dr. Kappel heeft in haar onderzoeksrapport onder meer het volgende opgenomen: “Direct postoperatief [was] het resultaat van de reconstructie voor patiënte suboptimaal. (…) De aangevraagde behandeling strekt wel degelijk tot het alsnog bewerkstelligen van het met de vorige operatie beoogde en naar medisch deskundig oordeel in redelijkheid haalbaar operatieresultaat. Hierbij dient aangetekend te worden dat een reconstructie van een borst na amputatie die in één tempo wordt uitgevoerd door het direct plaatsen van een definitieve prothese bijna nooit een goed resultaat geeft. (…) Het resultaat van de behandeling is inderdaad minderwaardig omdat er sprake is van een zichtbare asymmetrie in de kleding en bij lichamelijk onderzoek is te zien dat de gereconstrueerde linkerborst duidelijk kleiner is dan de rechter.”.
3.4. De medisch adviseur van CZ A. Lenssen heeft in haar reactie op het rapport van dr. Kappel onder meer opgenomen: “(…) dat de reconstructie in eerste instantie wel het beoogde resultaat had, daar verzekerde zich in de periode tussen september 2000 en december 2003 niet bij de plastisch chirurg gemeld heeft met het feit dat ze ontevreden zou zijn. Pas toen er veranderingen gingen optreden is zij wederom naar de plastisch chirurg gegaan. (…) Het beoogde en naar medisch deskundig oordeel haalbare operatieresultaat is niet per definitie gelijk aan een perfect resultaat. Men kan niet verwachten dat de gereconstrueerde borst eruit zal gaan zien als een natuurlijke borst. Gezien ook onze eigen bevindingen bij het spreekuuronderzoek kunnen we stellen dat het beoogde operatieresultaat naar medisch deskundig oordeel behaald is.”.
3.5.1. Hetgeen CZ in reactie op het rapport van dr. Kappel naar voren heeft gebracht, komt in essentie neer op het handhaven van het in het besluit van 13 september 2004 neergelegde standpunt dat de onderhavige aanvraag niet ziet op een voortgezette behandeling. Gelet op het grondige en consistent onderbouwde rapport van dr. Kappel is de Raad van oordeel dat dit standpunt van CZ geen steun vindt in de hierop betrekking hebbende bevindingen en conclusie van de deskundige. De stelling van CZ dat een redelijkerwijs haalbaar resultaat niet hetzelfde is als een perfect resultaat en dat niet te verwachten is dat de gereconstrueerde borst eruit zal gaan zien als een natuurlijke borst doet hieraan niet af, nu dr. Kappel bij haar beoordeling is uitgegaan van de vraag of sprake is van een redelijkerwijs haalbaar resultaat en niet van de vraag of sprake is van een perfect resultaat. De Raad heeft in de reactie van de medisch adviseur van CZ en ook anderszins geen aanknopingspunten gevonden om de bevindingen van de deskundige niet te volgen.
3.5.2. Met betrekking tot het standpunt van CZ dat de behandeling in eerste instantie wel het gewenste resultaat heeft gehad, wijst de Raad erop dat wat hiervan overigens ook zij appellante reeds in de bezwaarfase heeft aangegeven dat zij bij de jaarlijkse controles aan de chirurg had gemeld dat zij niet tevreden was met het resultaat wegens indeuking van de tepel, maar dat zij pas in 2003 werd doorverwezen naar de plastisch chirurg. Tevens heeft dr. Kappel aangegeven dat het resultaat direct postoperatief suboptimaal was.
3.5.3. Gelet op de thans voorhanden zijnde medische en andere gegevens, daaronder begrepen de onderzoeksbevindingen van dr. Kappel, is de Raad van oordeel dat zich in het onderhavige geval een situatie van voortgezette behandeling voordoet. De door appellante aangevraagde behandeling strekt immers gezien die bevindingen tot het alsnog bewerkstelligen van het met de vorige behandeling (reconstructie na amputatie van de linkermamma) beoogde, en naar medisch deskundig oordeel in redelijkheid haalbare resultaat.
3.5.4. Uit het voorgaande vloeit voort dat CZ appellante de gevraagde toestemming niet had mogen weigeren.
3.5.5. De Raad hoeft zich, gelet hierop, niet uit te spreken over de vraag of bij appellante ten tijde in geding sprake was van verminking of aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in de Regeling. Aan deze criteria dient immers slechts te worden getoetst indien sprake is van een aanvraag voor een op zichzelf staande, dus niet voortgezette, behandeling.
3.6. Het hoger beroep slaagt en de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Het beroep dient gegrond te worden verklaard en het besluit van 13 september 2004 dient te worden vernietigd wegens strijd met de wet. Nu rechtens geen ander besluit mogelijk is, zal de Raad zelf in de zaak voorzien en het besluit van 15 januari 2004 herroepen en de gevraagde toestemming verlenen.
3.7. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding, nu niet is gebleken van voor vergoeding in aanmerking komende kosten van appellante.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 13 september 2004;
Herroept het besluit van 15 januari 2004 en verleent de gevraagde toestemming;
Bepaalt dat CZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 134,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en R.M. van Male en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 28 mei 2008.
(get.) T.G.M. Simons.
(get.) S.R. Sharma.
AR