Uitspraak
06/305 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Naam appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van 6 december 2005, 04/1141 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
De Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Zorgverzekeraar, gevestigd te Leeuwarden, (hierna: De Friesland)
Datum uitspraak: 10 september 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. A.H. Wijnberg, advocaat te Groningen, hoger beroep ingesteld.
De Friesland heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 juni 2008. Voor appellant zijn verschenen mr. E.M. Kampstra, advocaat te Groningen, [[M.] en mr. R. Helle, medisch en juridisch adviseur te Amsterdam. De Friesland heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. A.B.Th. van den Bosch, werkzaam bij De Friesland, en H. Westerhof, verpleegkundig adviseur.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant, geboren [in] 1931, heeft in 1990 en 2000 herseninfarcten gehad. Sindsdien heeft hij verlammingsklachten en afasie. In 2000 is hij geïndiceerd voor tijdelijke opname in een verpleeghuis. Sinds 2001 is hij volledig verpleeghuisbehoeftig. Hij heeft van 7 september 2001 tot en met 26 februari 2003 verbleven in verpleeghuis [naam verpleeghuis] te [plaatsnaam] (hierna: [naam verpleeghuis]). Daar werd hij bijna dagelijks bezocht door de familie [M.], een met appellant bevriend echtpaar.
1.2. Bij besluit van 4 oktober 2001 heeft het Zorgkantoor Friesland namens De Friesland appellant voor het verblijf in [naam verpleeghuis] vanaf 7 september 2001 in het kader van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) een eigen bijdrage ter hoogte van € 543,03 per maand in rekening gebracht. Bij besluit van 20 november 2001 is voor het verblijf vanaf 1 december 2001 de eigen bijdrage bepaald op € 1.018,32 per maand. Bij besluit van 12 december 2002 is de eigen bijdrage voor het verblijf vanaf 1 januari 2003 vastgesteld op € 1.057,80 per maand.
1.3. Bij schrijven van 25 maart 2003 is namens appellant aan De Friesland (onder meer) verzocht om terugbetaling van de tot 1 april 2003 betaalde eigen bijdrage ad € 17.859,77 in verband met gestelde ontoereikende kwaliteit van geleverde zorg tijdens het verblijf in [naam verpleeghuis]. Ter toelichting op deze aanvraag is er op gewezen dat de afasieproblemen van appellant onvoldoende zijn onderkend. De communicatie met appellant zou gebrekkig zijn verlopen, waardoor de behandeling en verpleging niet voldoende op zijn gezondheidstoestand waren afgestemd. Appellant zou in verband daarmee gezondheidsschade hebben opgelopen.
1.4. Bij besluit van 24 september 2003 heeft het Zorgkantoor namens De Friesland het verzoek van appellant afgewezen. Daarbij is overwogen dat uit de rapportages van [naam verpleeghuis] niet is gebleken dat in de geleverde verpleeghuiszorg elementaire functies ontbraken of dat de geleverde zorg dermate is achtergebleven bij algemene kwaliteitsstandaarden dat niet meer van AWBZ-zorg kan worden gesproken. Voorts is opgemerkt dat uit het op verzoek van appellant uitgebrachte rapport van de Inspectie voor de Volksgezondheid van 8 november 2002 niet volgt dat de verleende zorg noopt tot corrigerende maatregelen in de toezichtssfeer.
1.5. Namens appellant is tegen dit besluit bezwaar gemaakt. Opgemerkt is dat de klachtencommissie bij rapport van 8 oktober 2002 de bezwaren van de familie [M.] grotendeels gegrond heeft verklaard. Deze klachten hadden betrekking op de miscommunicatie tussen verplegend personeel enerzijds en appellant en de familie [M.] anderzijds, het niet nakomen van gemaakte afspraken, het niet in acht nemen van regels betreffende persoonlijke hygiëne en het verstrekken van medicatie. Voorts is verwezen naar de bevindingen van de Inspectie voor de Volksgezondheid van 8 november 2002. Daarin heeft de inspecteur aangegeven dat door [naam verpleeghuis] is gesteld dat er veel energie is gestoken in een optimale verzorging van appellant. Desondanks heeft hij moeten constateren dat een aantal zaken anders is verlopen. Naar de mening van de inspecteur is dit te wijten aan het ontbreken van een systematisch kwaliteitsbeleid. Appellant heeft voorts gewezen op de brief van de directie van [naam verpleeghuis] van 6 november 2002. Daarin is aangegeven dat ook de directie tot de conclusie is gekomen dat er veel is misgegaan rond de behandeling van appellant. De directie betreurt het dat er nog geen verbetering te bespeuren valt. De directie vindt het van groot belang om energiek aan de slag te gaan om de geconstateerde ernstige problemen uit de wereld te helpen, dit mede gelet op de aanbevelingen van de Klachtencommissie en de Inspectie voor de Volksgezondheid. Ten slotte is overgelegd een rapport van 20 juni 2004 van drs. A. Woudstra-Alberda, internist. Daarin is aangegeven dat de somatische en psychische beperkingen van appellant bij [naam verpleeghuis] bekend waren. Diens problematiek is tijdens de opname in [naam verpleeghuis] onvoldoende onderkend. De doelstellingen die door het multidisciplinaire behandelteam zijn gesteld zijn mede door houding en bejegening niet behaald.
1.6. Bij besluit van 30 augustus 2004 heeft De Friesland het bezwaar van appellant tegen het besluit van 24 september 2003 ongegrond verklaard. Daarbij is overwogen dat beoordeeld is of de geboden zorg, gelet op het zorgplan, substantieel tekort is geschoten ten opzichte van de aanspraak of vergaand beneden de gebruikelijke standaarden viel. Naar de mening van De Friesland is daarvan geen sprake. Aangegeven is dat veel inspanningen zijn verricht om te komen tot een betere communicatie met zowel appellant als met de familie [M.]. De klachten van de familie [M.] hebben vooral betrekking op incidenten. Uit de brief van de Inspectie voor de Volksgezondheid is niet af te leiden dat geen sprake is geweest van een optimale verzorging van appellant. Met betrekking tot de bevindingen van de internist wordt overwogen dat deze niet als deskundige wordt beschouwd ten aanzien van het ziektebeeld van appellant. Het feit dat de directie van [naam verpleeghuis] heeft toegegeven dat er tekortkomingen in de communicatie zijn geweest wil niet zeggen dat er geen AWBZ-zorg is verleend.
2.1. Tegen het besluit van 30 augustus 2004 is namens appellant beroep ingesteld. Daarbij is onder meer verwezen naar de verklaring van 8 december 2004 van mr. R. Helle, verpleeghuisarts te Amsterdam. Deze heeft aangegeven dat één van de in het zorgplan van appellant verwoorde hoofddoelen ‘het creëren van een rustige en overzichtelijke woonomgeving’ niet is gehaald.
2.2. Namens De Friesland is als verweer een rapportage van mr. J.H.J. Konst, verpleeghuisarts, te Harlingen overgelegd van 19 april 2005. Deze heeft gesteld dat vanaf het begin van de opname sprake is geweest van methodisch werken en van een multidisciplinair zorgaanbod.
3.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 30 augustus 2004 ongegrond verklaard. De rechtbank leidt uit de beschikbare gegevens af dat tussen partijen niet in geding is dat er voor wat betreft de dagelijkse zorg het een en ander is misgegaan. In dat kader acht de rechtbank vooral van belang de communicatieproblemen tussen de medewerkers van [naam verpleeghuis] enerzijds en de familie [M.] anderzijds. De constatering dat een en ander is misgegaan rechtvaardigt naar het oordeel van de rechtbank niet de conclusie dat de aan appellant individueel geboden zorg structureel en op essentiële onderdelen tekort is geschoten en niet is afgestemd op de behoeften van appellant. Het in de zorgplannen neergelegde hoofddoel, het optimaliseren van de conditie van appellant, acht de rechtbank in belangrijke mate verwezenlijkt. De rapporten van internist Woudstra-Alberda en verpleeghuisarts Helle leiden de rechtbank niet tot een ander oordeel, nu deze onvoldoende concreet zijn. De rechtbank concludeert dat de aan appellant verleende zorg gekwalificeerd kan worden als verantwoorde zorg in de zin van artikel 2 van Pro de Kwaliteitswet zorginstellingen. Het verzoek om terugbetaling van de reeds betaalde eigen bijdrage AWBZ is dan ook terecht afgewezen.
3.2. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Namens appellant is gewezen op de wetgeschiedenis van de Kwaliteitswet zorginstellingen. De zorgaanbieder, die daarop wordt aangesproken, moet kunnen aantonen dat verantwoorde zorg is geboden. Appellant acht de door hem in geding gebrachte rapportages, in tegenstelling tot de rapportage van verpleeghuisarts Konst, juist wel voldoende concreet om aan te nemen dat in zijn geval de geleverde zorg structureel tekort is geschoten. Voorts is ingebracht een nadere rapportage van verpleeghuisarts Helle van 22 mei 2008. Op basis van onderzoek van het volledige zorgdossier van appellant concludeert Helle dat de problematiek van appellant wel werd onderkend, maar dat het dossier geen rapportage bevat waaruit blijkt dat samenhangende multidisciplinaire zorg is geboden.
3.3. De Friesland heeft in hoger beroep gepersisteerd bij het besluit van 30 augustus 2004.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Juridisch kader
4.1.1. Artikel 6, eerste lid, van de AWBZ, zoals deze wet luidde ten tijde in geding, en voor zover hier van belang, bepaalt dat de verzekerden aanspraak hebben op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging en dat de uitvoeringsorganen zorg dragen dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraak op zorg tot gelding kunnen brengen. Voorts bepaalt dit artikellid dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat worden geregeld. De verzekerde die zijn aanspraak op zorg tot gelding wil brengen, dient zich, gezien artikel 10, eerste lid, van de AWBZ, voor zover hier van belang en behoudens uitzonderingen, voor het ontvangen van de betreffende zorg te wenden tot een persoon of (toegelaten) instelling naar eigen keuze, met wie of welke het uitvoeringsorgaan, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten.
4.1.2. Blijkens artikel 6, derde lid, van de AWBZ kan bij algemene maatregel van bestuur als voorwaarde voor het verkrijgen van een verstrekking worden gesteld, dat de verzekerde bijdraagt in de kosten daarvan. Artikel 2, eerste lid, van de desbetreffende algemene maatregel van bestuur, het Bijdragebesluit zorg (hierna: het Besluit), bepaalt dat de verzekerde van 18 jaar of ouder bijdraagt in de kosten van de zorg, verleend door een instelling of verzorgingshuis. Hij is deze bijdrage, welke wordt vastgesteld volgens de in het Besluit gegeven regels van dwingendrechtelijke aard, volgens artikel 3, eerste lid van het Besluit, verschuldigd aan het uitvoeringsorgaan.
4.2. Bij uitspraak van 24 juli 2002, LJN: AE6165, heeft de Raad uit vorenstaande bepalingen, in hun onderlinge samenhang bezien, afgeleid dat het uitvoeringsorgaan waarbij de verzekerde, aan wie zorg is verleend in een instelling of verzorgingshuis, staat ingeschreven, gehouden is van hem of haar een eigen bijdrage te heffen overeenkomstig hetgeen dwingendrechtelijk is voorgeschreven in het Besluit, indien de verleende zorg zich kan kwalificeren als zorg waarop de verzekerde overeenkomstig het bepaalde bij en krachtens de AWBZ recht heeft. Bij voornoemde uitspraak heeft de Raad als nadere aanduiding van AWBZ-zorg gewezen op het begrip verantwoorde zorg zoals genoemd in de Kwaliteitswet zorginstellingen. Onder verantwoorde zorg wordt in artikel 2 van Pro die wet verstaan: "zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt".
Ambtshalve beoordeling bestuurlijk handelen
4.3.1. De Raad begrijpt het namens appellant gedane verzoek om terugbetaling van de betaalde eigen bijdrage op grond van de AWBZ in verband met de opname in [naam verpleeghuis] in de periode van 7 september 2001 tot 26 februari 2003 als een verzoek om terug te komen op de in rechte onaantastbaar geworden besluiten van 4 oktober 2001, 20 november 2001 en 12 december 2002, waarbij een eigen bijdrage is opgelegd voor de te verlenen zorg gedurende de in die besluiten genoemde tijdvakken. De Friesland heeft de afwijzing van dit verzoek gebaseerd op haar oordeel over de aan appellant verleende zorg.
4.3.2. In vervolg op voornoemde uitspraak van de Raad van 24 juli 2002 ziet de Raad aanleiding bij de rechterlijke beoordeling van het bestuurlijk handelen van De Friesland aan te sluiten bij de jurisprudentie die is ontwikkeld in het kader van de beoordeling van een aanvraag, als bedoeld in artikel 4:6 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (hierna:Awb). Daarbij is het aan de bestuursrechter om te beoordelen of de reden voor het verzoek om terugbetaling van de AWBZ-eigen bijdrage is aan te merken als een nieuw feit, als bedoeld in artikel 4:6 van Pro de Awb. In dat kader ligt in het bijzonder de vraag voor of de aan appellant verleende zorg zich laat kwalificeren als AWBZ-zorg. Laat de verleende zorg zich niet ten volle kwalificeren als AWBZ-zorg, dan dient geconcludeerd te worden dat sprake is van een nieuw feit. De vaststelling dat de verleende zorg zich niet ten volle laat kwalificeren als AWBZ-zorg leidt er vervolgens toe dat het bestuursorgaan voor de beoordeling komt te staan in welke mate deze vaststelling noopt tot herziening van de opgelegde AWBZ-eigen bijdrage.
4.3.3. De rechtbank heeft dit niet onderkend en heeft ten onrechte in volle omvang beoordeeld of het verzoek om terugbetaling van de reeds betaalde eigen bijdrage AWBZ terecht is afgewezen. Reeds op deze grond dient de aangevallen uitspraak te worden vernietigd.
4.3.4. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad thans beoordelen of sprake is van een nieuw feit, in die zin, dat de kwaliteit van de aan appellant verleende zorg zodanig beneden de maat was dat deze zich niet meer (ten volle) laat kwalificeren als een zorg waarop hij op grond van de AWBZ recht heeft en waarvoor van hem op grond van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ een eigen bijdrage moet worden geheven.
Kwalificatie verleende zorg
4.4.1. Gelet op vorenstaande overwegingen staat de Raad voor de vraag of de aan appellant verleende zorg zich laat kwalificeren als AWBZ-zorg, opgevat als verantwoorde zorg in de zin van artikel 2 van Pro de Kwaliteitswet zorginstellingen. In de totstandkomingsgeschiedenis van deze bepaling ziet de Raad naast de toepassing van het begrip verantwoorde zorg op instellingsniveau tevens aanknopingspunten voor de toepassing ervan op individueel niveau. Dit betekent dat ook op individueel niveau sprake dient te zijn van verantwoorde zorg, in die zin dat zorg wordt verleend van een goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en op het individu van de verzekerde is gericht en die is afgestemd op de reële behoeften van de betreffende persoon.
4.4.2. Met partijen is de Raad van oordeel dat de belangrijkste kenbron voor de beoordeling of de verleende zorg zich kwalificeert als verantwoorde zorg het zorgdossier is. Tot het zorgdossier van appellant behoren onder meer de zorgplannen van 18 september 2001 en 25 januari 2002, de verslagen van het multidisciplinair overleg, de afzonderlijke medische journaals en de afsprakenbladen. In de twee zorgplannen zijn twee hoofddoelen geformuleerd: het optimaliseren van de conditie en het creëren van een rustige, overzichtelijke woonomgeving.
4.4.3. Met appellant is de Raad van oordeel dat het bij een gefundeerde betwisting van de kwaliteit van de geleverde zorg aan de zorgaanbieder is om aan te tonen dat in het concrete geval verantwoorde zorg is geleverd. In de rapporten van de internist Woudstra-Alberda en de verpleeghuisarts Helle, de bevindingen van de klachtencommissie en de brief van de Inspectie voor de Volksgezondheid, ziet de Raad voldoende grond om aan te nemen dat aan de kwaliteit van de geleverde zorg in de situatie van appellant kan worden getwijfeld. Namens appellant is, naast het benoemen van concrete incidenten, onder meer gewezen op tekortschietende psychische zorg en onvoldoende zorg met betrekking tot het eten. In zijn rapportage van 22 mei 2008 heeft verpleeghuisarts Helle er op gewezen dat uit het zorgdossier van appellant niet is af te leiden op welke wijze een vervolg is gegeven aan de aanwijzingen van psycholoog Riksten met betrekking tot de specifiek voor appellant opgestelde observatielijst. Voorts heeft verpleeghuisarts Helle - in dat zelfde rapport - er op gewezen dat het zorgdossier na de aantekeningen van de diëtiste op 21 februari 2002 geen verdere aantekeningen bevat over het nakomen van de gemaakte afspraken. In reactie daarop heeft De Friesland, onder verwijzing naar de rapportage van verpleeghuisarts Konst, aangegeven dat uit het zorgdossier is af te leiden dat intensief geïnvesteerd is in de zorg voor appellant en in de communicatie met de familie [M.]. Hoewel niet aan de verwachtingen van de familie [M.] kon worden voldaan, blijkt naar de mening van De Friesland uit het zorgdossier van appellant dat aan hem zorg van een goed niveau is geboden.
4.4.4. Naar het oordeel van de Raad hebben de namens appellant genoemde voorbeelden van tekortschietende zorg een directe relatie met de in de zorgplannen gestelde hoofddoelen van de opname. De Raad acht deze genoemde voorbeelden van tekortschietende zorg door De Friesland niet concreet weersproken. De Friesland heeft slechts aangegeven dat veel tijd en energie is gestoken in de zorg voor appellant en de communicatie met de familie [M.]. De enkele conclusie van De Friesland dat de zorg uiteindelijk van een goed niveau was, acht de Raad in het licht van de expliciete stellingname namens appellant daarvoor onvoldoende, nu niet aan de hand van het zorgdossier concreet is aangegeven op welke wijze aan de psychische zorg en de zorg met betrekking tot het eten in het verdere verloop tijdens de opname is vormgegeven.
Weliswaar is in de rapportage van het multidisciplinair overleg van 21 januari 2002 vermeld dat de conditie van appellant is verbeterd, dat zijn decubitus genezen is en dat appellant rustiger lijkt, maar de Raad acht dat ontoereikend voor de eindconclusie dat appellant gedurende zijn opname bij [naam verpleeghuis] verantwoorde zorg heeft ontvangen. Illustratief acht de Raad in dit verband dat het verslag van 21 januari 2002 aangeeft dat appellant in vergelijking met zijn gewicht bij opname (toen woog hij 90 kilo, wat voor zijn lengte niet ongebruikelijk zwaar was) 15 kilo lichter was geworden. Ter zitting heeft verpleeghuisarts Helle verklaard dat blijkens het zorgdossier appellant op 28 augustus 2002 nog maar 68 kilo woog. Tenslotte acht de Raad een gemotiveerde en concreet toegelichte weerspreking van de namens appellant aangedragen voorbeelden van onvoldoende zorg te meer van belang nu de Klachtencommissie bij het gegrond verklaren van het merendeel van de klachten van de familie [M.] aanbevelingen heeft geformuleerd, de Inspecteur voor de Volksgezondheid een kritische kanttekening heeft geplaatst en de directie van [naam verpleeghuis] heeft erkend dat er veel is misgegaan rond de verzorging van appellant.
Slotoverwegingen
4.5.1. Gelet op hetgeen is overwogen onder 4.1.1 tot en met 4.4.4 is de Raad van oordeel dat sprake is van nieuw gebleken feiten, te weten ernstige twijfel over de kwaliteit van de aan appellant verleende zorg, waarvoor hem destijds eigen bijdragen zijn opgelegd. Nu uit de voorhanden gegevens niet blijkt dat de aan appellant verleende zorg zich kwalificeert als verantwoorde zorg als bedoeld in de uitspraak van 24 juli 2002, LJN AE6165, is het besluit van 30 augustus 2004 ondeugdelijk gemotiveerd. Dit besluit dient wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb te worden vernietigd. De Friesland zal met inachtneming van de uitspraak van de Raad opnieuw op het bezwaar van appellant hebben te beslissen.
4.5.2. Met het oog op het nieuw te nemen besluit op bezwaar overweegt de Raad dat De Friesland door middel van objectieve, verifieerbare gegevens zal moeten aantonen in hoeverre de in het geding zijnde tijdvak verleende zorg zich wel kwalificeert als verantwoorde zorg als bedoeld onder 4.2. In de mate dat dit niet het geval is zullen de in de besluiten van 4 oktober 2001 en 20 november 2001 vastgestelde eigen bijdragen niet kunnen worden gehandhaafd. De Friesland zal zich moeten uitlaten over de vraag in welke mate daarin consequenties behoren te worden verbonden voor die bijdragen.
4.5.3. Ten opzichte van het oorspronkelijke besluit van 12 december 2002 kan de vaststelling dat de verleende zorg niet (ten volle) is aan te merken als AWBZ-zorg niet als een nieuw feit worden aangemerkt, aangezien appellant ten tijde van het nemen van dit besluit de beweerde misstanden al aan de orde had gesteld en hij deze dus ook in het kader van een bezwaarschriftprocedure tegen het besluit van 12 december 2002 had kunnen aanvoeren.
4.5.4. De Raad ziet aanleiding om De Friesland te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 644,- in bezwaar, € 644,-- in beroep en op € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 30 augustus 2004;
Bepaalt dat De Friesland een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt De Friesland in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.932,--, te betalen door De Friesland;
Bepaalt dat De Friesland aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 140,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.N.A. Bootsma en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M.J. Bernhagen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 10 september 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) M.J. Bernhagen.
IJ