Uitspraak
07/7169 ZFW
08/6027 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Naam appellant], als wettelijk vertegenwoordiger van [Naam betrokkene] (hierna: betrokkene), wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Roermond van 13 november 2007, 07/463 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 19 november 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. S.P.J. Oudenhoven, advocaat te Roermond, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 8 oktober 2008. Appellant is in persoon verschenen, bijgestaan door mr. C.J. Schuurman, kantoorgenoot van mr. Oudenhoven. CZ heeft zich niet laten vertegenwoordigen.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Betrokkene lijdt aan de erfelijke stofwisselingsziekte klassieke homocystinurie. Tot juni 2005 heeft CZ aan haar het aminozuur L-cysteïne vergoed.
1.2. Namens betrokkene heeft de kinderarts dr. M.E. Rubio CZ bij brief van 3 november 2005 verzocht L-cysteïne te vergoeden. Daarbij heeft zij aangegeven dat het voor de therapie van betrokkene noodzakelijk is dat zij cysteïne als suppletie krijgt omdat zij vanwege haar ziekte hierin deficiënt is.
1.3. CZ heeft die aanvraag bij besluit van 25 november 2005 afgewezen.
1.4. Bij besluit van 27 februari 2007 heeft CZ, in overeenstemming met het advies van het College voor Zorgverzekeringen van 16 februari 2007, het bezwaar van appellant tegen het besluit van 25 november 2005 ongegrond verklaard. CZ heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat L-cysteïne een voedingssupplement is, dat niet onder de in artikel 9 van Pro het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) genoemde farmaceutische zorg valt. Tevens kan geen aanspraak ontleend worden aan de omstandigheid dat CZ de L-cysteïne tot juni 2005 per abuis heeft vergoed.
1.5. Appellant heeft tegen het besluit van 27 februari 2007 beroep ingesteld.
1.6. Bij besluit van 25 mei 2007 heeft CZ - ter vervanging van het besluit van 27 februari 2007 - het bezwaar wederom ongegrond verklaard. Daarbij is echter een overgangstermijn bepaald in die zin dat L-cysteïne tot 1 augustus 2007 wordt vergoed.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 27 februari 2007 - dat mede gericht is geacht tegen het besluit van 25 mei 2007 - ongegrond verklaard.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. De Raad stelt eerst - ambtshalve - vast dat de rechtbank in de aangevallen uitspraak in strijd met de artikelen 6:18 en 6:19, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht niet heeft beslist op het beroep dat tegen het besluit van 25 mei 2007 was gericht, maar in het dictum alleen het beroep tegen het besluit van 27 februari 2007 - in de aanhef van de uitspraak aangeduid als het bestreden besluit - ongegrond heeft verklaard. Dit terwijl uit de overwegingen blijkt dat zij zich wel een oordeel heeft gevormd over het besluit van 25 mei 2007, maar niet over het besluit van 27 februari 2007.
4.1.2. De Raad ziet in het voorgaande aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het besluit van 27 februari 2007 alsmede het besluit van 25 mei 2007 beoordelen.
Het besluit van 27 februari 2007
4.2. Met betrekking tot het besluit van 27 februari 2007 stelt de Raad vast dat tussen partijen niet in geschil is dat er - in ieder geval - een overgangstermijn dient te worden geboden gedurende welke termijn het middel L-cysteïne wel aan betrokkene moet worden vergoed. Hiermee is gegeven dat het besluit van 27 februari 2007, waarin een dergelijke overgangstermijn niet is bepaald, onder gegrondverklaring van het beroep, moet worden vernietigd.
Het besluit van 25 mei 2007
4.3.1. Op grond van artikel 8, eerste lid, aanhef en onder j, van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, aanspraak op onder andere farmaceutische zorg. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken nader kan worden geregeld bij algemene maatregel van bestuur.
4.3.2. Bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb). Ingevolge artikel 9, eerste lid van het Vb omvat farmaceutische zorg de aflevering van:
a. de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen;
b. andere dan geregistreerde geneesmiddelen die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening in Nederland mogen worden afgeleverd, indien behandeling met die middelen als rationele farmacotherapie kan worden aangemerkt;
c. polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten;
d. verbandmiddelen.
4.4.1. Niet in geschil is dat L-cysteïne niet valt onder de in artikel 9, eerste lid, aanhef en onder a, b en d, van het Vb genoemde farmaceutische zorg.
4.4.2. De Raad stelt voorts vast dat L-cysteïne in de vorm van aminozuurtabletten, zoals is aangevraagd, niet valt onder de in artikel 9, eerste lid, aanhef en onder c, genoemde dieetpreparaten. Zoals de medisch adviseur van CZ, J. Verduijn, uiteen heeft gezet in de brief van 2 juli 2008, is een dieetpreparaat een volledige of aanvullende voeding die chemisch én fysisch gewijzigd is. L-cysteïne voldoet niet aan dit criterium.
4.5. Het stelsel van geneesmiddelenverstrekking ingevolge de Zfw is een exclusief en limitatief systeem van verstrekkingen waarvan het dwingendrechtelijke karakter uitgangspunt is. Dit lijdt alleen uitzondering indien sprake is van zodanig bijzondere omstandigheden dat onverkorte toepassing van dwingendrechtelijke wetsbepalingen in die mate in strijd komt met regels van ongeschreven recht dat die onverkorte toepassing geen rechtsplicht meer kan zijn.
4.6.1. Met betrekking tot de stelling van appellant dat in het onderhavige geval - net als in de uitspraak van de Raad van 28 september 2000, LJN AA7653 (CellCept) - sprake is van een dergelijke uitzonderingssituatie overweegt de Raad dat het in de situatie die in die uitspraak aan de orde was, om een combinatie van zeer uitzonderlijke omstandigheden ging. Ten tijde van het in dat geding aan de orde zijnde bestreden besluit bestond reeds het voornemen om het middel CellCept in het geneesmiddelenpakket krachtens de Zfw op te nemen, zij het dat dit om financiële redenen eerst een half jaar na het bestreden besluit zou worden geëffectueerd. Daarbij kwam dat vanuit de behandelende sector was aangegeven dat er geen adequaat alternatief middel voor CellCept aanwezig was en dat gevreesd zou moeten worden voor functieverlies en afstoting van de getransplanteerde nier op korte termijn.
4.6.2. De - vereiste - combinatie van zulke zeer bijzondere omstandigheden is in de onderhavige zaak niet gebleken. Er zijn onvoldoende aanknopingspunten gevonden voor de stelling dat er sprake is van een levensbedreigende situatie dan wel van een medisch ernstig bedreigende situatie indien L-cysteïne niet wordt vergoed. Daarbij is van belang dat de behandeling door middel van het apart suppleren van L-cysteïne (naast de reeds in het dieetpreparaat “Milupa Hom2/Protein free mixture” opgenomen cysteïne) niet is gebaseerd op voldoende - tot het moment van beoordeling verricht - wetenschappelijk onderzoek. De behandelend kinderarts heeft de medisch adviseur van CZ, A. Lenssen, daartoe uitgenodigd zijnde, ook niet concreet kunnen aangeven wat de gevolgen van het apart suppleren van L-cysteïne bij betrokkene zouden zijn. Ten slotte acht de Raad de omstandigheid dat met de aanschaf van L-cysteïne relatief beperkte kosten zijn gemoeid mede redengevend - in aanvulling op de combinatie van omstandigheden, genoemd in de CellCept-uitspraak - om tot afwezigheid van een uitzonderingssituatie te kunnen concluderen.
4.7. Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat CZ bij het besluit van 25 mei 2007 de weigering van de aangevraagde vergoeding van L-cysteïne - behoudens de gestelde overgangstermijn - terecht heeft gehandhaafd.
4.8. Hetgeen appellant voor het overige heeft aangevoerd, leidt de Raad niet tot een andere conclusie.
5. De Raad ziet ten slotte aanleiding CZ te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op
€ 805,-- in beroep voor verleende rechtsbijstand en op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand en € 32,40 voor reiskosten van appellant in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 27 februari 2007 gegrond;
Vernietigt het besluit van 27 februari 2007;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 25 mei 2007 ongegrond;
Veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellant tot in totaal € 1.481,40;
Bepaalt dat CZ het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 145,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 19 november 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Sharma.
IA