Uitspraak
06/4162 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 14 juni 2006, 06/154 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellant
en
VGZ Zorgverzekeraar N.V., gevestigd te Nijmegen, (hierna: VGZ)
Datum uitspraak: 17 december 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. A.L.M. Simons, advocaat te Gulpen, hoger beroep ingesteld.
VGZ heeft een verweerschrift ingediend.
De zaak is ter behandeling aan de orde gesteld op 26 september 2007, waar partijen
- overeenkomstig voorafgaand bericht - niet zijn verschenen.
De Raad is daarna gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft besloten het onderzoek te heropenen.
De Raad heeft het College voor zorgverzekeringen (Cvz) nadere vragen gesteld, waarop door Cvz bij brief van 28 februari 2008 is geantwoord.
Vervolgens is de zaak opnieuw ter behandeling aan de orde gesteld op 10 september 2008, waar partijen - overeenkomstig voorafgaand bericht - niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten.
1.1. Appellant, die ten tijde in geding verzekerd was ingevolge de Ziekenfondswet (hierna: Zfw), lijdt sinds 1988 aan rugklachten, waarvoor hij bij verschillende specialisten onder behandeling is geweest.
1.2. Op 11 juni 2003 heeft de huisarts van appellant, P.J.A. Adriaans, VGZ verzocht om vergoeding van een onderzoek door dr. W.S. Zeegers in de Alpha Klinik te München, Bondsrepubliek Duitsland. Deze aanvraag heeft VGZ tevens opgevat als een aanvraag om vergoeding van de kosten van het plaatsen van een discusprothese.
1.3. Bij besluit van 19 juni 2003 heeft VGZ beide aanvragen afgewezen.
1.4. Op 24 juli 2003 is appellant door dr. Zeegers in de Alpha Klinik onderzocht en op
8 augustus 2003 heeft deze arts bij appellant in die kliniek een discusprothese geplaatst op het niveau L5-S1.
1.5. Bij brief van 5 december 2003 heeft ing. R. Cruijff namens appellant verzocht om vergoeding van de met het onderzoek op 24 juli 2003 en de operatie van 8 augustus 2003 te München samenhangende reis- en verblijfkosten van totaal € 2.116,72.
1.6. Bij besluit van 17 december 2003 heeft VGZ de aanvraag om vergoeding van reis- en verblijfkosten afgewezen.
1.7. Appellant heeft tegen beide besluiten bezwaar gemaakt.
1.8. Het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft op 20 juli 2004 schriftelijk advies uitgebracht aan VGZ. Wat betreft de discusprothese onderschrijft de medisch adviseur van Cvz het standpunt van VGZ, dat deze behandeling in de kring van de beroepsgenoten niet gebruikelijk is. Daarom komen noch de behandeling, noch de daarmee verband houdende reis- en verblijfkosten voor vergoeding in aanmerking. Ook de kosten van onderzoek en de daarmee verband houdende reis- en verblijfkosten kunnen niet vergoed worden, omdat de behandelend arts eerst achteraf een verwijsbrief heeft gegeven, zodat deze niet als een geldige verwijsbrief kan worden aangemerkt.
1.9. Bij besluit van 16 september 2004 heeft VGZ de bezwaren van appellant tegen de besluiten van 19 juni 2003 en 17 december 2003 gegrond verklaard, voor zover het betreft de kosten van onderzoek en de daaraan verbonden reiskosten, en voor het overige ongegrond verklaard. Toegekend zijn alsnog de volledige kosten van het onderzoek van 24 juli 2003 ad € 1.299,57 en de daarmee verband houdende reiskosten ad € 48,-- (400 km x € 0,12). Vergoeding van hotelkosten acht VGZ op grond van het bepaalde bij en krachtens de Zfw niet mogelijk. De discusprothese is volgens VGZ geen verstrekking, omdat deze in de kring van beroepsgenoten niet gebruikelijk is. Er is niet voldaan aan het vereiste dat uit tenminste twee kwalitatief verantwoorde studies op fase 3 niveau moet blijken dat deze behandeling een (meer)waarde heeft. Omdat de discusprothese geen verstrekking in de zin van de Zfw is, kunnen ook de daarmee samenhangende reiskosten op grond van artikel 1 van Pro het Besluit ziekenvervoer ziekenfondsverzekering niet vergoed worden.
1.10. De rechtbank ’s-Hertogenbosch heeft bij uitspraak van 30 juni 2005 het beroep tegen het besluit van 16 september 2004 - met bepalingen over griffierecht en proceskosten - gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat VGZ een nieuw besluit dient te nemen met inachtneming van hetgeen in de uitspraak is overwogen. De rechtbank heeft overwogen dat VGZ de gebruikelijkheid van de gevraagde behandeling op een te beperkte wijze getoetst heeft door aan te sluiten bij de door Cvz bij de beoordeling van geneesmiddelen gehanteerde criteria, waarbij enkel wordt bezien of de behandeling een (meer)waarde heeft. VGZ had tot aan de datum van het besluit op bezwaar onderzoek dienen te verrichten naar relevante literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Indien VGZ na deugdelijk onderzoek tot de conclusie zou komen dat er inmiddels wel sprake was van een gebruikelijke behandeling, had VGZ toestemming niet mogen weigeren, omdat niet betwist is dat de wachttijd voor behandeling in Nederland door dr. Zeilstra ten tijde van het diagnoseonderzoek in München op 24 juli 2003, vijftien maanden bedroeg. De vraag of bijkomende kosten moeten worden vergoed, komt hiermee ook in een ander perspectief te staan. Het beroep op het gelijkheidsbeginsel wijst de rechtbank af, omdat niet met feitelijke gegevens is onderbouwd dat er sprake is van gelijke gevallen.
1.11. Bij besluit van 29 november 2005 heeft VGZ het bezwaar tegen het besluit van
19 juni 2003 opnieuw ongegrond verklaard. Hieraan ligt ten grondslag dat de aangevraagde behandeling geen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijke behandeling is. Uit de door VGZ gevonden literatuur, onderzoeken en meningen van gezaghebbende specialisten blijkt niet dat consensus bestaat over de gebruikelijkheid van de behandeling. Daarbij acht VGZ met name van belang dat de (meer)waarde van de discusprothese in vergelijking tot de klassieke behandeling, waarbij zowel de werking, de bijwerkingen als de lange termijn resultaten ten opzichte van de klassieke behandeling worden meegenomen, niet is aangetoond. Ook uit het Cvz-advies van 22 februari 2005 (RZA 2005/37) blijkt dat lange termijn resultaten ontbreken. Subsidiair legt VGZ aan haar besluit ten grondslag dat appellant niet over de vereiste voorafgaande toestemming beschikte, en dat er voor appellant tijdig binnen redelijke termijn een identieke of even doeltreffende behandeling bij een gecontracteerde zorgverlener te verkrijgen is. Dat de wachttijd bij dr. Zeilstra 15 maanden bedroeg doet daaraan niet af. Voor de afwijzing van de aan de operatie verbonden reis- en verblijfkosten verwijst VGZ naar haar besluit van 16 september 2004, evenals voor de vergoeding van kosten van het diagnoseonderzoek en de daarmee samenhangende reis- en verblijfkosten.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 29 november 2005 ongegrond verklaard en het door hem gedane verzoek om schadevergoeding afgewezen. De rechtbank heeft overwogen dat de periode waarop de beoordeling ziet loopt van de datum van de aanvraag tot de datum van het nieuwe besluit op bezwaar van 29 november 2005. VGZ heeft naar het oordeel van de rechtbank op zorgvuldige wijze kennis vergaard over de relevante feiten en de ontwikkelingen in de medische wetenschap en uit die kennis terecht de conclusie getrokken dat de aangevraagde behandeling niet gebruikelijk is in de kring van de beroepsgenoten. Het beroep van appellant op het gelijkheidsbeginsel wordt door de rechtbank afgewezen, omdat geen sprake is van gelijke gevallen.
3.1. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd. Hij betwist dat het plaatsen van een discusprothese ten tijde in geding niet gebruikelijk zou zijn; hij heeft daartoe aangevoerd dat de rechtbank het ontbreken van voldoende lange termijngegevens ten onrechte doorslaggevend laat zijn, gelet op de veelbelovende kortere termijnresultaten en de veelvuldige toepassing in het buitenland, de (voorlopige) goedkeuring van de Charité-prothese door de FDA in de Verenigde Staten en de beperkte toepassing in Nederland. Appellant heeft in hoger beroep twee artikelen ingezonden, waarin resultaten op lange termijn worden beschreven. Appellant acht het voorts onjuist dat de rechtbank bij haar beoordeling van de gebruikelijkheid zijn individuele omstandigheden niet heeft meegewogen. Ten slotte verzoekt appellant om VGZ te veroordelen tot het betalen van wettelijke rente.
3.2. VGZ persisteert bij haar besluit van 29 november 2005.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 29 november 2005 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2. Het geding in hoger beroep gaat over de weigering om de kosten van het plaatsen van een discusprothese in de Alpha Klinik te München te vergoeden, alsmede de daarmee samenhangende reis- en verblijfkosten. Het geschil tussen partijen spitst zich daarbij toe op de vraag of ten tijde in geding het plaatsen van een discusprothese een in de (internationale) kring van beroepsgenoten gebruikelijke behandeling is.
4.3. Bij de beantwoording van de onder 4.2 weergegeven rechtsvraag gaat het om de vraag of appellante ten laatste op de datum van de beslissing op bezwaar aanspraak heeft op de aangevraagde behandeling. Uit vaste jurisprudentie van de Raad, bijvoorbeeld de uitspraak van 22 maart 2006, LJN: AV6707, vloeit voort dat het moment waarop de behandeling de facto heeft plaatsgevonden, dan wel zal plaatsvinden, niet bepalend is voor de vraag of op (vergoeding van) die behandeling aanspraak bestaat. Het gaat bij die beoordeling immers om het vaststellen van de aanspraak op behandeling en niet op het feitelijk tot gelding brengen van die aanspraak. De periode in geding loopt derhalve van 11 juni 2003 tot 29 november 2005.
4.4. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw heeft de verzekerde aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is (hierna: gebruikelijkheidscriterium).
4.4.1. Bij K.B. van 22 juni 1999 (Stbl. 1999, 272) is artikel 12 van Pro het Vb met ingang van 1 februari 2000 gewijzigd. In de nota van toelichting bij die wijziging wordt het gebruikelijkheidscriterium als volgt toegelicht: “Het verklaart die zorg tot deel van de verstrekking, welke de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. In dit opzicht heeft het criterium veel gemeen met de rechtspraak welke het gebruikelijk zijn afmeet aan de houding in de kringen van de medische wetenschap en praktijkuitoefening. Het woord houding maakt duidelijk dat niet bepalend is hoe vaak bepaalde zorg toepassing vindt, doch in welke mate beroepsuitoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen.”
4.4.2. De Raad brengt in herinnering dat ten tijde van de in 4.4.1 vermelde wijziging van het Vb het in het kader van de uitleg van artikel 3 van Pro het Vb vaste rechtspraak van de Raad was dat een behandeling eerst gebruikelijk kan worden gevonden, indien deze zich kwalificeert als een naar de stand van de medische wetenschap en praktijk (in Nederland) adequate behandeling (zie CRvB 14 maart 1997, LJN: ZB6868).
4.4.3. Uit jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJEG) vloeit voort dat bij de beoordeling van de gebruikelijkheid van een behandeling, indien deze in een andere lidstaat heeft plaatsgevonden, niet alleen de stand van de wetenschap en de praktijk in Nederland bepalend mag zijn.
4.4.4. Het HvJEG heeft in rechtsoverweging 92 van zijn arrest van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99, LJN: AD3512, overwogen dat het criterium “in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk” voor verschillende uitleg vatbaar is, onder meer al naar gelang alleen rekening wordt gehouden met hetgeen in Nederlandse medische kringen gebruikelijk is, dan wel met hetgeen gebruikelijk is gezien de stand van de internationale medische wetenschap en de op internationaal niveau algemeen aanvaarde medische norm. Het Hof heeft in rechtsoverweging 94 overwogen dat alleen de uitleg waarin wordt uitgegaan van hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden met het gemeenschapsrecht in overeenstemming moet worden geacht. In rechtsoverweging 98 heeft het Hof dat gepreciseerd in de maatstaf dat voor de beoordeling of een behandeling in een andere lidstaat voldoende beproefd en deugdelijk kan worden bevonden, alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking moeten worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
4.4.5. Uit hetgeen is overwogen in 4.4.1 tot en met 4.4.4 vloeit voort dat aan het gebruikelijkheidscriterium is voldaan, indien de betreffende medische behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang. Bij de beoordeling daarvan dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering. De Raad tekent hierbij nog aan dat voor het aannemen van gebruikelijkheid geen sprake behoeft te zijn van een (meer)waarde van de betreffende medische behandeling ten opzichte van de standaardbehandeling.
4.4.6. VGZ heeft zijn weigering gebaseerd op het standpunt dat voldoende kwalitatief verantwoorde wetenschappelijke publicaties met een voldoende lange follow-up ontbreken. Daarvoor is mede verwezen naar het advies van Cvz van 22 februari 2005 (RZA 2005/37). Uit hetgeen is overwogen onder 4.4.1 tot en met 4.4.5 vloeit voort dat voor de beoordeling van de gebruikelijkheid ook gegevens over de toepassingspraktijk van de discusprothese van belang zijn. De Raad stelt vast dat het onderzoek van VGZ daarop ten onrechte niet gericht is geweest. Dit klemt temeer, nu het de Raad ambtshalve bekend is dat ter zake van die praktijk relevante gegevens voorhanden zijn. De Raad verwijst hiervoor naar zijn uitspraak van 5 december 2008, LJN: BG6993 (aangehecht). Nu VGZ zijn besluit van 29 november 2005 enkel op het ontbreken van voldoende kwalitatief verantwoorde publicaties heeft gebaseerd, is dit besluit op het punt van de beoordeling van de gebruikelijkheid ondeugdelijk gemotiveerd.
4.5. Met betrekking tot de subsidiair door VGZ aan haar weigering van toestemming voor, respectievelijk vergoeding van het plaatsen van een discusprothese ten grondslag gelegde gronden overweegt de Raad het volgende. De rechtbank heeft in haar uitspraak van 30 juni 2005 overwogen dat, indien VGZ na deugdelijk onderzoek tot de conclusie zou komen dat er in september 2004 inmiddels wel sprake was van een gebruikelijke behandeling, VGZ toestemming niet had mogen weigeren, omdat niet betwist is dat de wachttijd voor behandeling in Nederland door dr. Zeilstra ten tijde van het diagnoseonderzoek in München op 24 juli 2003, vijftien maanden bedroeg. Dit is een bindende overweging, die VGZ bij het nieuw te nemen besluit op bezwaar van 29 november 2005 in acht had moeten nemen. Nu VGZ hiertegen geen hoger beroep heeft ingesteld, leidt deze overweging van de rechtbank ertoe, dat er voor VGZ geen ruimte meer was om andere gronden dan het ongebruikelijk zijn van de discusprothese aan haar weigering ten grondslag te leggen.
4.6. Uit hetgeen is overwogen in 4.4.6 en 4.5 volgt dat het besluit van 29 november 2005 waarbij de weigering om een discusprothesebehandeling te vergoeden is gehandhaafd wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht voor vernietiging in aanmerking komt. Ook de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd.
4.8. VGZ dient een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak. Daarbij dient bij het beoordelen van de gebruikelijkheid van de discusprothese op ten laatste de datum van het nieuwe besluit toereikend betekenis te worden gehecht aan in ieder geval de onder 4.4.6 bedoelde feiten en omstandigheden, alsmede aan het feit dat
-de Amerikaanse ziektekostenverzekeraar Cigna, met circa 47 miljoen verzekerden, de discusprothese sinds 25 juli 2007 vergoedt;
-blijkens een in het advies van Cvz van 21 juli 2006 weergegeven zogenoemde “expert opinion” van de orthopedisch chirurg dr. D.J. Zeilstra, verbonden aan het Neurochirurgisch Centrum Zwolle, locatie Sophia, een juiste uitvoering van de discusprothese niet onderdoet voor het alternatief, de spondylodese;
-de Maverick discusprothese, volgens door appellante ingezonden informatie van de fabrikant Medtronic, sinds september 2006 in Spanje en sinds oktober 2007 in Frankrijk wordt vergoed ten laste van de nationale ziektekostenverzekering;
-blijkens een persbericht van 1 december 2004 het plaatsen van een discusprothese in Zwitserland wordt vergoed uit de “Kasse”.Het verzoek van appellant om vergoeding van wettelijke rente komt thans niet voor toewijzing in aanmerking, omdat nadere besluitvorming door VGZ noodzakelijk is. VGZ zal bij zijn nadere besluitvorming tevens aandacht dienen te besteden aan de vraag of en, zo ja, in hoeverre er aanleiding is om renteschade te vergoeden.
4.9. In het voorgaande ziet de Raad aanleiding om op grond van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht VGZ te veroordelen in de proceskosten van appellant in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 29 november 2005, behoudens voor zover daarbij is geweigerd hotelkosten die gemaakt zijn in verband met de discusprothese-operatie te vergoeden;
Bepaalt dat VGZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt VGZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 644,--, te betalen aan de griffier van de Raad;
Bepaalt dat CZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van totaal € 142,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 17 december 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Sharma.
IJ