Uitspraak
06/829 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 17 januari 2006, 05/2098 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., rechtsopvolgster van OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds u.a., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 18 februari 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. P.J. Reeser, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben aanvullende stukken ingezonden.
Het geding is behandeld op de zitting van 26 september 2007. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Reeser. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M. van Hassel, werkzaam bij CZ.
De Raad heeft het College voor Zorgverzekeringen (hierna: Cvz) om inlichtingen gevraagd. Het Cvz heeft bij brief van 28 februari 2008 inlichtingen verstrekt.
Namens appellante is daarop bij brief van 2 april 2008 gereageerd.
Het geding is opnieuw behandeld op de zitting van 10 september 2008. Appellante heeft zich daar laten vertegenwoordigen door mr. Reeser. CZ is niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante - geboren [in] 1980 - heeft in verband met sinds begin 2003 bestaande rugklachten verschillende artsen (in Nederland en België) geraadpleegd. In maart 2004 heeft de orthopedisch chirurg dr. B. Conix, werkzaam in het Algemeen Ziekenhuis Middelheim te Antwerpen (België) - na onderzoek van appellante - plaatsing van een discusprothese voorgesteld.
1.2. Bij (ongedateerde) aanvraag heeft appellante CZ verzocht om vergoeding van de voorgestelde operatie.
1.3. Appellante is op 19 mei 2004 in Algemeen Ziekenhuis Middelheim geopereerd waarbij op niveau L4-L5 een discusprothese is geplaatst.
1.4. CZ heeft de aanvraag om vergoeding van de plaatsing van een discusprothese bij besluit van 22 april 2004 afgewezen op de grond dat de toegepaste behandeling geen gebruikelijke behandeling is en mitsdien geen verstrekking is als bedoeld in het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (hierna: Zfw).
2.1. Appellante heeft tegen het besluit van 22 april 2004 bezwaar gemaakt.
2.2. Het Cvz heeft CZ bij brief van 27 mei 2005 van advies gediend. Het heeft aangegeven zich met de concept beslissing in bezwaar te kunnen verenigen. Cvz is het eens met de medische beoordeling door CZ en - onder meer onder verwijzing naar zijn eerdere advies van 22 februari 2005, RZA 2005/37 - met het standpunt dat het plaatsen van een discusprothese geen gebruikelijke behandeling is.
2.3. CZ heeft het bezwaar van appellante tegen het besluit van 22 april 2004 bij besluit van 6 juni 2005 ongegrond verklaard. CZ heeft, met verwijzing naar de bevindingen van de medisch adviseur A. Prince - werkzaam bij CZ - van 26 oktober 2004 en het Cvz advies van 22 februari 2005, geconcludeerd dat in de literatuur onvoldoende betrouwbare resultaten zijn beschreven, zodat de discusprothese een in de kring van de beroepsgenoten niet gebruikelijke behandeling is en derhalve geen verstrekking in de zin van de Zfw.
3.1. De rechtbank heeft het beroep van appellante tegen het besluit van 6 juni 2005 in de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Zij heeft op basis van de voorhanden zijnde gegevens geconcludeerd dat de behandeling, bestaande uit de plaatsing van een discusprothese, niet als gebruikelijk in de kring van beroepsgenoten kan worden aangemerkt.
3.2. Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft aangevoerd dat de rechtbank haar standpunt ten onrechte heeft gebaseerd op Nederlandse bronnen en dat CZ haar standpunt over de gebruikelijkheid van de plaatsing van de discusprothese dient te baseren op een wereldwijd, gezaghebbend internationaal instituut, zoals de World Health Organisation (hierna: WHO). Ter onderbouwing van haar standpunt heeft appellante een brief van dr. Conix van 11 augustus 2006 in het geding gebracht waarin hij wijst op de erkenning van de gebruikte operatietechniek door de Amerikaanse Food and Drugs Administration (hierna: FDA) in 2004 en de (sinds een jaar plaatshebbende) terugbetaling door Amerikaanse verzekeraars van de kosten van operaties waarbij discusprotheses worden geplaatst. Voorts benadrukt hij dat de discusprothese veel breder gedragen wordt en algemener geaccepteerd is dan CZ heeft aangenomen. Naar de mening van dr. Conix blijft het aantal plaatsingen van discusprotheses in Nederland aanzienlijk achter ten opzichte van andere landen vanwege een persoonlijke vete tussen verschillende orthopedisch chirurgen en één van de eerste plaatsers van de discusprothese.
3.3. CZ heeft gepersisteerd bij haar standpunt dat plaatsing van een discusprothese in de in geding zijnde periode niet kan worden aangemerkt als een gebruikelijke behandeling. Ter onderbouwing van dit standpunt heeft CZ nog verwezen naar het advies van de medisch adviseur van CZ, K. Vermeulen, van 13 november 2006. Daarin is aangegeven dat dr. Conix zijn visie niet heeft onderbouwd en dat goedkeuring door de FDA niet betekent dat de discusprothese gebruikelijk is.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 6 juni 2005 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2. De Raad stelt op grond van de gedingstukken en het verhandelde ter zitting vast dat het geschil zich beperkt tot de vraag of het plaatsen van een discusprothese op lumbaal niveau moet worden aangemerkt als een gebruikelijke behandeling in de zin van de Zfw.
4.3. Bij de beantwoording van de onder 4.2 weergegeven rechtsvraag gaat het om de vraag of appellante ten laatste op de datum van de beslissing op bezwaar aanspraak heeft op de aangevraagde behandeling. Uit vaste jurisprudentie van de Raad, bijvoorbeeld de uitspraak van 22 maart 2006, LJN: AV6707, vloeit voort dat het moment waarop de behandeling de facto heeft plaatsgevonden, dan wel zal plaatsvinden, niet bepalend is voor de vraag of op (vergoeding van) die behandeling aanspraak bestaat. Het gaat bij die beoordeling immers om het vaststellen van de aanspraak op behandeling en niet op het feitelijk tot gelding brengen van die aanspraak.
4.4. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw heeft de verzekerde aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, derde lid, van de Zfw gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is (hierna: gebruikelijkheidscriterium).
4.5. Met verwijzing naar zijn uitspraak van 5 december 2008, 06/2165, LJN: BG6993 (aangehecht), overweegt de Raad dat aan het gebruikelijkheidscriterium is voldaan, indien de betreffende medische behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang. Bij de beoordeling daarvan dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering. De Raad tekent hierbij nog aan dat voor het aannemen van gebruikelijkheid geen sprake behoeft te zijn van een meerwaarde van de betreffende medische behandeling ten opzichte van de standaardbehandeling.
4.6. CZ heeft zijn weigering gebaseerd op het standpunt dat voldoende kwalitatief verantwoorde wetenschappelijke publicaties met voldoende lange follow-up ontbreken. Daarvoor is mede verwezen naar het advies van het Cvz van 22 februari 2005 (RZA 2005/37) en de adviezen van de medisch adviseurs van CZ van 26 oktober 2004 en 13 november 2006. Appellant heeft daar gemotiveerd tegenovergesteld dat het plaatsen van een discusprothese wel een in de praktijk geaccepteerde behandeling is. Uit hetgeen is overwogen onder 4.5 vloeit voort dat voor de beoordeling van de gebruikelijkheid ook gegevens over de toepassingspraktijk van de discusprothese van belang zijn. De Raad stelt vast dat het onderzoek van CZ daarop ten onrechte onvoldoende gericht is geweest, zodat het besluit van 6 juni 2005 op het punt van de beoordeling van de gebruikelijkheid ondeugdelijk is gemotiveerd.
4.7. Dit betekent dat het besluit van 6 juni 2005 wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid van de Algemene wet bestuursrecht dient te worden vernietigd. Ook de aangevallen uitspraak, waarbij dit besluit in stand is gelaten, komt voor vernietiging in aanmerking.
5. CZ dient een nieuw besluit op het bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak. Daarbij dient bij het beoordelen van de gebruikelijkheid van de discusprothese op ten laatste de datum van dat nieuwe besluit toereikend betekenis te worden toegekend aan in ieder geval de onder 7.6 en 8 van meergenoemde uitspraak van de Raad van
5 december 2008, die aan deze uitspraak is gehecht, genoemde feiten en omstandigheden.
6. De Raad veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante. Deze kosten worden voor rechtsbijstand begroot op € 644,-- in beroep en € 644,-- in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 6 juni 2005;
Draagt CZ op een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van appellante met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt Zorg en Zekerheid tot vergoeding van de proceskosten van appellante, in totaal € 1.288,--;
Bepaalt dat CZ het door appellante in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 140,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 18 februari 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Sharma.
IJ