Uitspraak
06/3295 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 18 mei 2006, 05/4260 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., rechtsopvolgster van OWM OZ Zorgverzekeringen u.a., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 18 februari 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. G.J.A. van Dijk, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 26 september 2007, waar partijen - zoals tevoren aangekondigd - niet zijn verschenen.
De Raad heeft het College voor Zorgverzekeringen (hierna: Cvz) om inlichtingen gevraagd. Het Cvz heeft bij brief van 28 februari 2008 inlichtingen verstrekt.
Het geding is opnieuw behandeld op de zitting van 10 september 2008. Appellante is, vergezeld door haar echtgenoot, verschenen, bijgestaan door mr. Van Dijk. CZ is niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante, die al jarenlang aan rugklachten lijdt, heeft in 1992 en 2003 hernia-operaties ondergaan (L4-L5). Nadien bleven rugklachten bestaan. Op 6 november 2003 heeft appellante drs. W.S. Zeegers, orthopedisch chirurg in de Alpha Klinik te München (Bondsrepubliek Duitsland), geconsulteerd. Deze arts heeft te kennen gegeven een oplossing te zien voor appellantes rugklachten door het plaatsen van een discusprothese op niveau L5-S1 (en afhankelijk van een discografisch onderzoek plaatsing van een tweede discusprothese op niveau L4-L5).
1.2. Bij brief van 27 december 2003 heeft appellante CZ verzocht om toestemming voorde door drs. Zeegers voorgestelde behandeling.
1.3. CZ heeft de aanvraag bij besluit van 19 januari 2004 afgewezen op de grond dat de voorgestelde behandeling geen gebruikelijke behandeling is en mitsdien geen verstrekking is als bedoeld in het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (hierna: Zfw).
2.1. Appellante heeft tegen het besluit van 19 januari 2004 bezwaar gemaakt. In juni 2004 is appellante geopereerd, waarbij een discusprothese is geplaatst.
2.2. Het Cvz heeft CZ bij brief van 23 september 2005 van advies gediend. Het heeft aangegeven zich met de conceptbeslissing in bezwaar te kunnen verenigen. Cvz is het eens met de medische beoordeling door CZ en - onder meer onder verwijzing naar zijn eerdere advies van 22 februari 2005, RZA 2005/37 - met het standpunt van CZ dat het plaatsen van een discusprothese geen gebruikelijke behandeling is.
2.3. CZ heeft het bezwaar van appellante tegen het besluit van 19 januari 2004 bij besluit van 11 oktober 2005 ongegrond verklaard. CZ heeft, met verwijzing naar het advies van het Cvz van 22 februari 2005, geconcludeerd dat er in de literatuur onvoldoende kwalitatief verantwoorde wetenschappelijke publicaties zijn met een voldoende lange follow-up om te kunnen oordelen dat behandeling met een discusprothese voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden, zodat de discusprothese een in de kring van de beroepsgenoten niet gebruikelijke behandeling is en derhalve geen verstrekking in de zin van de Zfw.
3.1. De rechtbank heeft het beroep van appellante tegen het besluit van 11 oktober 2005 in de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Zij heeft op basis van de voorhanden zijnde gegevens geconcludeerd dat de behandeling, bestaande uit de plaatsing van een discusprothese, niet als gebruikelijk in de kring van beroepsgenoten kan worden aangemerkt. Daarbij heeft de rechtbank gewezen op het advies van het Cvz van 22 februari 2005, de bevindingen van de medisch adviseur van CZ, dr. D.P.W.M. Wientjens, van 22 december 2005 en de door haar ter zitting gegeven nadere toelichting. Dr. Wientjens heeft in december 2005 een geactualiseerd onderzoek verricht naar de periode in geding, zijnde van 2002 tot en met 2005.
3.2. Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft aangevoerd dat plaatsing van de discusprothese ten onrechte wordt aangemerkt als een niet-gebruikelijke behandeling. Appellante stelt zich voorts op het standpunt dat CZ ten onrechte is voorbijgegaan aan de erkenning van de gebruikte operatietechniek door de Amerikaanse Food en Drug Administration (FDA) per 1 oktober 2004.
3.3. CZ heeft gepersisteerd bij haar standpunt dat de discusprothese in de in geding zijnde periode niet kan worden aangemerkt als een gebruikelijke behandeling. Volgens CZ heeft de erkenning van de FDA geen betrekking op de in geding zijnde situatie waarbij twee maal eerder een hernia operatie heeft plaatsgevonden in hetzelfde gebied. Daarnaast zijn er meer soorten discusprotheses waarvan de veiligheid, effectiviteit en meerwaarde afzonderlijk moet worden aangetoond.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 11 oktober 2005 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2. De Raad stelt op grond van de gedingstukken en het verhandelde ter zitting vast dat het geschil zich beperkt tot de vraag of het plaatsen van een discusprothese op lumbaal niveau moet worden aangemerkt als een gebruikelijke behandeling in de zin van de Zfw.
4.3. Bij de beantwoording van de onder 4.2 weergegeven rechtsvraag gaat het om de vraag of appellante ten laatste op de datum van de beslissing op bezwaar aanspraak heeft op de aangevraagde behandeling. Uit vaste jurisprudentie van de Raad, bijvoorbeeld de uitspraak van 22 maart 2006, LJN: AV6707, vloeit voort dat het moment waarop de behandeling de facto heeft plaatsgevonden, dan wel zal plaatsvinden, niet bepalend is voor de vraag of op (vergoeding van) die behandeling aanspraak bestaat. Het gaat bij die beoordeling immers om het vaststellen van de aanspraak op behandeling en niet op het feitelijk tot gelding brengen van die aanspraak.
4.4. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw heeft de verzekerde aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, derde lid, van de Zfw gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is (hierna: gebruikelijkheidscriterium).
4.5. Met verwijzing naar zijn uitspraak van 5 december 2008, 06/2165, LJN: BG6993 (aangehecht), overweegt de Raad dat aan het gebruikelijkheidscriterium is voldaan, indien de betreffende medische behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang. Bij de beoordeling daarvan dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering. De Raad tekent hierbij nog aan dat voor het aannemen van gebruikelijkheid geen sprake behoeft te zijn van een meerwaarde van de betreffende medische behandeling ten opzichte van de standaardbehandeling.
4.6. CZ heeft zijn weigering gebaseerd op het standpunt dat voldoende kwalitatief verantwoorde wetenschappelijke publicaties met voldoende lange follow-up ontbreken. Daarvoor is mede verwezen naar het advies van het Cvz van 22 februari 2005 (RZA 2005/37) en het advies en van de medisch adviseur van CZ van 22 december 2005. Uit hetgeen is overwogen onder 4.5 vloeit voort dat voor de beoordeling van de gebruikelijkheid ook gegevens over de toepassingspraktijk van de discusprothese van belang zijn. De Raad stelt vast dat het onderzoek van CZ daarop ten onrechte onvoldoende gericht is geweest, zodat het besluit van 11 oktober 2005 op het punt van de beoordeling van de gebruikelijkheid ondeugdelijk is gemotiveerd.
4.7. Dit betekent dat het besluit van 11 oktober 2005 wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid van de Algemene wet bestuursrecht dient te worden vernietigd. Ook de aangevallen uitspraak, waarbij dit besluit in stand is gelaten, komt voor vernietiging in aanmerking.
5. CZ dient een nieuw besluit op het bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak. Daarbij dient bij het beoordelen van de gebruikelijkheid van de discusprothese op ten laatste de datum van dat nieuwe besluit toereikend betekenis te worden toegekend aan in ieder geval de onder 7.6 en 8 van meergenoemde uitspraak van de Raad van
5 december 2008, die aan deze uitspraak is gehecht, genoemde feiten en omstandigheden.
6. De Raad veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante. Deze kosten worden voor rechtsbijstand begroot op € 322,-- in beroep en € 644,-- in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 11 oktober 2005;
Draagt CZ op een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van appellante met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante, in totaal € 966,--;
Bepaalt dat CZ het door appellante in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 142,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 18 februari 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Sharma.
IJ