Uitspraak
10/1387 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Centraal Administratiekantoor B.V (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Almelo van 27 januari 2010, 09/189 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 26 januari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 december 2010. Appellant heeft zich niet laten vertegenwoordigen. Betrokkene is verschenen, bijgestaan door zijn echtgenote [naam echtgenote].
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 7 oktober 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 4 december 2008 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 15 januari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 4 december 2008 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik in 2006 en 2007 is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG). CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van door de zorgverzekeraar van betrokkene aan Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. In antwoord daarop is aangegeven dat betrokkene wel in 2006 maar niet in 2007 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van deze reactie vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 15 januari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het besluit van 4 december 2008 herroepen en bepaald dat de aanvraag voor compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008 wordt toegekend. Zij is van oordeel dat CAK in de in bezwaar door betrokkene verstrekte gegevens aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door hem aangevraagde compensatie eigen risico 2008. Voorts heeft de rechtbank vastgesteld dat betrokkene in 2007 150 dagdoseringen bij de apotheek heeft afgehaald en derhalve in dat jaar op goede gronden niet is ingedeeld in een FKG. Tevens heeft de rechtbank geoordeeld dat indeling in een FKG slechts een hulpmiddel is om te beoordelen of iemand meerjarige, onvermijdbare zorgkosten heeft. Naar het oordeel van de rechtbank heeft betrokkene recht op compensatie eigen risico 2008 omdat hij aannemelijk heeft gemaakt dat bij hem geen sprake is van incidentele hoge zorgkosten, maar van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, ook al is hij in 2007 niet ingedeeld in een FKG. De rechtbank heeft daarbij betekenis gehecht aan het feit dat betrokkene op 27 december 2006 300 dagdoseringen medicijnen bij de apotheek heeft afgehaald en aan de verklaring van betrokkene dat hij die medicijnen voor het grootste gedeelte in 2007 heeft gebruikt.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK heeft aangevoerd dat er in bezwaar geen reden was voor nader onderzoek omdat buiten redelijke twijfel stond dat de bezwaargronden niet tot een voor betrokkene gunstig resultaat konden leiden. Voorts heeft CAK aangevoerd dat de rechtbank er ten onrechte van is uitgegaan dat bij de beoordeling van het recht op compensatie moet worden gekeken naar het ‘gebruik’ van medicijnen in plaats van naar de ‘aflevering’ ervan.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.2. De Raad heeft in r.o. 4.3.2 van die uitspraak overwogen dat in de situatie waarin een belanghebbende in het kader van bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG het op de weg van CAK ligt om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.3. Betrokkene heeft in bezwaar aangevoerd dat hij vanaf 1980 diabeet is, dat diabetes I en II staat vermeld op de lijst van aandoeningen die aanleiding kunnen geven tot toekenning van compensatie eigen risico en dat hij sinds 2005 drie maal per dag Novorapid insuline Aspart gebruikt en een maal per dag Lantus insuline Glargine. Ter onderbouwing van zijn stellingen heeft hij bij zijn bezwaarschrift de afleverhistorie van zijn apotheek over de jaren 2006 en 2007 gevoegd. De Raad is van oordeel dat deze gegevens in redelijkheid konden doen twijfelen aan de juistheid van de gegevens van de van Vektis verkregen gegevens, zodat nader onderzoek naar de juistheid van die gegevens geboden was. De beroepsgrond van CAK dat betrokkene in bezwaar geen gegevens heeft ingezonden die aanleiding hadden moeten geven voor nader onderzoek treft dan ook geen doel.
4.4. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank er ten onrechte van is uitgegaan dat het ‘gebruik’ van medicijnen maatgevend kan zijn voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico 2008 treft wel doel. Met CAK is de Raad van oordeel dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen (DDD’s) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad heeft eerder - in rechtsoverweging 4.4.2 van zijn uitspraak van
9 november 2010, LJN BO3791 - overwogen dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de hier aan te leggen maatstaf vormt.
4.5. Gelet op hetgeen hiervoor onder 4.2 en 4.3 is overwogen, heeft de rechtbank terecht het beroep van betrokkene gegrond verklaard en het besluit van 15 januari 2009 vernietigd op de grond dat CAK in de in bezwaar door betrokkene verstrekte gegevens aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen. Uit hetgeen onder 4.4 is overwogen vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte zelf in de zaak heeft voorzien op de grond dat betrokkene aannemelijk heeft gemaakt dat bij hem sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, ook al is hij in 2007 niet ingedeeld in een FKG. Het voorgaande betekent dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd voor zover daarbij het besluit van 4 december 2008 is herroepen en is bepaald dat de aanvraag voor compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008 wordt toegekend. Nu de rechtbank in de aangevallen uitspraak tevens heeft geoordeeld dat betrokkene op goede gronden in 2007 niet is ingedeeld in een FKG, ziet de Raad aanleiding de rechtsgevolgen van het door de rechtbank vernietigde besluit van 15 januari 2009 in stand te laten.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover daarbij het besluit van 4 december 2008 is herroepen en is bepaald dat de aanvraag voor compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008 wordt toegekend;
Laat de rechtsgevolgen van het door de rechtbank vernietigde besluit van 15 januari 2009 in stand.
Deze uitspraak is gedaan door J.J.A. Kooijman, in tegenwoordigheid van R. Scheffer als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 januari 2011.
(get.) J.J.A. Kooijman.
(get.) R. Scheffer.
HD