ECLI:NL:CRVB:2013:2368

• Datum uitspraak: 9 oktober 2013
• Publicatiedatum: 11 november 2013
• Zaaknummer: 12-1630 AWBZ-T
• Instantie: Centrale Raad van Beroep
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Uitkomst: Aangehouden
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: R.M. van Male; I.M.J. Hilhorst-Hagen; M.F. Wagner
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl
• Verwijzingen: 10 uitgaand · 1 inkomend

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Onzorgvuldige vaststelling van AWBZ-indicatie voor persoonlijke verzorging

Appellante, met meerdere lichamelijke en psychiatrische aandoeningen, vroeg een AWBZ-indicatie aan voor persoonlijke verzorging en begeleiding. CIZ stelde op basis van normtijden en medisch advies een indicatie vast, die werd aangevochten door appellante wegens onvoldoende rekening houden met haar beperkingen en zwangerschap.

De rechtbank verklaarde het beroep tegen het eerdere besluit niet-ontvankelijk en wees het beroep tegen het latere besluit af. In hoger beroep stelde appellante dat de zorgbehoefte te laag was vastgesteld en dat de normtijden onjuist werden toegepast.

De Raad concludeert dat CIZ niet zorgvuldig heeft onderzocht en onvoldoende heeft gemotiveerd waarom van de normtijden werd afgeweken. Er ontbrak een persoonlijk medisch onderzoek en huisbezoek. De Raad beveelt nader onderzoek aan naar de zorgbehoefte, inclusief persoonlijke verzorging zoals haren wassen en zalven.

De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op binnen zes weken het besluit te herstellen met inachtneming van deze overwegingen, teneinde een deugdelijke en inzichtelijke indicatie vast te stellen.

Uitkomst: Het bestreden besluit berust niet op zorgvuldig onderzoek en wordt terugverwezen voor nader onderzoek en herziening door CIZ.

Uitspraak

12/1630 AWBZ-T

Datum uitspraak: 9 oktober 2013

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van 10 februari 2012, 10/578 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[appellante] te [woonplaats] (appellante)

Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)

PROCESVERLOOP

Namens appellante heeft mr. J.M. Stam, advocaat, hoger beroep ingesteld.

CIZ heeft een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 augustus 2013. Namens appellante is verschenen mr. Stam. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.

OVERWEGINGEN

1.

De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Appellante, geboren 25 april 1979, heeft een psychiatrische aandoening en meerdere lichamelijke aandoeningen, waaronder bekkeninstabiliteit, lage rugpijn en nek/schouderklachten.

1.2.

Op 23 april 2009 heeft appellante bij CIZ een indicatie voor zorg als bedoeld in het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) aangevraagd. Zij heeft verzocht om de functies persoonlijke verzorging (PV) en begeleiding individueel (BI). In verband met haar psychiatrische aandoening beschikte appellante ten tijde van deze aanvraag over een indicatie voor de functie ondersteunende begeleiding algemeen. Als aanleiding voor haar aanvraag heeft appellante naar voren gebracht dat zij toen vijf maanden zwanger was van haar vijfde kind, waardoor de bekkeninstabiliteit, de lage rugpijn en de nek/schouderklachten zijn toegenomen.

1.3.

Bij besluit van 20 mei 2009, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 11 januari 2010, heeft CIZ een indicatie gegeven voor PV, klasse 1, en BI, klasse 3. Deze indicatie geldt voor de periode 20 mei 2009 tot 19 mei 2010.

1.4.

Bij besluit van 18 oktober 2011 (bestreden besluit) heeft CIZ het besluit van 20 mei 2009 ingetrokken en vervangen. Daarbij heeft CIZ een indicatie gegeven voor PV, klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week), met dien verstande dat van 24 augustus 2009 tot en met 24 september 2009 de klasse is verhoogd naar klasse 8 (20 tot 24,9 uur per week). De indicatie voor BI is ten opzichte van het besluit van 20 mei 2009 onveranderd. Bij het bepalen van de omvang van de PV heeft CIZ zich gebaseerd op het advies van de arts van CIZ van 14 december 2009. In dat advies is betrokken de bij brief van 16 november 2009 verkregen informatie van de huisarts. Voorts heeft CIZ zich voor het bepalen van de omvang van de PV gebaseerd op de in de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ (de Beleidsregels) opgenomen normtijden voor PV.

2.

Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep, voor zover gericht tegen het besluit van 11 januari 2010, niet-ontvankelijk verklaard wegens het ontbreken van procesbelang. De rechtbank heeft het beroep, voor zover gericht tegen het bestreden besluit, ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank is het advies van de medisch adviseur van CIZ J. van der Sluis van 14 december 2009 zorgvuldig tot stand gekomen en deugdelijk gemotiveerd. Appellante heeft geen medische stukken overgelegd waaruit blijkt dat zij verdere medische beperkingen heeft (gehad) dan CIZ op grond van het advies en het indicatierapport heeft vastgesteld. Gelet op de waarderingen in het indicatierapport mocht CIZ, uitgaande van de normtijden, bij het bepalen van de benodigde zorg per handeling uitgaan van een gedeeltelijke overname van activiteiten. De rechtbank heeft hulp bij het haren wassen en het zalven van het lichaam niet in de beoordeling betrokken omdat appellante dit eerst ter zitting, en daarmee te laat, heeft aangevoerd.

3.

Appellante heeft in hoger beroep, samengevat, aangevoerd dat de indicatie niet berust op zorgvuldig onderzoek. CIZ heeft de zorgbehoefte van appellante te laag vastgesteld. Appellante gaat uit van een zorgbehoefte van 14 uur per week. Persoonlijke zorg voor haren, tanden etc. stond al vermeld in het indicatierapport, zodat de rechtbank dit niet buiten beschouwing mocht laten. CIZ heeft onvoldoende rekening gehouden met het ten gevolge van de vorderende zwangerschap en de bevalling toenemen van de beperkingen van appellante. Met postnatale bloedingen is geen rekening gehouden. De berekening van de geïndiceerde zorg wijkt af van de normtijden, zonder dat inzichtelijk is waarom. De rechtbank heeft de proceskostenveroordeling niet juist vastgesteld.

4.

De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.

Uitsluitend de omvang van de indicatie voor PV in de periode van 20 mei 2009 tot
24 augustus 2009 en van 25 september 2009 tot 19 mei 2010 houdt partijen verdeeld.

4.2.

CIZ heeft op grond van artikel 4 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ en de Beleidsregels de zorgbehoefte van appellante vastgesteld.

4.3.

Op grond van de in hoofdstuk 4 van bijlage 4 van de Beleidsregels opgenomen tabel is de normtijd voor wassen van het gehele lichaam 20 minuten per keer eenmaal daags en voor wassen van delen van het lichaam 10 minuten per keer eenmaal daags. De normtijd voor volledig aan- of uitkleden is 15 minuten per keer tweemaal daags en de normtijd voor gedeeltelijk aan- of uitkleden is 10 minuten per keer tweemaal daags. De normtijd voor toiletgang is 15 minuten per keer. Op grond van de Beleidsregels wordt bij meerdere activiteiten van elke activiteit 3,5 minuut in mindering gebracht en wordt per zorgmoment 3,5 minuut indirecte tijd opgeteld. De in de tabel opgenomen normtijden per activiteit zijn inclusief de indirecte zorg van 3,5 minuut.

4.4.

CIZ heeft de zorgbehoefte als volgt berekend in minuten per week:

Zorg in de ochtend

- Gedeeltelijk hulp bij het wassen: 6,5 minuten x 1 x 7 = 45,5 minuten

- Gedeeltelijk hulp bij het aankleden: 6,5 minuten x 1 x 7 = 45,5 minuten

- Gedeeltelijk hulp bij toiletgang: 1,5 minuten x 1 x 7 = 10,5 minuten

- Transfer uit bed: 6,5 minuten. x 1 x 7 = 45,5 minuten

Zorg in de avond

- Gedeeltelijk hulp bij het uitkleden: 6,5 minuten x 1 x 7 = 45,5 minuten

- Gedeeltelijk hulp bij toiletgang: 1,5 minuten x 1 x 7 = 10,5 minuten

- Transfer in bed: 6,5 minuten x 1 x 7 = 45,5 minuten

Overige zorg

- Gedeeltelijk hulp bij de toiletgang: 5 minuten x 3 x 7 = 105 minuten

Na bijtelling van 3,5 minuten x 2 x 7 = 49 minuten per week komt CIZ op een totale omvang van 6,68 uur per week, hetgeen valt binnen klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week).

4.5.

CIZ heeft ter zitting van de Raad toegelicht dat zij uitgaat van normtijden. Bij het bepalen van de omvang van de indicatie is in dit geval tot uitgangspunt genomen dat er geen medische noodzaak was tot volledige overname van taken. Bij gedeeltelijke overname van taken hanteert CIZ als vaste gedragslijn dat de normtijden worden gehalveerd. Voor toiletgang is uitgegaan van 5 minuten per keer bij gedeeltelijke overname van taken.

4.6.

De Raad stelt vast dat CIZ bij de berekening van de zorgbehoefte de in de Beleidsregels opgenomen normtijden niet heeft toegepast. Toepassing van de normtijden vervat in de Beleidsregels is uitgangspunt. Het staat CIZ vrij om, mits onderbouwd, af te wijken van de normtijden. In dit geval is CIZ afgeweken van de normtijden. Ter beoordeling staat daarom of CIZ deugdelijk heeft onderbouwd dat de zorgbehoefte van appellante aanleiding geeft tot het in negatieve zin afwijken van de normtijden voor PV.

4.7.

Het medisch advies van 14 december 2009 vermeldt, voor zover hier van belang, dat het aannemelijk is dat appellante ten tijde van de zwangerschap hulp nodig heeft bij transfers in en uit bed en van het toilet. Het ten behoeve van de aanvraag opgestelde indicatierapport vermeldt scores van de door appellante ondervonden beperkingen bij de verschillende activiteiten op het gebied van bewegen en verplaatsen en op het gebied van persoonlijke verzorging. Voor lichaamspositie veranderen en voor voortbewegen binnenshuis heeft de indicatiesteller score 3 gegeven. Voor alle onder 4.4 genoemde handelingen heeft de indicatiesteller score 2 gegeven. Op grond van bijlage 1 van de Beleidsregels wordt score 2 als volgt omschreven: “Kan deze activiteit slechts met veel moeite/een ander moet helpen.” Score 3 wordt als volgt omschreven “Kan deze activiteit niet zelfstandig/een ander moet dit overnemen.”

4.8.

Naar het oordeel van de Raad bieden het medisch advies en het indicatierapport onvoldoende grondslag voor de door CIZ in het bestreden besluit toegepaste afwijking van de normtijden. Dat in dit geval de normtijden gehalveerd moeten worden is niet gemotiveerd. Evenmin is gemotiveerd dat bij toiletbezoek de normtijd met tweederde verminderd kan worden. Een medisch onderzoek waarbij appellante persoonlijk door een arts is onderzocht, teneinde de beperkingen die relevant zijn voor het uitvoeren van activiteiten op het gebied van persoonlijke verzorging in kaart te brengen, heeft niet plaatsgevonden. De indicatiesteller heeft zich voorts niet gebaseerd op aan de hand van een huisbezoek verkregen informatie.

4.9.

De Raad acht nader onderzoek naar deze beperkingen, de ten gevolge van de voortschrijdende zwangerschap en bevalling optredende verandering van die beperkingen en de functionele en ergonomische gevolgen daarvan, noodzakelijk. CIZ heeft ter zitting van de Raad te kennen gegeven dat een onderzoek naar de ten tijde van de periode in geding bestaande zorgbehoefte ook nu nog mogelijk is.

4.10.

Gelet op hetgeen onder 4.8 en 4.9 is overwogen berust het bestreden besluit niet op zorgvuldig onderzoek als bedoeld in artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) en een deugdelijke motivering als bedoeld in artikel 7:12 van de Awb.

5.

De Raad ziet met het oog op de finale beslechting van het geschil aanleiding om met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet CIZ op te dragen het gebrek in het bestreden besluit te herstellen. Daarbij dient CIZ op basis van onderzoek de zorgbehoefte voor de onder 4.4 genoemde activiteiten en tijdstippen op inzichtelijke wijze te bepalen. Hetzelfde geldt voor de zorg voor haren. Deze zorg is immers ook in het indicatierapport meegerekend. Ook het zalven van het lichaam moet in het onderzoek worden betrokken. Appellante heeft al door middel van de brief van 19 augustus van 2009 van S. el [O.] aan CIZ kenbaar gemaakt deze zorg te behoeven. Ter ondersteuning van haar standpunt heeft zij voorts een doktersrecept overgelegd.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 18 oktober 2011 te herstellen met inachtneming van hetgeen de Raad heeft overwogen.

Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en I.M.J. Hilhorst-Hagen en
M.F. Wagner als leden, in tegenwoordigheid van K.E. Haan als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 9 oktober 2013.

(getekend) R.M. van Male

(getekend) K.E. Haan

NW